Míšní léze Příčiny, důsledky, organizace péče a rehabilitace Mgr. Anežka Tomková Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie LF MU a Rehabilitační oddělení, Fakultní nemocnice Brno Míšní léze · Jedno z nejzávažnějších zdravotních postižení · Porucha motorických, senzitivních a autonomních funkcí · Většina odkázána na lokomoci pomocí invalidního vozíku · Nutnost využití náhradních mechanismů při běžných denních činnostech kompenzující chybějící hybnost Incidence míšních lézí · Počet nově vzniklých míšních lézí (ML) v ČR okolo 250 až 300 ročně · Incidence úrazových ML v ČR 16,5 případů na 1 milion obyvatel za rok · Ze 73,7 % se jedná o muže, zbývajících 26,3 % tvoří ženy. Tento poměr se významně nemění. · Průměrný věk pacientů 49,1 let, patrný postupný nárůst věkového průměru · V ČR přibývá ročně v průměru 170 jedinců po poranění míchy, kteří jsou k pohybu nuceni používat invalidní vozík. Etiologie míšních lézí Traumatické léze · Dopravní nehody (autonehody, motonehody) · Pády z výšky (pracovní úrazy, pády ze žebříku, suicidální pokusy, pády ze schodů nebo na zemi) · Sportovní úrazy (kolo, lyže, adrenalinové sporty) · Skoky do mělké vody · Vliv alkoholu či drog! Netraumatické léze · míšní ischemie · krvácení do míchy · zánětlivá onemocnění · intramedulární a extramedulární nádory · poškození míchy u degenerativních onemocnění páteře Poranění páteře a míchy · Poranění páteře ve velké části bez poškození nervových struktur · Při působení větších sil současně s páteří poraněná i mícha · 15-20 % případů · Poranění páteře o Ligamentózní, kostně-ligamentózní, kostní · Mechanismus úrazu · Flekční, rotační, extenční, vertikální komprese páteře · Zlomeniny páteře o Traumatické, stresové či patologické Poranění míchy · Vznik většinou spolu s poraněním páteře · Poranění míchy bez poranění páteře vzácné · Primární poškození míchy o Počáteční mechanické poškození míchy · Sekundární poškození míchy o Četné vaskulární a biochemické děje Míšní šok a následný vývoj · Ihned po akutním míšním poranění rozvoj míšního šoku · Kompletní útlum míšní činnosti včetně reflexní · Pseudochabá plegie, globální anestezie, porucha vegetativních funkcí (vč. střevní atonie a areflexie močového měchýře) · Po odeznění míšního šoku návrat reflexní aktivity míchy · Následně rozvoj spastické parézy se všemi jejími projevy Základní terminologie vzhledem k výšce ML Pentaplegie · Léze nad míšním segmentem C4, porucha hybnosti všech končetin a trupu a porucha funkce bránice Tetraplegie · Léze v segmentech C4 až C8, různě závažná porucha hybnosti HKK a úplná ztráta hybnosti na trupu a DKK Paraplegie · Léze v Th a L segmentech, porucha hybnosti na trupu a úplná porucha hybnosti na DKK Tetraparéza/paraparéza · Nekompletní léze ve smyslu poruchy hybnosti Klinický obraz míšního poranění · Klinický obraz určen transverzálním rozsahem (horizontální topika) a výškovou lokalizací (vertikální topika) · Kompletní/nekompletní transverzální léze · Motorická dysfunkce · Senzitivní dysfunkce · Autonomní dysfunkce Klinický obraz míšního poranění Vertikální topika · Určuje výšku léze Horizontální topika · Kompletní transverzální léze míšní · Nekompletní transverzální léze míšní o Sy centrální míšní šedi o Sy a. spinalis anterior o Sy zadních míšních provazců o Brown-Sequardův sy Vyšetřovací metody u míšních lézí · Standartní neurologické vyšetření · Mezinárodní standardy pro klasifikaci míšního poranění (ISNCSCI) o Vyšetření dle ASIA (American Spinal Cord Injury Association) protokolu o Stanovuje neurologickou úroveň míšní léze (NLI) a její rozsah (AIS) · Funkční testy (chůzové testy) o TUG test (Timed Up and Go), 10metrový test chůze, 6minutový test chůze, WISCI II test (Walking Index for Spinal Cord Injury) · Vyšetření nezávislosti pacienta o Škála SCIM (Spinal Cord Independance Measure) · Neurofyziologické metody · Hodnocení evokovaných potenciálů (SSEP, MEP), EMG · Zobrazovací metody o RTG, CT, MRI, sonografie Terapie u pacientů s míšní lézí · Začátek terapie již na místě úrazu · Rychlý transport (nejlépe helitransfer) do nejbližšího traumacentra · Chirurgická terapie Chirurgická terapie · Cílem je dekomprese nervových struktur, obnovení fyziologické osy páteře a stabilizace páteře · Různé operační postupy; operace ze zadního, předního či kombinovaného přístupu · Principem je přemostění jednoho či více pohybových instabilních segmentů; tzv. spondylodéza Prognóza míšních lézí · Kompletní transverzální léze míšní o Nelze očekávat úpravu neurologického deficitu o Možné zlepšení funkčních schopností · Inkompletní léze o Může dojít k významným změnám v neurologickém obraze o Zlepšení může přijít i po několika letech po úraze · Experimentální léčba o Rozporuplné výsledky o Žádná metoda umožňující návrat ztracených funkcí · Jediná metoda léčby po operačním výkonu je rehabilitace Zdravotní důsledky a rizikové stavy u ML · Míšní léze doprovázena zdravotními důsledky a komplikacemi postihující všechny orgánové systémy · Nutnost znát tyto důsledky a myslet na ně při rehabilitaci, kterou mohou negativně ovlivnit! Respirační systém · Míra postižení respiračních funkcí závisí na NLI a AIS · Nejvíce ohrožení pacienti s kompletní ML v oblasti Cp a horní Thp · Narušení mechaniky dýchání v důsledku motorické dysfunkce svalů; oslabení hlavních a pomocných dýchacích svalů · Snížená vitální kapacita plic · Bronchokonstrikce · Zvýšená produkce hlenů · Obtížná expektorace · Komplikace o Bronchopneumonie Kardiovaskulární systém · Ortostatická hypotenze o Příčinou snížená aktivita sympatiku, zejména v akutní a subakutní fázi a u pacientů s vysokou výškou léze · Hluboká žilní trombóza o Absence svalové pumpy a snížení tonu cév, více ohroženi pacienti v akutní fázi · Autotomní dysreflexie!!! o Závažný akutní stav u pacientů s výškou léze Th6 a výše o Příčinou je reflexní netlumená reakce sympatiku na dráždivý podnět · Ischemická choroba srdeční Gastrointestinální systém · Gastroezofageální reflux a vředová choroba gastroduodena · Neurogenní střevo · Obezita Urogenitální systém · Neurogenní dysfunkce močových cest · Neurogenní močový měchýř · Derivace moči o Čistá intermitentní katetrizace, suprapubická epicystostomie, permanentní močový katetr, vyklepávání, urinální kondom · Komplikace o Uroinfekce o Urolithiáza o Renální insuficience · Sexuální dysfunkce Muskuloskeletální systém · Osteoporóza o Začíná se rozvíjet ihned po úraze · Zlomeniny o Zvláště u chronických pacientů, nejčastěji zlomeniny dlouhých kostí končetin · Přetěžování a rozvoj degenerativních změn o Impingement sy, omoartróza, entezopatie v oblasti lokte,… · Paraartikulární osifikace o Nejčastěji postiženy kyčelní klouby, následek traumatizace měkkých tkání v oblasti kloubu Kožní systém · Dekubity o Nejčastější komplikace spinálního poranění o Akutní fáze; zanedbání ošetřovatelské péče o Chronická fáze; na vině většinou sám pacient o Terapie § Nejlepší prevence, vhodné nastavení vozíku a antidekubitního podsedáku, odlehčovací techniky o U vytvořeného dekubitu; odlehčení postiženého místa, plastická operace · Popáleniny a omrzliny o Léčba shodná jako u běžné populace, delší doba hojení Dekubity - stupně · První stupeň: Zarudnutí kůže / neblednoucí hypereremie – erytém · Druhý stupeň: Částečně ztráta kožního pokryvu · Třetí stupeň: Úplná ztráta kožního pokryvu · Čtvrtý stupeň: Úplná ztráta kůže a podkoží Nervový systém · Spasticita míšní · Postrraumatická syringomyelie · Neuropatická bolest o Důsledek postižení nervových struktur · Porucha termoregulace o U pacientů s lézí Th 6 a výše, neschopnost vazodilatace, vazokonstrikce a pocení, riziko přehřátí! · Úžinové syndromy o Častá iritace n. medianus v karpálním tunelu Spasticita míšní · Jeden z klinických projevů syndromu horního motoneuronu · Samotný termín spasticity nejednoznačný · Z hlediska poranění míchy definice dle Decqa (2003) · Rozlišení spasticity na několik složek: o Vnitřní tonická spasticita § Zvýraznění tonické komponenty napínacího reflexu, manifestace zvýšením svalového tonu o Vnitřní fázická spasticita § Zvýraznění fázické komponenty napínacího reflexu, manifestace šlachovou hyperreflexií a klonem o Vnější spasticita § Zvýraznění flekčních a extenčních míšních reflexů vyvolaných zevním stimulem, manifestace flexorovými a extenzorovými spasmy Klinické symptomy spasticity · Svalový hypertonus (spasticita v užším slova smyslu) o Vnímán jako odpor svalu při pasivním protažení · Hyperreflexie a klonus o Hyperreflexie zvýrazněná svalová odpověď na zevně aplikovaný podnět, klonus je mimovolní rytmická kontrakce svalu · Flexorové spasmy o Podklad v obranných flexorových reflexech, které ztratily inhibici z vyšších center CNS, provokovány aferencí z kůže, podkoží, svalů a kloubů, často bolestivé · Extenzorové spasmy o Pravděpodobně způsobeny podrážděním proprioreceptorů v kyčelním kloubu, odpovědí na extenzi kyčle je aktivace všech svalů ve všech segmentech DK Vliv spasticity · Negativní aspekty spasticity o Tonická složka spasticity; zhoršení mobility na vozíku, přesuny, změny polohy na lůžku a znesnadnění hygieny, zhoršující se fixující svalové kontraktury o Fázická složka spasticity; riziko pádu při přesunech a některých běžných denních činnostech o Flexorové spasmy; často bolestivé, mohou rušit spánek · Pozitivní aspekty spasticity o Stabilnější postura v sedu či ve stoji, usnadnění přesunů a některých běžných denních aktivit o Zmírnění svalové atrofie, zvýšení resorpce glukózy (snížení rozvoje diabetu) Hodnocení spasticity · Poměrně lehce diagnostikovatelná u pacientů s ML · Avšak těžko kvantifikovatelná · Nejčastěji se využívají hodnotící škály zahrnující klinické a dotazníkové šetření: o Modifikovaná Ashworthova škála (MAS) o Spinal Cord Injury Spascicity Evaluation Tool (SCI-SET) o Pennovo skóre flekvence spasmů o Spinal Cord ASSESSment Tool for Spastic Reflexes (SCATS) o Muscle Excitability Scale (MES) Léčba spasticity · Rehabilitace o Pravidelné polohování, pasivní cvičení, aktivní cvičení a vertikalizace · Farmakologická léčba o Nejčastěji se používá baclofen · Chirurgická intervence o U pacientů nereagujících na rehabilitační a farmakologickou léčbu · Ortopedické operace u kontraktur a deformit o Neurochirurgické operace u pacientů s těžkou flekční spasticitou Rehabilitace po míšním poranění · Neurorehabilitace; základní terapeutický přístup k pacientům s míšní lézí o Intenzivní stimulace CNS s cílem maximálního neurologického zlepšení · Komplexní a dlouhodobá · Vzhledem ke své specifičnosti součást tzv. spinálního programu · Cílem je maximální soběstačnost a návrat do společnosti · Rehabilitace v akutní fázi/rehabilitace u chronických spinálních pacientů Historie spinálního programu · 1936 - První specializované spinální centrum; Boston (USA) · Sir Ludwig Guttmann – německý neurolog židovského původu, zakladatel sportovních her pro handicapované · 1944 – Národní spinální centrum; Stoke Mandeville (Velká Británie) · V Československu rozvoj péče o spinální pacienty od 50. let v rámci nově vznikajících neurochirurgických pracovišť · Snaha o centralizaci péče o spinální pacienty prof. Vladimír Beneš · 1992 vznik první spinální jednotky; Úrazová nemocnice Brno, prof. Peter Wendsche Spinální program v České republice · Metodická opatření MZ ČR · Stanovuje síť zdravotnických zařízení pečujících o spinální pacienty v různých časových obdobích po poranění · Stádium 1a (1. -2. týden po poranění) o Akutní fáze o Proveden urgentní zákrok sloužící k dekompresi a stabilizaci páteře o Pacient hospitalizován na ARO či JIP specializovaného spondylochirurgického pracoviště · Stádium 1b (cca. 3. -12. týden po poranění) o Tzv. subakutní fáze o Pacient hospitalizován na spinální jednotce (Praha, Brno, Ostrava, Liberec) o Komplexní lékařská, ošetřovatelská, rehabilitační, a psychologická péče o Intenzivní fyzioterapie a ergoterapie · Stádium 2 (cca. 6-26. týden po poranění) o Chronické stádium o Pacient hospitalizován na spinální rehabilitační jednotce o Luže-Košumberk, Hrabyně, Kladruby o Intenzivní rehabilitace, výběr vhodných kompenzačních pomůcek, příprava na návrat do domácího prostředí · Stádium 3 o Tzv. terciální stádium o Období po propuštění z RÚ o Důležitost sociální a pracovní rehabilitace o Význam neziskových organizací (CZEPA, Centrum Paraple, Paracentrum Fenix) Cíle rehabilitace u spinálního pacienta · Akutní spinální pacient o Maximální možná aktivní hybnost o Maximální možná soběstačnost v ADL o Maximální možná kvalita pohybu · Chronický spinální pacient o Rozlišit zda přichází s akutním problémem nebo kvůli „udržovací“ fyzioterapii, rekondici Rehabilitační postupy · Respirační fyzioterapie · Polohování · Pasivní pohyby · Aktivní pohyby · Metody na neurofyziologickém podkladě · Cvičení na přístrojích · Vertikalizace · Techniky měkkých tkání · Ergoterapie · Fyzikální terapie Respirační fyzioterapie · Cíle RFT u pacientů s ML: hygiena dýchacích cest, zvýšení síly nádechových a výdechových svalů, zlepšení vykašlávání hlenu, zvýšení rozvoje hrudníku a tím zlepšení dechových parametrů · V rámci respirační fyzioterapie se využívají různé techniky: o Pasivní techniky: polohová drenáž, ošetření měkkých tkání, kontaktní dýchání o Aktivní techniky: autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik, aktivace dýchání pomocí Vojtovy metody, dechová gymnastika · Respirační pomůcky: Treshold IMT, Treshold PEP, acapella, Cough Assist Polohování · Na pomezí mezi ošetřovatelstvím a rehabilitací · U pacientů s ML zásadní význam · Prevence rozvoje dekubitů · Prevence kloubních kontraktur, omezení rozsahu kloubní pohyblivosti a následných deformit různých částí těla · Pozitivní vliv na spasticitu · Pravidelné změny polohy nejen v lehu, ale i v sedu ve vozíku! · Odlehčovací techniky v sedu ve vozíku Pasivní pohyby · Prevence kontraktur a udržení rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech · Pozitivní efekt na přechodné snížení spasticity · Pasivní pohyby musí být plynulé, pomalé a v akutní fázi by neměly přesáhnout 2/3 fyziologického rozsahu · Součástí pasivních pohybů také centrace kloubů, zejm. centrace kořenových kloubů Aktivní pohyby · Práce se svaly s částečně nebo plně zachovalou funkcí · Zapojování do správně vedených a kontrolovaných pohybových vzorů, nejdříve segmentálně později i do komplexních pohybových stereotypů · Klademe důraz na kvalitu pohybových stereotypů! Metody na neurofyziologickém podkladě · V rámci terapie využívány metody a techniky na neurofyziologickém podkladě · Vojtova metoda (VLR) o Reflexní aktivace globálních lokomočních vzorů stimulací tzv. spoušťových bodů · Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) o Facilitace či relaxace pohybu vedeného v diagonálách s využitím vedeného odporu ve všech diagonálách · Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) o Založen na principech lidské ontogeneze, využitá motorických vzorů z optimálního vývoje dítěte při aktivní vědomé terapii · Bobath koncept o Komplexní přístup k neurologicky pacientů · Bazální posturální programy dle J. Čápové (BPP) · Neurac koncept (Redcord) Cvičení na přístrojích · MotoMed o Pro pacienty s poruchou hybnosti DKK či HKK o Možné pasivní, asistované či aktivní cvičení o Lze využít u sedících či ležících pacientů · Lokomat o Vertikalizační zařízení imitující chůzový mechanismus Vertikalizace · Vertikalizace do sedu na lůžku co nejdříve po úraze · Vertikalizace do vozíku · V případě absence ortostatických potíží vertikalizace do stoje · Vertikalizační stojan, vertikalizační zařízení Erigo, Lokomat Techniky měkkých tkání · K ovlivnění funkčních poruch pohybového systému · Nejčastěji v oblasti šíje, hrudníku a v souvislosti s RFT · Mobilizace na akrálních částech HKK a DKK pro zlepšení funkce · Uvolnění jizev Ergoterapie · V důležitosti na stejné úrovni jako fyzioterapie · Cílem ergoterapie naučit pacienta maximálně využít zachovalou svalovou aktivitu k pohybu při ADL · Výběr vhodných kompenzačních pomůcek · Nácvik hygieny, oblékání a přesunů, výběr pomůcek pro polohování, komunikaci s okolím a sebeobsluhu · Trénink náhradního funkčního úchopu Pojem funkční ruka · Možno vytrénovat u tetraplegických pacientů s lézí C6 a níže · Klíčovým svalem m. extensor carpi radialis · Podstatou je aktivita extenzorů ruky a tenodéza flexorové skupiny · Aktivní funkční úchop o Možno vytrénovat pěstní, klíčový, válcový a meziprstní úchop · Pozn. u pacientů s lézí C5 lze vytrénovat pasivní funkční ruku, preference bimanuálního úchopu, často třeba fixace zápěstí Neziskové organizace · Česká asociace paraplegiků (CZEPA) · Centrum Paraple · Paracentrum Fenix Doporučená literatura · Internetové stránky České společnosti pro míšní léze o www.spinalcord.cz · Internetové stránky CZEPA o www.czepa.cz · KŘÍŽ, Jiří. Poranění míchy: příčiny, důsledky, organizace péče. Praha: Galén, [2019]. ISBN 9788074924248.