Kinezioterapie u poškození mozku Poškození mozku •CMP - ischemické (v RHB mohu „vše a hned“) • - hemoragické - spontánní (v RHB omezení) •Kraniotrauma - fraktury lebky, komoce, kontuze • - SAK, SDH, EDH, ICH (někdy operativa, • komorová drenáž) •Tumory - RHB šetrnější, únava Klinický obraz •velmi odlišný - podle místa a rozsahu postižení •motorické poruchy •poruchy čití - povrchové, hluboké •ataxie, dysmetrie, diadochokineze •poruchy trofiky, poruchy tonu •poruchy rovnováhy •poruchy chůze •centrální paréza n. facialis •dysartrie, dysfagie •poruchy kognitivních funkcí (afázie, paměť, učení, plánování…) •neglect syndrom, apraxie, pusher syndrom • • • Motorické poruchy •kontralaterální hemiparéza a kontralat. centrální paréza n.VII •ipsilaterální hemiparéza ??? •kvadruparéza ??? •kontralaterální hemiparéza a ipsilaterální postižení hlav. nervů ??? •periferní paréza n.VII ??? •hemiatetóza, hemichorea ??? • • • • Neglect syndrom •porucha uvědomování si podnětů z poloviny prostoru kontral. cerebrální lézi; ignoruje, nereaguje, nepřizpůsobuje svoje chování • – hemiakineze - pohybová chudost • – astereognozie - porucha hmatového poznávání předmětů • – asomatognozie - ztráta poznávání a vnímání vlastního těla • - autotopagnozie - ztráta rozpoznat části vlastního těla (i cizího) • - anozognozie - popírání vlastního deficitu • - anozodiaforie - lhostejnost, chybění citového doprovodu poruchy • Senzorický Neglect syndrom •porucha uvědomování si senzorických podnětů - zrakový, sluchový, taktilní •hemianopsie – výpadek zorného pole, odlišení - stočení pohledu pacienta na stranu léze - opomíjení postihuje polovinu prostoru ne polovinu zorného pole •prostorový neglect - nejčastěji opomíjení zleva, vzácněji zprava, vzácně ve vertikální rovině, radiální •namalování obrázku, čtení, jídlo z talíře •personální opomíjení – oblékání, oholení, umytí motorický Neglect syndrom •selhání při detekci stimulu, i když si ho jsou plně vědomi • a mají dostatek síly k odpovědi •poškození záměru vede k selhání hybné akce •končetinová akineze – vázne pohyb končetinami, i když není paréza •hemiprostorová akineze – neschopnost pohybů kontralaterálně., ale pohyb v intaktní polovině prostoru je možný •směrová akineze – vázne pohyb hlavou, očima, někdy končetinou ve směru kontralaterálně k lézi • Neglect syndrom - kinezioterapie •většinou nemá teoretický podklad a vychází pouze zpozorování pacientů při běžných denních aktivitách •pobízení k nezanedbávání opomíjené strany •záchytný bod, nacházející se v levém poloprostoru, od kterého se potom odvíjí pacientova pozornost při prohlížení okolního prostoru zleva doprava a zpět •personální neglect - začíná s osobní hygienou na své levé straně a používané předměty si odkládá vlevo •maximální stimulace strany opomíjené a redukce podnětů ze strany zdravé, stimuly vizuální, taktilní, proprioceptivní •ošetřující personál i návštěvy, přistupují z postižené strany Neglect syndrom - kinezioterapie •speciální brýle, které nutí pacienta otáčet hlavu a oči k opomíjené straně, mají zakryté ipsilézionální poloviny nebo celou čočku ipsilézionálního oka podněty ze zdravého oka jsou eliminovány •metoda nuceného využívání - když není paréza •spolupráce s ergoterapeutem na terapii ruky a jemné motoriky •kalorická vestibulární stimulace - aplikace studené vody do levého ucha způsobí po dobu 15-20 minut subjektivní pocit posunu osy těla, doprovázený pomalým nystagmem a rotací hlavy doleva, může redukovat i projevy personálního neglectu •zrcadlová terapie •kombinací aktivních i pasivních prvků, individuální přístup a přiměřená intenzita- pozor na demotivaci apraxie •porucha získaných pohybových dovedností •ztráta schopnosti vykonávat složitější a účelné pohyby (odemknout dveře, obléci se apod.) •vlastní hybnost končetiny přitom není porušena •nápad → plán, jak ho provést → uskutečnit •motorická - porucha motorické paměti a schopnosti naučit se vykonání příslušného pohybu, cíl i plán jsou zachovány •ideomotorická - chybná konfigurace, orientace či poloha končetin nebo jejich částí; motorický cíl je relativně zachován, narušen je plán pohybu •ideativní - (koncepční) neschopnost vykovávat pohyby v určitém pořadí (zuby, čaj) • • apraxie •orální - pohyby mluvidel; orofaciální - i pohyby v obličeji •řeči - porucha programování segmentů řeči - posloupná aktivita • svalů mluvidel, •verbální - porucha plánování a programování řeči bez narušení • motorické aktivity •konstrukční apraxie - porucha vnímání prostoru, goniometrické • tvary, kostky, •chůze - neschopnost šlapacích pohybů, kopnutí • magnetický syndrom - zvednout nohu od podložky Pusher syndrom •silné odtlačování těla nepostiženou HK na hemiparetickou stranu •ve všech polohách, neumí přenést váhu na zdravou polovinu těla •často spojeno s neglectem •poruchu vnímání vzpřímeného držení těla, pacient tělo považuje za vzpřímené v situaci, kdy je nakloněné téměř až o 18 stupňů od zemské vertikály směrem ke straně léze •nejde o poruchu vestibulárního systému •se zrakovou kontrolou může částečně korigovat •bez asistence vysoké riziko pádu, pádu se nebojí, když strach, tak v osovém postavení • • Pusher syndrom - kinezioterapie •vysvětlit chybné vnímání pozice těla, uvést do správné pozice nad chodidla včetně zpětné vazby •vyrovnat osu těla do zemské vertikály, a to s pomocí vizuálních podnětů prostředí, kontrola vlastního těla v zrcadle, pomoc barevných pásek umístěných na těle •Bobath koncept - přesný opak, který klade důraz na nácvik zpracování somestetických vstupů - vizuální vstup nestačí pro stálou kontrolu vzpřímeného držení těla •práce s pacientem - terapeut na paretické straně, za pacientem • •podkládání pánve, opora o míč a koulení •práce HK na zdravé straně - pro něco se natáhnout, přemisťovat •cvičení postupně - leh, sed, stoj, chůze •práce s těžištěm, přenášení váhy, rotace trupu ke zdravé straně •sed na labilní ploše - práce s pánví spasticita •porucha svalového tonu, která je způsobena zvýšením tonických napínacích reflexů •je charakterizována zvýšením odporu při pasivním protažení svalu, větší rychlost – větší odpor (zarážka) •pomalu ji lze protáhnout (následuje povolení) •objevuje se v různé intenzitě a nastupuje v různé době, předem se nedá přesně určit u koho a kdy se rozvine •není zodpovědná za abnormální posturu končetin, protože čistá spasticita má nulovou klidovou aktivitu •literatura (i my) – mylně používá „spasticita“ pro veškeré projevy zvýšené svalové aktivity, které doprovází syndrom centrálního motoneuronu (spastická dystonie, ko-kontrakce, synkineze) • • • Spastická dystonie •je podmíněna mimovolním stahem paretických svalů za klidového stavu •je na pacientovi vidět, je zodpovědná za abnormální posturu a funkční hendikep, výsledek – zda převáží kontrakce flexorů či extenzorů •klasické Wernicke-Mannovo držení je tedy projevem spastické dystonie, HK – fl., DK – ext. • Spastická ko-kontrakce •pro provedení pohybu musí nastat aktivace agonisty a také relaxace antagonisty – mechanismus reciproční inhibice •zde je antagonista kontrahován společně s agonistou •vede ke špatné koordinaci volního pohybu •projevuje se při aktivním pohybu (pokusu o něj) •dobře pozorovatelné u alternujících pohybů, fl-ext v lokti – flexe bez problémů a extenze vázne – současně s tricepsem zabírá i biceps • • Spastické synkineze •označují se jako asociované (sdružené) pohyby •jsou vyvolané volním pohybem (pokusem) •fenomén „přetečení “ aktivity na jiné mnohdy vzdálené segmenty (kašel) •prohlubuje se při větší snaze o pohyb •typicky – narůstající flexe v lokti při chůzi hemiparetika, elevace a abdukce ramene při pokusu o akrální pohyb prsty do extenze, izolovaný pohyb v zápěstí (můj názor – z pohledu fyzioterapie, synergista, punctum fixum) Hodnocení spasticity •klinické hodnotící škály – používány pro indikaci léčby, sledování vývoje spasticity, k ověření účinnosti terapie a porovnání terapeutických metod •Hodnocení funkce končetin • ARAT – test posuzující aktivitu ruky • FAT – Frenchayský test paže – 0 neprovede, 1 provede • MFAT – Modifikovaný Frenchayský test paže, 0 – 10 • Dvouminutový test chůze – vzdálenost, počet, délka • kroků, kadence • Hodnotící škály •Ashworthova škála – hodnotí odpor v pasivním protažení, vždy jen první provedení, 0-4, 0-žádný vzestup, 4-ztuhlost do fl. i ext. •Modifikovaná Ashworthova škála – má navíc 1+, hodnotí záškub a uvolnění v méně než polovině rozsahu •Tardieuova škála – vyšetřuje v různých rychlostech •Škála tonu adduktorů – stupně 0 – 4, •Škála frekvence spasmů – 0 - 4, 0-žádný, 4-10 a více • Ovlivnění spasticity •Farmakologické • perorální antispastické léky – myorelaxancia • intratékální baklofenová pumpa • aplikace botulotoxinu • Nefarmakologické • eliminace bolestí, životospráva, vyprazdňování, relaxační techniky • (Schulzův trénink, Jacobsonova r.) • fyzioterapie - termoterapie, laseroterapie, magnetoterapie, ultrazvuk, • techniky pro udržení svalové flexibility – pasivní cvičení, • protahování, polohování, dlahování, inhibiční prvky •