FYZIOTERAPIE V TRAUMATOLOGII SPECIÁLNÍ ČÁST KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ •hlava –maxilofaciální část • -neurokranium •mozkové obaly –dura mater • - arachnoide • - pia mater •Pro kolekci krve,likvoru nebo mozkové expanzi je rezervní prostorová kapacita v lebeční dutině malá-rychlý nárust nitrolebního tlaku-komprese mozkové tkáně MECHANISMUS PORANĚNÍ •direktivní násilí působící na hlavu (coup) •nepřímý mechanismus –může být izolovaně poraněn mozek-translanční poranění-dopravní nehody(par countre-coup) •sekundární změny-edem,infekce • -mozková turgescence • -mozková hyperemie(swelling) • PORANĚNÍ LEBKY •zlomeniny kalvy -cave-spánková krajina (a.meningica media),střední čára (mozkové splavy) • -impresivní nad 3-5mm-operativa,revize dury-prevence epi Jackson, •zlomeniny baze lební-brýlový hematom,subkonjuktivální h.(neohraničený),krvácení ze zvukovodu,likvorea(poranění dury), frontonazální komunikace( vyšší riziko meningitid), symptomatologie hlavových nervů •-některý z těchto příznaků-klinika zásadní –na RTG se nemusí zobrazit •Terapie-konzervativní-fraktury bez většího posunu-několikadenní klid na lůžku, observace ,zvýšená poloha hlavy,omezení břišního lisu • -operační-velké kostní posuny,pneumocefalus,masivní likvorea,fraktury orbity s poruchami bulbu • PORANĚNÍ MOZKU •primární x sekundární •difuzní x fokální •Primární difuzní •difuzní poranění-mozková komoce-natažení axonů bez těžké strukturální léze • -klinika-porucha vědomí kvantitativní krátkodobá –hranice 60min,případně vegetativní př.-nauzea, zvracení,vertigo •-terapie –klidový režim 2T a více dle potřeby,nesledovat elektronická zařízení,nečíst •-fyzioterapeutická intervence-vertikalizace po odeznění vegetativních př.,sledovat TF při změně polohy •Difúzní axonální poranění (DAP)-mnohočetné mikroskopické přerušení axonů působením střižných sil(nelze přesně stanovit hranici mezi komocí a DAP). •-klinické projevy - dle míry postižení,následky od úplné úpravy až po stavy neslučitelné se životem (tzv.shearing injury) •-objektivní průkaznost složitá CT negativní v kontrastu s těžkým klinickým stavem •Primární fokální •Mozková kontuze •Intracerebrální henatom • •epidurální krvácení- nejčastější zdroj krvácení •-dura mater odloučena od calvy v různém rozsahu •-až v 90% přítomna zlomenina kalvy •-80% v temporální oblasti •a.meningica media-klasický třífazový průběh-kratší bezvědomí-lucidní interval-nová progredující porucha vědomí. NENÍ PRAVIDLEM-může chybět lucidní interval-klinický nález postupně progreduje-CT-urgentní stav-kraniotomie-zastavit zdroj krvácení a odstranění koagul • •subdurální hematom-zdroj krvácení jsou žilní splavy a přemosťující cévy -krvácení do prostoru mezi arachnoideu a duru mater -akceleračně-decelerační mechanismus-dojde k přetržení přemosťujicích cév -coup x contre coup-zhmoždění nebo lacerace mozku -vysoká mortalita způsobená častěji sekundárními komplikacemi •-dle doby od úrazu a manifestace dělíme na •-akutní-první hodiny až dny •-subakutní-do 3týdnů od úrazu-vyvíjí se pozvolna •-chronický-manifestace po 3 týdnech až měsících(častěji pacienti s atrofií mozku-senioři,alkoholici)-neurčité příznaky-bolest hlavy,únava,spavost a pozvolná porucha vědomí •-klinicky lze subdurální hematom velmi špatně odlišit epidurálního hematomu –CT •-terapie –evakuace hematomu,vyjímečně konzervativní •kontuze a traumatický intercerebrální hematom-prolínající se klinická jednotka •-90% frontální nebo temporální laloky •-časné CT –SAK,drobné kontuze •-s odstupem 3-48h často nárust objemu FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •dle neurologických příznaků-nejčastěji-centrální parézy se spaticitou,EXPY poruchy,mozečkové poruchy,poruchy kognitivních fcí,poruchy řeči •dle stádia vývoje KCP •-akutní fáze-limitováno přístrojovým zajištěním •-ne flexe hlavy-možné ošetření TMK,masáž lícního svalstva •-hrudník-ošetření fascií,vibrační masáže-kooperace s ošetřujícím personálem-prodýchnutí ambuvakem-břicho-masáž ve směru peristaltiky •-stimulace reflexních zón-končetiny-pasivní pohyby,aproximace,mobilizace kloubů nohy,antispastické polohování. Vše provádět se slovním doprovodem, sledovat monitoring. •-subakutní a chronické stadium-techniky na NF podkladě-Bobath ,PNF,nácvik gnostických funkcí,motivace,vhodné protetické pomůcky,usnadňující vertikalizaci a sebeobsluhu. •-apalický sy apod.-bazální stimulace PORANĚNÍ OBLIČEJOVÉHO SKELETU •Le Fort le fort.jpg PORANĚNÍ HRUDNÍKU •převažují nepenetrující poranění,vysoká letalita •životohrožující stavy •-srdeční tamponáda •-otevřený x tenzní pneumothorax •-obstrukce dýchacích cest •-nestabilita hrudní stěny •-poranění hrudní aorty •-kontuze myokardu •-poranění bránice •-poranění jícnu •-tracheobronchiální poranění • •fraktury řeber-izolované(1-2),sériové 3 a více •cave- horní tři žebra chráněna pletencem ramenním-působí velká síla-pravděpodobnost závažného nitrohrudního poranění •4-9.ž. riziko poranění bránice •10-12.ž poranění dutiny břišní •sériové fr.vždy hospitalizace •izolované bez hospitalizace s odstupem 24h kontrolní snímek plic •blokové fr.žeber-dvě lomné linie,vylomený blok •nestabilní hrudník –nestabilita hrudní stěny,interference s dýchacími pohyby-až respirační insuficience •-mnohočetné fr.ž. •-flail chest-nestabilita s paradoxním dýcháním •KLINIKA –výrazná bolest,krepitace,omezené dýchání,emfyzém •Fr.sterna –cave srdeční tamponáda,poranění dýchacích cest •Kazuistika-1.žebro ,zachycení se při šplhání na laně •Bránice-špatně přiložený pás • Fyzioterapie •Sledovat FF a celkový stav pacienta,zejména známky respirační nedostatečnosti-cyanoza,dušnost (oxymetr-saturace) •RFT dle stavu pac.,kontraindikována u nedořešených pneumothoraxů •Mobilizace pacienta,preference polohy v sedě •Motivace pac.,podpořená analgosedací. • • PORANĚNÍ HORNÍ KONČETINY •RAMENO – luxace –nejčastěji pád na nataženou HK, na flektovaný loket nebo přímo na rameno-abdukčně zevně-rotační postavení • (tuberculum majus se opře o akromiom a hlavice se luxuje dolů a dopředu ) • •- dělení luxací dle dislokace hlavice • -přední –subklavikulární (subkorakoidální) • 90% případů luxace • -zadní(typické při úrazu el.proudem) a dolní •-klinika-deformace ,antalgické držení ,prázdná kloubní jamka,neschopnost abdukce,vyšetření inervace(n.axilaris),periferní prokrvení ,RTG snímek k vyloučení fraktury •-léčba-časná repozice-urgentně(např.dle Hippokrata)cave osteoporoza,muskulaturní pacient • - fixace Gilchrist,Desault VR a ADD–individuálně 3-6T (starší pac.kratší doba f.) • - indikace k časné operaci –nereponovatelné luxace (pozdně poznané,interpozice měkkých tkání) RECIDIVUJÍCÍ LUXACE •-nerozhoduje délka fixace, ale rozsah poranění kloubu •rizikové faktory snížení stability RAK •-Bankartova léze-roztržené labrum glenoidale s pouzdrem a lig.glenohumerale •-konstituční hypermobilita •Hill-Sachs defekt-při opakovaných drobných luxacích na hlavici humeru při akromionu miskovitá deformita •Při opak.luxacích indikován op.zákrok •habituální luxace-na predisponovaném terénu (dysplazie,hyperlaxicita vazů) • • KOMPLIKACE LUXACE RAMENE •-zlomenina proximálního humeru(proto repozice v terénu velmi riziková) •-ruptura manžety rotátorů •-poranění nervů –brachiální plexus,izolovaně n.axilaris •-cévní poranění •-recidivující luxace. LUXACE AC SKLOUBENÍ •-AC skloubení-kloubní pouzdro,intraartikulární disk ,akromioklavikulární vaz(nejzranitelnější) a korakoklavikulární vaz •-typická dislokace-akromion kaudálně, laterální konec klíčku zůstává in situ,nebo se posouvá kraniálně •-pád na ramenní kloub, osové násilí přes semiabdukovanou paži (hokejisté..) • • DIAGNOSTIKA •I.typ pro bolest omezen pohyb v rameni,bolest ohraničená •II.typ lehká změna kontury ramene- potvrzení diagnozy- srovnávací RTG snímek obou končetin a snímek postiž.k. se zátěží 10kg •III.typ výrazná změna konfigurace, tlak na laterální konec klíčku-příznak klávesy • • TERAPIE •I.typ- konzervativně-šátkový závěs x Desaultův obvaz 10-14 dní po odeznění akutní bolesti fyzioterapie • závěs hk.jpg ortéza rameno.jpg • II. typ(rpt.LAC)- převážně konzervativně,fixace klid 2-3T (šátkový závěs dle bolesti),možno fix.tape • subluxační postavení není až tak funkčně významné- operaci třeba zvážit •III.typ(rpt.LAC i LCC) - indikován k operaci-repozice a fixace kloubních konců,do 3-4 dnů aby nedošlo k retrakci vazů.K dráty + tahová cerkláž někdy jen kortikální tahový štoub někdy reinzerce nebo sešití vazů. 3T fixace Desault poté zahájení fyzioterapie,CAVE 8-10T kovový materiál,může blokovat rotační pohyby LUXACE SA skloubení •-pevné skloubení díky sternoklavik.lig. a kostoklavikul.lig. •-násilí nepřímé žebro působí jako hypomochliom a klíček je vypáčen kraniálně nebo ventrálně (přímý náraz na mediální okraj klíčku vede k zadní luxaci RAK) •-lokální bolest zvyšující se při tlaku na rameno mediálně •-terapie konzervativní 3T Desault,vyjímečně operační FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •strategie u luxací v oblasti ramenního pletence •-obdobná u konzervativní i operační terapie-respektovat délku fixace a doporučení operatéra nebo ošetřujícího lékaře -v době fixace ošetření nepostižených segmentů na končetině a C a Tp, sagitální stabilizace trupu -TMT-ošetření TrPs,fascií,ošetření jizvy i ASK vstupy,ošetření mm.pectorales,horních fixátorů lopatek -začít izometrií i s dopomocí expanderu -aproximace do kloubu-centrace -obvykle po 6T AAROM i AROM do flexe a extenze posléze VR ,ABD do 45st., od 8T 90st ABD a začíná se ZR -metody na NF podkladu-Vojtova metoda zpočátku RO,posléze plazení,opory-metoda dle Čápové,PNF(modifikace),cvičení v CKC -optimální postavení lopatky,napřímení Thp-rotabilita -limitace pohybů do ZR a ABD- doba a rozsahy dle doporučení lékaře - C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181126_145943.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_090545.jpg UKÁZKY TERAPIE 20181119_085716.jpg 20181119_081924.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_085614.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\P_20171013_131535.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_083602.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\prilohy_98076\20181119_082648.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_083330.jpg -SC luxace- CAVE extenze a VR -AC –s výhodou PNF I.i II.extenční diagonála -SC i AC při operační terapii 2-3T elevace nad horizontálu až po 6T velmi šetrně s ohledem na postup doporučený operatérem -tenodéza bicepsu(přišití do intertuberkulárního sulcu) NE 6-8T aktivní flexe - ŠLACHOVÁ PORANĚNÍ •roztržení šlachy bicepsu •-Moseleyův př.palpační bolestivost mezi velkým a malým hrbolkem •-Yergasonův příznak-bolestivý tlak proti odporu při flektované končetině v lokti a ZR v RAK -proximální rpt.- obvykle 2-3T závěs,6-8T bez zátěže a potom postupně dozovat zátěž • - operace-sešití na krátkou hlavu nebo reinzerce do humeru formou klíčové dírky •-distální- operačně –reinzerce •ruptura šlachy m.supraspinatus(součást mažety rotátorů)-izolovaně vzácná (mladí oštěpaři ,tenisté..)nebo starší sportovci po delší prodlevě- •-nemožnost aktivní elevace paže mezi 60-120st •-Drop test-pasivní elevace paže do horizontály-neudrží paže klesá na 60st. •-totální ruptura-neschopnost abdukce- velmi vzácná •-terapie-operace-parc.resekce acromia-sešití šlachy-abdukční dlaha -u starších konzervativně- závěs,abdukční dlaha • • ZLOMENINA LOPATKY •Dignostika na základě kliniky obtížná. •typ I – zlomenina těla lopatky- stabilní-díky okolní svalovině •typ II-zlomeniny apofýz-acromion-často spojeno s lézí AC skl.,řeší se obdobně, pro.coracoideus- vzácné indikováno přišroubování často součást AC luxace •Typ III-zlomeniny krčku a jamky-operačně dislokované zlomeniny krčku a jamky •- operace ideálně do 2-3 dne od úrazu -konzervativní léčba-2-3T Desault plná elevace až po 6T • FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •-po 2-3 T pendul v šátku,IK svalstva paže,TMT horní fixátory lopatek… •-po sejmutí fixace pozvolné zvyšování ROM,metody na NF podkladě,ošetření měkkých tkání,cvičení v CKC ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI •nepřímo pádem na RAK-nejčastěji ve střední třetině •-klinicky typické-mediální úlomek tažen m.SCM kraniálně a laterální vahou končetiny distálně + m.pectoralis major kontrahuje úlomky •-konzervativní terapie (převážně u střední a med části) –Delbetovy kruhy nebo osmičkový obvaz –CAVE útlak •4-6T fixace následně pozvolné zvyšování ROM •-operativní- nejčastěji u laterálního konce klíčku-dlahy, K drát, spongiozní kloub •2-3T při stabilní osteosyntéze –pozvolna zvyšování ROM • •CAVE –poranění brachiálního plexu-vyšetření periferní inervace • -poranění a.subclavia –kontrolovat venostázu ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO HUMERU -poměrně časté 4.nejčastější zlomenina(distální radius,proximální femur,hlezno) –nepřímé násilí-starší pacienti-častěji ženy 3:1(podíl osteoporózy)-mladší pacienti- sportovní úrazy •-klinika-bolest v oblasti ramene nebo proximálního humeru s omezením hybnosti •-s odstupem více dná typické „scestovalé hematomy“ • AO klasifikace zlomenin •první číslo – vyjadřuje postiženou kost •1 – humerus2 – předloketní kosti 3 – femur 4 – bérec 5 – páteř 6 – pánev 7 – ruka 8 – noha 9 – hlava •druhý údaj – určuje segment kosti u dlouhých kostí: •1 – proximální epimetafýza 2 – diafýza 3 – distální epimetafýza •třetí údaj ukazuje typ zlomeniny (A–C), u každé části je konkrétní –každý typ je členěn na skupiny 1–3 –každá skupina je ještě dělena na podskupiny 1–3 •S vyšším číslem se závažnost fraktury zvyšuje. (pozn.: AO klasifikace se dobře ujala s výjimkou proximální části humeru (AO je moc složitá) a femuru, kde tato klasifikace nepostačuje). • LÉČBA ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO HUMERU •Vhodná terapie se volí dle typu zlomeniny, stáří a celkového stavu pacienta. •konzervativní- především u zlomenin I.typu dle Neera, u 80% starších pacientů-2T- Desault následně šátek a pendul • -uzavřená repozice • -úhlové dislokace-korekce vahou končetiny-hanging cast(po 5-7 dchodící pacient po 2-3T kyvadlové pohyby v předklonu-pendul • • •operační-nejčastěji dlahová osteosyntéza,popř.hřeb PHN,tříštivé a luxační fraktury někdy primární aloplastika 3d.jpg dlaha.jpg jizva.jpg FYZIOTERAPIE PO ZLOMENINĚ PROXIMÁLNÍHO HUMERU • •-1 fáze (pár dní po zranění) zaměření na mobilitu C a Tp,zlepšení dynamiky costovertebrálních spojení,respirační fyzio., aktivace HSSP,TMT, presura TrPs,lymftaping •-2 fáze (2-4T)obnova pohyblivosti thorakoskapulárního spojení, izolovaný pohyb v glenohumerálním skloubení, ošetření svalů v oblasti lopatky, přední a zadní axilární řasy.Sagitální stabilizace trupu, využití Vojtovy metody RO,cvičení v OKC-pendul,izometrická cv.svalů paže s využitím expanderu a modifikace PNF •-3 fáze – od 3- 4T cvičení v OKC i CKC, zařazení opor(na dozování tlaku lze použít osobní váha)z nižších pozic do vyšších s postupným zvyšováním úhlu v RAK s využitím gymballu,vše s důrazem na centrované postavení v kloubech a prevenci dyskinéz lopatky, lza •-4 fáze od konce od 4T -8T, aktivní elevace do 135 st. se schopností končetinu udržet v centrovaném postavení a pozvolné zvyšování rozsahů pohybu v RAK až do docvičení posilování dynamických stabilizátorů s expanderem ,plyometrická cvičení rychlé střídání koncentrické a excentrické aktivity,propriocepce •Jednotlivé fáze se mohou prolínat a terapie se liší podle typu zlomeniny •Fyzioterapie by měla trvat zhruba 6M(posléze formou domácího cvičení s kontrolami po cca 3-4T), při komplikovaných intraartikulárních frakturách proximálního humeru lze za úspěch považovat sebeobsluhu pacienta, prognoza nejistá rozhoduje i zajištění cévního zásobení hlavice, zajištění fce rotátorové manžety • • •komplikace-poranění brachiálního plexu • - avaskulární nekroza hlavice • - zhojení v malpozici • - impigment sy ZLOMENINY DIAFÝZY HUMERU •přímé i nepřímé násilí –přímý náraz,páčení přes hranu nebo torzí (spirální zlomenina,páka) •-typické dislokace-v horní čtvrtině –tah m.pectoralis major do addukce nebo m.deltoideus do abdukce • LÉČBA •konzervativní- fixační obvaz se volí individuálně dle lokalizace a typu zlomeniny -všechny typy lze po 3T nahradit bracem dle Sarmienta-umožňuje časnou mobilizaci RAK - - - • • sarmient.jpg •operační- dlahová syntéza –dobrá stabilita,riziko poškození n.radialis-operační přístup mezi flexorovou a extenzorovou skupin • -nitrodřeňová syntéza-u zlomenin typu A někdy B (dle AO klasifikace) svazek K drátů,humerální šrouby…. •Po hřebování lze aktivně cvičit ihned,vyvarovat se rtacím paže. •Fyzioterapie •- pohyby nefixovaných částí končetin,TMT-segmentální ošetření C a Tp,ošetření TrPs,míčková facilitace,jemná motorika,posilování dynamických stabilizátorů zápěstí •-po 3T při změně fixace udržení plného rozsahu v ramenním a loketním kloubu,udržení SS předloktí IK i KK, v oblasti paže s ohledem na operační přístup preference IK(overball,expander),pozvolné dosažení plného ROM v RAK i LOK. V případě operačního řešení je možné cvičit pohyby v RAK i LOK již po odeznění bolestivosti ,lze využít motorové dlahy i cvičení v závěsech •Antiedematozní režim- zvýšená poloha,kryoterapie (max 20 min. s intervalem po 2h),případně komprese,manuální evakuace dle možností,vertikalizace s rukou v závěsu, raději v kratších intervalech a častěji. •Plná zátěž po 4-5M ,z funkčního hlediska při plných ROM v LOK a RAK se toleruje zkratek do 2cm ZLOMENINY DISTÁLNÍHO HUMERU •-low energy trauma-pacienti středního a staršího věku •-high energy trauma-sportovní úrazy,dopravní nehody •-většinou intraartikulární • • • ROZDĚLENÍ DLE AO KLASIFIKACE •typ A extraartikulární •-1 odlomení epikondylu •-2 suprakondylická zlomenina jednoduchá •-3 suprakondylická zl.víceúčelová •typ B částečně intraartikulární •-1 zlomenina sagitální laterální •-2 zlomenina sagitální mediální •-3 zlomenina frontální •typ B intraartikulární •-1jednoduchá Y •-2 víceúlomková metafyzárně •-3 víceúlomková kompletně - • stavba kosti.jpg •extraartikulární -suprakondylické-nejčetnější ve věku 5-8 let •Převládá poranění nedominantní končetiny. •Větší incidence v této věkové kategorii plyne pravděpodobně z důvodu remodelační fáze a vazivové laxicity umožňující hyperextenzi. •-nejčastěji extenčního typu-olekranon se opře svým hrotem ve fossa olecrani a následně dojde ke zlomení humeru •-flekční velmi vzácné • LÉČBA •konzervativní (nedislokované nebo mírně dislokované zl.)-repozice-sádrová dlaha- přibližně v pravoúhlém postavení a neutrálním postavení v předloktí •komplikace předloketní kompartment až velmi vzácná Wolkmanova ischemická kontraktura (a.brachialis) •intraartikulární zlomeniny •-interkondylické- u dospělých-proximální konec ulny rozlomí oba pilíře humeru a svaly rotují kostní úlomky •operační-u dislokovaných-osteosyntézy-kortikální šroubky,dlahy • • • FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •fyzioterapie u konzervativní i operační léčby se zahajuje 1-2T po úraze i v období imobilizace- snímání sádrové dlahy a pozvolné cvičení ROM do bolesti bez krajních poloh,někdy naložena operatérem LM ortéza s doporučeným rozsahem pohybu •-motorová dlaha (PROM) •-prevence dystrofických změn nespecificky-podpora prokrvení •-segmentální pohyblivost,PIR,AGR •-TMT-ošetření TrPs presurou,ošetření fascií, míčková facilitace •-centrace RAK- •-udržování plného ROM v RAK •-sagitální stabilizace trupu,aktivace HSSP •-sebeobsluha •-jemná motoriky •-AAROM (Active Assistive Range Of Motion)a AROM •ve smyslu flexe a extenze v LOK •-rotační pohyby ve smyslu pronace a supinace cíleně cvičit až od 6T •-propriocepce • • LUXACE LOKTE •Humeroulnární a proximální radioulnární kloub. •humeroulnární luxace •- nejčastěji nepřímým mechanismem-pádem na končetinu s extenzí v lokti •-při čisté luxaci vždy zadní luxace bez poranění kolaterálních vazů,méně často dorzolaterální –poranění ulnárního kolaterálního vazu •-ventrální dislokace-vždy jako luxační zlomenina (fraktura olekranonu) •radioulnární –izolovaná luxace hlavice radia-většinou v kombinaci s frakturou ulny –nejčastěji v dětském věku •pronatio dolorosa-subluxace radia a anulárního vazu-tahem za extendované a pronované předloktí(zabránění pádu,oblákání)-bolestivá pronace,končetina visí dolů v mírné flexi a pronaci a nelze aktivní supinace,dítě odmítá končetinu používat pronatio doloresa.jpg LÉČBA •konzervativní –uzavřená repozice,fixace sádrovou dlahou v supinačním postavení v pravoúhlém postavení cca na 3T • -brzká fyzioterapie •operační –irreponibilita(vzácná),poranění laterálního vazu-laterální nestabilita • -pro fyzioteraapii po suturách nebo náhradách laterálního kolaterálního vazu je „safety pozition“v pronaci • • • DSC09044.JPG •fyzioterapie- jak je uvedeno výše –s důrazem na centraci RAK ,posílení dynamických stabilizátorů,důraz na ROM,sebeobsluha,úchopy ZLOMENINY PŘEDLOKETNÍCH KOSTÍ PROXIMÁLNÍ •zlomenina hlavice radia-pád na radiální stranu lokte,nepřímo extendovaná ruka v maximální pronaci-loket tlačen do valgozity a hlavice se roztříští tlakem hlavičky pažní kosti •léčba •-konzervativní-2-3T sádrová fixace-brzká fyzioterapie •-operační-resekce hlavice radia,spacer,náhrada hlavice • •zlomenina olekranonu ulnae-časté poranění-přímý náraz,vzácně nepřímo tahem m.triceps barachii (koulaři,oštěpaři) •-vždy intraartikulární(zcela vyjímečně při abrubci vrcholu extraartikulární) •léčba –nedislokované vzácné,tah m.triceps brachii způsobí dislokaci •-konzervativní terapie -3T-v 60 až 90st flexe-fyzioterapii lze zahájit po 10 dnech za RTG kontrol s limitací pohybu •-operační-dislokované zlomeniny vyžadují vždy operační léčení-Kirchnerovy dráty jištěné tahovou cerkláží-analgetický důvod 7 dní sádrová fixace,někdy LM ortéza brzká fyzioterapie hned po odeznění bolesti KOMPLIKACE V OBLASTI LOKTE •ztuhlost kloubu-funkční rozsah-S-30-120 •při menším rozsahu problém se sebeobslouhou •Imobilizace delší než 4T-u necelé poloviny významné omezení hybnosti •heterotopické osifikace-prevence pečlivá anatomická repozice,nerovnost limituje pohyb •-šetrná fyzioterapie bez násilných pasivních manipulací ,eliminace zánětu •-pravidelná RTG kontrola –při náznaku paraartikulárních osifikací-Indometacin •Nestability-nedostatečné ošetření vazivového poranění. ZLOMENINY RADIA A ULNY •Monteggiova zlomenina-nejčastější-zlomenina proximálního konce ulny s ventrální luxací hlavice radia •-přímý náraz na dorzální stranu předloktí(forenzní hledisko),pád na flektované předloktí •léčba -výhradně operační-dlahy,šrouby •Fyzioterapie obdobná jako u předchozích fraktur. •Galeazziho zlomenina- zlomenina v distální třetině radia spojené s luxací distální ulny-léze vazů radioulnárního spojení •-přímé násilí •léčba –operační syntéza radia,někdy stabilizace radioulnárního kloubu často sádrová fixace 6T vzhledem k vazivovým lézím distálního RU skloubení •fyzioterapie- posilování dynamických stabilizátorů zápěstí,úchop,centrace RAK ,zařazení končetiny do dlouhých svalových řetězců ZLOMENINY DISTÁLNÍHO PŘEDLOKTÍ •- kinematika-ulna obtáčí radius •Collesova fraktura – fraktura distálního radia-extenční mechanismus-pád na ruku v dorziflexi •- konzervativně-sádrová fixace v mírné • palmární flexi a ulnární dukci 6Tx10 dní a střední postavení,fixace po MTC •-operační perkutánní transfixace K-dráty(nestabilní)problematická fyzioterapie,ZF • •Smithova zlomenina-fraktura distálního radia flekční •fyzioterapie-posilování dynamických stabilizátorů zápěstí s důrazem na stabilitu zápěstí,zvyšování ROM,centrace RAK ,aktivace HSSP,TMT,úchopy,semzomotorická stimulace ruky,edukace pacienta v prevenci úrazů(senioři •CAVE KBRS, sy karpálního tunelu •-nestability v oblasti DRUK-nezvednou břemeno v supinaci ZLOMENINY V OBLASTI ZÁPĚSTÍ A RUKY •zlomenina kosti člunkové(os scaphoideum)-60-90% , •- pád na extendované zápěstí s radiální dukcí-méně obvyklý mechanizmus přímý náraz -bolest při tlaku na „fossa tabatier“,stupňuje se radiální dukcí ruky -při přetrvávající pozitivní klinice i přes negativní nález na RTG je třeba s odstupem zopakovat. -vzhledem k problematické vaskularizaci-doba hojení 12-24M ,riziko pakloubu- nejlepší výsledky operační řešení-Herbertovy šrouby-často kostní štěp -neřešené-artrozy -čím proximálnější linie lomu,tím šetrnější fyzioterapie -konzervativní léčba problematická-jen nedislokované fraktury - •boxerská zlomenina-úderem v ose končetiny při sevření ruky v pěst, nebo pádem na ruku sevřenou v pěst, dochází k odlomení hlavičky (distální) části kosti záprstní. Podle intenzity úderu dochází k posunu hlavičky z osy, tj. k ohnutí do dlaně. •- bolestivost v oblasti zlomené hlavičky- v prstové části dlaně. Rychle dochází k rozvoji výrazného otoku nejen kloubu samého, ale i hřbetu ruku, může být patrný krevní výron. Pro bolest dochází k omezení pohybu postiženého prstu. Než se rozvine otok, může dojít i k deformitě v oblasti kůstek záprstních. •léčba •-konzervativní léčba-dislokace do 30° přiložením sádrové fixace na dobu 5 týdnů. •-operační dislokace (posun) nad 30°,doporučuje se operační řešení s repozicí a fixací dráty •Bennetova zlomenina-pád na palec ruky, kdy se působícím násilím odlamuje část kloubní plochy karpometakarpálního kloubu a tahem okolních svalů dochází k posunu fragmentů. •- takřka ve všech případech operační řešení, jehož úkolem je repozice fragmentu a fixace ve správném postavení. Individuálně se dle nálezu během operace přikládá fixace a zahajuje rehabilitace. •Rolandova zlomenina- komplikovaná intraartikulární zlomenina prvního metacarpu s dislokací carpometacarpálního kloubu palce -léčba operační - ŠLACHOVÉ PORANĚNÍ RUKY •anatomie flexorového aparátu ruky •-tříčlánkové prsty –dvě flexorové šlachy •-střední článek -inzerce povrchového flexoru •-distální článek –inzerce hlubokého flexoru •-osteofibrozní kanál-tvořen pochvou a systémem • poutek-fixují šl.pochvu ke skeletu •zóny poranění flexorů •- zóna I-distálně od PIP kl. •- zóna II -od PIP k MP kl.(po distální dlaňovou rýhu- „no man s land“,špatné výsledky sutur) •- zóna III-MP kloubu k distálnímu okraji karpálního tunelu •- zóna IV-karpální tunel(FCR,FCU,FDP,FDS) •-zóna V-proximálně od karpálního tunelu •-povrchová vrstva m.pronator teres,FCR,m.palmaris longus,FCU • -střední-FDS • -hluboká-FDP,m.pollicis longus ,m pronator quadratus • • -na palci-T1-distálně od IP kl. • -T2-od IP kl. k MP kl. • -T3-od MP kl. ke karpálnímu tunelu C:\Users\sabina\Desktop\IMG_20211024_204227.jpg Diagnostika IMG_20211024_204343.jpg • - poloha prstu může ukázat jasně na šlachové poranění, resp. přerušení šlachy • -při přerušení šlach obou flexorů ztrácí prst svoji normální klidovou polohu a je zcela rovný, bez možnosti flexe • -při každém vyšetření šlach je důležitá spolupráce pacienta, což však bývá někdy obtížné zejména u malých dětí. • -poranění hlubokého flexoru diagnostikujeme tak, že se přidrží prst v oblasti středního článku ruky a vyzve se pacient k provedení pohybu ve článku distálním přerušení hlubokého flexoru je tato flexe nemožná • - při poranění povrchovém flexoru pacient neohne prst isolovaně v proximálním interfalangeálním kloubu, i když zde bývá diagnosa často poměrně obtížná -pohyb v metakarpofalangeálním kloubu bývá totiž zachován i při přerušení obou flexorových šlach prstů vlivem působením interoseálních a lumbrikálních svalů, což mnohdy svádí k chybné diagnose -při nejistotě o poranění šlach flexorového aparátu je zcela na místě chirurgická revize • -absence rány-nemožnost flexe prstu způsobená rupturou šlachy, nebo poškozením příslušného nervu • - při rozlišení druhu poranění pomůže aplikace tlaku na bříška flexorů v oblasti předloktí, kde při intaktní šlaše dojde k naznačení flexe • -parciální léze šlachy- oslabený tahu šlachy-omezení rozsahu pohybu a bolestivosti při pokusu o flexi • •Veškeré vyšetřování poraněného šlachového aparátu musí být tedy prováděno jemnými pohyby, aby eventuelní šlachový pahýl zbytečně neretrahoval proximálně. Se šlachovým poraněním může být spojeno i poranění nervů. Je třeba vždy vyšetřit i citlivost periferně od místa poranění. LÉČBA •chirurgická- primární sutura-do 24h • - odložená primární – do 2T • - časná sekundární-2-5T • - sekundární po 5t •-pevnost sutury rozhoduje o intenzitě fyzioterapie •-pevnost šlachové sutury je nejmenší mezi 9.-15.pooperačním dnem •fyzioterapeutická intervence -v posledních letech tendence k brzkému zahájení fyzioterapie-nejčastěji využívaná je semiaktivní metoda dle Kleinerta a její modifikace-pasivní pohyb flexoru v osteofibrozním kanále-zápěstí fixované na dlaze v palmární flexi 20st ,prsty v semiflexi (názory na úhel flexe v zápěstí se liší) -antiedematozní režim-elevace,komprese-využití Cobanu -péče o jizvu-prevence adhezí –využití siliposu,mastí na silikonové bazi -zajištění skluzu šlachy -obnovení pevnosti tahu -nácvik pohybu na zdravé končetině •modifikace Kleinertovy metody využívaná v současnosti nejčastěji (Mgr.Milada Kukačková,nemocnice Vysoké nad Jizerou,IC klinika) -5.-10.poop.den na které pacient cvičí pasivní flexi zatažením za gumičky či vlasec a aktivní extenzi zpět do dlahy 10x každou hodinu po dobu 5 týdnů. -po 5T -je sejmuta dynamická dlaha a zhodnocen celkový stav operované končetiny. Je změřen rozsah pohybů. Pacient je instruován o plném používání operované končetiny, zatím bez zátěže. Je zhodnocen stav a případně navržena následná rehabilitace • Kleinert-flexe.jpg •Kleinertova metoda •-aktivní extenze prstů a pasivní flekčním tahem •-RC 45 – 60 FL, MCP 60 – 90 FL -1. týden 5-10 pohybů -2. týden 10-15 pohybů -3. týden 20-25 pohybů - 6. týdnu aktivní flexe -plná zátěž 10.-12. týden •Metoda „place and hold“ •-RC kloub ve flexi, snižuje sílu flexorů, ale zvyšuje pasivní odpor extenzorů •-denní nošení dorzální dlaha se zápěstím ve 20 stupňové FL a MP klouby v 50 FL •-na terapii možnost kloubové dlahy,dovolující plnou flexi,extenze omezená na 30st • -15x/1h pasivní flexe v IP kloubech, poté následuje 25x flexe prstů metodou place and hold •metody RHB dle Tubiana-zahrnují i ostatní metodiky •zóny poranění extenzorů (prsty) •-zóna I: DIP kl. •-zóna II: střední phalanga •-zóna III: PIP kl. •-zóna IV: proximální phalanga •-zóna V: MP kl. •-zóna VI: metakarp •-zóna VII: retinaculum extenzorum •-zóna VIII: distální část předloktí •-zóna IX: střední a proximální předloktí •zóny poranění extenzorů (palec): •-zóna T I: IP kl. palce -zóna T II: prox. phalanga palce -zóna T III: MP kl. palce - zóna T IV: 1. metakarp palce -zóna T V: karpus ZÓNY EXTENZOROVÉHO APARÁTU extenzorové zony.jpg PORANĚNÍ EXTENZOROVÉHO APARÁTU •poranění v zóně 1-touto zónou probíhají pouze laterální pruhy dorzální aponeurózy, které se upínají na bázi distálního falangu •- poraněním vzniká tzv. kladívkový prst(Mallet finger) •poranění v zóně 2 V zóně 2 se kříží klinický obraz zóny 1 a 3 •-probíhají tudy jak laterální pruhy aponeurózy (v distální části), tak střední pruh (v proximální části). Proto při poranění vzniká buď kladívkový prst, nebo deformita knoflíkové dírky – podle lokalizace •- •poranění v zóně 3 zahrnuje poranění dorzální aponeurózy nad proximálním článkem prstu •-probíhá zde střední pruh vláken, který se upíná na bázi prostředního falangu-poškození této části aponeurózy -distální kloub nalézáme v hyperextenzi a proximální kloub ve flexi-poškozením středního pruhu dojde k rozestupu laterálních vláken-vytvoří se prostor -vlákna napjatá posunují se k ose rotace, táhnou PIP kloub do flexe a tím ho zároveň tlačí do prostoru, který mezi nimi vznikl-deformita knoflíkové dírky (boutonnier) •-deformita labutí šíje-nacházíme DIP kloub ve flexi a PIP kloub v hyperextenzi-nerovnováha mezi povrchovým flexorem prstu a dorzální aponeurózou(součást revmatického onemocnění,neléčená abrubce dorsální aponeurozy,hyperlaxicita vazů • ext.aparát.jpg •terapie •- kladívkovitý prst (Mallet finger) •převážně konzervativní •-6T volární extenční dlažka •-po 6T aktivní flexe 20-25st •-8T nácvik úchopu •-10-12T plná zátěž • -deformita knoflíkové dírky(Boutonnier) •výsledek konzervativní terapie nejistý-a sekundární sutura problematická, s výhodou operační sutura •-dlaha –fixace PIP v extenzi na 3-4T -od 3T aktivní cv.DIP a MP kl. -Od 6T aktivní cv.v PIP kl. -8-12T cvičení proti odporu dlaha I zona.jpg dlažka.jpg •zóna V a VII: •-0.-3. týden: - dynamická extenční dlaha – RC 25 DF, MP 0-30 FL •-PIP a DIP střídají plnou FL a EXT • - přes noc všechny prsty v extenční statické dlaze • - á/hod 10x aktivní flexe, poté pasivní extenze -v zóně 5 a 6 aktivní flexe v zápěstí do 20 stupňů --v 7 z. pouze do 15 - MP, PIP a DIP v plné pasivní EXT -3,5.-5. týden: - dynam. dlaha dovoluje 50 flexe v MP - - v zóně 5 a 6 se provádí aktivní FLX v RC do 20 -v 7 do 15 - MP, PIP a DIP v plné pasivní EXT -cv. place and hold •5.-6. týden - dynam. dlaha dovoluje 70 stupňovou flexi v MP -aktivní FLX, EXT v RC • - aktivní rozsah FLX a EXT prstů -po 6 týdnech:- konec dynam. dlahy, užívá se statická přes noc -aktivní rozsah FLX, EXT v RC - po 10 týdnech plná zátěž •fyzioterapie po sutuře extenzorového aparátu –využívaná v současnosti v rámci pracovišť terapie ruky •5.-10. pooperační den-dynamická dlaha-extenze v zápěstí(RC kloubu) cca 20st -10x/1h cca 40st flexe do extenze prsty taženy pasivně tahem gumiček tento režim se dodržuje 6T •-po 6T sejmutí dlahy-docvičení ROM v plné míře bez zátěže •-10-12T-postupně plná zátěž • IMG_20211025_120652_resized_20211025_120713696.jpg ŠLACHOVÁ PORANĚNÍ U LEZCŮ •plné přetržení šlachy Plné přetržení není častým zraněním, nicméně si je lze přivodit např. při pokusu zabránit pádu nebo při zvedání se na nejmenších chytech. Může se ozvat prasknutí a prudká bolest v průběhu šlachy na prstu, obvykle v místě, kde se šlacha m.flexor digitorum profundum upíná na poslední článek III.-IV. prstu. Šlachu je nutno přišít nejpozději do 3 týdnů, avšak čím dříve, tím lépe. Nejméně 6 týdnů trvá zdánlivé obnovení pevnosti šlachy (tím se myslí strukturální, nikoli však funkční obnovení pevnosti). Ve skutečnosti je nutná přestávka v lezení nejméně 3 měsíce, chceme-li se vyhnout velkému riziku obnovení zranění. •Přetržení šlachového poutka ohýbače prstu Přetržení se pravidla manifestuje slyšitelným prasknutím (lupnutím) a náhlou bolestí. Bolest, zduření článku prstu a krevní výron se objeví obvykle do 24-48 h. Při flexi (ohýbání) prstu, která je omezená, vzniká dojem, že šlacha vyskakuje z pochvy, případně je vystupující šlacha viditelná. Bolest a zduření mizí během 14 dnů, ale bolestivost přetrvává 3 měsíce. Ztráta každého z pěti prstencových poutek znamená vytvoření tětivy flexorové šlachy a omezení flexe prstu do dlaně. Chybějící poutka nelze nahradit jinak než rekonstrukcí. Poutka A2 a A4 jsou nutná pro udržení základního pohybu. Nejčastěji bývý rekonstruováno poutko A2. Vznik tětivy je biomechanicky velice nevýhodný. Síla postiženého prstu se snižuje dokonce až o polovinu. Měli bychom si uvědomit, že v případě, že ztracené poutko nenahradíme, vzniká na prstu nevýhodný poměř sil a šlacha flexoru se může dále „prořezávat“ a poškozovat tak i okolní nezasažená poutka. Podobný problém nastává i když budeme prst tejpovat, jelikož šlacha flexoru působí při napínání přímo na okolní tkáně. •diagnostika- sonografie (přednostně – umožňuje vyšetření při pohybu), ideálně magnetické rezonance •terapie •-parciální ruptury-konzervativní •-10 dní znehybnění •-časná funkční terapie s ochranou poutka-tejp,termoplastový kroužek-expander, úprava ergonomie lezení,centrace kloubů,aktivace HSSP •-lehké lezení po 6-8T •-plná zátěž po 3M •-tejping 6M • •kompletní ruptura-kompletní rekonstrukce nebo náhrada, často postižení více poutek •-fixace 2T •-6T-fixace poutka termoplastovým kroužke •-časná fyzioterapie s fixací poutka termoplatovým kroužkem 4T •-3M-mírná zátěž •-lezení až za 4M -12M fixace poutka tejpem • poutka.jpg ZLOMENINY V OBLASTI PÁNVE •anatomie-kostěný kruh •(kosti kyčelní,sedací,stydké,křížová kost kostrč a elastické spoje-vpředu symfýza-vzadu SI syndesmóza,silný ligamentozní aparát) •-poranění pánve –nejčastěji vysokoenergetický úraz,součást polytraumatu •-součástí pánve cévně nervové svazky,urogenitální trakt,riziko poranění těchto struktur-pac.ohrožen hemoragickým šokem •„nestabilní pánev=nestabilní pacient“ •-ohrožení imobilizačním syndromem •-významná psychická zátěž •mechanizmus vzniku •-předozadní komprese-zevně rotační dislokace typu „otevřená kniha“ •-laterální komprese-vnitřní rotace jedné poloviny pánve •-translační(střižná síla) KLASIFIKACE ZLOMENIN V OBLASTI PÁNVE •Typ A - zahrnující stabilní zlomeniny, kdy zadní segment je intaktní -A1 - avulzní okrajové zlomeniny -A2 - zlomeniny lopaty kosti kyčelní bez porušení pánevního kruhu včetně izolovaných zlomenin ramének kosti stydké(časté poranění u seniorů) -A3 - příčné zlomeniny kosti křížové a kostrče •Typ B - zahrnující rotačně nestabilní zlomeniny, kdy zadní pánevní segment je částečně tangován •-B1 - zevně rotační zlomeniny s rozestupem symfýzy přes 3 cm nebo se zlomeninami ramének - tzv. motýlová zlomenina. roztržen jen přední sakroiliakální vaz-unilaterální open book •- B2 - laterálně kompresní poranění s vnitřní rotací - roztržen jen přední SI vaz. Raménka stydké kosti jsou přes sebe přesunuta • B2.1 ipsilaterální typ („bucket handle“) • B2.2 kontralaterální typ •-B3 - zevně rotační zlomenina s oboustranným poraněním SI vazů - bilaterální open book“ •typ C - zahrnující rotačně a vertikálně nestabilní zlomeniny, kdy zadní pánevní segment je tangován totálně -C1 - kompletní unilaterální poranění - C2 - kompletní postižení unilaterální a nekompletní kontralaterálně -C3 - kompletní postižení bilaterální - • IMG_20211025_134746_resized_20211025_015328827.jpg IMG_20211025_134419_resized_20211025_015355556.jpg KOMPLEXNÍ PORANĚNÍ PÁNVE •nesmí se přehlédnout •-arteriální a venozní postižení •-poranění urologická •-poranění rekta •-poranění sakrálního plexu •-kompartment syndrom retroperitoneální a gluteální •-neurologické komplikace(lumbosakrální plexus,sakrální kořeny-erektilní dysfunkce,frigidita) LÉČBA ZLOMENIN PÁNVE •konzervativní -zlomeniny typu A se ve většině případech řeší konzervativně-nejčastější -u zlomenin typu B nebo C se ke konzervativní terapii přistupuje vyjímečně -trakce --klid na lůžku 6-12T •miniinvazivní postup-zevní fixátor • •operační- vnitřní osteosyntéza • -dokonalá repozice úlomků, obnovení kongruence kloubní plochy a stability kloubu •-používají se kortikální šrouby, spongiózní šrouby všech délek a neutralizační, rekonstrukční nebo pánevní dlahy •- rozlišujeme několik operačních přístupů ZLOMENINY ACETABULA •součást pánve ne pánevního kruhu •klasifikace •typ A - postižení jednoho pilíře, kdy se jedná o částečně o intraartikulární zlomeninu -A1 - zlomeniny zadní hrany acetabula -A2 - zlomenina zadního pilíře -A3 - zlomenina předního pilíře • •typ B - zahrnující příčně orientovanou zlomeninu, kdy se jedná o částečně intrraartikulární zlomeninu -B1 - transverzální lom -B2 - T – lom - B3 - přední/zadní pilíř horizontálně orientován • typ C - jde o kompletně intraartikulární zlomeninu, kdy jsou oba pilíře oddělené od os ilium •-C1 vertikální lom os ilium se separací obou pilířů -C2 separace spíše horizontální -C3 smíšená forma s postižením SI skloubení LÉČBA ZLOMENIN ACETABULA •konzervativní u jednoduchých nedislokovaných zlomenin •-skeletární trakce 3-4T(tah cca 10% váhy) •operační- stabilizační výkony.kortikální,spongiozní šrouby,dlahy FYZIOTERAPIE •Přísně individuální,zásadně se ctí přání operatéra. •-prevence imobilizačního syndromu •-RFT •-peritoneální masáž pro podporu peristaltiky •-cévní gymnastika(prevence TEN) •-aktivace nitrobřišního tlaku •-IK gluteálních svalů •-aktivace svalů pánevního dna •-nácvik dvojflexe v odlehčení •-nácvik abdukce,obě DKK současně-expander např. •-aktivní cvičení a posilování HKK •-motomed pro pasivní pohyb DKK v odlehčení •-vertikalizace –do vysokého chodítka •-někdy postupně polohování opěry zad,k předejití ortostatického kolapsu •-eliminovat sed-na okraj lůžka s využitím opory HKK •-u fraktur acetabula nikdy přes bok • LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU -nepřímé násilím, např. při autonehodách či pádech z výšek(„ dash board injury“, přenesený mechanizmus nárazu flektovaného kolena na přístrojovou desku v automobilu ) - luxace dělíme na -ilické (zadní horní), -ischiadické (zadní dolní) -pubické( přední horní) či obturatorní (přední dolní). Rozlišujeme luxace izolované nebo spojené se zlomeninami, kdy nejčastěji se jedná o zlomeninu zadní hrany acetabula, zlomeninu hlavice femuru nebo o zlomeninu dna acetabula, kdy tento stav je popisován jako tzv. centrální luxace kyčelního kloubu • diagnostika klinické vyšetření •-luxace zadních typů -semiflexe, addukce, VR, dále zkrácení DK •-předních typů je typické postavení DK v ZR. Vyšetřujeme senzitivitu a motoriku periferie, protoţe zde hrozí riziko poškození n. ischiadicus, u předních luxací je ohrožen n. femoralis. •RTG vyš. LÉČBA •nutná urgentní repozice prováděná v CA pod kontrolou správného zakloubení RTG snímkem •konzervativní - léčba izolovaných luxací-klidový režim na lůžku, na Braunově dlaze, po dobu 14 dnů, s postupnu zátěţí po 6 týdnech- • -luxace s frakturou zadní hrany spočívá léčba ve 2 – 3T skeletární extenzi s postupnou zátěŽí po 8 – 12T •operační - přiklání se k tomuto postupu při nestabilních a irreponibilních zlomeninách zadním přístupem, s postupnou zátěží po 6 týdnech FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •-prevence trofických a organických změn v rámci imobilizace totožné jako u fraktur pánve •-po 6T postupná zátěž u konzervativní terapie a luxace nekomplikované fraktur •-po operační terapii u luxací v kombinaci s nestabilní frakturou 2-3T skeletární trakce pak nadále klid na lůžku postupná zátěž po 8-12T ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU •seniorský věk •zlomeniny hlavice klasifikace dle Pipkina I-IV -Pipkin I-zadní luxace kyčle s frakturou hlavice distálně od fovea centralis -Pipkin II-zadní luxace kyčle s frakturou hlavice kraniálně od fovea centralis -Pipkin III-typ I nebo II s frakturou krčku -Pipkin IV: typ I, II nebo III se zlomeninou acetabula -hlavice ohrožena nekrozou •léčba zlomenin hlavice je obtížná •-osteosyntéza je možná pouze u větších fragmentů, nedislokované či dobře zavřeně zreponované zlomeniny hlavice u mladších pacientů je možné léčit i trakcí •-relativně nejjednodušším způsobem pro lékaře i pacienta je TEP •-mladých pacientů, kteří tvoří většinu v této skupině zlomenin, je vždy snaha zachovat kyčel. • •zlomeniny krčku-intrakapsulární,extrakapsulární •zlomeniny trochanterické-pertrochanterické,intertrochanterické (subtrochanterické) •klinické příznaky- antalgická ZR někdy zkratek • • IMG_20211025_144405_resized_20211025_024418041.jpg •dělení dle Pauwelse-zažité,jednoduché •-typ I- příznivý pro hojení •-typ II-30-70st. •-typ III- nepříznivý pro hojení •léčba konzervativní jen u nedislokovaných fraktur-klid na lůžku-následně chůze v odlehčení (mladí pac.) •operační •-děti a adolescenti spongiozní šrouby s ohledem na růstovou zonu •-dospělí do 50let-osteosynteza (PFN,dlaha…) •-senioři nad 60 let-TEP •-velmi staří a polymorbidní pac.CKP(možná okamžitá vertikalizace,CAVE luxace-antoritační postavení) • • •pertrochanterické zlomeniny-dobře vaskularizované,dobře se hojí,větší krvácení •léčba vždy operační-je třeba kvalitní repozice a obnovení délky a osového postavení •subtrochanterické –zásadně operační léčba FYZIOTERAPIE •postup se liší dle typu léčby ve většině případů se u zlomenin proximální části femuru upřednostňuje operační léčba -v případě osteosyntézy(hřebové,dlahové)- •-vertikalizace -DKK s trupem točí v jedné ose neposazovat přes bok(z důvodu náročnosti a bolestivosti,posléze může přes zdravý bok se zajištěním osového postavení operované končetiny •-leh na operovaném boku je kontraindikován 3M po zákroku) -zajištění osového postavení operované končetiny,schůdek pod DKK •-snaha o vertikalizaci v co nejkratším čase po operaci •-vzhledem k vyššímu věku pacientů-vysoké chodítko a následně podpažní berle 3M s přikládáním a odlehčením operované končetiny •-zmírnit následky snížené mobility •-RFT •-CG prevence TEN •-zlepšení motility střev •-pozvolné zvyšování ROM do 90 st v KYK(bez rotačních pohybů a addukce přes střední čáru) •-posilování dynamických stabilizátorů pánve,bridging •-stimulace chodidla •CKP –při vertikalizaci může prakticky ihned zatížit operovanou končetinu, ale přísně antirotační režim,antirotační bota ZLOMENINY DIAFÝZY FEMURU •relativně častá kombinace diafýza femuru a proximálního konce •-ostré konce při dislokaci často poraní měkké tkáně a dochází ke značnému krvácení(CAVE compartment sy,tuková embolie) •-léčba-operační (v mezičase např.Kirschnerova extenze) •-kryoterapie 4x20min •-lymftejp ZLOMENINY DISTÁLNÍHO FEMURU •klasifikace •-typ A-suprakondylické (extrakapsulární) •-typ B-intraartikulární s odlomením jednoho kondylu •-typ C-intraartikulární s odlomením obou kondylů • • LÉČBA •většinou operační •-kondylární dlaha •-nitrodřeňový hřeb(retrográdně zajištěný) •-tahový šroub •-spongiozní šrouby •-podpůrné dlahy FYZIOTERAPIE •polohování – antalgické-molitanové korýtko,vypodložení stehna pro optimální úhel v KOK •-zajistit mobilitu pately-kraniokaudální a mediolaterální posun,vyvarovat se tlaku přímo na patelu •-pozvolné zvyšování ROM ve smyslu flexe s možností využití motorové dlahy,zamezení flekční kontraktury •-cvičení ve všech polohách •-TMT míčková facilitace,ošetření fascií,uvolnění ITT •-využití expanderu, overballu •-cvičení i v CKC –využití závěsného stoje pro posílení pánevních stabilizátorů –stojná končetina zdravá •-brzká vertikalizace-striktně 3M bez zatížení op.končetiny -po 4T možnost využití stacionárního bicyklu,bez silové zátěže •komplikace •-špatně zhojená zlomenina(odchylky v ose) •-myositis osificans-vlivem nárazu na kost může být poškozen m.rectus femoris a následně limitována flexe •-adheze •-flekční kontraktura v KOK • ZLOMENINA ČÉŠKY •mechanismy úrazu •-přímé-náraz na ohnuté koleno(nejčastější)postižena střední část pately •-nepřímé nekoordinovaná svalová kontrakce-avulzní zlomeniny,horní nebo dolní část •klasifikace •-příčné •-šikmé •-podélné •-dvou,tří a víceúlomkové • LÉČBA •konzervativní-pouze u nedislokovaných zlomenin -3-4T rigidní ortéza –izometrické kontrakce po sejmutí ortézy pozvolné zvyšování ROM •operační-tahová cerkláž a dva podélné K dráty-sešití roztržených retinakul •-parciální patelektomie-u výceúlomkových zlomenin-nutné transoseální zajištění lig.patelae •-totální patelektomie-u hvězdicovité zlomeniny-oslabení extenčního aparátu KOK •FYZIOTERAPIE-neflektovat KOK 4-6T ,chůze s 50% zátěží,IK PORANĚNÍ MĚKKÉHO KOLENE •anatomie KO • •-nosný kloub,středový článek kinematického řetězce, nutná centrace v každé poloze •druhy poranění měkkého kolene •1.vazy •2.menisky •3.poranění chrupavek •4.luxace kolene •5.luxace pately • „nešťastná triáda“současné poranění LCM ,MM,ACL •akutní poranění vazivového aparátu •-primárně poškozeny kapsulární stabilizátory- •nejprve poraněny kapsulární stabilizátory a teprve při určitém rozsahu jejich poškození může v další fázi poranění dojít k lézi zkřížených vazů za současného zvětšení léze kapsulárních vazů • Screenshot_20211101_093223_com.facebook.katana.jpg •poranění kolaterálních vazů(LCM,LCL) •-LCM 10x častější poranění než LCL •-při roztržení LCM při femorálním úponu –tzv.Ski-punkt-někdy v procesu hojení calcifikát •(Pellegrini-steeda) •-iniciální bolest při lézi LCM může být výraznější a zakrýt lézi MM, nutno dovyšetřit •-při poranění LCL může být poraněn n.peroneus LÉČBA •konzervativní –u parciálních ruptur a distenzí- •klid,odlehčení,kryoterapie,při výraznější bolest rigidní ortéza na 3T • -u totálních rpt.6T ortéza,po odeznění akutní bolesti cca po 3T ortéza s limitovaným pohybem (0-90) • -sportovci do 72h adaptační sutury-benefit diskutabilní •FYZIOTERAPIE- IK,CG –po 3T pozvolné zvyšování ROM-po 6T intenzivnější posilování i CKC šikmé sedy-z vývojově nižších poloh do vyšších,postupné přidávání zátěže,dále dle individuálních potřeb,posilování pánevních stabilizátorů,trupová stabilita,neopomenout ošetření a cvičení nohy,TMT-ošetření fascií a reflexních zmněn •poranění zkřížených vazů •-poranění LCA •mechanismus vyplývá z biomechaniky(stabilizační funkce působící proti anteriornímu translačnímu posunu tibie. Další jeho funkcí je stabilizace, „uzamčení“, kolenního kloubu v extenzi •-flekčně –vnitřně rotační-lyžaři,dřep s nadměrnou zátěží •-rotace v extenzi nebo lehké flexi •-kontaktní poranění •- např. když nám pacient vypoví, že se mu nevypnulo vázání u lyží, nebo při doskoku dopadl na protihráčovu nohu -kombinace flexe, varozity a vnitřní rotace - tento mechanizmus je častý při pádu z motorky- hyperextenze kdy přiléhá přední okraj LCA к interkondylárnímu zářezu, který způsobí jeho rupturu -pacient popisuje, že chtěl kopnout do míče, ale netrefil se a příliš nohu vykopnul •-„prasknutí„v KOK- m. quadriceps femoris vyvinutá u lyžařů má díky „sling shot efektu" za následek rupturu LCA -nedostatečná kokontrakce hamstringů. • •léčba dle výsledku ASKP •-parciální ruptura(nejméně polovina vazu je zachována a má dostatečný tonus)-odtržený cíp vazu se může dostat do kloubní štěrbiny(většinou zevní) a imitovat meniskovou symptomatologii proto resekce •-subtotální až totální ruptura při úponu(u LCA většinou femorální) •-v případě ošetření do 72h a pokud není retrahován pahýl-lze dvěma pevnými stehy reinzerovat •-subtotální až totální ruptura v průběhu vazu •-paliativní ošetření •-náhrada vazu-indikována u pacientů se sportovní a pracovní zátěží –není indikována primárně,až po odeznění synovialitidy,docvičení dynam.stabilizátorů • • •-autogenní transplantát. Další variantou je použití allogenního transplantátu (štěp odebraný z mrtvého dárce) • xenogenní (štep z jiného živočišného druhu) •uměle vytvořený transplantát • •Názory na dobu vhojení transplantátu se liší od 3. týdnu do 4M. •LCP –izolované poranění velmi vzácné-přímé působení razantního násilí na přední plochu kolenního kloubu ve flexi •-náraz kolene na palubní desku při autonehodě (dash board injury) •-pád na obrubník chodníku, kdy dojde к nadměrnému pohybu bérce dorzálně-při pokračujícím násilí dochází к poranění také dorzální části pouzdra, včetně distenze šlachy m. popliteus •-léčba má stejné zásady. • FYZIOTERAPIE PO NÁHRADĚ ACL •předoperační fáze •-evakuace otoku, redukce bolesti(analgetické,trofotropní procedury FT), a obnova co největšího rozsahu pohybu a posílení dynamických stabilizátorů KOK,nácvik chůze o 2FB,posilování stabilizátorů pánve ,posílení HSSP,berle odložit až po úpravě stereotypu chůze,nácvik propriocepce •-náhrada se nedoporučuje dříve než za 3M • •časná pooperační fáze 1-14 den •-v závislosti na typu operace se rehabilitace v časné pooperační fázi mění •-hlavní úkol je eliminace otoku a bolesti a rozvoje synovialitidy •-při náhradě z m. semitendinosus postupné zatěžování operované dolní končetiny s 2FB •-u náhrady z lig. patellae doporučujeme úplně zatížit operovanou dolní končetinu na konci čtvrtého týdne po operaci. Postupně však již od druhého dne po operaci pacient chodí o dvou francouzských holích s takovým zatížením dolní končetiny, které nevyvolává bolest v oblasti operace. Někteří autoři přistupují i u pacientů po plastice z lig. patellae k plné zátěži operované dolní končetiny do konce druhého týdne od operace.Vzhledem k vhojování štěpu a nocicepci se jeví optimální úplná zátěž u obou typů operace ke konci čtvrtého týdne od operace . U plastiky z lig. patellae nacházíme výraznější a dlouhodobější hypotonie mediálního vastu. •Často se v této časné fázi setkáváme s obrazem „alienace“ vastů na operované končetině. Tato alienace je pravděpodobně spojena s nocicepcí, která vzniká při aktivaci m. QF v místech odebrání štěpu z lig. patellae. • •-dosažení plné extenze v operovaném kolenním kloubu •-první den po operaci, kdy je kolenní kloub polohován v mírné semiflexi •-někteří autoři doporučují dosáhnout plné extenze v kolenním kloubu do konce prvního týdne po operaci, jiní zastávají názor, že plné extenze je třeba dosáhnout do konce 6. týdne po operaci ,ideální se jeví v prvním týdnu 15st flexe,CAVE hyperextenze(může dojít k protažení štěpu),rizikový je pacient s konstituční hypermobilitou •-rozsah flekčního pohybu v této fázi by měl dosáhnout 90°- postupně zvyšování ROM v nebolestivém rozsahu pohybu, ale s dotažením do bariéry měkkých tkání •-někteří operatéři doporučují ortézu s limitovaným rozsahem nastaveným na 90° flexe po celou dobu časné pooperační fáze. Toto nastavení omezuje vznik nociceptivní informace při nadměrné flexi a je také určitým prostředkem pro zachování vhodných podmínek pro hojení štěpu. •-TMT ,manuální lymfodrenáž směrem do třísel,ošetření okolí jizev,ošetření fascií,lymftape •-PNF-rytmická stabilizace •-cvičení ve všech polohách s cílem posílení dynamických stabilizátorů KOK,preference je cvičení s extenzí v KOK •-posilování hamstringů •-cross-over efekt • •fáze 3-5T •-péče o jizvu i ASKP vstupy •-zvyšování ROM ve smyslu flexe(předpoklad,že extenze již 0st.)ke konci by měla být docvičená flexe •-cvičení v CKC •-cvičení v sedě s rovnoměrným zatížením DKK-využití expanderu •-po docvičení flexe 100st-stacionární ergometr (0,5-1W na 1kg) 10-15min 2-3x/D •-po zhojení jizvy hydroterapie •-CAVE není ukončena revaskularizace štěpu(ne silová zátěž) •fáze 6-8T •-postupně silová cvičení •-propriocepce- nutná kvalitní stabilita a až následně –labilní plochy-posturomed, závěsné sytémy •-squat,medvěd DNS,výstupy •-sportovci dobře svalově vybavení-běh na pásu •další fáze dle individuálních potřeb • •poranění menisků-častěji poraněn vzhledem k anatomickým poměrům MM •léčba konzervativní –jen u nedislokované menší trhliny v úponové cévně zásobené zoně •-cípovité trhliny se nezhojí mohou se rozšiřovat a následně způsobit lézi chrupavky •léčba operační –operace záchovné –sutura menisku v prokrvené zoně do 6-10T od jejího vzniku • -operace resekční-parciální-subtotální resekce-jen poraněný úsek- •-totální resekce se již neprovádí •-transplantace menisku-syntetika,allotransplantát • •FYZIOTERAPIE-resekce-postupně zátěž po týdnu možná plná • -sutura-4T-bez zatížení,následně 50%, po 6T plné zatížení •-do 4T cvičení v horizontále,po 4T v sedě,stacionární ergometr(uvolnění měkkých tkání a zajištění výživy menisku •-dále obecné principy u KOK • INSTABILITY •mediální instability -nejčastější instability, tvoří více jak 90% všech poranění vazivového aparátu •-násilnou abdukcí a zevní rotací bérce nebo působením přímého násilí na kloub ze zevní •-1. stupeň - poraněny mediální kapsulární struktury (je roztržen vnitřní postranní vaz, kloubní pouzdro) a působením dalšího násilí může dojít k poškození mediálního menisku •-poranění LCM 10x častější než LCL •-2. stupně vlivem většího působení násilí dojde k poranění jednoho z obou zkřížených vazů-častěji to bývá LCA •podle toho, jaký zkřížený vaz se poruší je lze rozdělit na instabilitu anteromediální a posteromediální •-3. stupeň vzniká působením velkého přímého násilí na extendovaný kloub ze zevní strany - přímá mediální instabilita-dochází k roztržení všech mediálních kapsulárních stabilizátorů, obou zkřížených vazů a může dojít i k rozdrcení laterálního menisku •laterální instability – tyto instability vzácné tvoří zhruba 5% všech poranění vazivového aparátu •-násilná addukce sdružená se zevní či vnitřní rotací bérce a přímé mediální násilí •-1. vzniká poškozením kapsulárních struktur, může dojít k roztržení zevního postranního vazu s pouzdrem kloubním a zevním meniskem, může být poškozena i šlacha m. popliteus •-při poranění LCL může být poškozen n.peroneus •-2. stupně vzniká anterolateralní instabilita následkem poškození kapsulárních struktur, postranního vazu, předního zkříženého vazu a zevního menisku může být poškozen tractus iliotibialis a m. biceps femoris. •-3. stupeň vzniká působením přímého násilí na vnitřní stranu kloubu v plné extenzi - přímá laterální instabilita- dochází k poškození obou zkřížených vazů a caput laterale m. gastrocnemií-zevní meniskus a může být poškozen i meniskus vnitřní. Toto poranění je jedno z nejzávažnějších poranění kolen •Нуperextenční instability (genu recurvatum) •-vzácná poranění-násilná hyperextenze kolenního kloubu • -přímé hyperextenční poranění- dochází kromě poškození dorzální části pouzdra, LCA a LCP i к distenzi či částečné ruptuře postranních vazů a mohou být poškozeny i menisky • -hyperextenční poranění spojené s varózním násilím vede к poškození posterolaterálního kapsulárního komplexu, zevního postranního vazu a LCA,při pokračování působení dalšího násilí pak dojde к luxaci kolenního kloubu LUXACE KOK •mechanismus-velké násilí-roztrženy oba zkřížené vazy a zpravidla další struktury-vždy ohrožen nervově cévní svazek-vyšetřeit pulsaci,kapilární plnění,pohyb prstů a hlezna •léčba operační-důkladná repozice s vysokou urgencí(uzavřenáxnebo otevřená)někdy zevní fixace •komplikace –poranění popliteální tepny-postupná trombotizace i za 3-4dny •- neurologické-nejčastěji postižen n.peroneus • LUXACE PATELY •nejčastěji zevně-predispozice u žen-často kongenitální dispozice-valgozita kloubu-hyperextenze-vysoký stav čéšky-laterizace čéšky •typy čéšky dle Wiberga •léčba repozice flektované koleno převést do extenze patela se většinou reponuje spontánně-konzervativně fixace na 3T •- operační postup preferován-medializace pately PORANĚNÍ CHRUPAVKY •kontuze -klinicky významné až po 8-12T-osteochondritida-MR,ASKP •osteochondrální zlomeniny-malý fragment lze extirpovat,větší uchytit •- neléčené fraktury-špatná prognoza VYŠETŘENÍ KOK •kolaterální vazy-valgus-varus stres-pozitivita v lehké semiflexi-izolovaná léze kolat.vazu-v extenzi podmíněna poraněním zkřížených vazů •zkřížené vazy-přední a zadní zásuvka v pravém úhlu KOK –v semiflexi Lachman-pozitivita LCP-hlavice zapadá do poplit.jamky a naopak vysunutí před kondyly pozitivita LCA -Pivot shift fenomen-izolovaná léze LCA –svalově relaxovaná končetina se převádí pasivne z flexe do extenze při forsírované VR a abdukci bérce ve 20st.dojde k náhlému skluzu hlavice tibie dopředu(vyřadí se ITT) •menisky-příznak extenze –palpace předního úseku štěrbiny na pokrčeném koleně-bolest při dokončení extenze •-rotační příznak(Steinman I-začátek testu jako u předešlého –místo extenze rotace ZÁSADY FYZIOTERAPIE U KOK •optimalizace svalových řetězců KOK z proximálního i distálního směru • (pánev,kyčelní klouby,noha) •neopomenout ošetření lýtka(m.gastrocnemius) •zajištění optimální postury s dobrou kvalitou HSSP •centrace kloubů •preference cvičení v CKC •postupné dozování zátěže a zařazení cviků do dynamiky dle individuálních potřeb • ZLOMENINY HLAVICE TIBIE •mechanismus-přímý-pád nebo náraz na kolenní kloub •AO-klasifikace •-A extraartikulární-poranění interkondylické eminence,fr.metafýzy •-B intraartikulární-monokondylární •-C plně intraartikulární •Nejčastější zlomeniny typu B 8-10x častěji laterální kondyl LÉČBA •operační-kortikální šrouby,podpůrné dlahy,zevní fixatér -na některých pracovištích zlomeniny typu B-ASKP (šetrnější pro menisky -zlomeniny typu C možno dořešit na ZF s miniosteosyntézou •Konzervativní terapie pouze v případě,že je kontraindikována operační léčba. •-zlomeniny typu B a C prognosticky komplikované-často omezení RP FYZIOTERAPIE -evakuace otoku -zvyšování ROM-obvykle 3.den po op.Redon ex-motorová dlaha-40-60st-dbát na plnou extenzi v KOK -posilování dynamických stabilizátorů KOK-s důrazem na koaktivaci-využití modifikace PNF •- při vertikalizaci zpočátku vhodná rigidní ortéza -TMT –ošetření fascií i plantární f.,TrPs • • ZLOMENINY PROXIMÁLNÍ FIBULY •nejčastěji izolované fraktury hlavičky fibuly •mechanismus- přímý náraz x patologická addukce bérce •CAVE poranění n.peroneus • u avulzního poranění riziko léze kolaterálního vazu,úponu m.biceps.fem.,popř.m.soleus, m.fibularis longus • LÉČBA •konzervativní-3T ortéze-postupná obnova mobility-plná zátěž po 6T •-operační-při zvýšené laxicitě KOK-reinzerce-šlachy bicepsu a LCL DIAFYZÁRNÍ ZLOMENINY BÉRCE •mechanismy-nepřímé-páčení a rotace • -přímé-nárazem a úderem • -kombinované •AO klasifikace 3 základní dělení, nutno zohlednit i stav měkkých tkání (Tschern),vzhledem k vysokému riziku kompartment sy LÉČBA •-konzervativní-infrakce –málo dislokované zlomeniny,příčné nebo krátce šikmé zlomeniny-reponovatelné • (vyjímečně i u nestabilních zlomenin kdy není možná operační léčba -3T skeletární trakce za patu (4-5kg) a následně cirulační sádra znehybňující hlezno i koleno •-operační-osteosyntézy-nitrodřeněnový hřeb,dlahová technika,zevní fixatér •fyzioterapie –časná vertikalizace-udržení RP,SS,prevence TEN,CAVE v případě nutnosti lalokové plastiky bez vertikální zátěže dle instrukcí plastického chirurka,naopak podtlaková terapie není překážka ve vertikalizaci,CAVE kompartment sy • • • Podtlaková terapie+ZF podtlak.jpg ZLOMENINY DISTÁLNÍHO BÉRCE (zlomeniny pilonu tibie) •mechanismus-špatný doskok-skluz na schodech-zaklínění chodidla •klasifikace dle AO (extraartikulární,částečně intraartikulární,intraartikulární) •klasifikace dle Webera •Typ 1 -odlomení přední a zadní hrany se středovou impresí při nárazu na pravoúhle postavené hlezno •Typ 2 -odlomení přední hrany při maximální dorzální flexi hlezna •Typ 3 -odlomení zadní hrany při maximální plantární flexi hlezna • LÉČBA •konzervativní-u málo dislokovaných zlomenin s dobrou kongruencí kloubních ploch •- nevýhodou je znehybnění hlezna na 8-12T následné omezení pohybu a omezení RP •operační –kortikální šrouby,dlahy někdy nutná spongioplastika, ZF s miniosteosyntézou •-prognosticky nevýhodné zejména fraktury typu C –časté artrozy-omezení RP •fyzioterapie-časná mobilita hlezna,ale odlehčení 3M ZLOMENINY HORNÍHO HLEZENNÉHO KLOUBU •mechanismus-nejčastěji nepřímé-častěji supinační mechanismus-mohou být i otevřené-chudý kryt měkkých tkání • •klasifikace dle Webera •-A:maleolární zlomeniny fibuly distálně od syndesmózy- supinační násilí-lomná linie příčně pod úrovní syndesmózy-na mediální straně může dojít ke zlomenině vnitřního kotníku- u tohoto typu nedochází k přetržení vazů tibiofibulární syndesmózy a deltového vazu •-B: zlomenině fibuly v úrovni syndesmózy pronačním a zevně rotačním mechanismem-lomná linie je přítomna v úrovni syndesmózy-z mediální strany dochází ke zlomenině vnitřního kotníku a může dojít k přetržení deltového vazu-mezikostní membrána zůstává intaktní •-C: linie lomu prochází nad úrovní syndesmózy-zlomenina vnitřního kotníku-přetržení deltového vazu a téměř vždy je přetrženo lig. tibiofibulare ant. •Zlomeniny typu B a C s rozestupem vidlice hlezna jsou posuzovány jako luxační-talus bývá dislokován v rovině frontální, ale i sagitální •V klinické praxi se setkáváme s přechody bi a trimaleolárních (zadní hrana tibie). • •klasifikace dle Lauge-Hansen(dle mechanismu) •-supinačně-addukční •-supinačně-everzní •-pronačně-addukční •-pronačně-everzní •Dříve návod pro uzavřenou repozici(opačný manévr),dnes spíše akademický význam. LÉČBA •konzervativní-pouze u nedislokovaných zlomenin-dorzální U dlaha-po odeznění otoku •(5-7dnů) cirkulační sádra-obvykle 6T-následně ortéza na hlezno •operační-K-drát,cirkulační klička,maleolární šroub,tahový šroub •-prognosticka často fyzioterapii brzdí artrofibrozy-6M po úraze ASKP revize s debridementem ZLOMENINY A LUXACE TALU •mechanismus-nejčastěji tvrdým nárazem v ose končetiny nebo při dopravních nehodách, které bývají spojené s dorzální nebo plantární flexí •-talus má chudé krevní zásobení-hojení bývá komplikované •klasifikace •-zlomeniny těla talu, •-hlavice talu, •-zlomeniny krčku talu •-izolované zlomeniny zadního výběžku talu •-zlomeniny laterálního výběžku talu •Konzervativní terapie u nedislokovaných zlomenin spočívá v sádrové fixaci po dobu 8 týdnů bez zátěže, poté pozvolná zátěž v ortéze na další 4 – 6 týdnů. U dislokovaných zlomenin je volena operačně repozice a fixace talu. Po operaci je povolena zátěž až po třech měsících odlehčení. Déletrvající odlehčení může mít za následek postupující nekrózu LÉČBA •konzervativní terapie u nedislokovaných-sádrová fixaci po dobu 8 týdnů bez zátěže-pozvolná zátěž v ortéze na další 4 – 6 týdnů •operační terapie dislokované zlomeniny -repozice a fixace talu (urgentní repozice pro udržení vitality talu) •Po operaci je povolena zátěž až po třech měsících odlehčení. Déletrvající odlehčení může mít za následek postupující nekrózu. •fyzioterapie-u konzervativní terapie po 8T snímat ortézu a cvičit RP-odlehčení minimálně 3M •-u operační léčby po odeznění akutní bolesti AAROM a AROM-odlehčení 3M • • ZLOMENINY PATNÍ KOSTI •mechanismus-pády z výšky,nárazy při frontálních kolizích Klasifikace - extraartikulární, intraartikulární, „joint-depression type“ a „tongue type“ •Důležité je brát zřetel na zlomeniny bederních obratlů, především L1, kdy dochází k přenosu síly dopadu. •konzervativní terapie u nedislokovaných nebo velmi málo dislokovaných zlomenin-po opadnutí otoku se přikládá sádrová fixace s vytvarováním klenby na 6T po 3T může být třmen na chůzi •operační řešení spočívá v obnovení kloubních ploch, upravení varózního postavení kosti a fixaci úlomků pomocí šroubů •fyzioterapie –v časné fázi eliminace otoku P.R.I.C.E,později obnova svalové síly,propriocepce….. ZLOMENINY METATARZÁLNÍCH KOSTÍ •mechanismus •-podélný-doskok při dorziflexi prstů •-předozadní-pád břemen •-příčný-zaklínění chodidla •-nepřímým násilím při inverzi chodidla –avulzní zlomenina V.MTT •II.-III.MTT-únavová zlomenina •léčba •-převážně konzervativní sádrová fixace na 4-6T •-operační –u vícečetných dislokovaných a otevřených zlomenin • • ZLOMENINY PRSTCŮ •mechanismus-přímý náraz •léčba-terminální a střední článek 3T náplasťová fixace,u základního článku a palce je třeba dbát osového postavení u palce pokud by došlo k rigiditě –problém s odrazem PORANĚNÍ ACHILOVY ŠLACHY •mechanismus •-převážně na degenerativním podkladě,nejčastěji 3-5cm nad místem úponu-při rychlé změně pohybu,při odrazu(squash,tenis,volejbal,basketbal kopaná) • -otevřené poranění-sečné,řezné •Klinika-hlasité prasknutí ,otok,hematom-plantární flexi zvládne,ale nepostaví se na špičky •Thompsonův test- při pasivním tlaku na svalová bříška m.triceps surae nedojde k plant.fl. LÉČBA •akutní sutura-sádra nad koleno s nohou v plantární flexi na 3T,následně přesádrování pod koleno s hleznem ve středním postavení –celková doba fixace 6-8T(doba i způsob fixace se může lišit dle operatéra)odlehčení na FH 3M PORANĚNÍ LIGAMENTOZNÍHO APARÁTU HLEZNA •mechanismus – nejčastěji supinační-sportovní úrazy,ale i chůze •-distorze v hlezenném kloubu je spíše popisem úrazového mechanismu než diagnozou •-při supinaci se nejprve poraní přední fibulotalární vaz následně fibulokalkaneární a poté i zadní fibulotalární vaz •-při pronace se poškozuje deltový vaz,ale ligamenta vnitřního kotníku pevnější •-součástí stabilizačního aparátu hlezna tibiofibulární syndesmoza přední i zadní porce •-distenze,parciální ruptura,totální ruptura,ruptura kloubního pouzdra •klinika –při distenzi,někdy i parciální ruptuře,může pacient dokončit pohybovou aktivitu a otok i hematom až následně,u kompletní ruptury bolest okamžitě,na končetinu se nepostaví-RTG v držených pozicích,v akutní fázi velmi bolestivé (optimální krátkodobá narkoza),také nativní snímky k posouzení syndesmozy LÉČBA •převážně konzervativní-v současné době se upřednostňuje funkční léčba jen s kompresním obvazem,někdy fixace ortézou,dlahou •operační –někdy u kompletní ruptury •CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA •-recidivující distorze-u mladých sportujících pacientů-plastika předního fibulotalárního vazu z m.peroneus brevis FYZIOTERAPIE PO ÚRAZECH LIGAMENTOZNÍHO APARÁTU HLEZNA A NOHY -časná poúrazová fáze-PRICE -pozdní poúrazová fáze-izokinetické cvičení,cvičení v CKC,koordinační cvičení,TMT,FT –TENS ,vysokovýkonný laser… •Kritéria pro ukončení fáze-normální stereotyp chůze,kvalitní stabilita •-příprava na sportovní zátěž-posilovací cvičení i s využitím strojů(preference uzavřených pohybových řetězců),nácvik akcelerace,koordinačně rychlostní cvičení • FRAKTURY PÁTEŘE (bez neurologických lézí) •Poranění páteře se odvíjí od poranění jednoho či více pohybových segmentů. Segment se skládá ze dvou sousedních obratlů, meziobratlové ploténky, podélných vazů + žlutého vazu, obratlových pediklů a lamin. •Nestabilita segmentů znamená, že při fyziologickém rozsahu pohybu páteří dojde k abnormálnímu pohybu v segmentu. Dle jiného výkladu se jedná o stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu nebo posunem obratlových těl. Nestabilita je dána poraněním zadního ligamentózního komplexu (PLC). •Trauma páteře může způsobit nestabilitu. • TYPY FRAKTUR PÁTEŘE • • relativně nezávažné izolované fraktury příčných či trnových výběžků •• fraktury obratlových těl •• fraktury kloubního výběžku, kloubního pilíře •• závažné luxační fraktury •• zlomeniny kombinované s poraněním vazivového aparátu •• patologické zlomeniny •etiologie -pády z výšky --skoky do vody -dopravní nehody -sportovní poranění -epilepsie.. •diagnostika: RTG ,CT,MRI scintigrafie •Klasifikace •AO klasifikace se odvíjí od teorie dvou sloupců. •Přední sloupec (tlakový): obratlové tělo + ploténka + ligamentum longitudinale anterius et posterius (zkrátka to, co je před míchou) •Zadní sloupec (tahový): obratlová lamina, kloubní výběžky, spinózní výběžky a pro stabilitu velmi důležitý zadní ligamentózní komplex (ligamentum flavum + interspinosum + supraspinosum + intertransversale + postranní vazy meziobratlových kloubů). •Nestabilita poranění roste od A do C. • •1) Dle působících sil: -vertikálně-kompresní -flekčně-extenční • - rotační •2) Dle patologicko-anatomického obrazu poranění: •-diskoligamentózní •-kostní •- kombinované •dle AO klasifikace •pro horní krční páteř (C1, C2) -zlomeniny atlasu -zlomeniny čepovce -kombinovaná poranění •pro dolní krční páteř (C3 - C7/Th1) -poranění předního sloupce -poranění zadního sloupce -poranění předního a zadního sloupce •pro hrudní a bederní páteř - komprese těla -distrakční poranění obou sloupců -rotační poranění obou sloupců(vždy nestabiliní •traumata horní krční páteře – tvořena okcipitálními kloubními výběžky, atlasem a axisem •a) poranění AO kloubu -zlomeniny, subluxace i luxace kondylů týlní kosti jsou vzácné - luxace – často neslučitelná se životem (poranění míchy) - méně závažné zlomeniny kondylů – konzervativní léčba (imobilizace límcem nebo aplikací halo – vest) • b) poranění atlasu •zlomenina předního, zadního kloubního výběžku nebo kloubního masivu •-stabilní zlomeniny bez dislokace jsou léčeny konzervativně – aplikace ortézy nebo halo – vest (po dobu 3 měsíců) •-operační léčbu vyžaduje dislokovaná zlomenina massae laterales atlantis (tzv. Jeffersonova zlomenina)-může dojít až k přetržení ligamentum transversum atlantis, uvolnění dens axis a útlaku prodloužené míchy •c) poranění axisu • – odlomení hrotu dentu indikace operace vzhledem k současnému poranění vazů mezi C1 a C2 -zlomenina dentu ve střední části konzervativní léčba (límec, halo – vest), při nezhojení se léčí operačně -zlomenina při bazi dentu (zasahuje do těla C2) konzervativní léčba (halo – vest sádrová nebo plastová) - v místě istmu (oblouku čepovce), kde vzniká tzv. traumatická spondylolistéza C2 neboli katovská zlomenina- u autohavárií, při kterých hyperextenčním mechanismem dochází k prasknutí istmu-u dislokovaných zlomenin je operační, nedislokované zlomeniny jsou léčeny konzervativní cestou a to pomocí halo-vest na 12 týdnů -kombinovaná poranění C1,C2 - •poranění dolní páteře a)kostní poranění •-klínové (kompresivní) zlomeniny – dochází ke snížení přední hrany obratle, přičemž páteřní kanál zůstává volný-konzervativní léčba límcem 3 M •-burst zlomeniny (tříštivé, explozivní) – vznikají při velkém násilí a vedou k roztříštění celého těla s fragmenty, které pak mohou způsobit nervovou dysfunkci •-minimální útlak kanálu postačí konzervativní léčba límcem po dobu 3M •-poranění meziobratlových disků - operační léčba. •b) kostně ligamentózní poranění •-luxační zlomeniny – dochází k poranění všech sloupců páteře-indikována operační terapie.-zvláštním typem této zlomeniny je zlomenina „slzy“, při které dochází k odlomení přední hrany obratle a musí být také řešena operačně •c) ligamentózní poranění •-Whiplash poranění (šlehnutí bičem) – vzniká typickým extenčně - flekčně - extenčním mechanismem-podle působícího násilí dochází k poranění měkkých tkání nebo až ke zlomeninám, luxacím či luxačním zlomeninám -příznaky mohou být nenápadné, jako bolest hlavy, zvýšené napětí svalů avšak může také docházet k vegetativním příznakům-vždy je indikováno neurologické a rentgenové vyšetření k vyloučení závažnějšího poranění. -klid, límec (4 až 6 T), případně farmakoterapie •– natažení či natržení kloubních vazů meziobratlových kloubů a plotének-konzervativní léčba imobilizací límcem (6 týdnů) •-subluxace – přetržení kloubních vazů s posunem v místě meziobratlového kloubu a disku-operace vzhledem k možnosti dalšího poranění •-jednostranná luxace – léčba operativně •-oboustranná luxace – je většinou doprovázena neurologickým poraněním-indikace k operaci •poranění hrudní a bederní páteře-většinou v oblasti Th-L přechodu a)kostní poranění - kompresivní (klínová) zlomenina – dochází k postižení předního sloupce- léčba konzervativní s omezením předklonu a posilováním svalů a aplikací trojbodové ortézy (Jewett) • -burst zlomenina – je postižen přední a střední sloupec a rozlomena zadní stěna obratle, jejíž úlomky mohou způsobit neurologické postižení, a meziobratlové ploténky (jedna nebo dvě)-lehčí typ traumatu postačuje léčba konzervativní, při závažnějším postižení je indikována operační léčba • b) kostně ligamentózní poranění - luxační zlomenina – narušením všech sloupců vzniká nestabilní zlomenina, při které hrozí poškození páteřní míchy-většinou při závažných polytraumatech- operační léčba při neurologickém nálezu do 8 hodin od úrazu • -flekčně distrakční poranění – dochází ke snížení obratlových těl v předních sloupcích a roztržení zadních sloupců-terapie je operační -translační zlomeniny – obratle jsou posunuty směrem dorzálním nebo ventrálním, často dochází k vážnému neurologickému postižení-vždy je léčena operačně •c) ligamentózní poranění – je velmi vzácné v oblasti thorakolumbálního segmentu páteře a vždy vyžadují operační řešení •Pro konzervativní léčbu platí následující kritéria – nevznikl žádný neurologický deficit, není poraněna zadní ligamentová struktura a snížení těla obratle je méně jak 30% a zlomenina je stabilní,zúžení páteřního kanálu méně než 50% halo.jpg phila.jpg jewett.jpg LÉČBA •repozice •stabilizace •dekomprese •fyzioterapie • • FYZIOTERAPIE •-RFT •-polohování •-TMT •-nošení fixace •-nácvik nasazování •-edukace stran zakázaných pohybů (dle ordinace lékaře – obvykle FLX, EXT, lateroflexe 4T,rotace 6 T •-péče o jizvu •-optimální postavení lopatky – opory •- aktivace HSS –sagitální stabilizace trupu-izolované cvičení končetin •-kinezioterapie nefixovaných oblastí - kondiční cvičení •-ergonomie •-CAVE statická zátěž •-u Cp nácvik polykání (při dysfágii),ošetření a facilitace svalů podílejících se na procesu • ZLOMENINY DĚTSKÉHO VĚKU •