Kineziologie- noha Mgr. Klára Vomáčková Noha • „Nohy, které máme, nám jsou darovány. Citlivé nebo necitlivé, dlouhé, krátké, úzké, široké, klenuté, ploché, s dlouhými, krátkými nebo i zahnutými prsty.“ Clara Lewitová Noha • pružnost • šikovnost • vnímání • síla, obratnost a koordinaci svalů • „Každý krok začíná jako pružná struktura a končí jako rigidní páka“ (Dungl a kol., 2005; Dylevský, 2009) Vývoj nohy • Přechod z kvadrupedální do bipedální chůze před 4 miliony let • noha má fylogene=cky daný pronatorní zkrut: v proximální čás= se pronace zastavila dříve, takže se talus dostává pod calcaneus, zaEmco v distální čás= pronace pokračovala dále a oba paprsky klenby se v této oblas= nachází vedle sebe (Vařeka, Vařeková, 2005). • kos=, vazy a svaly nohy nejsou po narození defini=vně dotvořeny, pevnost a sílu získávají během vývoje, jsou tedy tvárné (Lewitová, 2015) • nožní klenba se vytváří až do 4. roku života (Kolář, 2009) Noha • Noha je složená z 26 kosE: • 7 tarzálních kosE • 5 metatarzů • 14 falangů • 107 vazů • 19 svalů Hlezenní kloub- Ar7cula7o talocruralis • typ: složený, kladkový • •kloubní plochy: • – jamka: vidlice tvořená vnitřním a vnějším kotníkem • – hlavice: trochlea tali (širší vpředu) Lig. Colaterale mediale Lig. Colaterale laterale Klinické souvislos7 • kotník se zlomí x hlezno se vykloubí (podvrtne) • každý pohyb v hleznu je spojen s rotací fibuly (lýtkové kos=) • poranění hlezenních vazů je jeden z nejčastějších sportovních úrazů (tenis, házená, fotbal...) • mediální vaz je pevnější, častější je supinační poranění (distenze – natažení lig. collaterale laterale) Dolní hlezenní kloub – art. subtalaris • funkčně složen ze dvou čásE: • Zadní část - Ar=cula=o subtalaris, spojuje talus a calcaneus. • Přední část - Ar=cula=o talocalcaneonavicularis, spojuje dvěma plochami talus s calcaneem a talus s os naviculare Dolní hlezenní kloub – art. subtalaris • Abdukce - pohyb nohy kolem ver=kální osy ven • Addukce – pohyb nohy kolem ver=kální osy dovnitř rozsah mezi abdukcí a addukcí je 35-45°při extenzi kolene, při flektovaném koleně rozsah vzrůstá (u tanečníků možný rozsah až 90°) • Pronace – rotační pohyb planty kolem podélné osy nohy laterálně , cca. 15° • Supinace - rotační pohyb planty kolem podélné osy nohy mediálně , cca. 35° Dolní hlezenní kloub – art. subtalaris • Možné složené pohyby: • inverze (addukce, supinace a plantární flexe) - 30° • everze (abdukce, pronace a dorzální flexe) 15° • Dynamicky ar=cula=o talocalcaneonaviculare stabilizuje šlacha musculus =bialis posterior. • Chopartův kloub: • ar=cula=o calcaneocuboidea + ar=cula=o talonavicularis (součást art. talocalcaneonavicularis) • Lisfrankův kloub: • ar=cula=ones tarsometatarsales + ar=cula=ones intermetatarsales • Ossa metatarzi • Phalanges digitorum pedis Hluboké svaly nohy „svaly boles7vých nohou“ • m. extensor digitorum brevis • m. extensor hallucis brevis • m. abductor hallucis • m. flexor digitorum brevis • m. abductor digi= minimi • Vnitřní svaly se ak=vují při adaptaci na terén, jehož nerovnos= propriocep=vně a tak=lně vnímají • Nastavují profil nohy při iniciaci vzpřímeného držení Hluboké svaly nohy „hnízdo zmijí“ Vnitřní svaly nohy se ak1vují při adaptaci na terén a nastavují profil nohy při udržování vzpřímeného držení. • m. quadratus plantae • mm. lumbricales • m. flexor hallucis brevis • m. adduktor hallucis • m. flexor digi9 minimi • mm. interossei dorz. et palm. • M. flexor digitorum brevis – flexe středního článku 2–5 prstu, • Patologie: „spadlá klenba“, kulhání, omezení chůze, akIvace trps. – bota s úzkým a neohybným nártem, omezený pohyb prstů • M. quadratus plantae – odvíjení chodidla při chůzi • Patologie: Změna tahu svalů, dukce 4. a 5. prstu k palci • Mm. interossei, Mm. lumbricales – klenba nohy při dynamické práci (stat. ne), nastavení prstů v terénu (v botách tato fce. odpadá), stabilita nohy, nárazy • Patologie: oslab. trps. – kladívkové prsty (inteross. plant. et lumbricales et flexory jsou utlumeny, mm. inteross. dorz. hyperfunkce Přední skupina lýtkových svalů • M. =bialis anterior • M. extenzor digitorum longus • M. extenzor hallucis longus • M. peroneus longus • M. peroneus brevis Zadní skupina lýtkových svalů • M. triceps surae • M. -bialis posterior • M. flexor digitorum longus • M. flexor hallucis longus • M. plantaris • Vnější svaly nohy slouží k udržování stabilní polohy ve vzpřímeném stoji, které je trvale provázeno nepatrným kolísáním mezi supinací, pronací, flexí a extenzí • Dále mají vliv na udržení nožní klenby a slouží k odvíjení chodidla při chůzi • Při zhoršené stabilizaci ve stoje je patrná „hra šlach“, nestačí li na stabilizaci svaly bérce, ak-vita se přesouvá na stehna, trup až čelist°človek si často rozšíří opěrnou bázi Vyšetření hlezna a nohy • Vyšetřujeme vždy oboustranně • ve stoji pozorujeme konfiguraci nohy, hledáme deformity • pohyblivost – variace u věkových skupin (u dě9 větší flexibilita) • Problém funkční vs. strukturální? Anamnéza • bolest – při zátěži – sta=cké deformity předonoží, úponové boles= vzniklé přeEžením - klidová – příznak celkového onemocnění (DM, ICHDK, polyneuropaIe... Akutní vs chronický problém Úraz? Stav po operaci? Ortopedické pomůcky? Aspekce Vyšetření - bez za.žení : kera3nózy a otlaky na plosce chodidla – ozřejmí typ nohy - Při za.žení: Ve stoji – valgozita pat? Opora o všechny prsty? Klenba?za.žení? Chůze – tendence k zevní/vnitřní rotaci nohy, dopad chodidla - chůze s vnitřní rotací - vnitřní torze -bie, anteverze krčku femuru - chůze s zevní rotací – zevní rotace v kyčli Modifikace chůze – po špičkách, patách, po hranách, spomalit, zrychlit, změnit směr.. Véleho test – reakce prstů nohy na přenesení těžiště dopředu Palpace • Měkké a kostěnné struktury na noze • Klenba • Rotace kolem podélné osy • Funkce prstů • Rozsahy pohybů – ak=vní, pasivní, pro= odporu Specifické testy • a) Vyšetření citlivos4 • Velice důležité vyšetření. Podráždění planty nehtem palce od paty k článkům prstů. 2 možnos3 reakce – 1. žádná = pacient je hyposenzi3vní, tzv. němá noha; 2. reak3vní = fyziologická reakce (Kinclová, 2018) • b) Vyšetření propriocepce • Vyšetřuje se pomalá úhlová rychlost – pacient má zavřené oči a popisuje, jakou čás. segmentu prstů na noze hýbe vyšetřující, alespoň 5 pokusů. Je vhodné mít při testování kontakt se zbylými prsty. Pohyb je opravdu minimální – mikro pohyb. Poté pacient popíše v jaké poloze se prst nachází (Kinclová, 2018). Specifické testy • c) Windlass manevr – test dorziflexe palce • Jde o pasivní dorziflexi (extenzi) palce vsedě a v zaEžení (ve stoji). Sledujeme omezení, odpor, zvýšení klenby podélné (pokud nedojde ke zvýšení klenby, je problém s odrazem, hyperpronační syndrom) (Kinclová, 2018). Přístrojové vyšetření • Podoskop • O=sk nohy • Emed • Zebris... Základní typy tvarů chodidla Klenby na noze • Daná svaly, ligamenty s kloubními pouzdry • podélná vnitřní (nejvyšší bod 15-18mm nad podložkou) • podélná zevní (nejvyšší bod 3-5mm nad podložkou) • Příčná (nejvyšší bod 9mm nad podložkou) Příčná a podélná klenba nohy • Příčná klenba: tvořena palcovým a malíkovým paprskem • tvořena m. 3bialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a povrchově probíhající krátké svaly planty, aponeurosis plantaris na povrchu, šlašitý třmen pod chodidlem a o některé vazy (například ligamentum plantare longum) Kolář, 2006 • Podélná klenba: Nejzřetelnější je v úrovni ossa cuneiformia a os cuboideum • mezikostní vazy: ligg. intercuneiformia interossea, lig. cuneonaviculare plantare, lig. tarsometatarsea plantaria, m. peroneus longus – dříve uváděn i m. 3bialis anterior, m. adductor hallucis Klenba nohy – klinické poznámky • Vyvinula se postupem vývoje, přechodem člověka na chůzi „po zadních“ pro odpružení celého těla pro3 otřesům, kterým by jinak byly při každém kroku vystaveny vnitřní orgány, hlava a zejména mozek. • palec je důležitý pro odraz nohy od podložky • pes transversoplanus = příčně plochá noha – zborcení příčné klenby • pes planus = zborcení klenby • pes cavus = vysoká klenba Hyperpronace nohy – Funkčně plochá noha – 80 % • - Nohy do X, hypermobilní noha, nefunguje zde přípravná fáze pro odraz a vznik rigidní páky pro odraz, promeškání odrazu • - Při celkovém pohledu – chybí laterální stabilizace pánve • - Jedná se o hyperpronaci v subtalárním kloubu během fáze opory – chybí odraz • - Snížení mediální podélné klenby, valgozita paty (pata směřuje laterálně) • - Jde tedy o mediální kolaps dolních končeIn s vnitřně rotačním postavením DK • - Rigidní páka – nekvalitní odraz, běh apod. • - Znemožněna nebo zhoršena dorziflexe palce • - Nebudou to běžci ani skokani • - Při nadměrně využívaném pronačního postavení chodidla s mediálním kolapsem klenby při chůzi, dochází k relaIvnímu prodloužení šlachy m. Ibialis posteriora k následné bolesI a tendiniIdě • - PacienI více „šmajdají“ noha více nestabilní – vrklá, docházi k přeežení planty, bolest mediální strany kol. kloubu a LCA (Kinclová, 2018) Hypersupinace nohy – 20 % pacientů • Vysoká klenba podélná, neschopnost tlumení nárazů – dupání, noha je v režimu uzamknu., rigidní noha • - Vysoká klenba, nohy do „O“, varózní postavení paty (pata směřuje mediálně), zevně rotační postavení DK, noha supinována i ve stojné fázi, snižené tlumení nárazu, dupání • - Hyperzpevnění, zhoršené přizpůsobení terénu • - Proximální přenos nárazů – přes tvrdé dopady o patu dochází k řetězení a boles3 zad, Cp, hlavy etc. • - Zvýšení mediální klenby, bolest kol. kloubů laterálně, vysoká míra opotřebení laterálního okraje bot, low back pain (Kinclová, 2018) Klenba nohy – klinické poznámky • Pes varus – porucha mm. peronei, chodidlo se stáčí dovnitř, převaha m. =bialis ent et. post. • Pes valgus – porucha m. =bialis post. Nebo krátkých svalů nohy, chodidlo se stáčí ven, převaha m. peroneus longus • Hallux valgus – vtočení MTP dovnitř Funkce nohy při chůzi • 3 (4) bodová opora: rozložení váhy na hlavičku 1. metatarzu, hlavičku 5. metatarzu, vnitřní a zevní okraj paty • porucha funkce : →přetěžování vazů →zmenšení stability →větší ak=vita svalů →přeEžení svalů při neekonomické činnos= omezení funkce svalů (rigidita) →změny ve vyšších etážích hybného systému →změna stereotypu Vařeka (2004) Vzpřímený stoj • Schopnost udržení rovnováhy – test zúžení báze, vyloučení zraku, • stoj na jedné noze – u netrénovaného člověka 10 sek., 5 sek. se zavřenýma očima • Při pohodlném normálním stoji nemají být napjaty pately ani „hra šlach“ prozrazující zvýšenou svalovou činnost Chůze • Švihová fáze, oporná fáze, fáze dvojí opory • m. triceps surae – hlavní motor chůze • Při kontaktu s podložkou je bržděn pád špičky nohy ak3vitou mm. peronei • Dopad na patu? Dopad na špičku? Dopad na celou nohu? • Při odvíjení nohy se váha přesouvá cez zevní hranu nohy, po příčné klenbě na metatarz palce nohy, kde odvinu. končí a začíná švihová fáze spojená s trojflexí a přenosem váhy na stojnou nohu, která se extenduje v KOK a KYK Chůze – švihová fáze • náročná na udržení vodorovné polohy pánve, která má tendenci na straně švihové nohy poklesnout, co se vyrovnává ak=vitou abduktorů oporné nohy a m. quuadratus lumborum a m. iliopsoas na straně švihové nohy • Počínajícímu pádu zabrání následující dotyk švihové nohy kontaktem její paty s oporou Chůze – oporná fáze • uváděna nárazem paty švihové nohy na opornou plochu • Kontakt nohy s opornou bází se rozšiřuje postupně na celou plosku – střídání pronace a supinace, změny nožní klenby • Konče=na která dotěd brzdila pád, se stává konče=nou opornou, na co navazuje propulzní pohyb odvinuEm paty plantární flexí, končí odvinuEm palce, kdy se stává nohou švihovou Chůze – fáze dvojí opory • Kontakt obou konče=n podložky • Odvíjením špičky na stojné noze se kryje s kontaktem paty na švihové noze • Při běhu fáze dvojí opory chybí Noha v botě • chodidlo, klenby a MP klouby prstů nejvíc trpí tahem, kt. vzniká: • prostým za.žením neak3vní nohy, čímž trpí svaly, vazy (počátek entezopa3í, ostruhy patní..), klouby • vlivem podpatku (každé zvýšení pod patou způsobí DOF v MP), zvednutou špičkou demo • stélkou se zvýšením pro oporu klenby + pasivním tlakem tlumí ak3vitu svalů v chodidle Clara Lewitová, 2016 Kdy obouvat a chránit nohy? • Co nejméně, tehdy kdy je to nutné (mráz, boles=vé stavy, nedostatečná kondice (?) • Ponožky – bez elastanu, o 1–2 čísla větší • Punčocháče – bez špiček, aby nestahovaly prsty • Boty – dostatek prostoru na prsty, lehké, ohebné, bez stélky, tuhé paty, podpatku a zvednuté špičky, s podrážkou přes kterou lze vnímat terén Clara Lewitová, 2016 Barefoot – „bosý“ nebo „naboso“ chrání chodidlo před mechanickým poškozením (zraněním ostrými předměty) a pro; vlivům počasí tenká a ohebná podrážka – vnímání informace o povrchu, na kterém se pohybujete volnost prstům a umožňují zapojit veškeré svaly, šlachy i kos; chodidel chodidla přirozeně pracují a mohou se op;málně vyvíjet Barefoot boty Mají: • anatomicky tvarovanou špičku, která nabízí dostatečný prostor pro pohyb prstů • flexibilní, měkkou podrážku o tloušťce 3–6 mm • nulový sklon mezi špičkou a patou, tzn. žádný podpatek • stélku bez tvarované klenby Zdroje • Lewitová Clara, O dospělých nohách, In Umění fyzioterapie, Noha, funkční a strukturální poruchy ve fyzioterapii, ortopedii a diabetologii. Zeman art. 2016. ISSN 2462-6784. • FRANKLIN, Simon, Michael J. GREY, Nicola HENEGHAN, Laura BOWEN a François-Xavier LI. Barefoot vs common footwear: A systema-c review of the kinema-c, kine-c and muscle ac-vity differences during walking. Gait & Posture [online]. 2015, 42(3), 230-239 [cit. 2018- 09-26]. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2015.05.019. ISSN 09666362. Dostupné z: hwps://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0966636215004993 • Travel and Simons - skripta • hwps://docplayer.cz/7240001-Funkce-nohy-sta-cke-nosne-absorbovat-energii-dopadu- dynamicke-lokomocni-provedeni-odrazu.html • hwps://anatomie.lf2.cuni.cz/files/page/files/2017/kloubydk.pdf • Mayerová Vlasta, Bosé obouvání áno či ne? 2018. dostupné online: hwps://www.detskaobuv.cz/aktuality/barefoot-ano-ne-zdravotni-problemy-bose-obouvani/ • hwps://www.tcm-cs.com/forum/vt/cz/385-ki01-yongquan-jung-%C4%8Dch%C3%BCan/ • hwps://www.bosoneboso.cz/barefoot-boty/ • hwps://www.google.com/search?biw=1920&bih=920&tbm=isch&sa=1&ei=XzN2XaLBLIH TwAK9mJxY&q=ar-cula-o+talocruralis#imgrc=hNvnzqM_7bQsnM: • hwps://docplayer.cz/7240001-Funkce-nohy-sta-cke-nosne-absorbovat-energii-dopadu- dynamicke-lokomocni-provedeni-odrazu.html • hwps://anatomie.lf2.cuni.cz/files/page/files/2017/kloubydk.pdf • hwps://www.google.com/search?q=supina%C4%8Dn%C3%AD+poranen%C3%AD+hlezna &source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj7j5bR2MPkAhVJY5oKHXpKANMQ_AUIEi gB&biw=1920&bih=920#imgrc=pc0BYA3M7nRGFM: • hwps://www.google.com/search?q=supina%C4%8Dn%C3%AD+poranen%C3%AD+hlezna &source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj7j5bR2MPkAhVJY5oKHXpKANMQ_AUIEi gB&biw=1920&bih=920#imgrc=stMVfLDsAq8U7M: • hwps://is.muni.cz/el/med/jaro2018/BFRP0221c/um/Handout_- _Zakladni_kineziologicke_vysetreni_nohy.pdf • hwps://theses.cz/id/88d5e8/BP-Tom_alov.pdf