Vazy a hypermobilita Fascie bp4803 Kineziologie, algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 1 Mgr. Zuzana Kršáková Vazivo ●Obaluje a drží naše orgány, obaluje svalová vlákna, vytváří šlachy a chrupavky ●Tvoří spojitou síť ●Jsou v něm nervová zakončení – má určitou řídící funkci a reaguje na zevní vlivy stažením, zkrácením, ztuhnutím ●Navzájem propojená 3D síť – model TENSEGRITY (určitá část sítě změní vlivem určité noxy svou délku, dojde k deformaci celé sítě) ●Díky své propojenosti přenáší vazivová tkáň poruchu v jedné oblasti do jiné Vazivo https://absolutehealthperformance.com.au/myofascial-meridians-soft-tissue-massage/ Tensegrity model https://www.archdaily.com/893555/tensegrity-structures-what-they-are-and-what-they-can-be Typy vaziva ●mezenchym, rosolovité vazivo (embryonální tkáň) ●Kolagenní vazivo (fibrilární – řídké) a fibrózní (tuhé) Mezi fibrózní vazivo patří: ●Škára ●Kůže ●Vazy (ligamenta) ●Fascie ●Periost ●Šlachy https://radiopaedia.org/cases/lateral-collateral-ankle-ligaments-grays-illustration https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/patellar-tendon-tear/ Typy vaziva Mezi elastické vazivo patří: ●Lig. flavum ●Lig. nuchae Dále rozeznáváme: ●Retikulární vazivo (kostní dřeň, lymfatická tkáň, slezina…) ●Tukové vazivo (bílá a hnědá tuková tkáň) Vazy (ligamenta) ●Statické stabilizátory kloubů ●Umožňují vzájemné připojení kostí ●Ligamenta obsahují kolagenní fibrily a různé množství elastických fibril ●Pokud převažuje množství kolagenních fibril, toto vazivo je pevné v tahu (kolagen I – odolný vůči tahu, kolagen II – odolný vůči tlaku (chrupavka), kolagen III – převážně výskyt v embryonálním období, či vznik z fibroblastů v proliferační fáze hojení, kde jsou z něho diferencovaná specializovaná vlákna kolagenu I či II) ●Pokud převažuje množství elastických fibril, toto vazivo je pružnější (základní složky jsou elastin a fibrilin, převaha pouze v lig. flavum a ligg. Interspinalia). ●Lig. flavum je díky elastinu velice pružné a může být protaženo, ale nedokáže odolávat velkému tahovému zatížení. ●Přední zkřížený vaz kolene (LCA) naopak neobsahuje téměř žádná elastická vlákna, a proto může při malém prodloužení odolávat zatížení v tahu. To ho předurčuje k významné stabilizační roli v kolenním kloubu. Vazy (ligamenta) ●Snopce kolagenních vláken probíhají paralelně ve směru působení tahu (značná pevnost vazů při zatížení). ●Při připojení vazu, nebo tkáně kloubního pouzdra ke kosti, dochází v postupný přechod z kolagenních vláken na vazivovou chrupavku, zvápenatělou vrstvu chrupavky a konečně kost. ●Určení místa poškození daného vazu závisí na čase, po který byla tato struktura zatěžována. ●Odolávají lépe pomalé zátěži, než rychlému přetížení. Proto vede příliš prudké zatížení (akutní) k poškození uvnitř vazů. Chronické přetěžování naproti tomu způsobí lézi poblíž úponu vazu na kostěný povrch. Vazy (ligamenta) ●Omezují pohyblivost a zároveň fungují jako „vodiče“ kostí při pohybu. ●Nejvíce uvolněné bývají vazy v polovině rozsahu pohybu kloubu. ●Přetržení vazu vede k velké nestabilitě kloubu a zvýšenému namáhání kloubních ploch, protože pouzdro synoviálního kloubu je ve skutečnosti slabou vazivovou strukturou. Následkem mohou být předčasné degenerativní změny v kloubu. ●Opačným případem je sekundární posttraumatická fibróza, která výrazně snižuje fyziologickou „ochablost“ kloubního pouzdra a způsobuje naopak omezení rozsahu pohybu v kloubu (např. posttraumatická adhezivní kapsulitida ramenního kloubu) Stupně poranění vazů ●Vazy jsou špatně cévně zásobeny, a proto se poměrně obtížně hojí. ●Při stanovení stupně jejich poškození lze poměrně dobře využít skutečnosti, že vazy jsou inervovány. Totální/celková ruptura vazů (stupeň III): ●Dochází ke kompletnímu přerušení celistvosti vazu, a proto při jeho pasivním protažení vyvoláme pouze minimální bolest (absence tahového zatížení při porušení kontinuity vazu, zabraňující provokaci bolesti). Dochází k významnému poškození kloubního pouzdra a tudíž k rozvoji krevního výronu (promodrávání v místě poranění). Může dojít i k poškození chrupavek a rozvoje celkové nestability kloubu. Částečná ruptura vazů (stupeň I a II) ●Struktura vazu je narušena, ale vaz není úplně přerušen. Pacient pocítí např. při špatném došlapu rupnutí. V tomto případě dochází k poškození i kloubního pouzdra, které je protkáno cévami a projeví se rozvojem krevního výronu (promodrávání v místě poranění). U parciální ruptury vyvoláme pasivním protažením poškozeného vazu prudkou bolest (z důvodu dráždění nociceptorů a zachované inervaci při tahovém zatížení). ●Tento paradoxní vzorec bolesti (menší bolest při těžším poranění vazu) může být důležitým diagnostickým nástrojem nedávno porušeného vazu. ●U distenze vazu (stupeň I), kdy není porušená struktura ani pevnost vazu, ale dochází k mikroskopickým trhlinkám hojícími se jízvou. Postupně se rozvíjí otok v místě porušení vazu a okolí, bolestivost se může rozvinout až několik hodin po úraze, až po vzniku otoku. U distenze se ale neobjeví krevní výron (je známkou těžšího poškození vazu)! POZOR NA NEPŘIMĚŘENÉ A PŘEDČASNÉ SPORTOVNÍ ZATĚŽOVÁNÍ VAZU PO DISTENZI – může se rozvinout chronická instabilita!!! Stupně poranění vazů ●Distenze vazů se bezprostředně léčí PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) metodou, zatěžování při fixaci elastickým obinadlem s odlehčením od 4. dne po poranění, u absence krevního výronu není nutné provádět RTG vyšetření. Jsou obvykle podávány analgetika. ●Parciální ruptura se bezprostředně léčí PRICE metodou, dále po převozu k lékaři, se provede RTG vyšetření k odhalení případného poškození kostí či další zobrazovací metody (UZ, MRI) pro zobrazení měkkých tkání. V rámci konzervativní terapie je vhodné nasazení sádrové fixace na 4 týdny, aby došlo ke zhojení vazů. ●Totální ruptura se bezprostředně léčí PRICE metodou, dále po převozu k lékaři, se provede RTG vyšetření k odhalení případného poškození kostí či další zobrazovací metody (UZ, MRI) pro zobrazení měkkých tkání. Jde-li o celkovou rupturu vazů, měly by být urgentně operačně sešity s následnou fixací. Není-li úraz odoperován, je nutná sádrová fixace na 6 týdnů. Stupně poranění vazů PRICE vs. PEACE AND LOVE https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/ Stupně poranění vazů https://www.healmybones.com/articles/arthroscopy/ligament-injury.php Hypermobilita Hypermobilita = zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad běžnou fyziologickou normu (v aktivním i pasivním pohybu) DRUHY HYPERMOBILITY ●Kompenzační H (lokální, patologická) - jako kompenzace omezení rozsahu pohybu v jiné části těla či kloubu (blokády páteře) ●2. H při neurologickém onemocnění při postižení: mozečku, periferní paréze neboli chabé obrně (částečná ztráta pohybu v dané oblasti), hypotonii (svalová slabost/ochablost), ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou), Downově SY (porucha 21 chromozomu), oligofrenii nebo mentální retardací Hypermobilita ●H při klinicky patologických stavech Marfanův SY (genetická porucha pojivové tkáně způsobená genetickou mutací) Ehlers Danlosův SY (onemocnění pojivové tkáně) ●Konstituční H - příčina neznámá, nejspíše nedostatečné množství mezenchymu, projevuje se povolenými vazy a podpůrné vazivové tkáně svalů (u všech kloubů). ●Laxicita = povolené vazy způsobují zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti a kloubní nestabilitu, výhradně ženy (až 40%), progrese u mladých dívek, postupem věku se zmenšuje ●Lokální patologická (posttraumatická) H - při poškození pasivních stabilizátorů určitého tělního segmentu (kloubní pouzdra, vazy) ●H v důsledku sportu, zaměstnání - sporty založené na abnormálním zvětšování pohybu v kloubech, vysoká frekvence tréninků, absence snížení SS a sval. tonu Hypermobilita https://www.researchgate.net/figure/Some-orthopedic-features-of-JHS-EDS-HT-A-Active-joint-hypermobi lity-at-the-fingers-B_fig3_235620197 https://therapiesforkids.com.au/benign-hypermobility-joint-syndrome/ Zkoušky hypermobility dle Jandy ●Zkouška rotace hlavy (sed, stoj) - na obě strany, norma 80st., hyperm. přes 90 st., srovnat symetrii obou stran ●Zkouška šály (sed, stoj) - obejmout paží šíji, norma - loket dosáhne osy těla, prsty na trny obratlů, hyperm.- měření vzdálenosti, o kt. prsty přesáhnou osu těla, srovnat obě strany (nedominantní K má většinou větší rozsah pohybu) ●Zkouška zapažených paží (sed, stoj) - snaží se dotknout prsty obou rukou při zapažení, norma - dotkne se špičkami prstů, hyperm.- překryje prsty celé, nebo dlaně, někdy dosáhne až na zápěstí (bez větší lordotizace Th a L páteře), při zkrácení se nedotkne ●Zkouška založených paží (sed, leh) - založí paže překřížením v zátylí, norma- dosáhne špičkami prstů na acromion lopatky druhé strany, hyperm.- překryje dlaní část nebo celou lopatku Zkoušky hypermobility dle Jandy ●Zkouška extendovaných loktů (sed, stoj) - při Fl. v ramen. kloubech max. Fl. v loktech přitiskne předloktí po celé ploše k sobě a snaží se je natáhnout aniž oddaluje předloktí, norma- Ext. Loktů při úhlu 110 st. mezi předloktím a pažní kostí, hyperm.- úhel se zvětšuje ●Zkouška sepjatých rukou - přitiskne dlaně k sobě, provádí Ext. zápěstí zvedáním loktů, nesmí dlaně od sebe oddálit, norma- 90 st. zápěstí, předloktí, hyperm.- úhel menší jak 90 st. ●Zkouška sepjatých prstů - prsty přitiskne pevně k sobě, zápěstí drží v prodloužení osy předloktí, pak provádí Hyperext. prstů, posunuje ruce distálně , zápěstí musí zůstat v prodloužení předloktí, norma- 80 st. svírají dlaně mezi sebou, hyperm. - úhel se zvětšuje, při zkrácení zmenšuje ●Zkouška předklonu - předklon bez pokrčení kolen, sledujeme způsob provedení (pánev, oblouk celé páteře), norma- dotyk špiček prstů o podlahu, hyperm.- celé prsty, dlaň (negativní Thomayer, pozitivní T. o kolik cm se nedotkne) Zkoušky hypermobility dle Jandy ●Zkouška úklonu - stoj spojný, úklon, sune HK po laterální ploše stehna (nezvedat rameno, posuzovat pánev laterálně), norma- kolmice z axily prochází intergluteální rýhou, hyperm.- úklon se zvětšuje, kolmice na kontralaterální straně, zkrácení- úklon se zmenšuje, kolmice na homolaterální straně ●Zkouška posazení na paty - posadí se vkleče na paty, norma- hýždě jsou pod myšlenou spojnicí mezi patami, hyperm.- hýždě na podložce, zkrácení- hýždě nad pomyslnou spojnicí pat Zkoušky hypermobility dle Jandy https://cs.iliveok.com/health/hypermobility-u-deti_129716i15937.html http://coretraining.cz/2015/06/hypermobilita-a-nekontrolovane-pohybove-rozsahy-skryta-hrozba/ Beighton Score Fascie - stavba a význam Fascie - rozdělení Povrchová fascie (fascia superficialis): ●Podkožní vazivová tkáň s množstvím tukových buněk ●Metabolická aktivita ●“Klouzání” pokožky ●Termoregulace ●Průchod nervů, krevních a lymfatických cév Fascie - rozdělení ●Vyplňuje prostor kolem kosterních svalových buněk (endomysium), svalových fasciklů (perimysium) a sv. břišek (epimysium) ● Obsahuje vysoký podíl kyseliny hyaluronové ●Obsahuje paralelní longitudinální kolagenové shluky i elastinu (síla/odolnost i pružnost) ●HA (i fasciacyty) se nachází mezi hlubokou fascií a svalem, zabezpečuje klouzání (lubrikaci) mezi těmito strukturami Fascie Možnosti terapie - Fascie Povrchová fascie: ●Pod povrchem kůže - masáž lehkým tlakem a větším povrchem, postupné vyčkání v bariéře (restrukturalizace tkáně, rozrušení adhezí) ●Souvisí s dysfunkcí lymfatického systému, žilní drenáže ●Porucha propriocepce, koordinace, stability https://www.youtube.com/watch?v=tRA5neILvdI&ab_channel=easyhumanatomy Možnosti terapie - Fascie Hluboká fascie: ●Myofasciální bolest, křeče (epimysium) ●Generování dostatečného tlaku (menší povrch, více do hloubky - manuální frikce (loket, prsty) ●Obnova lubrikace, klouzání jednotlivých vrstev https://fearfullywonderfullymade.life/fascial-manipulation-stecco-fm/ http://www.fascialfitness.net.au/articles/aspects-of-fascial-anatomy-relevant-to-bodywork/ Zdroje Děkuji za pozornost!