Zátěžové testy v ambulanci tělovýchovného lékaře Koncepce preventivních sportovních prohlídek MUDr. Martin Komzák, Ph.D. • Sportovní • medicína Tělovýchovné lékařství Ortopedie Traumatologie pohybová aktivita Tělovýchovné lékařství •interdisciplinární obor, jehož základní náplní je využití tělesné a sportovní aktivity člověka jako léku (diagnostika, léčba, prevence poškození tělesných systémů PA) • •Nedostatek pohybu…….Přetížení • Tělovýchovné lékařství -Klinické obory: • -Kardiologie -Ortopedie, traumatologie -Rehabilitace -Vnitřní lékařství -Praktický lékař, PLLD,… • Tělovýchovné lékařství -Teoretické obory: • -Fyziologie -Patologická fyziologie -Genetika -Pracovní lékařství • Sportovní medicína •široký pojem zahrnující prevenci, diagnostiku a léčbu tělesných poškození spojených s pohybovou aktivitou (PA) • a sportem • • • •Pohybová aktivita a sport •= •LÉK Vliv sportu na tělesné systémy Pozitivní vliv Negativní vliv Příznivé účinky pohybu •Zlepšení funkce: •svalů (síla, vytrvalost) •šlach a vazů (pružnost,pevnost) •kloubů (stabilita, rozsah pohybu) •srdce a cév (systolický a minutový výdej, pružnost, transportní kapacita pro O2) •plic a průdušek (ventilace) • • • •Rovnováha autonomního nervového systému, neuroendokrinních funkcí (GIT, KVS, plícem…) • Příznivé účinky pohybu •Zlepšení funkce: •energetického metabolizmu v periferních tkáních (svaly, mozek, …) •vodného metabolizmu •minerálního metabolizmu •termoregulace •imunity •krevní tlak •psychoterapie •Nedostatek pohybu = HYPOKINEZE • •součást sedavého životního stylu • •projevuje se ve všech tělesných systémech, nejen v pohybovém aparátu!!! Poruchy zdraví z nedostatku pohybu •Důsledky HYPOKINEZE • •CIVILIZAČNÍ NEMOCI Poruchy zdraví z nedostatku pohybu Civilizační nemoci •Civilizační choroby – nemoci vzniklé v důsledku hypokineze, psychického stresu a změnách životního prostředí •diabetes mellitus (cukrovka) •kardiovaskulární onemocnění (ateroskleróza, HT, arytmie) •obezita •poruchy imunity (rakovina, zánětlivá revmatická onemocnění) •předčasné porody a potraty •deprese, poruchy spánku, neuróza,… •chronický únavový syndrom •Alzheimerova a Parkinsonova choroba • Prevence •Pravidelná pohybová aktivita je zdravá! • •Jednotlivé cvičení je spojeno s akutním zatížením kardiovaskulárního systému – • s větším rizikem akutních komplikací • •Komplexní ovlivnění rizikového profilu zlepšuje pacientům prognózu Zátěžové vyšetření - cíle •Diagnostika arytmií, ICHS (dospělí) • •Zjistit skryté vady nebo onemocnění (děti) • •onemocnění známá, která rodiče nebo trenér považují za nevýznamná, ale nejsou neslučitelná s intenzivním sportovním výcvikem (arytmie, hypertenze, …) • • •Zjištění maximální transportní kapacity pro O2 – VO2peak • •Preskripce pohybové aktivity Proč absolvovat preventivní sportovní prohlídku • •ne každý sportovec je tzv. zdravý • •zajistit bezpečnost sportovce • § • • Zákon 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách • • •HLAVA IV - POSUDKOVÁ PÉČE A LÉKAŘSKÉ POSUDKY, PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ SLUŽBY, POSUZOVÁNÍ NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ Vyhláška 391/2013 Sb. o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu •účinnost od 31.12.2013 •výkonnostní sport, vrcholový sport, tělocvik ve sportovních třídách/školách – vstupní lékařská prohlídka – pravidelná lékařská prohlídka – mimořádná lékařská prohlídka …TVL (mimo leteckou dopravu a mezinárodní plavby) •rekreační neorganizovaný sport, tělocvik (mimo sportovní třídy) – jednorázová lékařská prohlídka…PL • • •Platnost prohlídky 12 měsíců !!! • Vstupní prohlídka •• před zaregistrováním posuzované osoby ve sportovní organizaci •• před zařazením do státní sportovní reprezentace, rezortního sportovního centra, sportovního centra mládeže •• před podáním přihlášky ke vzdělávání ve sportovní škole Pravidelná prohlídka • • •a 12 měsíců Mimořádná prohlídka • •zdravotní stav při pravidelné prohlídce předpokládá změnu způsobilosti < 12 měsíců •nastala závažná změna zdravotního stavu •nastala porucha vědomí, popřípadě bezvědomí •u sportovců mladších 18 let před zařazením do věkové kategorie než odpovídá věku (ostaršení) Jednorázová prohlídka •Provádí se •před sportovní soutěží nebo akcí v případě, že organizátor určí provedení lékařské prohlídky jako podmínku účasti (box) •vyplývá-li to např. z provozního řádu • •Minimální náplň – základní vyšetření •Nutno uvést dobu platnosti posudku • Povinnost mít prohlídku •Požadavek na posouzení zdravotní způsobilosti z: • •provozního řádu sportoviště či sportovní akce •směrnic sportovního klubu •herního řádu sportovního svazu • •předejít náhlé srdeční smrti •zajistit léčení pro nějaké onemocnění •rehabilitace (fyzioterapie) pro ortopedické problémy •doporučení vhodné pohybové aktivity • Cíl preventivní sportovní prohlídky Liberec Příčiny náhlé srdeční smrti ve sportu © idiopatická dilatovaná kardiomyopatie (vrozená vada) © stenosa aortální chlopně © prolaps mitrální chlopně © syndrom dlouhého QT úseku © preexcitační syndrom © myocarditis (infekce: viry, ...) © kardiomyopatie (alkohol, kokain, …) © hypertrofická kardiomyopatie ( kyslíkové volné radikály?) © ischemická choroba srdce © vrozená vada koronárních tepen © komoce srdce (při nárazu do hrudníku) Mechanismus vzniku náhlé srdeční smrti ªporucha srdeční elektrické aktivity Ü komorové tachydysrytmie Ü mechanismus reentry Ü bloky přenosu elektrického podráždění Ü zástava pacemakeru Ü ložiskové onemocnění myokardu ªvyčerpání a selhání myokardu Ü difuzní onemocnění myokardu Ü srdeční vada, hypertenze Ü doping Náhlá srdeční smrt ve sportu 16-letý fotbalista – 2007: – dilatující kardiomyopatie pravé komory (vrozená?) → selhání srdce. 57-letý běžec – Blažovice -28. září 2006: – uvolnění ateromatického plátu koronární artérie → infarkt myokardu. otužilec po plavání 1.ledna (Brno) orientační běžec po windsurfingu (FTK PdF MU) Liberec C:\Dokumenty\Obrázky\VES.pcx C:\Dokumenty\Obrázky\Ekg.pcx C:\Dokumenty\Obrázky\Ergo.pcx P.R. - `17 let, bez potíží, po chřipce Prevent.prohl: 2,3,4 W/kg - 1-3VES/min. Zátěžový ekg test do maxima: při SF 189 VES - kuplet - triplet Náhlá srdeční smrt při sportu na univerzitách kros1 Prevalence: 1/200 000 VŠ studentů v 1 akademickém roce (B. J. Maron. Cardiovascular Risks to Young Persons on the Athletic Field. Annals of Internal Medicine, 1 September 1998. 129: 379-386) při: joggingu, maratonu, orientačním běhu ledním hokeji, fotbalu, windsurfingu, boxu, … • •- riziko NSS u sportu je 0,61-3,6/100 000 sportujících/rok, u mladších 35let pak 0,8-2,8, • •- riziko u sportujících do 35let je 3x vyšší než u nesportujících, u mužů 10x více než u žen Náhlá srdeční smrt Infekční myokarditida • • •Zánět srdce vznikající na podkladě •bakteríálního nebo virového onemocnění • • • •Vytváří se ložisko s mimořádnou elektrickou •aktivitou – riziko vzniku komorových •extrasystol. Doporučení •Nesportovat v době nemoci a rekonvalescence!!! • • •Vyhláška určuje minimální (ne optimální) náplň! • • Náplň prohlídky Základní vyšetření •rodinná anamnéza se zaměřením na výskyt náhlého úmrtí •sportovní anamnéza se zaměřením na provozovanou pohybovou aktivitu a popis druhu, časové a fyzické náročnosti sportu •osobní anamnéza (zejm. OA, AA, FA) cíleně na nemoci, které mohou omezit zdravotní způsobilost •(výpis ze zdravotní dokumentace) •komplexní fyzikální vyšetření s důrazem na posouzení stavu a funkce orgánů, které budou zatěžovány sportem (poslech, pohmat, pohybový aparát) • •laboratorní a jiná odborná vyšetření Základní vyšetření •Antropometrické parametry •(váha, výška, BMI, % tělesného tuku) •Vitální kapacita plic, FVP •Vyšetření zraku •Klinické vyšetření •Klidové EKG •Zátěžový test •Analýza dechových plynů • • • Náplň prohlídky Vyš. reakce oběhu - ZÁTĚŽOVÝ EKG TEST ! Posuzování zdravotní způsobilosti k pohybové aktivitě při preventivní sportovně – lékařské prohlídce Zátěžové vyšetření •Bicyklový ergometr • • bicyklový ergoemtrRobergs •Běhátko • • •Rumpál • • Statická zátěž •Dynamometry • • Antrop66 EKG Odběr vzorku vzduchu pro analýzu množství CO2 a O2 Informace o objemu nadechnutého a vydechnutého vzduchu Musí dokonale těsnit Spiroergometrie Zátěžový test v terénu •Speciální přenosná technika Oxycon_Mo Oxycon_Mo2 Ukazatele odezvy na zátěž •Jedná se o údaj o stavu fyziologické funkce organizmu, ne o údaj o absolvované zátěži (tj. rychlost, vzdálenost, apod.) •Předstartovní stav (aktivace sympatiku) •Průběh zátěže (změny v krevním oběhu, respiraci, odvodu tepla,…) •Zotavení (aktivace parasympatiku) Výkon (Watt) •Místo definice: na ergometru sestra nastaví watty, tedy výkon, který od probanda budeme po určitou dobu požadovat •Práce = výkon za čas (J) •To, jak měníme watty v čase je zátěžový protokol Základní postulát ukazující, že do zátěžové fyziologie alespoň maličko vidím •Své pacienty (klienty, sportovce) zatěžuji ve wattech na kilogram hmotnosti Ukazatele odezvy na zátěž •Subjektivní (míra únavy, dušnost,…) •Objektivní (měřeny přístroji) Ukazatele odezvy na zátěž •Subjektivní •Borgova škála zátěže BORGOVA ŠKÁLA SUBJEKTIVNÍHO VNÍMÁNÍ INTEZITY ZÁTĚŽE - RPE (rating of perceived exertion) > Ukazatele odezvy na zátěž •Objektivní •Kardiovaskulární ukazatele Srdeční frekvence •Měřena sporttesterem nebo EKG •Orientačně určuje energetický metabolizmus, příjem kyslíku = výkonnost •Klidová SF – 60-75/min •Bradykardie pod 60/min, tachykardie nad 90/min Zátěžová TF Tepové rozpětí (tepová rezerva) •HRmax pro daný sport konkrétní osoby - HR klidová •!!! Tepové rozpětí pokud to jenom trochu jde stanovujeme individuálně a zvlášť pro různé sporty Pamatujte •Adaptací na zátěž klesá HR klidová, HRmax jen zcela nepatrně •Intenzitu zátěže je optimální porovnávat v procentu tepového rozpětí Raději nepamatujte: •HRmax je v průměru 220-věk (pro běh) ale 2 SD toho průměru jsou cca 15 - 20 tepů (!!!) • Když už na té nesmyslné formuli trváte, pak pro HRmax pamatujte • Při běhu 220 - věk •Při jízdě na ergometru o cca 10 tepů méně •Při plavání o dalších 15 - 20 tepů méně •Platí cca od 35 let u mužů, 25 let u žen Krevní tlak •Hydrostatický tlak v krevním řečišti •Ovlivněn pružností cév (odpor cévního řečiště) •Systolický a diastolický •Změna během několika vteřin – nutnost opakování měření •Norma 120/80 (změna=přetrénování) Krevní tlak •TKD se při zátěži snižuje či stagnuje •TKS se při zátěži zvyšuje, max 240mmHg •Pokles TK při zátěži značí přetížení myokardu ev. následné selhání krevního oběhu!!! Krevní tlak •Po ukončení zátěže se TK vrací k původním hodnotám, většinou i pod (využití dynamické PA při léčbě hypertenze) •CAVE! pád a ztráta vědomí! EKG - elektrokardiogram •zaznamenání elektrické aktivity srdce EKG - elektrokardiogram •respirační arytmie •ojedinělé KES v klidu nebo po zátěži •při zátěži nesmí přibývat ektopické aktivity! •Změny ST úseku – ischemie •Prodloužené QT Ektopická aktivita EKG10002 Ektopická aktivita EKG10006 Delta_vlny_p%C5%99i_WPW PORUCHY DEPOLARIZACE Syndrom preexcitace (W-P-W aj.) Ischemie - viz karty Ukazatele odezvy na zátěž •Objektivní •Kardiovaskulární ukazatele •Ventilačně-respirační ukazatele (spiroergometrické) Spiroergometrické ukazatele •Minutová ventilace (V,VE, l/min) •Množství vzduchu prodýchaného za minutu •Součin dechového objemu plic a dechové frekvence •Klid: 5-6l/min •Předstartovní stav: klid x 2 •Zátěž: až 200 l/min Spiroergometrické ukazatele •Během zátěže dochází nejprve k postupnému zvýšení VE, následně v tzv. ventilačně anaerobním prahu dojde k prudkému zvýšení (kompenzace zátěžové acidózy) •Při únavě se posunuje do nižších hodnot •Po skončení zátěže postupný pokles během 10-15 minut Spiroergometrické ukazatele •Minutový příjem kyslíku (VO2, l/min) •Objem kyslíku, který přijmeme do těla dýchacími cestami •Nutno vztahovat na kg hmotnosti těla •Klidová hodnota: 3,5ml/min/kg •Vyšší hodnoty = fáze regenerace, zánět, hypertyreóza, ... Spiroergometrické ukazatele •Maximální minutový příjem kyslíku (VO2 max) •Odraz kapacity transportního systému pro kyslík •Snížení = únava, přetrénování, dekondice •max. hodnoty 60-80ml/kg/min Spiroergometrické ukazatele •RER = poměr expirační výměny •VCO2/VO2 •Platí pro výměnu plynů v plicích R = RQ pouze v rovnovážném stavu Spiroergometrické ukazatele •RER v klidu cca 0,7 • •RER při zátěži = 1,00 = VCO2 = VO2 = ventilačně anaerobní práh (tepová pásma pro trénink) • •Max zátěž = RER 1,10 – 1,20 •RQ = respirační kvocient •Platí pro výměnu plynů v buňce •RER = RQ pouze v rovnovážném stavu W170 Zátěžový test zjišťující pracovní kapacitu při SF 170 tep/min. Fyziologický princip: Lineární závislost (pozitivní korelace) mezi SF a intenzitou zatížení v rozsahu 120–170 (180) tep/min. Poznámka: od 120–170 (180) tep/min se nemění systolický objem, srdeční výdej je tedy závislý jen na srdeční frekvenci. Systolický objem do 120 tep/min roste, od 170–180 tep/min klesá (krátká diastola). Zátěžový test zjišťující teoretický výkon (P) [W], který by měl proband podat při SF 170 tep/min. * * folie_graf_test pwc Grafické zjištění W170 extrapolací × × 140 Výsledek testu: 1) 60 W = 125 tep/min 2) 90 W = 145 tep/min 3) 140 W = 170 tep/min Index W170: 140 W : hmotnost (60) = 2,33 W/kg table23 table24 * Maximální zátěžové testy * Jak určit výkon při AnP? 550 W Použití testu W170 jako rozcvičení před testem do maxima W 170 1. stupeň Vlastní test pak: 3–8 min 2. stupeň Závěr preventivní lékařské prohlídky •Stanovení zdravotní skupiny: • •ZS I: sport bez omezení, zdraví, dobře trénovaní •ZS II: zdraví, průměrně trénovaní •ZS III: zákaz výkonnostního sportu •ZS IV: kontraindikace jakéhokoliv sportu Sportovní prohlídka ≠ razítko •Vždy je třeba mít na paměti účel vyšetření: •Zhodnocení zdravotního stavu sportovce •Pátrání po klinicky němých onemocněních •Doporučení ohledně hybného systému •Určení zdatnosti a optimalisace tréninku •Poradenství ohledně výživy a režimu •Upozornění na nevhodné léky Závažné zdravotní problémy •Se mohou vyskytnout, jestliže se sport provádí: •- při zdravotním oslabení (nemoc) •- rizikovým způsobem •- v rizikovém prostředí • • PREVENCE POŠKOZENÍ Prevence poškození zdraví ve sportu = odstranění příčin možného poškození zdraví 1.) necvičit se zdravotním oslabením (dostatečná doba rekonvalescence) 2.) provádět cvičení a sport rozumným způsobem s minimalizací zdravotních rizik 3.) upravit prostředí pro cvičení a sport tak, aby bylo riziko poškození zdraví co nejmenší Prevence poškození zdraví ve sportu - odstranění nebezpečných předmětů, zajištění volné dráhy,… - - zajištění dobrého zdravotního stavu sportovců (kontrola aktuálního stavu, komunikace s rodičem, absolvování preventivní prohlídky) Prevence poškození zdraví ve sportu - - individuální přístup k jedinci (dítě, žena, senior) - správné provádění techniky pohybu (konzultace fyzioterapeuta) - přiměřené dávkování zátěže, odstraňování únavy Prevence poškození zdraví ve sportu - zlepšování odolnosti tkání (kompenzační cvičení, protahovací cviky,…) - - vyloučení dopingu - - správné využití oblečení, obuvi, nápojů, stravy, výživových doplňků, bandáží, ortéz, tejpů Optimální pohybový režim •Doporučení pohybu: • -Výběr vhodné pohybové aktivity (dle možností osobních, společenských, zevní prostředí) -Individuální přiměřené dávkování (dle zdravotního stavu, úrovně zdatnosti) -Postupné zatěžování (po odeznění únavy) -Pravidelnost a soustavnost!!! •Pohybová aktivita a sport •= •LÉK Děkuji za pozornost