Poranění a hojení měkkých tkání Mgr. Klára Vomáčková Rána • Každé porušení souvislos3 kůže, sližnice nebo povrchu některého orgánu působením zevních faktorů • Zevní faktory: původu mechanického, termického, chemického a radiačního) Fáze zranění • Akutní – zánětlivé projevy organizmu – do 24 hod. • Subakutní – stádium proliferace – 48 hodin až 14 dní • Chronické – stádium remodelace – více než 21 dní Fáze hojení rány 1.Fáze zánětu = inflamace • Charakterizovaná nejdřív vazokonstrikcí – hemostáze • pak vazodilatace- zvýšení permeability kapilár, kvůli vyplavení histaminů, cytokinů, aminů, leukocytů, růstových faktorů • Vyplavení makrofágů a enzymů – masivní imunitní reakce – odbourávaní nekrózy • S3mulace nociceptorů • Může kolerovat se začervenáním, zvýšením teploty, otokem a bolesV Otok a bolest • Zvýšení toku krve v dilatovaných cévach • Zvýšený osmo3cký tlak • Únik teku6ny do inters6ciálního prostoru • Tkáňový mok má vyšší množství proteinů • Zvýšená ak6vita lymfa6ckého systému • Svalový spazmus mění cirkulaci – hromadění metabolitů – bolest • Nejvíce citlivé periost a kloubní pouzdro 2.Proliferační fáze • Asi od 3-4 dňa po zranení • Charakterizovaná formováním granulační tkáně - fibroblastů • Obnovování vaskulární sítě - angiogeneze • Začíná stahování rány – kolagen a proteoglykány v okrajích rány • Fibroblasty v ráně se mění na kolagénovou matrix • Kolagen – do pátého dne po úrazu se zvyšuje tvorba kolagenu III. typu, poté až do 3. týdne tvoří vlákna I. typu • kolagen – zaVm neuspoádaný – longitudinální uspořádaní pouze kontrolovaným zatěžovaním – při imobilizaci dezorganizace 3. Remodelační = maturační fáze • Od cca. 10. dne je provizorní fibrózní tkáň nahrazena kolagenem, které ještě nemá defini3vní uspořádání • Z bazálních kera3nocytů nastává reepitelizace rány • Fibroblasty sa stávajú myofibroblastmi • PokryV celé rány tkanivem 4. Diferenciační fáze • 3 týdny až rok.... • Konečná fáze hojení – může trvat i měsíce nebo roky • Výsledkem je pevná, epitelizovaná a retrahovaná rána • Přestavba nahodile uspořádaného kolagenu ve svazky orientované podle mechanického zaVžení rány • Zvýšení pevnos3 jízvy Poškození měkkých tkání – první pomoc • zásada R.I.C.E. • • R = rest – klid, odlehčení pos3žené čás3 • • I = ice – chlazení (led, studená voda ) • • C = compression – elas3cká bandáž • • E = eleva3on – zvýšená poloha • výše uvedená opatření zmenšují zejména otok a bolest pos3žených struktur Kloubní pouzdro • 2 vrstvy – stratum fibrosum a stratum synoviale Kloubní pouzdro • Reakce na trauma: • Zvýšení vaskularizace • Tvorba vazivové tkáne • Srůsty kolagenních vláken (fibrózní adheze) – omezení pohybu • Otok – dráždení volních nervových zakončení - bolest Vazy (Ligamenta) • Zesílená místa kloubních pouzder • Stupně poškození • 1.minimální distenze • 2. distenze věčšího počtu vláken až drobné ruptury a avulze • 3.úplná ruptura • Výrazný vly mobilizace na pevnost vazu • Po 9 týdnech imobilizae snížení pevnos3 vazu o 40% Šlachy • Otevřená x uzavřená – důsledek kontuze • Totální x parciální • RHB: • u kompletního přerušení – sutura šlachy, fixace 2-6 týdnů • Parciální léze – fixace 3-6 týdnů Šlachy • TendiniVda • Zánět šlachy • Jízvení, které omezuje zkluznost šlachy • TendovaginiVda • Poškození vnějšího povrchu šlachové pochvy • „zhrubnuV“ povrchu pochvy – porucha skluznos3 • Krepitace a bolest při pohybu Svaly – klasifikace natržení dle závažnosti: • 1. mírná distenze – kontuze, mikroruptury, fascie nepoušena, zhojení 2-3 týdny • 2. střední distenze – ruptura většího počtu svalových vláken - krvácení – hematom, fascie neporušena – hojení 2,5 - 4 týdny • 3. těžká distenze – ruptura velké čás3 svalových vláken fascie částečne poškozena – krvácení difuzní, hojení 3 -5 týdnů • 4.úplná ruptura – kompletní ruptura svalu a fascie, hematom otok, nemožnost kontrakce, většinou nutná oparace s následnou dlouhodobou RHB Svaly • Klinický obraz: • ruptura se projevuje ostrou, bodavou bolesV ve svalu při pohybu a křečovitým omezením pohybu • V časném stadiu prohlubeň, s odstupem času není patrná – zaplavení hematomem Svaly - terapie • 1. týden • Ultrazvuk + elektroterapie na trps • Laser - zvyšuje látkovou výměnu ve tkáních snižuje boles3vost svalu • Lymfodrenáž – uvolnění lymfat. Cév a uzlin, zlepšení průchodu lymfy – urychlení vstřebání otoku a hematomu • Od 3. dne po úrazu lokální aplikace tepla s jemnou svalovou masáží, an3flogis3ká, analge3ká, enzymoterapie Svaly - terapie • 2. týden • Ultrazvuk, laser, vodoléčba – vířivka.. • Zahájení fyzioterapie – pomalé protahování svalu do boles3, ošetření okolitých segmentů v pohyb. aparátu, úprava sval. dysbalancií • příprava na postupnou zátěž Svaly - terapie • 3. týden • Podle subjek3vních pocitů pacienta a objek3vního nálezu zvyšování zátěže • Pohybová ak3vita kontrolována – rotoped, plavání, lehký běh v měkkém terénu • Před povolením zátěže musí provést klinické a ultrazvukové vyšetření (stupeň resorpce, velikost jízvy, uspořádání sval. vláken) • Čím je poranění blíže k úponu, Vm jsou hojení a návrat k plné zátěži delší (3-5 týdnů po poranění) RHB po parciální ruptuře hamstringů • V akutní fáze lehký sta3cký strečing • Od druhého týdne po vzniku lehké izometrické cvičení • Cvičení se zátěží 10-15RM od 5 týdne • Excentrické cvičení od 9 týdne • Zařazení dynamického cvičení od 9 týdne Jízva • „Jizva je pojivová struktura prostupující různými vrstvami měkkých tkání, vznikající jako výsledek hojení rány“ (Lewit K.). Dělení jízev • a) podle hloubky pos3žení: • povrchová jizva: omezena jen na kůži a podkoží • hluboká jizva: zasahuje i do hlubokých tkání – fascií, svalů nebo šlachových struktur • b) podle časového korelátu: • akutní • subakutní • chronická jizva c) dělení jizev podle klinického nálezu • Jizva normálně zhojená, jemná a pevná, bledě růžová, nepřesahující úroveň kůže. • Jizva patologická - atrofická, hypertrofická nebo keloidní. Představuje odchylku od typického hojení. • Atrofická jizva: křehká, bledá, s výrazně sníženou odolnosF na mechanické a zejména tepelné podněty, bývá ohraničená na oblast původního traumatu. Může být i akIvní jizvou. Vzniká při snížené produkci kolagenu a redukovaném ukládání matrix při poruše rovnováhy mezi anabolickými a katabolickými procesy hojení rány. • Hypertrofická jizva: je vypouklá, růžově červená, vyvýšená nad okolí kůže a ztluštělá, ohraničená na oblast původního traumatu. Bývá následkem porušení rovnováhy mezi katabolickými a anabolickými ději v procesu hojení rány. • Keloidní jizva (keloid): bývá vypouklá nachově červená svědivá, výrazně vyvýšená proI okolí, zasahující mimo původní traumaIckou hranici. Nebývá akIvní jizvou. Bývá často příčinou nepříjemných pálivých a svědivých bolesF i kosmeIckým problémem. • (Na základě vyšetření elektronovou mikroskopií dochází u keloidu k abnormální depozici kolagenu a jsou přítomny odumřelé svazečky kolagenu, které se nevyskytují u hypertrofických jizev.) • Z hlediska funkčních poruch pohybového aparátu není rozhodující, jeli přítomna jizva atrofická, hypertrofická nebo keloid. Důležitá je lokalizace jizvy (nad kloubem, v oblas3 fascie atd.), dále její boles&vost a protažitelnost ve všech vrstvách měkkých tkání. • Pokud je jizva protažitelná ve všech vrstvách, okolní tkáně se volně posouvají a je palpačně neboles3vá, bývá tzv. asymptoma3cká. Může být pouze kosme3ckým problémem. Bolestivá jizva • při protrahovaném hojení tkáně, při přetrvávajícím zánětu nebo chronickém přeVžení oblas3 jizvy dochází k uvolňování mediátorů typu histaminu, leukotrienů, interleukinů typu l a 6, prostaglandinů, cyklooxygenázy, kaliových iontů, oxidu dusnatého a jiných mediátorů, které způsobí vasodilataci kapilár a rozvoj edému v podkoží, a současně dráždí nocisenzory v kůži a podkoží. Snižuje se práh pro bolest. Následkem je primární hyperestezie - zvýšená přecitlivělost v jizvě. Vlivem změny elas3city a viskozity kůže v oblas3 jizvy je snížená tolerance pro termické a mechanické podněty. Kůže s jizvou je tak méně odolná na změny tepelné a tlakové síly a může tak dojít k přeVžení pohybového segmentu. Aktivní jizva • přecitlivělá a boles0vá, bývá příčinou omezené posunlivos0 a protažitelnos0 měkkých tkání a následné funkční blokády v daném segmentu. Mění se pohyblivost v kloubu, vzniká i asymetrie svalového napěD mezi agonis0ckou a antagonis0ckou svalovou skupinou. • • Ak0vní jizva je tedy špatně protažitelná vůči spodině, palpačně citlivá s boles0vými body, bývají přítomné reflexní změny v okolí - hyperalge0cké kožní zóny (HAZ), svalový spasmus se spoušťovými body, ale i edém popř. lymfedém měkkých tkání. • U hlubokých jizev je špatná posunlivost i pro0 kos0, v du0ně břišní zjišťujeme boles0vou resistenci, která povoluje při jemném stlačení. • Pro ak&vní jizvu jsou tedy charakteris&cké: • 1) lokální změny • zvýšení viskozity kůže • snížení elas6city kůže (ztvrdnuI jizvy) • k zhoršení posunlivos6 jednotlivých vrstev kůže, což je podmínkou hladkého pohybu měkkých tkání • 2) globální změny • dochází často k snížení rozsahu hybnos6 v segmentu • reflexní změny, zřetězení funkční poruchy v pohybovém systému • Ak3vní jizvy - po operacích, popáleniny, trauma3cké svalové ruptury a poranění vnitřních orgánů • Problém vzniká u laparoskopických operací a u operací laserem, kdy změny na povrchu kůže jsou op3cky minimální, ale o to větší změny bývají v hlubokých vrstvách v podobě srůstů na fasciích a kontraktur svalových • Existují jizvy, které nemají žádný povrchový korelát a vznikly po zhojení vnitřních poranění tkání, např. jizvy po trauma3ckých svalových rupturách, po těžkých porodech apod Ošetření jízvy •přiložte palec kolmo na podélnou část jizvy •jemným tlakem/posunem palce po kůži nahrňte kožní řasu a opřete se do vytvořeného „céčka“ z řasy •jizva má tendenci být tuhá, nepoddajná a někdy slepená a může tahat směrem pod kůži •při uvolňování musíme dát jizvě čas k povolení •po prvním jemném zatlačení do jizvy a vytvoření „céčka“ v poloze vydržte a počkejte na uvolnění •nesnažte se jizvu úplně přetlačit a proklouznout na druhou stranu jizvy •takto projděte všechny části jizvy z obou stran Zdroj: https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/uvolneni-jizvy Ošetření jizvy • Jako druhý krok zkoušejte jemné pružení jizvy: • bříšky prstů překryjte plochu jizvy a jemně na jednu a druhou stranu v různých směrech uvolňujte jizvu plochým pomalým kmitem • jedná se o několikacen0metrové pomalé pruživé pohyby s mírným tlakem, aby bylo zabezpečeno klouzání kůže po podkoží • Další možnosD je tvoření tzv. esíček: • jemným úchopem vytvořte kožní řasu a povolujte jizvu do pro0chůdných pohybů • jizva je mírně zdvihnutá a podebraná s prsty nahoru • pomalu uvolňujeme kůži v oblas0 celé jizvy do vyšší pružnos0 Zdroj: hXps://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/uvolneni-jizvy Princip hojení tkání • Vhodný zásah do kaskády hojení • Pohyb jednotlivých struktur • Zamezení adhezí • Udržení metabolismu tkání Prostředky • Měkké techniky • Instrumentální techniky – tejp, baňky, blade, floss, gua-sha, míčkování, válcování… • Pohyb • Dle stádia hojení – co nejmenší efektivní dávka • Tixotropie – „ztekucení“ vs tuhnutí mezibuněčné tekutiny • Proudění – tekutin, energie v těle Zdroje • Kolář. Rehabilitace v klinické praxi, 2009, Galen, ISBN 978-80-7262-657-1. • https://www.physio-pedia.com/Ultrasound_in_Wound_Healing • https://www.slideshare.net/rahulapcvtp/hysiotherapy-management-of- wound-ulcer-rahul • https://www.solen.cz/pdfs/int/2002/10/04.pdf • Materiály z odborných přednášek Mgr. D. Janouška - 2018 • https://is.muni.cz/el/1451/jaro2012/bp1189/um/11_PORANENI_MEKKYCH _TKANI.pdf • https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/uvolneni-jizvy • Poznámky z kurzů rocktape Děkuji za pozornost