Vybrané fyzioterapeutické postupy u degenerativních onemocnění kloubů Mgr. Ivana Radkovcová Etiologie •zpravidla na podkladě chronického přetěžování •postihuje: • - primárně kloubní chrupavku • - subchondrální kost • - okolní měkké tkáně (kloubní pouzdro, vazy) •nejčastější degenerativní postižení kloubu - osteoartróza Osteoartróza •u populace nad 75 let u více než 80 % •obě pohlaví •někdy označována jako osteoartritida (současně degenerace+zánět) x osteoartróza (primárně degenerace, zánět „jen“ sekundární jev) •projeví se změnou mechanických vlastností chrupavky Osteoartróza •primární (idiopatická) – dysregulace metabolismu kloubní chrupavky •sekundární: • - anatomické příčiny (kongenitální dysplazie, Morbus Perthes, hypermobilita, zkratek, atd.) • - traumatické p. (luxace, fraktury, přetěžování) • - metabolické p. (DM, dna, poruchy metabolismu steroidů) • - zánětlivé p. (RA, septická artritida) Osteoartróza – procesy v kloubu •destrukce chrupavky – hrubý, nerovný povrch, později lokální defekty až ztráta chrupavky •remodelační aktivita v subchondrální kosti – zvýšená aktivita osteoblastů, sklerotizace subchondrální kosti, mikrotraumatizace) •tvorba osteofytů •tvorba pseudocyst v kostní dřeni pod subchondrální kostí Osteoartróza - diagnostika •klinický nález •radiologický nález (nativní RTG): • - subchondrální skleróza • - zúžení kloubní štěrbiny • - osteofyty, přestavbové změny v kosti přilehlé ke kloubním plochám • - inkongruence kloubních ploch, zánik štěrbiny Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj3m_Le5breAhXCKVAKHUN3AB kQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fwww.equichannel.cz%2Fjak-vybrat-vhodnou-kloubni-vyzivu&psig=AOvVaw0o wsqh-atuTyGuDjFo0VAu&ust=1541422714574730 00294509l.png Osteoartróza – klinický obraz •subjektivní příznaky: •námahová bolest, zlepšuje se klidem •startovací charakter bolesti •pokročilé stadium bolest klidová, noční bolesti •kloubní ztuhlost (kratší než 30 minut) •omezení ROM •instabilita •omezení chůze (při postižení nosných kloubů) •omezení sebeobsluhy (při postižení kloubů HKK) Osteoartróza – klinický obraz •objektivní příznaky: •hrubá kloubní kresba •drásoty •otok měkkých tkání •výpotek •deformace kloubu •omezení PROM •zvýšený tonus úponů svalů, šlach, kloubního pouzdra •instabilita •porucha pohybových stereotypů Koxartróza • •bolest promítající se do inguiny •šíří se po vnitřní straně stehna ke kolenu •relativní zkratek DK •pohybové omezení •anteverze a rotace pánve •změna statiky páteře •porucha stereotypu chůze •oslabeny abduktory kyčle – kachní chůze •je-li výpotek – často inhibice m.gluteus medius •+ Trendelenburg •omezení VR, ABD, EXT •oslabeny abduktory a extenzory •adduktory v hypertonu Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjuxpu76LreAhXFIlAKHYPZAB AQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fwww.surgalclinic.cz%2Findex.php%3Fpg%3Dortopedie--endoproteza-kycle &psig=AOvVaw2jNljzdpMrwd1yv1h2kOhC&ust=1541423521350756 endoproteza-kycle-02.jpg Gonartróza •unilaterálně hojnější u mladších mužů jako sekundární gonartróza následkem traumatu •bilaterálně hojnější u starších obézních žen •bolest při zátěži, při chůzi v nerovném terénu a ze schodů •při progresi klidová bolest •nestabilita •+ giving way fenomén •osová deformita •otok •náplň kloubu •Bakerova pseudocysta v podkolení jamce •hypertonus ischiokrurálních svalů •oslabený m. QF – zejména m. vastus medialis •omezený ROM •flekční kontraktura • Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwijsOnIpbveAhUSElAKHQt_Au oQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fvyliec.sk%2Fchoroby%2Fbakerova-cysta%2F&psig=AOvVaw0qfSwhHNpShQsZ1J Svb_Ha&ust=1541439964342896 Bakerovho-cysta.jpg Terapie •farmakoterapie: •celková – analgetika, nesteroidní antirevmatika, SYSADOA •lokální – nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy • •operační výkony: •ASK debridement chrupavky •korekční osteotomie •alloplastiky • •RHB • RHB •závislá na stadiu a aktivitě choroby •v iritovaném stadiu: • - klidový režim s preventivním polohováním 2-3 dny • - izometrie břišního, gluteálního a stehenního svalstva • - pasivní pohyby v odlehčení v závěsu nebo ve vodě • - trakce v ose krčku femuru, v ose DK • - relaxace hypertonických svalových struktur • - TMT • - asistované cvičení v uzavřených kinematických řetězcích • - pomůcky – overball, fyzioball, atd. • - techniky na NF podkladu • - opora DK (berle, hole, ortéza) • - FT – chladné kompresy, iontoforéza, DD proudy, NE hyperémie! RHB •s odeznívající iritací: • - uvolnění zkrácených svalů • - rozšíření aktivního cvičení – navyšování počtu opakování, obtížnosti, typu kontrakce, atd. • - chůze o 2 FH, později VH •kompenzovaná OA: • - aktivní cvičení • - rezistované cvičení • - otevřené kinematické řetězce • - pomůcky – theraband, overball, fyzioball, kladky, rotoped • - není vhodné bolestivé dotahování do krajních poloh a švihové pohyby • - kloub nepřetěžovat • - senzomotorika, labilní plochy • - mobilizace pately • - úprava svalové dysbalance • - metody na NF podkladu • - ortéza RHB •FT: • - hydrokinezioterapie • - vířivka • - elektroléčba – analgetická (ve stadiu iritace ne procedury vyvolávající hyperémii), myorelaxační • - pozitivní termoterapie v chronickém stadiu – diatermie •úprava pohybového režimu: • - odlehčení kloubu • - nepřetěžovat • - redukce hmotnosti •protetické vybavení: • - vložky do bot • - obuv • - VH, FH • - ortézy (u instabilit a osových deformit) •lázeňská léčba •nordic walking • • Poruchy femoropatelárního skloubení •příčiny: •zvýšení Q úhlu •insuficience m. vastus medialis •zkrácení myofasciálních struktur na laterální straně stehna •patella alta •hormonální změny •klinický obraz: •bolest na přední straně kolenního kloubu pod patelou (při chůzi ze schodů, z kopce, v kleku, dřepu, při vynucené delší flexi v koleni – jízda v autě, atd.) •palpační bolestivost vnitřní strany pately •omezená posunlivost •drásoty •pozitivní stress test •svalová dysbalance v oblasti extenzorového aparátu •instabilita •někdy zánět Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi5lYDP6breAhVIJ1AKHblVDc MQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fmyradnotes.wordpress.com%2F2008%2F04%2F15%2Fpatella-alta%2F&psig=AO vVaw25gTJG3R89WWh2-YoSuLH4&ust=1541423686141041 ser002img00001.jpg Poruchy femoropatelárního skloubení •fyzioterapie: •odstranění výpotku – FT vakuumkompresní terapie, DD-CP proudy, kryoterapie) •TMT •mobilizace pately, hlavičky fibuly •šetrná trakce kolenního kloubu •FT – analgezie (DD, TENS), myorelaxace (UZ, kombinovaná terapie), vířivka •ortéza •taping •svalová aktivace m. vastus medialis •senzomotorika, labilní plochy •plyometrie • VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •degenerace disku: •ztráta gelatinózní struktury nucleus pulposus + fibrotizace ploténky •následkem procesu tvorba trhlin v centru ploténky, které postupují do anulus fibrosus, tvorba dutiny ® snížení ploténky •osteofyty přilehlých obratlových těl (nejprve z přední, později ze zadní strany těla obratle) • • Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj_47aW6rreAhVGblAKHYRdAx wQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fcz.depositphotos.com%2F32333415%2Fstock-illustration-spine-conditio ns.html&psig=AOvVaw0UByzxicxY2QzGn0M77W6D&ust=1541423975771989 clip_image007.jpg VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •degenerace intervertebrálních kloubů: •někdy vznik synoviálních cyst směřujících do laterálních procesů ® komprese nervových kořenů •často diskrepance mezi klinickým a radiologickým nálezem •spondylolistéza: •ventrální posun kraniálního obratle •spondylóza: •degenerativní změny obratlových těl •obvykle společně s diskopatií • Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjfsaD-7breAhXFaFAKHV9ODw sQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fzadabezbolesti.eu%2Fo-sm-systemu%2Fdiagnozy%2Fspondylolisteza&psig= AOvVaw216zqZ5HPsPVnNvQICXHPY&ust=1541424897486174 1.jpg VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •diskogenní bolest: •pro degeneraci disku typická •diferenciální diagnostika! - protruze, herniace disku bez komprese nervového kořene •subjektivně: • - bolest v zádech • - chybí propagace do DKK • - při zvýšení nitrobřišního tlaku bolest narůstá (kašel, kýchání) • - maximum bolesti v lehkém předklonu • - bolest při ADL (oblékání, obouvání, hygiena, atd.) •objektivně: • - ochranný posturální vzor • - omezený předklon • - pozitivní napínací manévry (při kořenovém dráždění) + další neurologie • - omezené pohyby neodpovídající antalgickému držení • - bolestivé pružení do segmentu, přetrvává obvykle i po odstranění blokády • VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •radikulární syndrom: •při degenerativních změnách intervertebrálních kloubů komprese osteofytem •subjektivně: • - ostrá bolest s projekcí do dermatomu příslušného kořene • - porucha čití • - bolest i porucha čití přesně ohraničené, lokalizované • - odcizení, neobratnost, slabost postižené končetiny (vypadávání předmětů z ruky, zakopnutí, pády, atd.) •objektivně: • - ochranný posturální vzor, antalgické držení trupu • - omezena dynamika páteře • - bolestivý pohyb v neantalgickém držení • - omezené pružení do segmentu, bolestivost • - porucha čití • - svalové oslabení v myotomu příslušného kořene • - pozitivní napínací manévry VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •RHB: •respektovat anatomický a funkční nález •odlišit konzervativní a operační léčbu •odlišit akutní (využití medikamentózní terapie a klidového režimu) a chronické stadium (dominuje cílené cvičení) •ovlivnění stabilizačních funkcí a jejich začlenění do běžných funkčních činností • VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •ovlivnění stabilizačních funkcí: •ovlivnit sval v jeho funkci ve smyslu koaktivace s ostatními svaly •rozhoduje nejen vlastní síla svalu, ale především jeho zapojení v souhře, tzn. jeho nábor do daného pohybu •zajistí se tak optimální biomechanické zatížení kloubu, koordinovaný, ekonomický pohyb •vždy zapojení hlubokých extenzorů (povrchové svaly až při větších silových nárocích) •jejich funkce vyvážena flekční synergií ® hluboké flexory krku v koaktivaci s bránicí, břišním svalstvem a svaly pánevního dna !!! VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze •terapeuticko-edukační přístup: •HSSP: • - ovlivnění rigidity a dynamiky hrudního koše • - ovlivnění napřímení hrudní páteře • - nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly • - postavení pánve • - nácvik dechového stereotypu • - facilitace pomocí opěrných funkcí (centrovaná opora nohy, ruky, stabilizační funkce nohy • - metody na NF podkladu, vývojové řady – VRL, DNS, spinální cvičení dle Čumpelíka, McKenzie, ACT, Brunkow, Brügger, atd. • - TMT, Trps • - mobilizace • - cvičení s uvědoměním, Feldenkreis, jóga, tajči • - škola zad • - ergonomie • VAS při degenerativním postižení disku, intervertebrálních kloubů, degenerativní spondylolistéze, spondylóze • •farmakoterapie •intervenční metody řízené výpočetní tomografií •operační léčba: •prostá resekce •osteosyntéza – po zákroku fixace, nutnost dodržení režimových opatření, odlehčení o FH? •kostní déza – někdy fixace, režimová opatření, odlehčení o FH? •mobilní stabilizace – při léčení degenerativní změn: • - náhrada intervertebrálního disku kovovým mobilním implantátem • - zadní stabilizace s limitovaným pohybem • Glenohumerální artróza •etiologie: •vrozená dysplazie •metabolické poruchy •trauma, posttraumatický stav •cévní příčiny •zánětlivé procesy •klinický obraz: •bolest při pohybu (nejprve startovací, později při zátěži i v klidu) •omezení ROM dle kloubního vzorce •drásoty •změny měkkých tkání – synovialitida, retrakce kloubního pouzdra, kontraktura rotátorové manžety • Glenohumerální artróza •fyzioterapie: •FT (akutní fáze) – Priessnitz (měnit po 3 hodinách), izoplanární vektorové pole, TENS, laser •FT (chronická fáze) – dipólové vektorové pole, DD proudy, nízkofrekvenční magnetoterapie •LTV v bazénu •TMT •trakce •mobilizace •nezapomenout na akcesorní skloubení pletence, Cp, Thp, žebra •TEP Akromioklavikulární artróza •etiologie: •úrazy •často u sportů a povolání zatěžujících kloub házením, zvedáním těžkých břemen a dopady na dlaně •klinický obraz: •bolestivá addukce v horizontále při max. pasivním dotažení pohybu (příznak šály) •bolestivá elevace a abdukce •bolestivá max elevace •drásoty •palpační bolestivost •deformace kloubu Akromioklavikulární artróza •fyzioterapie: •v akutní fázi – klidový režim, vyloučení pohybů působících bolest, Desault •FT – laser, distanční terapie, dipól, nízkofrekvenční magnetoterapie •manuální distrakce •mobilizace •TMT •aktivace inhibovaných svalů, jejich zapojení do tělesného schématu Artróza loketního kloubu •příčiny: •morfologie kolagenových vláken •kloubní nestabilita •posttraumatické změny •systémová metabolická onemocnění, metabolické poruchy chondrocytů •nadměrná zátěž •klinický obraz: •bolest při pohybu (u dekomp. klidová i noční) •otok, náplň kloubu •omezení ROM •flekční kontraktura •snížení sebeobsluhy • Artróza loketního kloubu •fyzioterapie: •trakce •TMT •PIR •mobilizace •terapie Trps (suchá jehla, kompresní terapie, spray and stretch, atd.) •terapie úponových bolestivých bodů (horká role, cílená masáž, obstřik) •úprava koordinace a koaktivace svalů – zlepšení centrace a stabilizace •metody na NF podkladu – PNF, senzomotorika, uzavřené kinematické řetězce, VRL, Feldenkreisova metoda, atd. •úprava pohybového režimu •FT (při dekomp.) – analgezie (DD, TENS, izoplanární vektorové pole), antiedematózní procedury (UZ, lymfodrenáž, vodoléčba) •FT (v klidovém stadiu) – DD proudy, TENS, dipólové vektorové pole, pulsní magnetické pole, distanční elektroterapie •ergonomie Rhizartróza – karpometakarpální kloub palce •příčiny: •chronické přetěžování •svalová dysbalance •decentrace •posttraumatické změny •systémová onemocnění •klinický obraz: •bolest při pohybu v palci •palpační bolestivost •omezení ROM •krepitace •lupavé fenomény •hypotrofie svalů tenaru Rhizartróza – karpometakarpální kloub palce •terapie: •shodná s terapií artróz obecně •obstřik lokálního anestetika a kortikosteroidu •ošetření svalového hypertonu a Trps •terapie svalových dysbalancí •ergonomie pracovní činnosti – škola úchopu nástroje a tužky •ortéza •taping •FT – pozitivní termoterapie v chronickém stadiu, elektroterapie, magnetoterapie Artróza IP kloubů ruky •projevuje se vznikem Heberdenových (DIP) a Bouchardových (PIP) uzlů •diferenciální diagnostika revmatických onemocnění Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9kMbv7rreAhVJbFAKHQYNAQ MQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fwww.wikiskripta.eu%2Fw%2FOsteoartr%25C3%25B3za&psig=AOvVaw2-J7QB-UD OocDMcwEeyZC5&ust=1541425300034596 Heberden-Arthrose.JPG Použitá literatura •BUCHTELOVÁ, E. Fyzioterapie v indikační oblasti II. 1.vyd. Ústí nad Labem: Ediční středisko PF UJEP, 2017. 139 s. ISBN 978-80-7561-060-7. •KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s r.o., 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. •Internetové zdroje: •OLEJÁROVÁ, M. Degenerativní onemocnění páteře. Dostupné na: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2014/02/03.pdf • • • •