Problematika jizvy

(převzato a upraveno z „Pokus o komplexní pohled o problematiku jizvy“, MUDr.Alena Sojková)


Měkké tkáně dokonale obklopují hybnou soustavu. Musí se proto volně protahovat a vzájemně pohybovat
v harmonii s klouby a svaly. Jakmile se tato harmonie a vzájemná spolupráce poruší, například
přítomnou aktivní jizvou, může dojít v průběhu času ke vzniku bolesti a funkčním změnám v daném
pohybovém segmentu, ale i na vzdálených místech.

Funkční poruchy pohybového aparátu mívají zpravidla multifaktoriální etiologii a jizva může být
právě jedním z faktorů.


Definice jizvy:

„Jizva je pojivová struktura prostupující různými vrstvami měkkých tkání, vznikající jako výsledek
hojení rány“ (Lewit K.).

Jizva nemá histologickou stavbu ani fyziologické vlastnosti zdravé ani poraněné tkáně. Je regenerát
- biologicky méně hodnotná tkáň, která vyplnila předchozí defekt. Má odlišné reologické vlastnosti
od zdravé tkáně. Její výsledná morfologie závisí na způsobu hojení rány.


Rozdělení a typy jizev:

a) podle hloubky postižení:

·         povrchová jizva: omezena jen na kůži a podkoží

·         hluboká jizva: zasahuje i do hlubokých tkání – fascií, svalů nebo šlachových struktur

b) podle časového korelátu:

·         akutní

·          subakutní

·         chronická jizva

c) dělení jizev podle klinického nálezu:

·         Jizva normálně zhojená, jemná a pevná, bledě růžová, nepřesahující úroveň kůže.

·         Jizva patologická - atrofická, hypertrofická nebo keloidní. Představuje odchylku od
typického hojení.

·         Atrofická jizva: křehká, bledá, s výrazně sníženou odolností na mechanické a zejména
tepelné podněty, bývá ohraničená na oblast původního traumatu. Může být i aktivní jizvou. Vzniká
při snížené produkci kolagenu a redukovaném ukládání matrix při poruše rovnováhy mezi anabolickými
a katabolickými procesy hojení rány.

·         Hypertrofická jizva: je vypouklá, růžově červená, vyvýšená nad okolí kůže a ztluštělá,
ohraničená na oblast původního traumatu. Bývá následkem porušení rovnováhy mezi katabolickými a
anabolickými ději v procesu hojení rány.

·         Keloidní jizva (keloid): bývá vypouklá nachově červená svědivá, výrazně vyvýšená proti
okolí, zasahující mimo původní traumatickou hranici. Nebývá aktivní jizvou. Bývá často příčinou
nepříjemných pálivých a svědivých bolestí i kosmetickým problémem.

(Na základě vyšetření elektronovou mikroskopií dochází u keloidu k abnormální depozici kolagenu a
jsou přítomny odumřelé svazečky kolagenu, které se nevyskytují u hypertrofických jizev.)


Z hlediska funkčních poruch pohybového aparátu není rozhodující, je-li přítomna jizva atrofická,
hypertrofická nebo keloid. Důležitá je lokalizace jizvy (nad kloubem, v oblasti fascie atd.), dále
její bolestivost a protažitelnost ve všech vrstvách měkkých tkání.

Pokud je jizva protažitelná ve všech vrstvách, okolní tkáně se volně posouvají a je palpačně
nebolestivá, bývá tzv. asymptomatická. Může být pouze kosmetickým problémem.

Bolestivá jizva - při protrahovaném hojení tkáně, při přetrvávajícím zánětu nebo chronickém
přetížení oblasti jizvy dochází k uvolňování mediátorů typu histaminu, leukotrienů, interleukinů
typu l a 6, prostaglandinů, cyklooxygenázy, kaliových iontů, oxidu dusnatého a jiných mediátorů,
které způsobí vasodilataci kapilár a rozvoj edému v podkoží, a současně dráždí nocisenzory v kůži a
podkoží. Snižuje se práh pro bolest. Následkem je primární hyperestezie - zvýšená přecitlivělost
v jizvě. Vlivem změny elasticity a viskozity kůže v oblasti jizvy je snížená tolerance pro termické
a mechanické podněty. Kůže s jizvou je tak méně odolná na změny tepelné a tlakové síly a může tak
dojít k přetížení pohybového segmentu.

Aktivní jizva - přecitlivělá a bolestivá, bývá příčinou omezené posunlivosti a protažitelnosti
měkkých tkání a následné funkční blokády v daném segmentu. Mění se pohyblivost v kloubu, vzniká i
asymetrie svalového napětí mezi agonistickou a antagonistickou svalovou skupinou.


Aktivní jizva je tedy špatně protažitelná vůči spodině, palpačně citlivá s bolestivými body, bývají
přítomné reflexní změny v okolí  - hyperalgetické  kožní zóny (HAZ), svalový spasmus se spoušťovými
body, ale i edém popř. lymfedém měkkých tkání.

U hlubokých jizev je špatná posunlivost i proti kosti, v dutině břišní zjišťujeme bolestivou
resistenci, která povoluje při jemném stlačení.

Pro aktivní jizvu jsou tedy charakteristické:

1) lokální změny

-          zvýšení viskozity kůže

-          snížení elasticity kůže (ztvrdnutí jizvy)

-          k zhoršení posunlivosti jednotlivých vrstev kůže, což je podmínkou hladkého pohybu
měkkých tkání

2) globální změny

-          dochází často k snížení rozsahu hybnosti v segmentu

-          reflexní změny, zřetězení funkční poruchy v pohybovém systému

Aktivní jizva je velmi často následkem komplikovaných hojivých procesů pojivové tkáně. Ve velkém
procentu je jizvou, která vznikla dávno v minulosti (po operaci, po úraze). Může být i z raně
dětského věku. Jizva řadu let asymptomatická se může za určitých okolností (akutní infekt, stres)
stát aktivní. Časový údaj zde není směrodatný, aktivnost jizvy není v žádném poměru k datu operace
nebo traumatu.

Aktivní jizvy mohou vznikat po operacích (operace břišní dutiny, gynekologických a urologických
operacích, po operaci štítné žlázy, operaci prsu, ale i po tonsilectomii apod.) nebo jako následek
traumatických poranění (rány sečné, tržné, bodné atd.). Velmi často příčinou mohou být popáleniny,
traumatické svalové ruptury a poranění vnitřních orgánů.

Důležité je, že změny v hlubších vrstvách měkkých tkání nemusí odpovídat lokalizaci kožního řezu a
oblasti přítomné jizvy. Problém vzniká u laparoskopických operací a u operací laserem, kdy změny na
povrchu kůže jsou opticky minimální, ale o to větší změny bývají v hlubokých vrstvách v podobě
srůstů na fasciích a kontraktur svalových. Existují jizvy, které nemají žádný povrchový korelát a
vznikly po zhojení vnitřních poranění tkání, např. jizvy po traumatických svalových rupturách, po
těžkých porodech apod.

Vlivem aktivní jizvy tedy dochází k narušení harmonie měkkých tkání, k omezení aktivity kloubního a
svalového systému, Dochází tak v průběhu času ke vzniku rozličných funkčních poruch a bolestivých
stavů, a to nejen v segmentu kde se jizva nachází, ale i v rámci celého pohybového systému. Mohou
být přítomny i poruchy funkce vegetativního nervového systému.

Příkladem mohou být aktivní jizvy po břišních a gynekologických operacích, které mohou způsobit
bolest a omezenou extenzi v kříži, ale i bolesti hlavy, krční páteře, ramenních kloubech apod. Po
operacích hrudníku aktivní jizva může být příčinou poruchy stereotypu dýchání, blokád žeber, ale i
bolestí v oblasti hrudní a krční páteře.

Aktivní jizvy po ablaci mamy působí především lokálně. Vzniká často otok v okolí jizvy, blokády
horních žeber na straně postižení, ale i bolestivá forma cervikobrachiálního syndromu nebo syndrom
ztuhlého ramene. Bývají zde i rozsáhlé změny na fasciích hrudníku.

Aktivní jizvy v oblasti velkých kloubů dolních končetin mohou omezovat pohyb, mohou být příčinou
poruchy stereotypu chůze.


K hodnocení charakteru a typu jizvy se ve světě i nás používá tzv.„ Vancouver Scar Scale“. Hodnotí
se pigmentace, pružnost, výška jizvy, vaskularita (barva) jizvy, bolest a svědění v jizvě.

Snímek%20005



Literární zdroje:

1.      SOJKOVÁ, Alena. Pokus o komplexní pohled na problematiku jizvy: Atestační práce z oboru
rehabilitace a fyzikální medicíny. Lázně Hodonín, 2006. Dostupné z:
www.lecebne-lazne.cz/storage/get/403-problematika-jizvy.doc

2.      LEWIT, Karel. The Meedle effect in the reliéf of myofascial pain: časopis Pain, 1979,
č.6,str. 83.

3.      MEENAKSHI, J., JAYARAMAN, V., RAMAKRISHNAN, K.M., BABU, M. Ultrastruktural diferentiation
of abnormal scars . www.medbc.com.

4.      BERMAN, B., KAPOOR, S., ZELL, D. Keloid and Hypertrophic scar. Dostupný na
www.emedicine.com