Ja •:.v Im Acetabulum (Socket) Synovial Fluid Femoral Head (Ball) Articulatio coxae Mgr. Klára Vomáčková Pánev Chrupavka Hlavice kosti stehenní Jamka kyčelního kloubu Stehenní kost Evoluční změny na kyčelním kloubu • Během evoluce došlo k přizpůsobení DK na bipedální lokomoci, se kterou souviselo napřímení axiálního skeletu • Anatomicko-biomechanické změny - hlavice femuru není plně kryta acetabulem • K maximálnímu kontaktu kloubních ploch dochází při kvadrupedální lokomoci (90° flexe, mírná zevní rotace a mírná abdukce) Kyčelní kloub • Kulový kloub • Omezený kloub • „kořenový kloub" • Udržuje hmotnost pánve a trupu Acetabulum • Jamka pro kyčelní kloub • Tvar polokoule, sklon zevně, dolů a dopředu • Facies lunata vystlána hyalinní chrupavkou = labrum acetabuli, na které naléhá hlavice, vkleslé dno jamky vyplňuje tukový polštář • Sklon jamky je ale individuální - záleží i na pohlaví • Na jeho vývoj má formativní vlyv tlak hlavice femoral head Femur • Při narození je kolodiafyzární úhel 150°-160°, postupně se zmenšuje. V období jednoho roku života dosahuje 148°, v pěti letech 142° a v patnácti letech 133°, v dospělosti 125°. kolodiafyzární uhel 125 lesser trochanter adductor tubercle medial epicondyle medial condyle femoral neck femoral shaft greater trochanter lateral epicondyle lateral condyle • Začíná na okrajích acetabula, upíná se na krček kosti stehenní, vepředu na linea intertrochanterica, vzadu crista intertrochanterica vynechává (úpony svalů) • Kloubní pouzdro zesilují 4 vazy: • Lig. Iliofemorale - nejsilnější vaz v těle, omezuje záklon trupu vůči femuru • Lig. Pubofemorale - omezuje abdukci a zevní rotaci • Lig. Ischiofemorale - omezuje addukcia vnitřní rotaci • Lig. Capitis femoris Kloubní pouzdro, kloubní vazy Anterior Posterior Pohyby v kyčelním kloubu, svaly a jejich kinetika Flexe: s fle KOK 120°, s EXT KOK 90°, při oboustranné flexi rozsah vetsi vlivem klopení pánve a narovnání lumb. lordózy Pasivní pohyb možný až 145°, Agonisti: m. psoas major a m. iliacus Pomocné svaly jsou m. pectineus, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (přední část), m. adductor brevis, m. sartorius, m. gluteus medius (přední část), m. gracilis a m.adductor longus. Flekční pohyb v kyčli - často omezen, (JANDA, 2004, DYLEVSKÝ, 2009) Extenze: pasivní rozsah 10 - 15°, aktivní rozsah 30° při flexi v koleni se rozsah snižuje, aktivita se směřuje na hamstringy Hlavní svaly tvořící extenzi v KOK jsou svaly m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. pomocné svaly řadíme m. adductor magnus, m. gluteus medius (zadní část) a m. gluteus minimus, také zadní část Sval m. gluteus maximus je zdaleka nejsilnější sval a jeho moment síly dosahuje více než 30 kg Musculus biceps femoris a semisvaly vyvinou sílu přes 20 kg Hyperextenze kyčle vyvolává posturální instabilitu, kterou vyrovnává m. erector trunci (JANDA, 2004, DYLEVSKÝ, 2009) Addukce: 15-20° Hlavní svaly vykonávající addukci jsou svaly m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis a m. pectineus Pomocné svaly jsou m. gluteus maximus (distální snopce), m. obturatorius externus a m. psoas major Sed se skříženýma nohama (fle+ add + zevní rotace = nestabilní poloha pro kyčel) • Hlavním adduktorem je m. adductor magnus s momentem síly cca 13 kg • Musculus adductor longus vyvine cca 5 kg • Ostatní adduktory jsou silově velmi slabé • Adduktory kyčelního kloubu jsou činné především při stabilizaci polohy při stoji a chůzi, mají také velkou tendenci ke zkracování (okrem m. gracilis) • Při stoji na jedné DK musí dojít k takové akci adduktorů, aby nedošlo k poklesu pánve ke kontralaterální straně adduktory vyvinou sílu 2x větší, než je váha zbytku těla (JANDA, 2004, DYLEVSKÝ, 2009, VÉLE, 2006) •Abdukce: 35-40° • zvětšuje se už jen zároveň s klopením pánve vpřed a se zvětšující se abdukcí v druhé kyčli, Maximální abdukce obou kyčlí zároveň je 90° • Hlavní svaly vykonávající abdukci jsou svaly m. gluteus medius, m. tensor fasciae latae a m.gluteus minimus (částečně m.iliopsoas) • Jako sval pomocný je pouze m. piriformis Hlavní sval vykonávající abdukci kyčle je m. gluteus medius s momentem síly cca 16 kg, dále tensor fasciae latae se 6ti kg a gluteus minimus s cca 5 ti kg, hromadná síla abdukce je dohromady cca 27 kg • Při oslabení abduktorů dochází při chůzi ke zvětšení vertikálních výkyvů, tzn., že při opěrné fázi končetiny dojde na opačné straně k poklesu pánve, nastává tzv. „ kachní chůze" • Při stoji na jedné DK dojde poklesu druhé strany pánve -Trendelenburgova zkouška • Mm. glutei medii stabilizují pánev ve frontální rovině. Při jejich asymetrii nastává pokles pánve na opačné straně poruchy, který je kompenzován vychýlením trupu na opačnou stranu (JANDA, 2004, VÉLE, 2006) Rotace v kyčelním kloubu • záleží na poloze kolene • Při flektovaném koleni jsou kolenní vazy odemknuté a povolují tak současně malou rotaci v kolenním kloubu a rotace v kyčli není úplná • Při extendovaném koleni dojde k jeho zamčení a rotace se děje pouze v kyčli • Vnitřní rotace je v rozsahu 30° a zevní až 60° • Zevní rotace: 45° - 60° • Rozsah pohybu značně omezuje lig. iliofemorale a napětí svalů, které provádějí vnitřní rotaci v KK • Hlavní svaly vykonávající ZR jsou svaly m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior, m. obturatorius externus et internus. • Pomocné svaly jsou m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor magnus, m. gluteus medius - jeho zadní vlákna, m. pectineus, m. biceps femoris (caput longum) a m. sartorius. (JANDA, 2004 VÉLE, 2006, DYLEVSKÝ 2009) Vnitřní rotace: 30 Rozsah pohybu omezuje napětí svalů, které se účastní na ZR, při extenzi tah dolní části lig. iliofemorale a při flexi lig. Ischiofemorale Hlavní svaly vykonávající VR jsou svaly m. gluteus minimus - přední snopce a m. tensor fasciae latae Pomocné svaly m. gluteus medius - přední část, m. semitendinosus, m. gracilis a m. semimembranosus (JANDA, 2004, DYLEVSKÝ, 2009) Narušení správných pohybových stereotypů vede k přetěžování KK, poruchám vzoru chůze a k přetížení osového skeletu, a to zejména v oblasti Th - L a L - S přechodů Stabilizace kyčle • Pro udržení hlavice femuru v acetabulu je nutné, aby svaly kyčelního kloubu probíhaly souběžně s femorálním krčkem • Podle Kapandjiho jde hlavně o abduktory - m. piriformis (1), m. obturatorius externus (2) a dále m. gluteus medius a minimus (3). Tyto svaly se podílí na pevném připojení femuru k pánvi. • Naopak adduktory, které probíhají v podélné ose femuru (4), mají • tendence k dislokaci hlavice femuru z acetabula Kineziologický rozbor • Diferenciální diagnostika: kyčelní kloub vs. lumbosakrální páteř, SI kloub, nervová a cévní postižení, ale i afekce abdominální a z orgánů malé pánve • bolest nitrokloubní nebo perartikulární? • Periartikulární bolesti: např. burzitidy, tendinitidy, záněty a tumory kostní i měkkých tkání • Nitrokloubní příčiny bolestí: z degenerativní artrózy, nekrózy hlavice, onemocnění synoviální, různých trhlin labra nebo disekující ostechondrózy, systémové choroby metabolické, krevní a revmatické se mohou prolínat postižením KK. • VVV - Morbus perthes • abúzus alkoholu - dochází k nekróze hlavice KK • užívání kortikosteroidů • u žen na hormonální antikoncepci • na pohybový režim a eventuální úrazy • (KOLÁŘ, 2009, LEWIT,2003) TRIGGER POINTS Lower Torso Aspekce • Hlavně stoj a chůze • Hlavní stabilizační svaly ve frontální rovině jsou m.gl.medius et minimus • Trendelenburgova zkouška • Duchennův příznak • Trendelenburgova chůze („kachní chůze")- oboustranné oslabení stabilizátorů KYK • Kvadrátová chůze- zkrácení flexorů KYK (extenční fáze kroku je nahrazena elevací pánve na postižené straně přes aktivaci m.quadratus lumborum) • Dále pozorujeme zešikmení a rotaci pánve a rozdíl délky dolních končetin Palpace • Bolestivost hlavice, velkého trochanteru, měkkých tkání v oblasti třísla a začátky adduktorů • Palpace pelvitrochanterických svalů • Typické při postižení KYK je HYPERtonus adduktorů a HYPOtonie, HYPOtrofie mm.gluteí Aktivní a pasivní pohyby • Nejprve provádíme FLX s VR a mírnou ADD- pacienti s koxartrózou udávají v první fázi postižení bolesti právě při tomto manévru • Dále vyšetříme ostatní pasivní pohyby v KYK • Obrácená Lasségueova zkouška - odlišení afekce KYK od kořenového dráždění L4 • Lasségue - kořenové dráždění L5 iopsoas - skrytý šprímař Jednostranný trps - bolest homolaterálně Oboustranný trps - bolest horizontálně po celé šířce bederní oblasti + přední strana stehna Bolesti se zhoršují při vzpřímeném stoji, stávání ze židle ztráta plné extenze kyčle Psoatická chůze - zkracuje dobu opory na postiž. Dk na minimum Psoatický paradox - při vstávání ze sedu se nejprve zvětší bederní lordóza, pak teprv následuje flexe kyčle m. Quadriceps femoris Buckling knee - podlamující se koleno při postižení vastus medialis Syndrom uzamčené pately-dysfunkce vastus latralis U pacientů s Trps ve vastus lateralis - Morton foot m. Gluteus maximus - plavcovo prokletí • Oslabení svalu: • obtížná chůze do schodů, po šikmém terénu, výskoky • Anteverze a zevní rotace kyčle m. Gluteus medius - sval lumbaga • Při patologii nemožnost spát na postiženém boku • Bolestivý sed ve zhroucené pozici, retroverze pánve tak, že váha těla komprimuje trps • Aktivace trps - sezení na peněžence • Vztah k SI kloubu • Často patologii udržuje předunuté držení hlavy m. Tensor fasciae latae -„pseudotrochanterická busritida" • Trps na TFL • Bolest na later. Str. KYK, anterolat. Str. stehna někdy až ke koleni • Bolest horší při flexi, ve zkrácených polohách • Omezena ADD • Oberův příznak: pac leží na nepostiženém boku, koleno svrchní DK nedosáhne podložky • Nestejná délka dkk- na postiž. Dk kratší M piriformis - „dvojitý ďábel" a ostatní ZR • Bolest ve spodní části zad, v třísle, perineu, hýždích, zad. Části stehna a nohy, chodidle • Dyspareunie, sexuální poruchy - n. pudendus • Otok bolestivé DK • Horší symptomy při dlohodobém sezení nohy přes nohu • Repetitiv motion unjury Thomasův test u 9 Thomas Test Assessment Trakce kyčle • Trakce v ose femuru • Trakce v ose krčku v / Zd roj e • https://dspace5.zcu.ez/bitstream/11025/14035/l/Bakalarska%20prac e%20Lucie%20Kaasova.pdf • https://www.wikiskripta.eu/w/Vv%C5%Alet%C5%99en%C3%AD hvb n%C3%BDch stereotyp%C5%AF