Hlava, TMK bp1927 Základy diagnostiky a terapie poruch pohybového aparátu III Mgr. Zuzana Kršáková Mgr. Aleš Pospíšil Mgr. Kateřina Honová Ošetření svalů - žvýkací svaly – m. masseter (pars sup. + prof.) Z: pars superficialis: přední a střední část arcus zygomaticus, svalové snopce začínají vpředu a jdou dozadu a kaudálně pars profunda: střední a zadní část arcus zygomaticus, svalové snopce začínají vzadu a jdou dopředu a dolů Ú: pars superficialis: angulus mandibulae a tuberositas masseterica pars profunda: střed zevní plochy ramus mandibulae výdechově-nádechová synkinéza I: n. massetericus (vycházející z. trigeminus) F: elevace mandibuly, protrakce/propulse mandibuly – pars superficialis, retrakce/retropulse mandibuly – pars profundu– pohyb čelistí novorozence při sání mléka m. masseter - TrPs a ZRB •TrP a zóna referenční bolesti: •pars superficialis: •horní část: bolest horních stoliček, dásní a maxilly (A) •střední část: bolest dolních stoliček a mandibuly (B) •dolní část: bolest v oblasti nadočnicového oblouku a mandibuly (C) pars profunda: •TrP na ramus mandibulae: difúzní bolest uprostřed tváře a temporomandibulárního kloubu, hluboká bolest v oblasti ucha (D) m. masseter - TrPs a ZRB Aktivace TrPs: •Špatný skus, bruxismus •Porucha v oblasti temporomandibulárního skloubení •Žvýkání žvýkaček, tvrdá strava, kouření •Psychická zátěž, stres •Poranění mandibuly Sdružené TrPs: m. temporalis, m. pterygoideus medialis, kontralaterální m. masseter Satelitní TrPs: m. SCM, m. trapezius m. masseter - symptomy Symptomy: •Bolest v zóně referenční bolesti •Pacient neotevře pusu na 3 prsty •Unilaterální tinnitus závislý na pohybu nebo tlaku na TrP •Nekoordinované pohyby v temporomandibulárním skloubení •Mandibula se uchyluje k postižení straně Understanding Trismus – Side Effect Support LLC m. masseter - Dif. Dg. Diferenciální diagnostika: •Tinnitus neurologického původu •Zánět zevního zvukovodu, středního ucha, zubů •Trismus (kontraktura žvýkacích svalů) •TrPs v okolních svalech, nezapomenout na přenesenou bolest m. soleus Trp 3 •Postižení vestibulárního ústrojí •Porucha v oblasti temporomandibulárního skloubení TMJ m. masseter - vyšetření Vyšetření: •palpace pinzetovým hmatem, jeden prst zevnitř a druhý prst zvenku •pro ozřejmění svalu požádat pacienta aby jemně skousnul, můžeme mu dát něco mezi zuby •Případné napětí svalových vláken se zdůrazní při otevření pusy, ruka která je uvnitř pusy to ucítí lépe •Mimo palpace per os lze využít i plošnou palpaci zvenku od oblasti ramus mandibuale až po arcus zygomaticus, která se využívá hlavně pro vyšetření hlubokých TrPs •Tato palpace může vyvolat unilaterální tinnitus m. masseter - ošetření Ošetření: •Presura PIR Lewit: •pacient leží na zádech, terapeut je z boku, jednou rukou fixuje čelo, druhou rukou uvádí mandibulu (bradu) pasivně do předpětí •Pacient při nádechu relaxuje, při výdechu se sval kontrahuje •Tuto terapii lze využít pro všechny žvýkací svaly AUTOPIR Lewit: •Pacient sedí, jednou rukou si fixuje hlavu oporou o dlaň •Druhá ruka je zavěšená dvěma prsty na dolních řezácích m. masseter - ošetření Ošetření Travell & Simons •Pacient leží na zádech, hlava rotována kontralaterálně •Terapeut jednou rukou fixuje arcus zygomaticus nad začátkem svalu •Druhá ruka provádí jemnou masáž v průběhu svalových vláken po celé délce svalu •Lze využít dechovou synkinézu m. masseter - autoterapie Autoterapie Travell & Simons •Pacient sedí, oběma rukama si podpírá bradu (ruce jsou symetricky na mandibule) •Poté pacient otevře ústa, tak aby ale necítil bolest nebo větší tah •Z této pozice potom provádí jemnou izometrickou kontrakci (tlačí do rukou) •Pro zacílení na TrPs v hlubších vláknech může zatlačit i mírně do propulse Žvýkací svaly – m. masseter (pars sup. + prof.) Žvýkací svaly – m. temporalis Z: fossa temporalis Ú: proc. coronoideus mandibulae I: n trigeminus F: elevace mandibuly výdechově-nádechová synkinéza Žvýkací svaly – m. temporalis submandibulární svaly - m. digastricus Z: incissura mastoidea proc. mastoidei Ú: fossa digastrica mandibulae I: n. facialis, n. mylohyoideus F: elevace jazylky, deprese mandibuly ●palpace jazylky submandibulární svaly - m. digastricus m. pterygoideus medialis •Silný oploštělý sval nacházející se ve fossa infratemporalis Z: fossa pterygoidea a tuber maxilae Ú: vnitřní plocha angulus mandibulae (tuberositas pterygoidea) I: n. pterygoideus medialis z n. trigeminus M. pterygoideus medialis Flashcards | Quizlet m. pterygoideus medialis F: Oboustranná kontrakce: elevace mandibuly Jednostranná kontrakce: přitahuje mandibulu k opačné straně a dopředu Žvýkací sval: hlavní sval při žvýkacích pohybech MASTICATORY MUSCLES n. V3 – n. MANDIBULARIS derivates of 1st ... m. pterygoideus medialis - TrPs a ZRB TrPs a zóna referenční bolesti •Lokalizace není specifikovaná •Bolest difúzního charakteru uvnitř úst •Vyzařuje do oblasti jazyka, hrtanu, tvrdého patra ,TMK a ucha m. pterygoideus medialis Sdružené TrPs •m. pterygoideus lateralis •m. masseter •m. temporalis •m. digastricus Aktivace TrPs •Trismus, bruxismus •Porucha v TMK, nadměrné žvýkání •Stres, TrPs v okolních svalech Ragazza con mal di denti - Cumbre Dental https://www.midlandparkfamilydentistry.com/teeth-grinding-bruxism/ m. pterygoideus medialis - symptomy •Omezení otevření úst •Zaléhání uší •Bolest se zhoršuje při žvýkání, otevírání úst a čištění zubů •Bolest v krku a při polykání – pacient zaklání hlavu a dává jazyk dopředu •Deviace mandibuly při otevření úst Trismus: Classification, Causes, Symptoms, Diagnosis and Treatment ... m. pterygoideus medialis - Dif. Dg. •Reflexní změny v dalších žvýkacích svalech •TrP v oblasti jazyka •Dysfunkce v oblasti temporomandibulárního skloubení •TrPs v m. longus colli, m. SCM, m. digastricus m. pterygoideus medialis - vyšetření Ozřejmění: •Pohyb mandibuly kontralaterálně Vyšetření per os: •Pacient v lehu na zádech, přiměřeně otevřená ústa, hlava rotována kontralaterálně •Terapeut pinzetovým hmatem palpuje z vnitřní strany tváře •Prstem se musí dostat až k zadním stoličkám a sjet až dolů k hraně ramus mandibulae, svalové bříško se pak nachází hned za touto hranou m. pterygoideus medialis Vyšetření zevně: •Poloha pacienta je stejná jako při vyšetření per os, akorát je hlava natočena homolaterálně pro větší uvolnění měkkých tkání •Palpace se provádí tlakem na mediální povrch mandibuly v oblasti angulus mandibulae, přibližně 1 cm od něj m. pterygoideus medialis - ošetření Terapie: presura PIR Lewit •pacient leží na zádech, terapeut je z boku, jednou rukou fixuje čelo, druhou rukou uvádí mandibulu (bradu) pasivně do předpětí •Pacient při nádechu relaxuje, při výdechu se sval kontrahuje AUTOPIR Lewit: •Pacient sedí, jednou rukou si fixuje hlavu oporou o dlaň •Druhá ruka je zavěšená dvěma prsty na dolních řezácích m. pterygoideus lateralis Z: crista infratemporalis alae majoris a lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis Ú: fovea pterygoidea pod hlavicí mandibuly, pouzdro čelistního kloubu I: n. pterygoideus lateralis (trigeminus) F: Pars superior ●Táhne hlavici TMK do kloubní jamky ●Při zavírání úst táhne diskus vpřed ●Stabilizace TMK Pars inferior ●Oboustranná kontrakce – propulze mandibuly, deprese mandibuly ●Jednostranná kontrakce – kontralaterální posun mandibuly (větší při současném otevření úst) m. pterygoideus lateralis Funkční jednotka •Obě části oboustranně – propulze mandibuly •Deprese mandibuly: m. digastricus, mm. suprahyoidei •Propulze mandibuly: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis m. pterygoideus lateralis - TrPs a ZRB TrPs a zóna referenční bolesti: •výskyt přibližně uprostřed svalového bříška v pars superior i pars inferior •hluboká bolest TMK a sinus maxillaris •bolest nejde do zubů Sdružené TrPs: •Kontralaterální m. pterygoideus medialis •M. masseter TrP v hlubokých vláknech •Homolaterální m. masseter m. pterygoideus lateralis - symptomy Aktivace TrPs •bruxismus (skřípání zubů), vadný skus, žvýkání, kousání nehtů •stres, hra na dechové nástroje, hra na housle •satelitní ze svalů šíje a krku (m.SCM) Symptomy •dysfunkce TMK, bolest (mm. pterygoidei, m. masseter) •lupavé fenomény v TMK •omezené otevření úst – hlavně při postižení pars inferior •vadný skus •zaléhání uší až tinnitus •deviace mandibuly m. pterygoideus lateralis - Dif. Dg. Diferenciální diagnostika: •Dysfunkce TMK – bolest v důsledku přítomnosti TrP není tak ostrá, intenzivní a konkrétně lokalizovaná, má spíše charakter jako při zánětu •Neuralgie trigeminu •TrPs v okolních svalech Zánět trojklanného nervu: peklo na zemi na vlastní kůži – A SPOON ... m. pterygoideus lateralis - vyšetření zevně •Pacient leží na zádech, hlava rotována kontralaterálně •Abychom se dostali ke svalu, je třeba otevřít ústa přibližně na 3 cm •Na sval je možné se dostat přes vlákna m. masseter mezi mandibulou a arcus zygomaticus •Nejprve je třeba odstranit reflexní změny v m. masseter a m. temporalis ( důležité nejen pro hloubku palpace ale i pro otevření úst) m. pterygoideus lateralis - vyšetření per os •Pacient leží na zádech, hlava rotována mírně homolaterálně •Sval se tak neskřípne mezi maxillu a processus coronoideus •Ústa pootevřená přibližně na 2 cm •Palpace podél horních stoliček až dozadu k processus coronoideus •Rukou která je vně si můžeme palpovat TMK pro lepší orientaci •Ozřejmění svalu pomocí kontralaterálního posunu mandibuly m. pterygoideus lateralis - ošetření Terapie PIR: •Pacient leží na zádech, terapeut stojí za lehátkem •Terapeut přiloží oboustranně ruce na mandibulu •Pacient s nádechem zatlačí bradu mírně do propulze, s výdechem povolí a terapeut sleduje uvolnění a pohyb mandibuly směrem do retropulze AUTOPIR •Provádí pacient úplně stejně Další techniky ●palpace a mobilizace jazylky ●ošetření pretracheální fascie ●trakce TM kloubu ●pressura m. masseter ●m. mylohyoideus – depressor mandibuly, elevator jazylky PIR: tlak jazyka na tvrdé patro při pootevřených ústech, s výdechem release poznámky: ●kineziologický vztah TM kloubu a horní krční páteře ●m. omohyoideus a řetězení funkčních poruch kaudálně ●zubní rovnátka – výrazný a rychlý zásah do kineziologie TMK Ošetření pretracheální fascie •Pacient leží na zádech, hlava v mírném záklonu přes okraj lehátka a spočívá na stehně terapeuta •Terapeut jednou rukou drží dolní čelist zespodu za bradu, druhou rukou vyvíjí kaudální tah přes hrudní kost do bariéry •Při jednostranném protažení má pacient hlavu v mírné rotaci na opačnou stranu, terapeut jednou rukou fixuje oblast dolního úhlu mandibuly, druhou ruku táhne kaudálně pod klíční kostí •V patologické bariéře cítí pacient štípání až pálení, které prodýchá do vymizení subjektivních pocitů DSCF1328 Os hyoideum •Leží vpředu v krčním svalstvu, v úhlu mezi spodinou úst a hrtanem •Je hmatná v oblasti úrovně C3 •Tvoří ji: •Tělo jazylky •Rohy jazylky: cornua mojora (velké rohy) – párové útvary v pokračování těla dozadu cornua minora (malé rohy) – krátké kuželovité útvary, zprvu chrupavčité, pohyblivě chrupavkou spojené s laterálním okrajem těla jazylky Ligamentum stylohyoideum – spojuje malé rohy s proc. styloideus Palpace jazylky •Palpujeme na přední straně krku v úrovni C3 v úhlu mezi spodinou úst a hrtanem •Ukazováky obou rukou palpujeme laterální okraje jazylky a zjišťujeme její posunlivost do stran •Blokáda jazylky se popisuje od strany zhoršeného posunu •Blokáda může být způsobena stejnostranným hypertonem m. digastricus nebo zhoršenou posunlivostí pretracheální fascie stejné strany P4280521 Zdroje: ●DOBEŠ, Miroslav, Marie MICHKOVÁ, Petr POSPÍŠIL, Jiří VLČEK a Marek ČENTÍK. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty. 1. vyd. Horní Bludovice: Domiga, s.r.o., 2011. 76 s. ISBN 978-80-902222-4-3. ●Konečný, Petr. Přednášky předmětu Aplikovaná kineziologie a neurofyziologie. LF MU, Brno 2015. ●Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o. ●Poděbradská, Radana. Přednášky předmětu Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému. FSpS MU, Brno 2013. ●Zdroje obrázků ●Poděbradská, Radana. Atlas ošetření svalů v manuální terapii: 1. vydání, Masarykova univerzita, Brno 2018, Publikováno na Elportále, ISSN 1802-128X, ISBN 978-80-210-8964-8 (online : HTML) ●Travell, J.G., Simons, D. G. (1983). Myofascial Pain and Dysfunction, Volume 1, The Trigger Point Manual, The Upper Extremities. Williams and Wilkins: Baltimore. ●Čihák, R.Grim, M. (Ed.). (2001). Anatomie (2., uprav. a dopl. vyd, Vol. 1). Praha: Grada. ●Donnelly, J. M. (Ed.). ([2019]). Travell, Simons & Simons' myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual (Third edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health. ●Tixa, S., & Netter, F. H. (2003). Atlas of Palpatory Anatomy of Limbs and Trunk Děkuji za pozornost!