JMÉNO A PŘÍJMENÍ:
Důvod objednání jídelníčku
● redukce
● nabírat svalovou hmotu
● poradit, jak se začít zdravě stravovat
● udržovat váhu
● jiné:
Zdravotní stav (popř. Doplňte poznámky)
• únava
• nespavost
• lámání nehtů
• vypadávání vlasů
• alergie
• exémy
• lupénka
• bolesti hlavy
• žaludeční problémy
• žlučník
• pálení žáhy
• zácpa
• průjem
• astma
• krevní tlak
• srdce
• cholesterol
• cévy, křečové žíly
• štítná žláza
• ledviny
• játra
• slinivka
• cukrovka
• gynekologické problémy
• prostata
• deprese, úzkosti, psychika
• stres, přepracování
• celulitida
• hemeroidy
Jiné zdravotní problémy:
Jaké jste prodělala operace?
Jaké užíváte léky?
Stravovací návyky – pečlivě vypište, co obvykle jíte v určitou dobu a v kolik hodin
Snídaně:
Svačina:
Oběd:
Odpoledne:
Večeře:
Druhá večeře:
Noční chutě:
U televize:
Sobota a neděle (pokud jsou jiné):
Sladkosti – co, kolikrát týdně:
Příjem tekutin – kolik a čeho (vše kromě alkoholu, černého čaje a kávy)
Káva – kolik denně
Alkohol – kolik týdně, jaký
Sladíte – co a kolik kostek/lžiček cukru (medu)
Kolikrát týdně uzeniny a jaké preferujete:
Kolikrát týdně smažené (maso i přílohy počítejte zvlášť)
Kolikrát týdně zelenina (jaká, množství)
Kolikrát týdně ovoce (jaká, množství)
Jaké potraviny máte rád/a (v případě vyřazení jídelníčku by Vám moc chyběly):
Jaké potraviny nemáte rád/a, nebo Vám nedělají dobře:
Kdo ve Vaší domácnosti nakupuje, kdo vaří:
Jak často se stravujete mimo domov (restaurace):
Pohybová aktivita
V práci/ve škole (během dne)
• sedím celou dobu
• ½ času sedím
• stojím nebo chodím
• jezdím autem
• jiné
Volný čas
• sedím
• ležím
• hodně chodím (se psem, nepoužívám MHD...)
• práce na zahradě
• jiné
Aktivita během víkendu:
Jaké pohybové aktivitě se věnujete a jak často?
Jaký sport jste dělal/a v minulosti, kdy?
Jaký máte vztah ke sportu a pohybu obecně?
• Vždy jsem sportovala aktivně, baví mě to
• Sportuji, ale spíš pro to, že je to zdravé
• Nemám rád/a sportovní aktivity
• Nikdy jsem se sportu moc nevěnoval/a
• Cvičil/a jste někdy s osobním trenérem?
• Které sporty děláte, jak často a jak intenzivně? (posilovna, plavání, tanec, kolo, běh…)
Kolik času chcete/můžete věnovat pohybové aktivitě?
• 1x týdně (1hod)
• 2x týdně (1hod)
• 3x týdně (1hod)
• častěji než 3x týdně
Historie hubnutí a diety (vyplňujte pouze v případě redukce váhy)
Jakým způsobem jste v minulosti hnubnul/a?
• Dělená strava
• Omezování jídla obecně
• Koktejly
• Léky
• Cvičení ve vyšší míře
• Bez večeře
• jiné:
Jaký jste měl/a výsledek?
Kolik kg jste zhubnul/a?
Jak dlouho jste si tuto váhu udržel/a?
Jaký je současný motiv k hubnutí? Proč chcete teď zhubnout?
• Šatník
• Osobní pocit spokojenosti
• Partner
• Stárnutí
• Zdravotní prevence
• Jiné:
Kolik kg byste chtěl/a zhubnout?
Důvod přibírání na současnou hmotnost?
Jak dlouho jste přibíral/a tuto váhu?
Jak dlouho byste chtěl/a hubnout?
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
Kouříte? Kolik cigaret denně? Váha
Kolik máte dětí? Věk
Profese Výška
Pracovní doba