C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png MUDR. KOMZÁK MARTIN, PH.D. Katedra podpory zdraví Fakulta sportovních studií Masarykova Univerzita, Brno 3 Novinky v oblasti kolenního kloubu Než začnete K praktickým cvičením potřebuje každý student počítač se zvukovou kartou, jednotkou CD-ROM a reproduktory. [Poznámka pro školitele: Podrobnou nápovědu k úpravám šablony naleznete na posledním snímku. Některé snímky rovněž obsahují v podokně poznámek další text k lekci.] C0-HD-TOP.png •Kost •Sval •Vazivo •Chrupavka • POZITIVNÍ VLIV SPORTU NA POHYBOVÝ APARÁT C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png ÚVOD • •Přední zkřížený vaz (PZV, ligamentum cruciatum anterius = LCA) •spojuje dolní část stehenní kosti (femur) s horní částí kosti holenní (tibie) • • • - C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png ÚVOD • •Poranění PZV: • -až 1/3000 obyvatel/rok, z toho 70% sportující (kopaná, lyžování) -větší riziko u žen -absence spontánního zhojení = nutnost • náhrady vazu -až 90% návratu na původní sportovní • úroveň po operaci • - • • • - C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png ANATOMIE PZV • •PZV je tvořen anteromediálním (AM) a posterolaterálním (PL) svazkem • (názvy dle umístění na tibii – holenní kost) • • • Obsah obrázku světlo Popis byl vytvořen automaticky AM PL C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png BIOMECHANIKA PZV - - -PZV je nejdůležitějším statickým stabilizátorem kolenního kloubu -Důležitá je jeho součinnost s dynamickými stabilizátory kolenního kloubu (hamstringy, m.quadriceps femoris,…) -Brání pohybu tibie vůči předozadnímu posunu (ventrální translaci –APT), sekundárně také rotačním pohybům (vnitřní rotace) a hyperextenzi (nadměrnému propnutí) v kolenním kloubu = nejvíce je zatížen - -AM svazek je tonizován při flekčním postavení v kloubu (30˚- 120˚), PL svazek v extenčním postavení v kloubu (0˚- 30˚) -Při 90˚ flexi je PZV napínán nejméně C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png BIOMECHANIKA PZV C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png VYŠETŘOVACÍ METODY •1.) Klinické vyšetření: • -Anamnéza -Mechanizmus poranění (vnitřní rotace, hyperextenze, přední posun tibie) •- Přítomnost krve v kloubu (hemarthros) - •2.) Fyzikální vyšetření: •Pivot shift test – rotační složka nestability kolenního kloubu •Lachman test – přední posun tibie vůči femuru ve 30˚ flexi •Test přední zásuvky - přední posun tibie vůči femuru ve 90˚ flexi C0-HD-TOP.png Pivot shift test Lachman test VYŠETŘOVACÍ METODY C0-HD-TOP.png VYŠETŘOVACÍ METODY laximetr Genourob C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png VYŠETŘOVACÍ METODY - PEROPERAČNÍ MĚŘENÍ •Počítačový systém s kinematickou navigací pro rekonstrukci PZV •Pasivní sondy připevněny v tibii a femuru •Stereooptická kamera emitující infračervené záření, odraz od pasivních • markerů opět registrován kamerou - - C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png ZOBRAZOVACÍ METODY • -Magnetická rezonance (MRI) C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png -RTG (pomocná metoda; při odtržení interkondylické eminence, chronické nestabilitě kolenního kloubu) ZOBRAZOVACÍ METODY C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TYPY PORANĚNÍ PZV PL AM C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TYPY PORANĚNÍ PZV •- natažení vláken PZV (distenze) - - částečné trhliny PZV (parciální ruptury) - - celkové trhliny PZV (totální ruptury) C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png MECHANIZMUS PORANĚNÍ PZV -Přímý náraz na kolenní kloub • (při němž dochází k hyperextenzi a valgozitě osy dolní končetiny) • (1/3 pacientů) - - -Nepřímý mechanizmus, při němž se kolenní kloub dostává do vnitřní rotace a prudké decelerace s posunem holenní kosti dopředu a dochází k nadměrnému propnutí v kloubu C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TERAPIE POŠKOZENÍ PZV • • •1.) Konzervativní postup: rigidní kolenní ortéza na 6 týdnů, FH, poté rhb - - •2.) Operační řešení: - -Augmentace parciální ruptury PZV šlachovým štěpem - -Celková náhrada PZV šlachovým štěpem C0-HD-TOP.png TYPY ŠTĚPŮ PRO NÁHRADU PZV C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TYPY ŠTĚPŮ PRO NÁHRADU PZV •1.) Autogenní (od pacienta samotného) • •- Hamstringy (šlacha m.gracilis a m.semitendinosus) - C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TYPY ŠTĚPŮ PRO NÁHRADU PZV •- BTB (bone-tendon-bone; patelární šlacha z ligamentum patellae) - - - - - • C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TYPY ŠTĚPŮ PRO NÁHRADU PZV •- Šlacha z m.quadriceps femoris • (BT štěp -bone-tendon) • C0-HD-TOP.png • •2.) Alogenní štěpy z kadaveru (od dárce) • TYPY ŠTĚPŮ PRO NÁHRADU PZV C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png REKONSTRUKCE PZV C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png REKONSTRUKCE PZV •1.) Jednosvazková náhrada (single bundle – SB) C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png REKONSTRUKCE LCA •2.) Dvojsvazková náhrada (double bundle – DB) C0-HD-TOP.png Problematika (nejen) výkonnostních sportovců •Pacienti s izolovaným poraněním PZV mají často různý stupeň rotační laxity a rekonstrukce tohoto vazu jednosvazkovou technikou nemusí vždy tuto nestabilitu kompletně obnovit. • •Náhrada PZV metodou double-bundle (DB) je jednou z možností obnovení této rotační nestability. • • •Jinou možností je při částečném poranění PZV jeho zesílení (augmentace, štěp z m.gracilis). • C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png AUGMENTACE PZV AM AM PL C0-HD-TOP.png • Další variantou je pak rekonstrukce anterolaterálních struktur, konkrétně: • Anterolaterální vaz (ligamentum anterolaterale, LAL) • • • • Problematika výkonnostních sportovců knee ligament injury C0-HD-TOP.png • • - tibiální úpon – v polovině vzdálenosti mezi tub. Gerdy na holenní kosti • a hlavici kosti lýtkové • - femorální úpon - laterální epikondyl (Claes et al. 2013 J Anat) - proximálně a posteriorně od lat. epikondylu (Dodds et al. 2014 Knee) - anteriorně a distálně od LCL úponu (Helito et al. 2013 Orth J) - je povrchověji od LCL proximálně - extrakapsulárně (Claes et al, Dodds et al.) vs. kapsulárně (Vincent et al. 2012) - délka 37 mm, šířka 7 mm, tloušťka 3 mm • • • - štěp z m.gracilis • LIGAMENTUM ANTEROLATERALE (LAL) C0-HD-TOP.png REKONSTRUKCE LIGAMENTUM ANTEROLATERALE (LAL) C0-HD-TOP.png • • •1.) obnovení předozadní stability kolenního kloubu (PZV) • •2.) obnovení rotační stability kolenního kloubu (PZV+LAL) • • Cíl rekonstrukce PZV a LAL C0-HD-TOP.png •1.) Jak měřit rotační stabilitu kolenního kloubu před operací nebo během ní (subjektivní vs. objektivní hodnocení)? • •2.) Vyšetřovat rutinně i dynamické stabilizátory kolenního kloubu před operací (PZV - dependentní vs PZV independentní kolenní kloub = kompenzace hamstringů a přední skupiny svaloviny stehna) ? • • • • Otázkou STÁLE zůstává: C0-HD-TOP.png NÁZOR AUTORA •Neovlivnitelné položky: • -Přehojení rozhraní šlacha-kost štěpu a přestavba štěpu jsou důležité pro znovuobnovení fyziologie mechaniky kolenního kloubu včetně regenerace proprioceptivních drah při stabilizaci kolenního kloubu (typ štěpu, augmentující faktory typu PRP, nervová zakončení ve štěpu…) • C0-HD-TOP.png Zadní zkřížený vaz (ZZV, ligamentum cruciatum posterius = LCP) C0-HD-TOP.png Zadní zkřížený vaz (ZZV, ligamentum cruciatum posterius = LCP) C0-HD-TOP.png ÚVOD • • •Tibiální úpon LCP je jediná lokalita zkřížených vazů kolenního kloubu, kterou je možno akutně refixovat. C0-HD-TOP.png 7 a 7 b C0-HD-TOP.png CT C0-HD-TOP.png - přímý dorsální přístup C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png OPERAČNÍ TECHNIKA -Kortikální šroub 4,5mm x 70mm C0-HD-TOP.png OPERAČNÍ TECHNIKA C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png POSTRANNÍ VAZY C0-HD-TOP.png PORANĚNÍ LCM • •většinou konzervativní léčba •při poranění tibiálního úponu vhodná refixace •vhodná augmentace tzv. vnitřní ortézou (Internale Brace) •při velkých defekt nutnost rekonstrukce aloštěpem (kadaver – Achillova šlacha) C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png PORANĚNÍ LCL + POSTEROLAT.KOMPLEX • •PL komplex = LCL, illiotib.tractus, m.biceps femoris, m.popliteus •téměř vždy léčba operační •sutura akutního poranění •rekonstrukce invertovaného poranění – štěpy z m. gracilis, augmentace tzv. vnitřní ortézou (Internale Brace), alloštěp C0-HD-TOP.png FIXACE ŠTĚPŮ C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TERAPIE DEFEKTU CHRUPAVKY C0-HD-TOP.png METODY ŘEŠENÍ •refixace (šroub, lepidlo, piny) • • • C0-HD-TOP.png METODY ŘEŠENÍ • •Pridieho návrty ……..fibrózní typ chrupavky • file8 C0-HD-TOP.png METODY ŘEŠENÍ • •Mosaiková plastika…bolesti odběrového místa? • koleno 14 C0-HD-TOP.png ARTHROSKOPICKÁ METODIKA C:\PAGEMGR\pracovní\1.jpg C0-HD-TOP.png TRANSPLANTACE AUTOLOGNÍCH CHONDROCYTŮ • •1994 Peterson, Britberg •kultivované chondrocyty do defektu •2/3 pacientů - hya chrupavka PET C0-HD-TOP.png AUTOLOGOUS CHONDROCYTE IMPLANTATION (ACI) • Dvě fáze • •1. Fáze • Arthroskopické debridement a odběr chondrocytů •2. Fáze • Periostální lalok a instilace chondroctů za lalok C0-HD-TOP.png TRANSPLANTACE CHONDROCYTŮ •Kultivace autochondrocytů • Problém je jejich fixace • - periostální lalok • - kolagenní sítka • - síť kyseliny hyaluronové •bioreaktory •MSC? C0-HD-TOP.png AUTOLOGNÍ OSTEOCHONDRÁLNÍ ŠTĚP •pravděpodobně optimální metoda •hya chrupavky se spongio kostí do defektu •fixace přihojením •dokonalá integrace, kvalitní povrch C0-HD-TOP.png NÁHRADA CHRUPAVKY NOSIČEM Z HA -Hyalofast -MSCs -Fibrinové lepidlo C0-HD-TOP.png • C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png • C0-HD-TOP.png • C0-HD-TOP.png SHRINKAGE •„Svráštění“ •Efekt termické energie – do 60 st. Na kolagen •Bipolární elektrody •Monopolární elektroda, termická energie do 2mm SHRIN KOLAG C0-HD-TOP.png Chirurgická léčba gonarthrosy Další výkony v oblasti kolenního kloubu C0-HD-TOP.png NANOSKOPIE •ASK vyšetření/ošetření kolenního kloubu v LA C0-HD-TOP.png Osteotomie • •korekční OT C0-HD-TOP.png hemiartroplastika C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png Totální endoprotoza kolenního kloubu C0-HD-TOP.png Anatomická náhrada kolenního kloubu Destrukce kloubní chrupavky C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png TEP KOLENA SE ZACHOVÁNÍM LCA C0-HD-TOP.png DYSPLAZIE PATELY C:\Users\Fujitsu\Desktop\přednášky fsps\Poškození tělesných systémů PA\foto fsps\Koleno v zatezi P,Patella P_1724572\32090476.jpg C0-HD-TOP.png MIKROTRAUMATA • • •většinou konzervativní léčba • •Kolagen •Kyselina hyaluronová •Plazma (PRP) Děkuji za pozornost MUDr. Martin Komzák, Ph.D. m.komzak@seznam.cz