Pletenec ramenní Mgr. Klára Vomáčková Shoulder Anatomy Bones of the Shoulder and Arm Viewed From the Front AcfO'TiO'l Supraspinous tendon Subacromial Bursa Biceps tertoon dps Hg*nT«f1tS View of Joint Opened ©VrOdiVisurs :r.c. Obsah Funkční anatomie + kineziologie Palpace • Kostní struktury • Svaly • Fascie Pletenec ramenní • Komplex 5 skloubení (Kapandji): 1. Glenohumerální kloub 2. Subdeltoideální kloub 3. Scapulo-thorakalní kloub 4. Acromioclaviculární kloub 5. Sternoclavoculární kloub 6. Costovertebrální 7. Costosternální Všechny klouby jsou mechanicky a funkčně spojeny - musí pracovat ve vzájemné spolupráci podle určitého pohybu Pohyby v rameni Flexe a extenze: 180 - 50 st Addukce a abdukce: 45 - 180 st • Do 60 st pouze v GH kloubu • 60 - 120 st přidává se ST kloub • 120 - 180 st ST + GH kloub + úklon trupu Rotace: zevní 80; vnitřní 110 • Funkční zevní do 30 • Vnitřní-toaleta Pohyby v rameni Protrakce a retrakce • Protrakce: pectoralis major/minor, serratus anterior • Retrakce: menší; rhomboideus, trapezius (transverzální vlákna), latissiumus dorsi Horizontální addukce a abdukce: 140 - 30/40 st • Výchozí pozice 90 st abdukce - m deltoideus (acromilání část ML); supraspinatus, trapezius; serratus anterior • Addukce: deltoideus (I. M. ML), subscapularis, pectoralis maj/min, serratus ant. • Abdukce: deltoideus (IV. V. VI. VIL), supraspinatus, infraspinatus, teres maj'/min, rhomboideus, trapezius (transverzální vlákna), latissimus dorsi Pohyby v rameni Cirkumdukce • Kombinace pohybů kolem 3 os volnosti • Omezená do extenze - nepravidelný kužel • Z funkčního hlediska - kam vidíme, tam dosáhneme + kooperace obou HKK Codmanův „paradox Pro vykonání pohybu ve 2 osách je potřeba rotace (paradoxní) • Klidová poloha (dlaň mediálně, palec vpřed) -> abdukce/flexe 180 st -> extenze/addukce (klidová poloha) = rotace mediální/laterální o 180 st (dlaň laterálně, palec vzad) • Tato přídatná rotace kolem 3 osy je potřebná k vykonání tzv. ergonomického cyklu (při zevní rotaci - dlaň ven, palec vzad), nelze provést abdukci nad 90 s.t. Volní X mimovolní rotace Funkční pohyby v rameni • 1. česání se, dávání ruky za hlavu • Rukou dosáhnout na kontralaterální ucho/lopatku • 2. oblékání si bundy • Dosáhnout na angulus inferior kontralaterální lopatky • 3. neutrální pozice • Flexe 45 st; abdukce 60 st; mediální rotace 30 - 40 st • Imobilizace při zlomeninách Glenohumerální kloub • Pravý kloub; míč a objímka; 3 osy pohybu se třemi stupni volnosti Hlavice humeru • Nepravidelná kloubní plocha - série zakřivení • Při kontaktu superiorní části hlavice je kloub maximálně stabilní (90 st) • Úhel krčku s horizontální rovinou = 45 st • Úhel humeru a hlavice je 145 st Glenoideální jamka • Mnohem menší než hlavice humeru Glenohumerální kloub Glenoideální labrum • Fibro-cartilozní prstenec objímající okraje jamky • Prohlubuj jamku (mírně jí i rozšiřuje) - větší plocha kontaktu, stabilita • Trojúhelníkový tvar-tři plochy: 1. základní, připojena k okraji glenoideální jamky 2. Vnější plocha (obvodové) - připojení kapsulárních ligament 3. Vnitřní (kloubní) - lemováno chrupavkou GH kloub Instantní centra rotace: • Anatomické centrum kloubu nemusí odpovídat s centrem rotace (tvar kloubu, tah ligament a svalů) • Nelze popsat jedno centrum (jak tomu bylo dříve), ale ke každému pohybu se pojí odlišné místo Flexe 22 Rotace GH kloub - Kapsulární ligamenta a kloubní pouzdro 1. Kloubní pouzdro 2. Kloubní pouzdro 3. Lig. glenohumerale 4. Tend, biceps brachii 5. Subscapularis 1. Labrum glenoidale 2. Jamka 3. Úpon biceps brachii 4. Kloubní pouzdro 5. Lig. coraco-humerale 6. Lig. GH - superior 7. Lig. GH medium 8. Lig. GH inferior 9. Procc. coracoideus 10. Spinae scapulae 11. Tub. infraglenoidale GH - extraartikulární ligamenta 1. Lig. coracohumerale 2. Proc coracoideus 3. Tuberositas major 4. Tend, supraspinatus 5. Tub. minor 6. Tend, subscapularis 7. Tend, biceps brachii 8. Lig. transversum humeri 9. Lig. glenohumerale sup. 10. Lig. glenohumerale med. 11. Lig. glenohumerale inf. 12. Foramen weitbrecht: otevření od prostoru fossa subscapularis 13. foramen Rouviěre 14. C longum, m triceps brachii GH - extraartikulární ligamenta 1. Odstraněná hlavice numeru 2. Lig. GH medium 3. Lig. GH inferior 4. Lig. Coracohumerale 5. Lig. Coracoglenoideale 6. M. biceps brachii, c. longum 7. Glenoideální jamka 8. Labrum glenoideale 9. Lig. Suprascapularis 10. Lig. Spinoglenoidelae 11. M. supraspinatus 12. M. infraspinatus 13. M. teres minor GH - m. biceps brachii, 8 7 4 3 1 1 . longum 1. Vyplnění kloubních nerovností chrupavkou 2. Labrum glenoidale 3. Vrchní část labra (není kompletně fixováno ke kosti) 4. Vrchní část kloubního pouzdra (napnuté) 5. Spodní část pouzdra (napíná se při abdukci) 6. Synoviální záhyb 7. Tendo m biceps brachii, c. longum 8. žlábek - průchod do kloubního pozdra GH - m. biceps brachii Stabilizační funkce: • Krátká hlava: + další longitudinální svaly (triceps, coracobrahialis, deltoideus) brání dolní (axiální) luxaci ramene • Dlouhá hlava: zvětšuje tlak hlavice humeru do jamky (hlavně při abdukci) • Schopnost stabilizace souvisí s rotací humeru (viz. obrázek) Podobný mechanismsu jako u m. quadriceps - chybí sezamová kůstka -> větší mechanický stres -> mikrotraumata, zánět, bolest Caput longus lze považovat za abduktor. Při ruptuře se zmenšuje síla abdukce až o 20 %. OJ 00 Ligamentum glenohumerale Abdukce: • Mezi 60 - 90 st je spodní a střední část nejvíce napnutá - maximální kontakt hlavice s jamkou - největší stabilita Ligamentum glenohumerale Rotace • Vnější rotace napíná všechny části • Vnitřní rotace je uvolňuje Ligamentum coracohumerale Šlachy, svalová aktivita a centrace • Šlachy probíhají přes hlavici humeru • Plní (mimo jiné) funkci „aktivních" ligament • Centrují hlavici humeru • Svalová aktivita tlačí hlavici do fossa glenoideale • Vzájemná provázanost svalových dysbalancía decentrace • Svaly rotátorové manžety dlouhé hlavy mm. biceps a triceps brachii, m. deltoideus • Pectoralis major (pars clavicularis), krátká hlava m. biceps brachii • Tyto svaly jsou aktivní především při vyšší zátěži, než je samotná váha končetiny Šlachy, svalová aktivita a centrace Subdeltoideální skloubení • Nepravý (fyziologický) „kloub" • „kloubní plochy" • Hluboká vrstva m. deltoideus • Svaly rotátorové manžety (bez m. subscapularis) 9 (dlouhá hlava bicepsu) • Subdeltoideální burza , - při abd prochází pod AC skloubením 5 4 3 34 Scapulo-thorakalní skloubení • Nepravý „kloub" • Prostor mezi lopatkou (m. subscapularis) a m. serratus anterior • Prostor mezi m. serratus anterior a hrudní stěnou Postavení lopatky • Svírá s frontální rovinou úhel 30 Pohyby ramenního pletence (izolované) • Při pohybu mediálně se lopatka přibližuje frontální rovině • Při pohybu laterálně se lopatka přibližuje sagitální rovině Pohyby ramenního pletence (izolované) Reálné pohyby ramenního pletence Během pohybu horních končetin jsou pohyby lopatky propojené Lopatka při abdukci (do 145°) vykonává,: • Elevaci 8-10 cm • Rotaci (Scapulothorakální rytmus) ^ 38° • Naklápění podle transverzální osy 23° • Natáčení kolem vertikální osy do 90°abd 10° posteriorně nad 90° abd anteriorně 145 0^ Sternoklavikulární skloubení (SC) • Sedlovitý kloub • 2 osy pohybu, 2 stupně volnosti (+ rotace) SC kloub, pohyby Kongruence kloubních ploch zajištěna diskem (3) Osa (x) dovoluje pohyby laterálního konce claviculy 10 cm kraniálně a 3 cm kaudálně Osa (y) 10 cm ventrálně a 3 cm dorsálně Automatická rotace claviculy 30° Pohyby v horizontální rovině (obr. 48) Pohyby ve frontální rovině (obr. 49) Acromioclavikulární (AC) skloubení • Plochý kloub (kloubní plocha acromionu může být mírně konvexní) • Kloub stabilizován především vazivovým aparátem:__ • Lig. Conoideum (7, T) • Lig. Trapezoideum (8, C) • Lig. Coracoacromiale (11) AC skloubení - Coraco-clavikulární ligamenta Pohyby a stabilizace ramenního pletence Abdukce Probíhá v několika vzájemně se protínajících fázích 1. fáze:(0°-90°) • Na ABD se podílí zejména mm. supraspinatus a deltoideus • Nutná stabilizace ramenního pletence • Končí kontaktem tub. majus humeri a horního okraje glenoidální jamky 2. fáze: (90°-150°) • Větší podíl mm. trapezius a serratus anterior • Náklon lopatky o 60° - fossa glenoidea míří téměř kraniálně • Rotace clavikuly v SC a AC kloubu (dohromady 60°) 3. fáze: (150°-180°) • Aktivace paravertebrálního svalstva (lateroflexe/extenze) exe 3 prolínající se fáze (jako u abd) 1. fáze: (0°- 50°/60°) • Přední vlákna m. deltoideus • m. coracobrachialis • m. pectoralis major (pars clavicularis) 2. fáze: (60°-120°) • Rotace lopatky a clavikuly • Fossa glenoidea míří kraniálně a ventrálně 3. fáze: (120°-180°) • Nutná aktvivita paravertebrálních svalů Rotace paže • 4 vnitřní rotatory • mm. latissimus dorsi, teres major, subscapulars, pectoralis major • + rotace lopatky: mm. serratus anterior, pectoralis minor • 2 vnější rotatory • mm. infraspinatus, teres minor • + rotace lopatky: mm. rhomboidei, trapezius Addukce • Adduktory: • mm. latissimus dorsi, teres major, pectoralis major, rhomboidei • (subscapularis, teres minor) Extenze • Extenze v GH skloubení • mm. teres major et minor, latissimus dorsi, zadní vlákna m. deltoideus • Extenze ve Scapulo-thorakálním skloubení (addukce lopatky) • mm. rhomboidei, trapezius (především transverzální část) Fascie • Navzájem provázané (Meyrs, 2009; Paoletti, 2009; Stecco, 2004) • Autoři popisují obdobné řetězení různými názvy Fasciální řetězen Myofascial tracks v Bony stations A Oc*p Front Arm Line 3rd. 4th and 5th nts 1 2 Cnracod process 3 4 Racial UiberosiV 6 6 Stytod process of radtfi 7 8 Sfoaphotd. trapezius 0 10 Outside or thumb 11 II Superficial Front Arm Urn Medal thrJ of ctavtde. costd 1 cartilages, thoraodumbti fascia. Ilac crest ModiaJ rrjneral line 3 4 Medial fximsral epcondyto 6 6 7 Parna • surtfico of fingers 8 claw pectoral fascia Dcops bractii Radial penoMttim, anterior border Ractol cotfertera HgamentB Thenar miades Pectorals major, absanve dors Meda* intermusoiar septum Rexor gnoup Carpal tunro) Fasciální řetězení __Bony stations C. Deep Back Arm Line Spinous process of lavor 1 cervtaals end upper thoracic. Ct-4 TPs 2 Mectet border of scapula 3 4 Head of Humerus 5 e Olecranon ol una 7 8 Styttd process of Una 0 10 "Mquatrim. hamate 11 12 Outside ot Ittfe frger 13 0 Superfcial Back Arm line Ocepilal ndge, nutf>;« 1, 2, 3 ligamem. thoracic spneus processes 4 Spine ot scapula, acromon. S UNra thro of ctavtle 6 Dettod lu terete Of humerus 7 8 Lateral eptocnoVe of humerus 9 10 Dorsal surtaoo Of angers 11 Myofascial tracks f^onifjcacte and levator scapulae Rotator cuff muscles Triceps Ixachi Ulnar periosteum Ulnar colateral luamets Hypothener muscles trillions Lateral rtermuscuter septum Extensor group Fascie krku a trupu • Povrchové • Fascia cervicalis superficialis (její část - fascia nuchae) • Navazuje na fascie m. deltoideus a kaudálně na povrchové fascie trupu • Fascia pectoralis superficialis • Navazuje na fascie m. serratus anterior a fascie axilly • Hluboké • Fascia clavipectoralis - 2 vrstvy, mezi nimi volné pojivo • Zaujímá m. subclavius a m. pectoralis minor • (Thoracolumbální fascie) Fascie ramenního pletence • Povrchové • Pokračování povrchové krční fascie - fascie m. deltoideus, fascia brachii • Hluboké • Fascie jednotlivých svalů • Axilla - fascia axillaris, fascie m. serratus anterior, m. subscapularis, fascia clavipectoralis Reference Myers, T. W. (2013). Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapist. Churchill Livingstone. Netter, F. H. (2012). Netterův anatomický atlas člověka (Sv. 2.). (V. Holibka, & H. Chlebečková, Překl.) Praha: Computer press. Lewit, K. (1990). Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: NADAS. Kapandji, I. A. (2002). The Physiology of the Joints - Volume One Upper Limb. Edinburgh: Churchill Livingstone. Janda, V. (1988). Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků.