KLINICKÁ PSYCHOLOGIE 21.10.2021 Pacient s poruchou autistického spektra Klinická psychologie bp1998 Podzim 2021 Mgr. Tereza Možná Klinická psychologie1 Klinická psychologie2 Porucha autistického spektra (PAS) ̶ skupina neuro-vývojových multifaktoriálních spektrálních onemocnění, zařazených mezi pervazivní vývojové poruchy (Vágnerová, 2008) s označením F.84 (MKN-10) nebo 299.00 (DSM-5) 5 hlavních diagnostických kritérii: ̶ 1 závažné a přetrvávající deficity v sociálně komunikačním chování ̶ 2 omezené, repetetivní vzorce chování, zájmů a aktivit ̶ 3 přítomnost obtíží již v období raného vývoje ̶ 4 příznaky funkčně narušují život v důležitých oblastech ̶ 5 chybí vývojová porucha intelektu (DSM-5 APA, 2015) Klinická psychologie3 https://www.youtube.com/watch?v=QnDroP36EuI Klinická psychologie4 Proč mě to má zajímat? Klinická psychologie5 Prevalence AUTISMU je 1% populace Klinická psychologie6 Prevalence AUTISMU ̶ V ČR každoroční nárůst nově diagnostikovaných dětí s PAS v řádu stovek (Čadilová, Žampachová, 2012, s.48) ̶ Prevalence autismu má prudce stoupající tendenci ovšem také celosvětově ̶ Nejrychleji rostoucí trend ze všech diagnostikovaných vývojových poruch (CDC, 2021) Klinická psychologie7 ETIOLOGIE AUTISMU JE STÁLE ZATÍM NEZNÁMÁ Klinická psychologie8 JAK VYPADÁ NĚKDO, KDO MÁ AUTISMUS? ̶ https://www.youtube.com/watch?v=Fi1PmtREPZ4 – do 2 let ̶ https://www.youtube.com/watch?v=IApo5TBR7jc PAS a Svět ̶ https://www.youtube.com/watch?v=kZHIbK4cS6g (Děti úplňku), 3:06, 23:06, 26:53, 49:53 Klinická psychologie9 Diagnózy v rámci PAS (dle MKN-10) ̶ • Dětský autismus (F84.0) ̶ • Atypický autismus (F84.1) ̶ • Rettův syndrom (F84.2) ̶ • Jiná dezintegrační porucha v dětství (F84.3) ̶ • Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (F84.4) ̶ • Aspergerův syndrom (F84.5) ̶ • Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8) ̶ • Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (F84.9) Klinická psychologie10 Dětský autismus F.84.0 AUTISTICKÁ TRIÁDA: ̶ KOMUNIKACE ̶ SOCIÁLNÍ DOVEDNOSTI ̶ REPETETVNÍ ZÁJMY A AKTIVITY ̶ PROJEVY DO 2 LET VĚKU DÍTĚTE ̶ NÍZKO-FUNKČNÍ AUTISMUS ̶ VYSOKO-FUNKČNÍ AUTSMUS Klinická psychologie11 Definice dětského autismu ̶ Typ pervazivní vývojové poruchy, která je definována: „(1) přítomností abnormálního nebo porušeného vývoje manifestujícího se před věkem tří let, a (2) charakteristickým typem abnormální funkce všech tří oblastí psychopatologie‚ kterými jsou reciproční sociální interakce‚ komunikace a opakující se omezené stereotypní chování. K těmto specifickým diagnostickým rysům dále přistupuje běžně škála dalších nespecifických problémů jako fobie‚ poruchy spánku a jídla‚ návaly zlosti (temper tantrum) a agrese namířená proti sobě.“ (MKN-10, 2021) Klinická psychologie12 ATYPICKÝ AUTISMUS F.84.1 ̶ NEJSOU NAPLNĚNA VŠECHNA DIAGNOSTICKÁ KRTÉRIA PRO DĚTSKÝ AUTISMUS (diagnostikováno v pozdějším věku, kombinované s jinou diagnózou, hraniční symptomy apod.) ̶ Často v případech, kde nelze jednoznačně určit Klinická psychologie13 Definice atypického autismu ̶ „Odlišuje se od dětského autismu bud' věkem nástupu‚ nebo tím‚ že nesplňuje všechny tři skupiny požadavků pro diagnostická kritéria. Tato podpoložka by měla být použita tam‚ kde je abnormální a porušený vývoj až po třetím roku věku a kde není dostatečně průkazná abnormalita v jedné nebo ve dvou ze tří oblastí psychopatologie požadované pro diagnózu autismu (porucha reciproční sociální interakce‚ porucha komunikace a opakující se omezené stereotypní chování) i přes přítomnost charakteristických abnormalit v jiných oblastech. Atypický autismus vzniká často u výrazně retardovaných jedinců a jedinců s těžkou vývojovou receptivní poruchou řeči.“ (MKN-10, 2021) Klinická psychologie14 ASPEREGRŮV SYNDROM F84.5 ̶ Onemocnění nejisté nozologické validity ̶ Kvalitativní porušení reciproční sociální interakce‚ které napodobuje autismus‚ současně s opakujícím se omezeným‚ stereotypním repertoárem zájmů a aktivit. ̶ ČASTO NEJSOU NARUŠENY KOMUNIKAČNÍ A KOGNITIVNÍ SCHOPNOSTI, NENÍ OPOŽDĚN VÝVOJ ŘEČI ̶ Přetrvává v dospělosti, při nenarušeném intelektu „normální život“ rodina, děti, zaměstnání, zájmy Klinická psychologie15 Definice Aspergerova syndromu ̶ „Charakterizovaná týmž kvalitativním porušením reciproční sociální interakce‚ které napodobuje autismus‚ současně s opakujícím se omezeným‚ stereotypním repertoárem zájmů a aktivit. Liší se od autismu hlavně tím, že není opoždění ve vývoji řeči a kognitivních schopnostech. Tato porucha je často spojena se značnou nemotorností. Abnormality mají velkou tendenci přetrvávat do dospívání a dospělosti. V časné dospělosti se občas vyskytují psychotické epizody“. (MKN-10, 2021) Klinická psychologie16 NARUŠENÍ MOTORICKÉHO VÝVOJE ̶ S PAS se pojí až v 87% zpožděný nebo atypický motorický vývoj ̶ Nepatří mezi diagnostická kritéria ̶ Zvýšený/snížený svalový tonus ̶ Koordinační obtíže, zejména souhra HK a DK ̶ Nemotornost, dyspraxie ̶ Narušená rovnováha (statická i dynamická) ̶ Deficity v jemné motorice, chybný úchop psací potřeby, neuvolněné zápěstí Klinická psychologie17 KOMUNIKACE S DĚTMI S PAS ̶ OBRÁZKY ̶ PIKTOGRAMY ̶ SCHÉMA (cvičební jednotky, činnosti, pohybu, překážkové dráhy) ̶ ZNAKOVÁNÍ (doprovodné znaky, znaky nahrazující slova, gesta) ̶ DIGITÁLNÍ TECHNOLOGIE ̶ CO TO JE STRUKTUROVANÉ UČENÍ? ̶ CO TO JE ABA TERAPIE? Klinická psychologie18 STRUKTUROVANÉ UČENÍ ̶ Základní principy: 1. VIZUALIZACE – obrázky, piktogramy, čísla – počty opakování 2. STRUKTURALIZACE – struktura místnosti, činnosti, prostředí je pro dítě čitelné, neměnné, snadno se orientuje, kolik ještě zbývá 3. MOTIVACE – odložená odměna- sbírám razítka, doplňuji kartu, luštím rébus X přímá odměna – bezprostředně po splnění, např. obrázky, samolepky, drobné dárky, potraviny na malé kousky,… 4. INDIVIDUALIZOVANÝ PŘÍSTUP – heterogenní spektrum, respektujeme odlišnosti, zjišťujeme od rodičů, učitelů, praxí Klinická psychologie19 ABA = Aplikovaná behaviorální analýza ̶ Vychází z principů chování - behaviorismu ̶ Zabývá se funkčním vztahem mezi prostředím a lidským chováním ̶ Na základě podrobné analýzy se snaží zjistit, proč určité chování vzniká a jak je možné jej modifikovat ̶ Posilování pozitivních vzorců chování jako prvku prevence výskytu a prohlubování nežádoucích projevů jednání ̶ Eliminace nežádoucího chování, prohlubování a upevňování základních návyků každodenního života, posilování adaptace, sebeobsluhy, zlepšení komunikace a sociální interakce Klinická psychologie20 Pacient s PAS ̶ https://www.youtube.com/watch?v=dtMO8qgjy1M cvičení s dětmi s PAS - mladší ̶ https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM starší děti Klinická psychologie21 PRÁCE S DÍTĚTEM S PAS ̶ Využíváme principy strukturovaného učení ̶ Podle úrovně komunikačních schopností nastavíme komunikační systém ̶ Vizualizace vždy a všeho ̶ Delší časová dotace (pro nácvik i provedení) ̶ Nejdůležitější je MOTIVACE dítěte (odměny, oblíbené předměty, pochvaly, orientace kolik ještě zbývá, posouváme šipku v plánu hodiny, uspořádání prostoru ̶ Omezení slovních pokynů (zjišťujeme míru porozumění), více ukázek a vizuální podpory Klinická psychologie22 TRPĚLIVOST A POCHOPENÍ ̶ Každé dítě s PAS je jedinečné a je velmi těžké najít nějakou uniformní definici ̶ Důležitá je Vaše osobnost = fyzioterapeuta ̶ Ptejte se rodičů, improvizujte, nebojte se zkoušet nové věci a přístupy ̶ Děti s PAS potřebují více času, nejen na cvičení, ale i na přijetí Vaší osoby a nové aktivity ̶ Trpělivost, individuální přístup a zbavení se předsudků, přináší nejlepší výsledky Klinická psychologie23 Klinická psychologie24 DOSPĚLÍ S PAS ̶ Platí totéž, co u dětí s PAS ̶ Důraz na individuální pojetí ̶ Důležitým faktorem je intelekt a úroveň komunikačních schopností ̶ I v případě rozvinuté slovní komunikace brát zřetel na možnost omezeného pochopení slov (doslovné chápání slovních spojení – „letět do práce“, „upadne hlava“, …. ̶ Pozor např. na vámi vyřčené nesprávné názvosloví u Aspergerů ̶ Neberte si nic osobně („dneska vypadáte hrozně“, „ten nový účes vám nesluší“,…. Není to útok na Vaši osobu. Klinická psychologie25 DESATERO KOMUNIKACE S PACIENTY S PORUCHOU AUTISTICKÉHO SPEKTRA 1. Autismus není patrný na první pohled, pozná se až podle nestandardního chování pacienta, které je potřeba tolerovat. Ačkoli se může na první pohled zdát, že je pacient rozmazlený, zlobivý či vzpurný, ve skutečnosti má jen nepřekonatelný strach z neznámého prostředí a z nové situace. 2. Důležitá je spolupráce s asistentem, který pacienta s autismem vždy doprovází. Právě ten zná všechny důležité informace o konkrétním pacientovi, proto je dobré jeho rady a doporučení vhodného jednání s pacientem respektovat. Klinická psychologie26 3. Jednoduchá sdělení, klidným hlasem a v krátkých větách, jsou tou nejlepší formou slovní komunikace. 4. Je běžné, že pacienti s autismem jsou smyslově přecitlivělí. Proto je třeba se připravit na zvýšenou citlivost na zvuky, tóny, světlo, pachy či dotek neznámé osoby. 5. Při lékařském vyšetření je vhodné objednat pacienta na konkrétní čas. Nejlepší je zvát pacienta s PAS na úplném začátku či konci ordinačních hodin, kdy je v čekárně jen minimum lidí a vždy ho brát přednostně před ostatními pacienty. Klinická psychologie27 6. Je třeba tolerovat pacientův odmítavý přístup k vyšetření/terapii. Snaha zlomit tento negativismus není vhodná a většinou situaci jen zhorší. 7. Při všech vyšetřeních a úkonech je zpočátku nezbytná přítomnost doprovodu. Ten je v dané situaci jeho jedinou jistotou, oporou i tlumočníkem s okolím. Kompletní znění zde: https://www.vlada.cz/assets/ppov/vvzpo/dokumenty/KS---Desatero- komunikace-s-pacienty-s-PAS.pdf Klinická psychologie28 UŽITEČNÉ ODKAZY ̶ https://nautis.cz/cz/autismus ̶ https://theses.cz/id/pvapw0/ (Bakalářská práce; přístup fyzioterapeut – klient s PAS) ̶ https://www.paspoint.cz/o-autismu/ ̶ https://autismport.cz/o-autistickem-spektru/typicke-projevy/ ̶ https://www.pece-bez-prekazek.cz/odkazy/ ̶ THOROVÁ, Kateřina. Poruchy autistického spektra: Rozšířené a přepracované vydání. PORTÁL s.r.o., 2006. ̶ VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4. vyd. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-413-4, 2008.