Vybrané fyzioterapeutické postupy v traumatologii Mgr. Ivana Radkovcová Traumatologie - pojmy • •trauma (poranění, úraz) = náhle vzniklá porucha zdraví, způsobená převážně působením zevního fyzikálního násilí, nezávisle na vůli poraněného •traumatologie = nauka o poraněních, úrazech, úrazové lékařství • • Traumatologie pohybového ústrojí • •obor zabývající se prevencí, diagnostikou a léčením poškození pohybového ústrojí vzniklého úrazovým mechanismem •týká se poranění měkkých tkání (kloubní pouzdro, kloubní vazy, , šlachy, svaly, chrupavka) a skeletu Fyzioterapie - fáze • •nemocniční fáze (akutní lůžko) •ambulantní fáze, lůžková rehabilitace •domácí pohybový program •předoperační • • • • Zásady fyzioterapie, RHB •motivace pacienta •individuální přístup •časná mobilizace, vertikalizace •aktivní techniky před pasivními procedurami (je-li to možné) •necvičit přes velkou bolest ? •využití pomůcek •teamová spolupráce •zapojení rodiny • • Cíle fyzioterapie, RHB •obnovení ROM, svalové síly, nervosvalové koordinace •obnovení funkce •obnovení mobility, soběstačnosti •zlepšení biomechaniky kloubů •zlepšení statiky •zlepšení dynamických parametrů pohybu •stabilizace svalové balance •minimalizace následků úrazu •návrat k běžným činnostem, pracovnímu procesu • Metody léčebné rehabilitace •kinezioterapie •fyzikální terapie •myoskeletální medicína •domácí pohybový režim •ergoterapie •lázeňská léčba • Kinezioterapie •vstupní, kontrolní, výstupní kineziologický rozbor – komplexní, modifikovaný •polohování •cvičení v představě •pasivní cvičení •měkké a mobilizační techniky •aktivní cvičení •RFT •analytické cvičení •cvičení v řetězcích Kinezioterapie •metody na neurofyziologickém podkladu (VRL, PNF, Bobath, Brunkow, ACT, DNS, senzomotorika, BPP , Brügger, S.E.T., Spiraldynamic, McKenzie, SM systém, kineziotaping…) •vertikalizace, lokomoce •pomůcky •nácvik ADL •instruktáž •edukace •KI – dle diagnózy, dohody s lékařem, profitu pro pacienta • Fyzikální terapie •mechanoterapie •termoterapie •hydroterapie •elektroterapie •fototerapie •kombinovaná terapie • •respektovat obecné i specifické KI Fyzioterapie při imobilizaci •polohování •RFT •cvičení v představě •izometrie znehybněných svalů •reflexní ovlivnění znehybněných svalů •kondiční cvičení nepostižených částí •výcvik sebeobsluhy •vertikalizace •lokomoce •aplikovatelné metody fyzikální terapie •instruktáž, edukace •relaxace Fyzioterapie po skončení imobilizace •polohování •redukce otoku •obnovení ROM •obnovení svalové síly •reedukace funkce •fyzikální terapie •obnovení koordinačních mechanismů •stabilizace •ergoterapie •domácí pohybový režim Proces hojení – obecná pravidla •spojení struktur vazivové tkáně – 3 týdny •kompletní zhojení vaziva – 6 týdnů •hojení kosti – 3 měsíce Fáze hojení •akutní zánět •fáze reparace •fáze obnovy funkce Traumata - dělení •rány •poranění svalů •poranění šlach •poranění cév •poranění periferních nervů •poranění kloubů •poranění kostí Rána •ztráta či porušení kožního krytu v důsledku fyzikálního poškození, patofyziologických poruch, příp. jakéhokoliv poškození anatomické či fyziologické funkce tkáně •terapie – toiletta rány + sutura •komplikace hojení – vznik kontrahující jizvy Rána - fyzioterapie •tlaková masáž •TMT •fototerapie - laser, biolampa •elektroterapie - iontoforéza, TENS •distanční terapie, magnetoterapie •UZ – ne v perakutních stadiích! •vířivá koupel •sirné, sulfátové koupele •kinesiotaping • Poranění šlachy •otevřené – po říznutí •uzavřené – obvykle následek kontuze, či náhlého zatnutí svalů proti odporu • •terapie: •kompletní léze – sutura šlachy + 2-6 týdnů fixace •parciální léze – fixace poraněného segmentu 3-6 týdnů •klasifikace: •dle způsobu poranění – přímé x nepřímé •dle závažnosti – poranění bez poruchy integrity svalových snopců x s poruchou integrity • •komplikace: •svalová hernie •heterotopická svalová osifikace Poranění svalu - typy •svalová křeč •příčiny – nepřiměřená ztráta tekutin a iontů během výkonu •nejčastěji svaly stehna a lýtka •často při vyšších teplotách prostředí •terapie – přerušit výkon, pasivně protáhnout, lehce namasírovat, stimulace antagonisty, podání iontového nápoje • Poranění svalu - typy •namožení svalu •typická přechodná bolest při zatížení, obvykle druhý den po výkonu, napínací bolest nad postiženým svalem •přechodné snížení svalové síly •při dávce, na kterou svaly nejsou zvyklé •terapie – aktivní odpočinek, ledová masáž nad postiženým místem, svalová masáž, mírná pohybová zátěž jiného charakteru, lokálně gely, masti proti bolesti a otoku Poranění svalu - typy • •natažení svalu (distenze): • •nepřímým mechanismem •svalová vlákna se prodlouží na hranice svých možností •dochází k němu během excentrické kontrakce •projeví se křečovitou bolestí, zvýšením tonu s pocitem napětí při protažení svalu •terapie – relativní klidový režim, zchlazení ledovým zábalem, lehká masáž v lokalitě natažení k uvolnění, akupresurní masáž v oblasti reflexně vzniklých spasmů, suchá jehla Poranění svalu - typy •natržení svalu: •častěji vznik nepřímým mechanismem •porucha kontinuity vláken a vznik krevního hematomu • Klasifikace natržení svalu dle závažnosti 1.stupeň – fascie svalu intaktní, mírné natržení hojení 2-3 týdny •2. stupeň - lokalizovaný hematom, fascie intaktní, celistvost svalu neporušena • hojení 2,5-4 týdny •3. stupeň – přetržení četných svalových vláken, částečná ruptura fascie, difúzní prokrvácení hojení 3-5 týdnů •4. stupeň – kompletní ruptura svalu a fascie, operace, dlouhodobá rehabilitace • • • Svalová ruptura •klinický obraz: •ostrá bodavá bolest ve svalu při pohybu • křečovité, bolestivé omezení pohybu •v časném stadiu prohlubeň, později není patrná či vyplněná hematomem Svalová ruptura -terapie •akutní stadium: •kompresivní obinadlo •15 minut kryoterapie •galvanoterapie •medikamentózní léčba •klidový režim 2-5 dní •následuje aktivní terapie Svalová ruptura - terapie •postakutní a chronické stadium – 1. týden: •fyzikální terapie (klidová galvanoterapie, kombinovaná UZ+ET, laser, manuální a přístrojová lymfodrenáž) •od 3. dne po úrazu lokální aplikace tepla s jemnou svalovou masáží, akupresurní masáž, suchá jehla •farmakoterapie – antiflogistika, analgetika, enzymoterapie • • Svalová ruptura - terapie •postakutní a chronické stadium - 2. týden: •fyzikální terapie – distanční elektroterapie, UZ, laser, vodoléčba, rázová vlna •kinezioterapie – strečink postiženého svalu, ošetření ostatních segmentů pohybového aparátu, mobilizace páteře a žeber, úprava svalové dysbalance, příprava na postupnou zátěž Svalová ruptura - terapie •postakutní a chronické stadium - 3. týden: •fyzikální terapie •kinezioterapie – zvýšení zátěže, kontrolovaná pohybová aktivita, rotoped, plavání, lehký běh v měkkém terénu •kontrolní vyšetření UZ a klinické před sportovní zátěží •plná zátěž postupně 3.-5. týden po poranění Poranění kloubů •kontuze: •přímé násilí •otok, bolest, hematom • •distorze: • při překročení fyziologického rozsahu kloubu, distenzi, parciální ruptuře kloubního pouzdra a vazů •hemartros, omezení pohybu v kloubu •stabilita kloubu zachována • • • Poranění kloubů •subluxace: •ruptura pouzdra, vazů, porušení kloubní inkongruence, interpozitum měkké tkáně mezi kloubní plochy •příznakem je instabilita kloubu • • Poranění kloubů – distorze, subluxace •terapie: •odlišná doba fixace •funkční léčba •ruptury vazů - konzervativa – imobilizace 5-6 týdnů •ruptury vazů - často operační rekonstrukce, následuje imobilizace •fyzioterapie • • Poranění kloubů •luxace: •kompletní ztráta kontaktu kloubních ploch •deformita kloubu •omezení pohybu •pružení při snaze o pasivní pohyb •často poranění kosti (tzv. luxační zlomenina) • může být poranění nervů, cévy • • Poranění kloubů - luxace •terapie: •zavřená repozice v celkové anestézii •nepodaří-li se, operační revize kloubu+sutura • fixace 3-6 týdnů •ruptury vazů konzervativa – imobilizace 5-6 týdnů, často operační rekonstrukce, následuje imobilizace •fyzioterapie Poranění kloubů – fyzioterapie •liší se v závislosti na fázi a rozsahu poranění •polohování •klidový režim •komprese, tape •fyzikální terapie – kryoterapie, lymfodrenáž, později magnetoterapie, elektroterapie, UZ, hydroterapie, termoterapie • Poranění kloubů – fyzioterapie •bandáž, tape •později obnova ROM a propriocepce •TMT, mobilizace •obnova svalové síly •korekce a stabilizace ostatních segmentů •chůze •trénink koordinace a stability •senzomotorika, labilní plochy •plyometrie • Poranění kostí - fraktury •zlomenina = porucha kontinuity kosti •typy zlomenin: •úrazová zlomenina = jednorázové úrazové násilí •zlomenina patologická = v terénu jiného onemocnění, které mění strukturu kosti •zlomenina únavová = opakovaným přetěžováním skeletu Klasifikace zlomenin •nejednotnost, různé způsoby dle autorů • •mezinárodně uznávané: •AO klasifikace (z morfologického dělení kostí) = čtyř, resp. pětimístný kód •dle Tscherneho – zohledňuje i poškození měkkých tkání – G0-G3 •Gustillo-Tscherne (otevřené zlomeniny) – I-III. stupeň • Kostní hojení •průběh a doba hojení určuje možnosti rehabilitace • •sekundární: •pevnější, častější •asi 6 týdnů •u konzervativního postupu – 3 fáze: • 1.zánět • 2. reparační • 3. remodelace Kostní hojení • •primární: •přímé prorůstání osteonů mezi fragmenty kosti •nutný těsný kontakt a komprese fragmentů, fragmenty vitální a jejich poloha stabilní = stabilní osteosyntéza Kostní hojení - stabilita •absolutní stabilita: •primární kostní hojení •šrouby •dlahy •nevýhoda – devastace měkkých tkání •relativní stabilita: •sekundární hojení kosti •intramedulární fixace hřebem, K dráty, zevní fixátory • • Doba hojení zlomenin •sekundární – 6 týdnů •primární – 3 měsíce (dlahová osteosyntéza) •kompletní přestavba kosti – do 1 roku od úrazu • • Fraktury - terapie • •3 základní kroky: • •repozice – fixace - rehabilitace Fraktury - terapie •konzervativní: •sekundární kostní hojení •zlomeniny bez dislokace •s vyhovujícím postavením fragmentů •dislokované po uzavřené repozici •fixace – sádra, ortéza + odlehčení •rehabilitace • Fraktury - terapie •operační: •dislokované, vícefragmentové, tříštivé, nitrokloubní, luxační •stabilní osteosyntéza, repozice a stabilizace úlomků •případně další fixace (sádra, ortéza) •rehabilitace • • Komplikace hojení zlomenin •compartment syndrom •opožděné hojení •fractura male sanata •calus luxurians •myositis ossifikans •paraartikulární osifikace •Sudeckův syndrom •avaskulární nekróza •Volkmannova ischemická kontraktura •poúrazová osteomyelitis • • Rehabilitace – v době hojení •zahájit krátce po repozici a stabilizaci •cíle RHB v době hojení: •tlumení bolesti •redukce otoku •udržení ROM v ostatních segmentech končetiny •prevence dekondice •nácvik používání kompenzačních pomůcek •nácvik sebeobsluhy, ADL Rehabilitace – v době hojení •při imobilizované končetině: •polohování •TMT •izometrie ve svalech fixovaného segmentu •reflexní uvolnění ve svalech, kde došlo k ochrannému spasmu vlivem poranění •cvičení v otevřených kinematických řetězcích •cvičení nepostižených částí •fyzikální terapie •nácvik používání kompenzačních pomůcek •nácvik chůze •nácvik sebeobsluhy, ADL • • Rehabilitace – v době hojení •bez imobilizace: •péče o jizvu •polohování •TMT •manuální lymfodrenáž •cvičení v představě •šetrné uvolnění ROM v postižených segmentech reflexně (VRL, PNF) nebo analyticky •výcvik svalové síly •nácvik sebeobsluhy, ADL •nácvik chůze • Rehabilitace – v době hojení •bez imobilizace: •nácvik používání kompenzačních pomůcek •fyzikální terapie •LTV v bazénu •ergoterapie • • Zhojená zlomenina - RHB •postupná plná zátěž končetiny •odstranění fixace •intenzivní RHB •uvolnění postfixačně omezeného ROM •úprava svalové dysbalance •TMT •mobilizace •reflexní terapie •metody na NF podkladu Zhojená zlomenina - RHB •cvičení v otevřených řetězcích, postupně přechod na uzavřené řetězce •cvičení se zátěží •postupně plyometrie •fyzikální terapie •LTV v bazénu •ergoterapie •postupně návrat k běžným sportovním aktivitám • Použitá literatura •BUCHTELOVÁ, E. Fyzioterapie v indikační oblasti II. 1.vyd. Ústí nad Labem: Ediční středisko PF UJEP, 2017. 139 s. ISBN 978-80-7561-060-7. •KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s r.o., 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. •POKORNÝ, V. Traumatologie. 1.vyd. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-x. •Internetové zdroje: •BABKOVÁ, L. Fyzioterapie v traumatologii. Dostupné na https://mefanet-motol.cuni.cz/clanky.php?aid=1713 • • •