Svaly a jejich terapie II Podzim 2022 Mgr. Zuzana Kršáková Mgr. Kateřina Honová Zápatí prezentace 2 PNF PROPRIOCEPČNÍ: informace o poloze nebo pohybu těla prostřednictvím proprioceptorů NEUROMUSKULÁRNÍ: oslovující svaly a nervy (CNS) FACILITACE: usnadnění (myšleno pohyb a jeho realizace) Zápatí prezentace 3 PNF – definice, principy ●metoda urychlující reakci nervosvalového aparátu pomocí stimulace málo dráždivých motoneuronů cestou propriocepce ●cílené ovlivňování aktivity motoneuronů předních rohů míšních prostřednictvím: ●aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů ●eferentních impulsů z mozkových center, které reagují také na aferentní impulsy: ○taktilních ○zrakových ○sluchových exteroceptorů Zápatí prezentace 4 Indikace PNF (obecné) •poruchy propriocepce & kožního čití •svalový hypertonus (prostřednictvím reciproční inhibice) •potřeba edukace & reedukace pohybu •potíže se zahajováním pohybu •oslabení svalů •omezení ROM •nedostatečná kloubní stabilita •zvýšení koordinace a kontroly pohybu •zlepšení vytrvalosti •zlepšení relaxace •analgezie Zápatí prezentace 5 Indikace PNF Onemocnění NS centrální: RS, ataxie, centrální parézy, poranění míchy, nádory, zánětlivé & degenerativní procesy Onemocnění NS periferní: periferní parézy, ortopedické dg., degenerativní onemocnění, stavy po operacích páteře, Ortopedické & traumatologické dg. OP KYK & KOK, stavy po zlomeninách, poranění vazů, šlach, svalů, amputace, svalové atrofie a kloubní kontraktury vznikající po delším znehybnění Zápatí prezentace 6 Kontraindikace • závažná kardiovaskulární onemocnění • metastazující zhoubné nádory • horečnaté stavy • aplikace odporů distálně od místa zlomeniny • psychické komplikace Zápatí prezentace 7 Základní teze I. • mozek „myslí“ v pohybech, nikoliv v jednotlivých svalech. („mozek nezná svaly, mozek zná pohyby“) • základním kamenem PNF jsou POHYBOVÉ VZORCE. • každá část těla má 2 antagonistické pohybové diagonály. • každá diagonála obsahuje 3 pohybové složky v různých kombinacích. Zápatí prezentace 8 Základní teze II. • následné podráždění: podráždění trvá i po skončení stimulu • časová sumace: po sobě následující slabé podněty se spojují (sčítají) a způsobí tak podráždění • prostorová sumace: slabé podněty vytvářené současně v různých oblastech těla se společně zesilují (sčítají) a způsobí podráždění Zápatí prezentace 9 Základní teze III. • iradiace: rozšíření a zvětšení síly odpovědi. Nastává, když se navýší množství podnětů nebo síla těchto podnětů. Odpovědí může být excitace (podráždění) nebo inhibice (útlum). Odpor pohybu vytváří iradiaci a tím se svalová aktivita rozšiřuje. • následná (= sukcesivní) indukce: zvýšená dráždivost agonistických svalů po předcházející stimulaci (kontrakci) jejich antagonistů (kupř. u zvratu antagonistů). •reciproční inervace: kontrakce agonistů je spojena s inhibicí jejich antagonistů. Využití v relaxačních technikách. Zápatí prezentace 10 Facilitační mechanismy • taktilní stimulace & manuální kontakt • mechanický odpor • sluchová & zraková stimulace • postavení terapeuta • načasování • pohybové vzorce • stimulace pomocí svalového protažení • stimulace kloubních receptorů Zápatí prezentace 11 Práce s odporem v PNF I. •stimulace svalové kontrakce, zlepšení mechanické kontroly, zvýšení síly & vytrvalosti •velikost této facilitace je přímo úměrná velikosti odporu •facilitace se šíří proximálně i distálně do synergistických svalů, které jsou s daným svalem funkčně asociovány •odpor musí být adjustovaný k dosažení hladkého a koordinovaného pohybu Zápatí prezentace 12 Práce s odporem v PNF II. • OPTIMÁLNÍ odpor = nesmí způsobit bolest, nechtěnou únavu nebo nechtěnou iradiaci, nezadržovat dech • nejefektivnější proprioceptivní facilitace: proprioceptivní reflexy z kontrahujících se svalů zvýší odpověď v synergistických svalech •antagonisté facilitovaných svalů jsou obvykle v relativním útlumu • POZOR: Pokud se svalová aktivita agonistů zintenzivní, dochází ke ko-kontrakci a aktivitě i ve svalových skupinách antagonistů Zápatí prezentace 13 Zápatí prezentace 14 Posilovací techniky • opakované kontrakce • sled s důrazem • výdrž-relaxace-aktivní pohyb • rytmické startování pohybu = "Pumpingeffect" • zvrat fáze pohybu Zápatí prezentace 15 Relaxační techniky • kontrakce-relaxace • výdrž-relaxace • pomalý zvrat-výdrž-relaxace • rytmická stabilizace Zápatí prezentace 16 Relaxační techniky čtyři teoretické mechanismy(možné způsoby k zvětšení ROM) •autogenní inhibice •reciproční inhibice •napěťová relaxace •vrátková teorie Všechny z těchto čtyř mechanismů jsou reflexy, které se projeví, když Golgiho šlachové tělísko ve šlaše cílového svalu nebo ve šlaše antagonistického svalu reaguje na stimul(jako je pocit tahu nebo během kontrakce) Zápatí prezentace 17 PNF diagonály • třísložková pohybová komponenta, důraz na rotační, spirální komponentu • dva antagonistické vzorce vytváří diagonálu, tedy I. a II. diagonálu • každá diagonála má 2 vzorce – antagonistický vztah (flekční a extenční), vzorec pojmenován dle pohybu v proximálním kloubu • optimální svalové vzorce stanoveny dle anatomie, palpace, polohy, ve které jsou jednotlivé svalové partie v maximálním protažení Zápatí prezentace 18 • iniciální pohybová komponenta = rotace • distoproximální časový sled •prostřední kloub má možnost k flexi, extenzi či udržování své polohy (flektované či extendované varianty) • diagonála obsahuje: •sagitální rovina: flexe či extenze •frontální rovina: addukce či abdukce •transverzální rovina: zevní či vnitřní rotace Zápatí prezentace 19 PNF lopatka • ANTERIORNÍ ELEVACE • m. levator scapulae, horní trapezius, m. serratus ant. • POSTERIORNÍ DEPRESE • Dolní a střední m. trapezius, m. latissimus dorsi • ANTERIORNÍ DEPRESE • m. serratus ant., m. pectoralis maior et minor • POSTERIORNÍ ELEVACE • mm. rhomboidei, m. levator scapulae, horní m. trapezius Zápatí prezentace 20 https://www.youtube.com/watch?v=GDqbuj_q6wE Zápatí prezentace 21 PNF pánev - Anteriorní elevace a posteriorní deprese 22 Anteriorní elevace a posteriorní deprese pacientova pozice: ●na boku, zády k terapeutovi ●spodní ruka pod hlavou, horní opřena před tělem ●DKK 90 stupňů v kolenních kloubech, kyčle v lehké FL ●hlava a trup jsou v ose terapeut: ●vždy za pacientem, čelem k linii diagonál 23 Anteriorní elevace ●pozn. terapeut stojí čelem k hlavě pacienta ●manuální kontakt: jedna ruka prsty na přední horní spině, druhá těsně na ní ●výchozí pozice: pánev je stažena posterokaudálně směrem k patám ●pohyb: lopata kosti kyčelní se zvedá anterokraniálně směrem k opačnému lokti ●svaly: obliquus abd. internus ipsilat., obliquus abd. externus kontralat. 24 Posteriorní deprese ●manuální kontakt: jedna ruka zezadu na pánvi v obl. tuber ischiadicum, prsty směřují anterokraniálně, druhá ruka položena na ní ●výchozí pozice: pánev je protažena anterokraniálně ●pohyb: pánev se stáčí posterokaudálně ●svaly: QL kontralat., iliocostalis lumborum, longissimus thoracis 25 PNF pánev - Posteriorní elevace ●manuální kontakt: jedna ruka na horním okraji lopaty kosti kyčelní zezadu, druhá je těsně na první, prsty směřují ke koleni ●výchozí pozice: pánev je protažena anterokaudálně ●pohyb: pánev se zvedá posterokraniálně, svrchní DK klouže po spodní DK ●svalové komponenty: QL ipsilat., latissimus dorsi ipsilat., iliocostalis, longossimus thoracis 26 Anteriorní deprese manuální kontakt: a.jedna ruka na trochanteru, prsty směřují k ose femuru, druhá ruka těsně na ní b.jedna ruka na SIAI, druhá ruka na koleni v obl. tuberositas tibiae výchozí pozice: pánev je vytažena posterokraniálně, svrchní DK vytažena po spodní pohyb: pánev se stáčí dopředu a dolů, svrchní DK sjíždí po spodní DK svaly: obliquus abdominis internus kontralat., obliquus externus ipsilat. Zápatí prezentace 27 https://www.youtube.com/watch?v=Rm8fsOYQ_1c&list=PLwsz4JEWtG9K_hyoU7LRXRpP-JRv0OFYG&index=4 28 PNF-krční páteř ●flexe krku a hlavy s rotací vpravo ●extenze hlavy a krku s rotací vlevo https://www.youtube.com/watch?v=O5IbpYTJ3hs&ab_channel=FyzioDA 29 Flexe krku a hlavy s rotací vpravo výchozí pozice: hlava: rotace vlevo mandibula: elevace pravé mandibuly A/O: extenze A/O vlevo C páteř: extenze s rotací vlevo Holubářová, Pavlů: Proprioceptivní neuromuskulární facilitace s. 86 30 pohyb: hlava: rotace vpravo v C1 a C2 (levé ucho se nevzdaluje od levého ramene) mandibula: deprese pravé mandibuly (mandibula se přibližuje k pravému klíčku) A/O: flexe vpravo C páteř: flexe s rotací vpravo, pohyb jde až k TH3 - 4 Holubářová, Pavlů: Proprioceptivní neuromuskulární facilitace s. 87 31 manuální kontakt: pravá ruka: prsty a dlaní pod pravou mandibulou pacienta (klade odpor všem složkám pohybu) levá ruka: na levé posterolaterální straně hlavy, prsty distálním směrem, jsou za uchem pacienta, pozor nesmí dojít k úklonu povel: otáčejte hlavu vpravo, klopte pravou čelist, ještě více klopte a otáčejte hlavu vpravo, položte čelist k pravému klíčku 32 Extenze hlavy a krku s rotací vlevo výchozí pozice: hlava: rotace vpravo mandibula: deprese mandibuly A/O: flexe vpravo C páteř: flexe a rotace vpravo, čelist je u pravého klíčku Holubářová, Pavlů: Proprioceptivní neuromuskulární facilitace s. 89 33 pohyb: hlava rotace vlevo mandibula: elevace pravé mandibuly A/O: extenze vlevo C páteř: extenze a rotace střední a dolní Cp vlevo, brada se vzdaluje od pravého klíčku Holubářová, Pavlů: Proprioceptivní neuromuskulární facilitace s. 90 34 Manuální kontakt ●pravá ruka: 2. a 3. prst na pravé mandibule shora (nedotýkat se pod mandibulou) ●levá ruka a prsty: posterolaterální strana hlavy a Cp vlevo v průběhu pohybu se z polohy za uchem přesune na dolní Cp - nutno dát odpor celé Cp ●povel: otáčejte hlavu vlevo, zvedejte pravou čelist nahoru, ještě víc, pokládejte hlavu vlevo na moje předloktí 35 PNF - diagonály trupu prax Hello everyone welcome to my YouTube channel physio’s healing touch ♥️ In this video you will find information about Trunk pnf pattern. Trunk pnf contain both upper and lower trunk pnf. Pnf techniques Upper trunk pnf Lower Trunk pnf PNF #physioshealingtouch #exercisetherapy #pnf #pnf_techniques #trunk_pnf Zápatí prezentace 36 Jiné principy ošetření – mimo PNF • ošetření svalů a MT hrudníku lze v rámci různých kombinací MT, MET, fyzikální terapie, posilování, integrace do celkových motorických vzorů (DNS) apod. Záleží, zda je cílem primárně relaxace nebo aktivace svalu – dle toho volíme metodu • důležité pravidlo – z periferních lézí (poškození nervu nejč. úrazem či chladem) je třeba zahájit co nejdříve reedukaci činnosti svalů jejich stimulací a propojováním do motorických vzorů, chceme: 1. zamezit atrofii svalu (co nemá inervační zajištění atrofuje) 2. zamezit výpadku svalu (resp. pohybu, který vykonává) z centrálního zpracování. Důsledkem pak může být tzv. alienovaný (odcizený) sval, kdy sval je, nerv je, ale CNS neumí aktivovat – „neví, kde je“) Zápatí prezentace 37 Terapie serratus ant. • protrakce a retrakce lopatky • typický cvik je push up • tah za TB směrem vpřed (ideálně v kombinaci s nákrokem – propojujeme do celkového motorického vzoru) • tlak do míčku vleže na břiše na stole https://www.researchgate.net/figure/A-Start-of-push-up-plus-client-positioned-in-push-up-position-c ue-to-retract-scapula_fig4_340417875 Zápatí prezentace 38 https://youtu.be/wJxd9ASbaUQ https://youtu.be/z6lNRRh6LNQ https://youtu.be/k6OYG4zbLss Zápatí prezentace 39 Test elevace paží (dolní fixátory lopatek) https://youtu.be/Vcne2RxgiRU Pokud je m. pectoralis minor a m.trapezius spodní část “busy” s “depresí” scapuly, potom m. serratus anterior může být hlavní “protraktor” scapuly (zanoření lopatky do svaloviny - stabilizována lopatka a centrace RKK). Taky volnost do retrakce uvolněnou protrakcí. 1 action at a time, “box draw”. 40 Terapie dle DNS - Ramenní kloub (centrační techniky) ●centrace ramene se v konceptu DNS provádí jak v otevřeném, tak uzavřeném řetězci ●typickým otevřeným řetězcem je práce v 3 M vleže na zádech, kdy přes odpor do paže stabilizujeme rameno ●lze použít TB, KB, činky ●uzavřený řetězec je jakákoliv pozice v opoře - leh na boku, šikmý sed nízký a vysoký, pozice na čtyřech, medvěd apod. 41 Terapie dle DNS - ramenní kloub Úvod do vyšetření a terapie ramenního kloubu Video, ve kterém zkušená instruktorka Mgr. Valouchová ukazuje vyšetření a terapii sportovce s bolestmi ramenního kloubu On-line video knihovna: https://www.rehabps.com/REHABILITATION/Video_kazuistiky.html Zápatí prezentace 42 Test elevace paží s KB (plus jednostranné) https://youtu.be/D7OuIUT2odA ●Příklad stabilizačního cvičení s KB v kontextu trupové stabilizace DNS. ●Na videu je patrné, že při jednostranné práci již na to “nemám”, jednou rukou proti váze KB nedokážu udržet optimální stabilizační postavení dolních žeber, což se nepříznivě projeví na stabilizaci stejnostranné lopatky. Zápatí prezentace 43 Test v kontra vzoru ve vysokém vzporu ● Sledujeme propojení segmentů trupu a pánve a integraci páteře do napřímení o opření se o 2 kontralaterální body 44 Terapie dle DNS - lopatka(stabilizace) ●v principu stabilizace chceme vyváženou aktivitu svalů, které zajišťují napřímené postavení hrudní páteře a lopatky plošně přiložené k páteři ●odstupující mediální hrany jsou znakem neoptimálního nastavení ●v testování používáme test náklonu (viz další slide) ●jako počáteční (startovací pozici volíme 3M vleže na zádech, někteří ale lépe reagují na 4,5 M - na dalším slide) Zápatí prezentace 45 Test náklonu z DNS (6M); 4,5 M vleže na břiše https://youtu.be/JshFLFcWNTc https://youtu.be/IBLwuqCdyuc Cvičení v opoře na předloktí, sunout paže vpřed a aktivně “lopatky do kapes”, nadzvednout hrudník a krk, přidat fázicky i rotaci druhé HK, v kontra centrované pozici kyčel (4,5M). 46 Terapie dle DNS-kyčelní kloub (centrační techniky) ●kyčel se trénuje stejně jako ramenní kloub také v otevřeném i uzavřeném řetězci - záleží na funkčnosti pacienta a požadavků, (např. sport, který provozuje) ●otevřený řetězec - 3 M vleže na zádech, vysoké lezení (fázická končetina), otáčení, varianty šikmého sedu apod. ●uzavřený řetězec: pozice na 4, lezení (stojná končetina), rytíř, závěsný stoj, tripod, medvěd… 47 Terapie dle DNS - kyčelní kloub https://www.rehabps.cz/v/show_tree_sample.php?lang=CZ&c_id=12&ren= 48 Terapie dle DNS - sekvence Zbytek tohoto videa a spoustu dalších najdete na: https://www.rehabps.com/REHABILITATION/Video-On-LineCZ.html Chcete se stát DNS certifikovaným instruktorem, terapeutem nebo trenérem? Přihlaste se na nás kurz na: https://www.rehabps.cz/rehab/co_cz.php #dns #rehabps.cz #pragueschool 49 Terapie dle DNS - ipsilaterální vzor (otáčení) ●ipsilaterální vzor je charakterizován stejnostrannými končetinami se stejnou funkcí - tj. např. horní i dolní končetina pravé strany je opěrná a horní a dolní končetina levé strany fázická ●tento vzor vidíme v pohybu u dítěte v otáčení na bok, nebo šikmém sedu ●ve sportu např. při hodu, tenisu, golfu 50 Terapie dle DNS Laický návod pro pacienty jak samostatně cvičit podle konceptu DNS. Více informací na: https://www.rehabps.com/REHABILITATION/Video_Pro_pacienty.html #dns #dnsrehabilitation #rehab #rehabilitation #education 51 Terapie dle DNS ipsilaterální vzor - otáčení ●integrace propojení trupu a pánve v nachylování těžiště - typicky cvik “brouk” - 3M model vleže na zádech s náklony na jednu / druhou stranu 52 Terapie dle DNS - ipsilaterální vzor Toto video ukazuje principy a sekvence cvičení DNS v rámci procesu vertikalizace pomocí činky "kettlebell". Délka videa je 8 minut a obsahuje podrobný komentář k podrobnému popisu pohybu. Kompletní video najdete v online knihovně videí DNS na adrese: https://www.rehabps.com/REHABILITATION/Video-On-Line.html Chcete se stát DNS certifikovaným instruktorem, terapeutem nebo trenérem? Přihlaste se na nás kurz na: https://www.rehabps.cz/rehab/co_cz.php #dns #rehabps.cz #pragueschool 53 Terapie dle DNS - kontralaterální vzor ●kontralaterální vzor je charakterizován druhostrannými končetinami se stejnou funkcí - tj. např. HK pravá a DK levá jsou v opěrné funkci a HK levá a DK pravá ve fázické funkci ●u dětí vidíme v lezení, tripodu, vstávání, chůzi, běhu ●ve sportech pak běh, lyžování, cyklistika, bruslení 54 Terapie dle DNS - kontralaterální vzor ●jakákoliv hybnost ve zkříženém vzoru, od pohybu končetin v 3 M na zádech, až po chůzi ●velice často se používá lezení a jeho variace [USEMAP] 55 Terapie - oblique strengthening Video Dooley Noted: 6/11/2016 Oblique Switching: Activating Rotation In this video segment of Dooley Noted, I discuss a way to improve oblique strength with an oblique switching drill. Find your inhibited side of rotation, and try out this fun and challenging oblique activation drill. As always, it's your call. - Dr. Kathy Dooley 56 Terapie dle DNS - sekvence This video demonstrates how to guide a DNS group exercise. Complete 6 part video (70 minutes) demonstrating group training from both supine and prone positions, verticalization flow sequence, stretching flow and DNS flow sequence with load. Complete set of educational DNS videos in group exercise be found here: https://www.rehabps.com/REHABILITATION/Video-On-Line.html Interested in DNS courses to become a certified trainer, practitioner, or instructor? Check out our worldwide hands-on courses at: https://www.rehabps.cz/rehab/co.php #dns #rehabps.com #pragueschool Zápatí prezentace 57 Integrace svalů trupu přes využití pomůcek https://youtu.be/ihdjbg23-1o https://youtu.be/2LeRedGh5ys Zápatí prezentace 58 Opakování 1.Co facilituje aproximace v kloubu? 2.Co facilituje trakce v kloubu? 3.2 cviky pro aktivaci m. serratus anterior? 4.1 cvik pro centraci kyčelního kloubu? 5.2 cviky pro centraci ramenního kloubu? 6.Co znamená pojem následná “sukcesivní” indukce? 7.Co je prostorová a co časová sumace? 8.Jaké jsou KI pro volbu PNF terapie? 59 Zdroje: 60 Děkuji za pozornost!