Kineziologický rozbor bp4833 Kineziologie, algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 3 Mgr. Zuzana Kršáková Mgr. Kateřina Honová Definice kineziologického rozboru (KR) KR je soubor diagnostických postupů, která vedou ke stanovení fyzioterapeutické diagnózy a návrhu léčby Léčit (funkční poruchu) bez KR se rovná střílení na slepo. Sice se občas můžete trefit, ale ne vždy se tak opravdu stane. Funkční porucha je porucha, která vzniká bez přímé vazby na úraz a na zobrazovací metodě (RTG, MR) nemá odpovídající anatomický korelát. „Začne to bolet tak nějak samo.“ ü Cílem KR je určení KLÍČOVÉ OBLASTI (KO) KO je místem vzniku funkční poruchy •často je JINDE než bolest, kterou klient pociťuje •ovlivněním KO dochází k úpravě funkčního řetězce, který na tuto poruchu reaguje •z KO se porucha šíří do dalších etáží a GENERALIZUJE SE •čím déle je porucha KO přítomna, tím více se v pohybovém aparátu rozšiřuje (a nejen v něm) Co vše do KR patří • precizní anamnéza • vyšetření pohybového aparátu statické / dynamické • specializované testy k došetření deficitních funkcí, ev. „podezřelých ve vyšetřování“ CÍLEM JE VYTVOŘIT PRACOVNÍ = FYZIOTERAPEUTICKOU DIAGNÓZU A NASTAVIT TERAPEUTICKÝ PLÁN ambulance1 Může jít o obrázek one or more people a indoor Neer test k diagnostice ramenního impingementu FAIR test k diagnostice femoroacetabulárního impingement syndromu Co vše je třeba mít, znát a umět • klinická rozvaha (čím začít, co je prioritní) • znalost anatomie a neurofyziologie (zejm. funkční anatomie) • znalost specifických testů (neurologie, ortopedie) – k došetření • strategie plánování – nezahltit!!! • umět předat informace pacientovi (co, jak, kdy a PROČ) • umět předat informace lékaři (při výstupních zprávách dodržovat obvyklý latinský úzus • Propojení nálezů a tvorba funkčních i medicínských souvislostí je nutným předpokladem kvalitní diagnostiky. • Vyšetření zahrnuje • anamnézu (osobní, rodinná, pracovní, sportovní, farmakologická aj.) • vyšetření aspekcí (pohledem) • vyšetření palpací (dotykem) • vyšetření základních pohybových stereotypů / dynamické testy • vyšetření pohyblivosti páteře a periferních kloubů (joint play a goniometrie) – dle řešené oblasti a specifika problému • u sportovců analýza pohybu daného sportu Diagnostika pohybu při daném sportu U sportujících klientů je videozáznam tréninku nebo závodu podstatnou součástí diagnostiky – viz mladá tenistka: •je patrná konstituční hypermobilita •flekční (vazivové) držení těla ve fázi stoje •decentrované postavení v kloubech •nedostatečné zajištění punctum fixum pro fázickou část pohybu Videodiagnostika Na základě zjištěného nastavujeme výstup – definice podstatných problémů nutných zaléčit strategii léčby: •stanovení priorit •ošetření manuální / fyzikální •ošetření pohybovou terapií •nácvik autoterapie •ergonomické poučení aj. Jaké máme možnosti? •evidence je závislá nejen na požadavcích našich (srozumitelnost, rychlá orientace, definice požadavků i po časovém odstupu), ale také daného zařízení, požadavků pojišťoven apod. •fyzická evidence (papírová), elektronická, kombinovaná •požadavky specifické pro zřizovatele •požadavky specifické externí – např. při výkazech na zdravotní pojišťovny •při dokumentaci k úrazovým pojistkám apod. Protokol České společnosti tělovýchovného lékařství ČÁST 2 Žádanko, žádanko, co mě čeká? – Fyzioterapie lidsky Možnost rychlého nákresu problematických míst ve formě obrázku. Aneb, když není žádný čas… Jaký protokol zvolit? Rozhodujeme se dle: •času na testování •počtu osob na testování •požadavku testování – diagnostický KR bude vypadat jinak než preventivní •potíží testovaného •přidružených onemocnění / úrazů / jiných informací z anamnézy •našich osobních zvyklostech při testování Své KR vedu aktuálně takto: … záznam pokračuje pracovní dg., definicí cílů terapie a souborem cviků k domácí terapii Kineziologický rozbor provádíme dle svých možností a zkušeností, jedná se o individuální záležitost, je jedno zda zahájíme testování od chodidel, hlavy či pánve. Důležité je to, aby nám naše testování dalo dostatečná data k tomu, jak zahájit terapii. Kineziologický rozbor nelze plně unifikovat, vždy se jedná o určitý autentický rukopis daného fyzioterapeuta. Kineziologický rozbor – dělení Dle požadavku: ̶Plný (vždy u funkčních poruch) ̶Částečný (v traumatologii spíše se zaměřením na zraněný segment) Dle doby provedení: (slouží k porovnání výsledků terapie – typicky např. v lázních, nebo u pojistek) ̶Vstupní ̶Výstupní Se zaměřením: ̶Neurologickým (mmj. svalový test) ̶Traumatologickým (mmj. goniometrie, obvody končetin) ̶Vývojovým (CKP) ̶ Příklad některých onemocnění rozpoznatelných z anamnézy •zánět /nádor – bolest pulsující, tepavá, klidová, nemá úlevovou polohu (např. odlišení zánětu ledvin od měkkotkáňové bolesti zad) • fixovaný nervový kořen – stejná pozice vyvolá stejné potíže (opakovaně) • vazba na předchozí virové onemocnění – např. amyotrofická neuralgie brachiálního plexu, plantární fascitóza (!) • vazba na předchozí fixaci (sádra) – komplexní bolestivý regionální syndrom (algodystrofie, Sudeckova atrofie, sympatikem udržovaná bolest..) •systémové onemocnění (bolest kolene při dnavém záchvatu či jako první znak počínajícího onemocnění střev – m. Crohn) •typický úrazový mechanismus (daný sport, daný věk, charakter činnosti – viz kazuistika na dalším slide) Kazuistika 1 Citováno z mailu: Dobrý den, paní Honová, manželka s Vámi mluvila ohledně bolesti třísla syna Matyáše... syn hraje fotbal za mladší žáky v Bystrci. Tříslo pravé nohy, kterou kope ho bolí už 3 týdny a to je v klidu bez zátěže. Začíná být hodně nervózní, už by chtěl trénovat a hrát. Pokud by se Vám uvolnilo místo budeme rádi, když se nám budete věnovat, případně uvítáme i krátkou konzultaci. Doplnění informací: Při kopu akutně vzniklá bolest v oblasti třísla. Chodit může, tříslo při chůzi cítí. Bolest není nijak dramatická. Intenzita konzistentní. Modřiny si nevšimli. Dop. vyšetření v Dětské nemocnici s požadavkem UZ – potvrzena ruptura úponu přímé hlavy čtyřhlavého svalu stehenního. Některé typy poškození / diagnóz lze poznat dle popisu „na dálku“, ale rozhodně by se nemělo jednat o preferenční kanál pro diagnostiku, spíše nouzové opatření. Celkové vyšetření, anamnéza, palpace a testy dávají přesnou výpověď o stavu a umožňují se rozhodnout o typu terapie. Telemedicína není aplikovatelná na vše. (I když si to někteří myslí.) Rodinná anamnéza Zejména vazba na revmatoidní dg. (Bechtěrev), časná artróza, nádorová onemocnění, autoimunita… KAZUISTIKA 1: Hokejista amatér věk 35 – 40 let, oboustranná artróza kyčlí IV. stupně, klinický projev – po hokeji „tahají třísla“. Je opravdu nutná aloplastika kyčlí, jak navrhuje lékař? KAZUISTIKA 2: Snowboardista 29 let několikanásobný výhřez ploténky, 2 operace. RA: matka časné výhřezy plotének, zřejmě insuficientní vazivo, nevhodný sport! (Přesto se jej nechce vzdát.) Neuromuskulární poruchy • jemný typ poruchy nemusí být zachytitelný PL nebo dětským lékařem • průměrná doba od výskytu poruchy k diagnóze je kolem 7 let! • v Brně je neuromuskulární centrum pod Neurologickou klinikou FN Bohunice • PŘÍKLAD: •časné fascikulace v různých svalech mohou být u onemocnění ALS (nejvíc patrné na jazyku) •odstávající lopatky, únavnost, obtíže při česání (mytí hlavy) – ALS, myastenia gravis, Pompeho nemoc Kazuistika pacientky se slabostí levé DK Převzato z knihy Neuromuskulární choroby v kazuistikách – viz další slide •pacientka věku 56 let, s nadváhou, přichází pro progredující slabost levé DK – nelze se postavit na špičku ani na patu •běžná vyšetření z krve, RTG, cévní vyšetření – vše bez nálezu •odeslána na EMG k vyloučení polyneuropatie •v anamnéze polyartróza, ICHDK •podrobnější anamnézou zjištěna léčba ve 3 letech věku v Janských Lázních pro akutní polyomyelitidu •stav po vyšetření uzavřen jako postpoliomyelitický syndrom ANAMNÉZA!!! FA: Myorelaxancia trochu jinak… Léky na nachlazení mohou způsobit centrální myorelaxační účinek. Účinná myorelaxační dávka indikovaná při akutních ústřelech. Pracovní anamnéza KAZUISTIKA 1: Vytrvalostní běžec přišel s bolestí obou AŠ, začátek potíží ve stejné době. Bez změny tréninku, bez změny obuvi, flexibilita v kotnících dobrá, tenze lýtkových svalů lehce vyšší, myofasciální TrP. Hlavní problém: Administrativní práce ve stoje (polohovací stůl) Vysvětlení: Při práci ve stoje se těžiště přenáší vpřed. Reakci očekáváme na zadním řetězci. KAZUISTIKA 2: Úporná asymetrická bolest krční páteře u pracovníka IT. Spasmus vzpřimovače zasahuje až do Th oblasti. Ergonomie pořešena špičkově. Hlavní problém: Pracovně nejstarší, sedí v místnosti v levém rohu. Často se otáčí doprava k pracovně mladším, aby jim poradil. Vysvětlení: Ergonomie pracovního místa v pořádku, ale nikoliv celková ergonomie v pracovním dni. Sportovní anamnéza •typická místa nutná ke kompenzaci – dle specifik daného sportu •praxe I: velká část lézí LCA u fotbalistů je způsobena zkrácením na terénu oslabení hamstringů •praxe II: problém na vnitřní straně kolen je často záležitostí kyčle – laterálních stabilizátorů pánve či pronačního postavení nohy •praxe III: Na stojné DK často nacházíme vyšší laxicitu vazů a kloubního pouzdra – tzv. „povyjetá kyčel“, což vede ke vzniku nestejné délky dolních končetin zátěžového typu •praxe IV: overhead sporty – inspirační postavení hrudníku při ventrální flexi paží, často spojené s (ne)stabilitou lopatek Ergonomie (sportovní) •změna sportovního náčiní (nejčastěji obuv) se může odrazit na potížích s pohybovým aparátem. Tyto potíže bývají většinou symetrické! •Kolář popisuje potíže u Jágra způsobené odlišným nabroušením nožů bruslí. •z praxe: Zánět základního kloubu palce způsoben úzkou kopačkou. •dalším problematickým místem je anatomická dispozice kloubů versus typ sportu. Některé pozice neumožňují správnou (nedevastující) funkci. Například při anteverzi /retroverzi acetabul nelze provést rozštěp / šňůru bez páčení kloubu. VYŠETŘENÍ PACIENTA ZAHAJUJEME JIŽ PŘI JEHO VSTUPU DO ORDINACE (RESP. V ČEKÁRNĚ) SLEDUJEME SPONTÁNNÍ HYBNOST, STEREOTYPY, OMEZENÍ, NOCICEPTIVNÍ GESTIKULACI. Pokud si nejsme jistí, vyšetřujeme hybnost se současným kognitivním úkolem – např. necháme odečítat po 3 od stovky. Kognitivní úkol často „odkryje“ účelové bolestivé chování. Pokračování na dalším slide ASYMETRICKÉ POTÍŽE BEZ STŘÍDÁNÍ STRAN •nestejná délka dolních končetin anatomická (vrozená/získaná) •nestejná délka dolních končetin funkční (snížená klenba nožní, poúrazový valgus kotníku, semiflexe kolene) •chyba stability (opakované distorze kotníku, luxace čéšky, „volná kyčel“) •chyba propriocepce / chyba ideomotorického řízení (poúrazový/pooperační fixovaný ochranný vzor, neurologické potíže – neglect, paréza nervu) •nesymetrie jinde v systému – např. čelist - - KROK 1: HODNOCENÍ SYMETRIE/ASYMETRIE • stoj (olovnice, taile, mřížka) • stoj na dvou vahách • Adamsův test (doplnit případně Karského test) • pozice pánevních krist • rotace kyčlí • délka dolních končetin • rotace Thp Jako první je třeba určit, zda je systém vyvážený (symetrický) či ne. Retzlafovo znamení Čím více znaků asymetrie, tím více je v systému zakotvena. Jeden nález podporuje další nález. Jeden nález ještě sám o sobě nic neznamená. Je nutné vždy vnímat jednotlivá vyšetření v CELKOVÉM KONTEXTU. Adams test NORMA SKOLIÓZA Pozor, pozitivní Adams test neznamená nutně skoliózu – ta je při rotaci hrudníku. Asymetrii ale také vidíme ve svalech – např. tenista či manuálně pracující člověk používající více dominantní končetinu bude mít Adams test pozitivní také (hypertrofie vzpřimovače). K orientačnímu vyšetření nám poslouží mobil s aplikací. Dif. dg. skolióza / skoliotické držení / hypertrofie vzpřimovače •u skoliotiků nacházíme pozitivní Adams test i Karského test (aspoň jemně) a většinou nesymetrii v délce DKK. Může být přítomen i lehký rozestup přímého břišního svalu •u pacientů se skoliotickým držením je možná korekce do napřímení, plus není pozitivní Karski test (pozor, pokud má vyšetřovaný asymetrickou kyčelní dysplazii, to tam může pozitivitu udělat), délka nohou v normě •u hypertrofie vzpřimovače nacházíme negativní Karski test, většinou nacházíme pozitivní asymetrii rotací v hrudní páteři (viz dál), délka nohou v normě ANAMNÉZA!!! Pozitivní RA na skoliózu? Jak probíhal motorický vývoj (ptáme se na symetrii, lezení), věk!, pohlaví (u dívky 11 – 14 let, pokud si nejsme jistí, vždy skoliózu spíše předpokládáme a raději necháme vyšetřit na dorostové ortopedii) Karski test Takto vypadá negativní test: Izolovaná addukce v kyčelním kloubu lze do 35° Takto vypadá pozitivní test: Izolovaná addukce je díky abdukční kontraktuře v kyčelním kloubu nulová Pozor, při testu je nutné udržet pánev kolmo k podložce. Délka končetin GONIOMETRICKÁ HODNOTA ANATOMICKÁ (absolutní) vzdálenost trochanter major – malleolus lateralis FUNKČNÍ (relativní) vzdálenost SIAS – malleolus medialis Poznámka: Pokud se nejedná o dítě se zlomeninou DK, nebo o člověka po aloplastice kloubu či osteotomii, tyto rozměry v praxi neřeším. ZÁTĚŽOVÁ HODNOTA FUNKČNÍ DLE DORNA – vyšetřovaná jako vzájemná pozice patních kostí vůči sobě při mírné flexi kyčlí za současné extenze kolen – viz dále ANATOMICKÁ DÉLKA FUNKČNÍ DÉLKA Jiný kraj, jiný mrav… Zdroj: F-MARC Manuál fotbalové medicíny str. 47 V tuzemsku se standardně dělá měření vleže na zádech. Ale je to skutečně funkční? Vyšetření délky DKK dle Dornovy metody Na tomto příkladu je typický nález fotbalisty kopajícího pravou nohou (kratší). Stojná DK je kvůli svalové slabosti „povolená“ v kyčli, což nacházíme jako „delší“ DK v pozici vleže na zádech. V úvodním nálezu nacházíme delší LDK (na fotografii se jedná z našeho pohledu o nohu vpravo). Po aproximaci se původně delší končetina výrazně „zkrátila“. Rozdíl mezi anatomickou a funkční změnou délky DKK ANATOMICKY NESTEJNÁ DÉLKA •ve stoje nestejná výška pánevních krist •úhyb olovnice vpravo/vlevo •asymetrie stoje na dvou vahách •vleže nestejná délka končetin •nereaguje na aproximaci FUNKČNĚ NESTEJNÁ DÉLKA •ve stoje pánev v normě •olovnice kompenzovaná •váhy v normě •vleže nestejná délka •reaguje na aproximaci do kloubu Pozn. Nálezy se mohou vyskytovat v různých kombinacích. Nikdy není nic na 100 %. Aproximace do kloubu Celkové hodnocení stoje •Mathias (předpažení dlaněmi nahoru ve stoje v 90 st. ventrální flexe a ponechat 30 s) •zkouška olovnice (rastrovací mřížka, foto apod.) • C7 – intergluteální rýha – mezi chodidla STOJ NA DVOU VAHÁCH (odchylka cca do 10 % tělesné váhy je ok) Pozor na GDPR! Klidný stoj je charakteristický minimální svalovou aktivitou a optimální zátěží statických i dynamických struktur pohybového aparátu. Pozn. Čéšky ve stoje? Co drží ve stoje extenzi kolene? A co to vypovídá o schopnosti selektivní relaxace? A jakou to má vazbu na bolest zad? Čéšky – ukazatel ekonomičnosti zajištění postury ev. úrovně psychické tenze Klidový stoj je zajištěn lýtkovými svaly (m. gastrocnemius), ne přímou hlavou čtyřhlavého svalu stehenního! (velký sval, energeticky náročné, zbytečné…) NACHÁZÍME 3 STAVY: 1.Fyziologicky uvolněné čéšky ve stoje 2.Po naší výzvě pacient uvolní 3.Neuvolní, protože neví JAK (4. Oponuje, že má uvolněno i když nemá) Necitlivost, nevnímavost vůči vlastnímu tělu, je vždy terapii komplikující faktor. M. GASTROCNEMIUS M. SOLEUS M. TRICEPS SURAE Díky předpětí lýtkového svalu ve stoje, které je dáno pozicí v kotníku, je pro tělo energeticky výhodnější držet extenzi kolene přes tyto svaly, konkrétně gastrocnemii, než přes svaly přední strany stehna. S vyššími mechanickými nároky (třeba mamut na zádech) se samozřejmě stabilizačně využije také silnější kvadriceps. Úroveň psychické tenze •napětí svalů (a schopnost jejich selektivního uvolnění) vypovídá také o úrovni psychického napětí •dif. dg-. – zeptat se na kvalitu spánku, vyšší úrovně stresu se do kvality spánku propisují •pacienti s poruchou relaxačního schématu mají horší prognózu v léčbě funkčních onemocnění, které vychází z přetížení měkkých tkání (zvýšeným napětím se více „opotřebovávají“), včetně bolestí zad apod. •stres často snížit nemůžeme (práce, partner), ale můžeme navést na cesty, jak ho lépe zpracovávat (ten stres, ne toho partnera) – autogenní trénink, Feldendkraisova metoda, jóga aj. VYŠETŘENÍ STOJE •je jedno, zda začnete vyšetřovat od chodidel, pánve, či hlavy •je nutno nález vnímat v celkovém kontextu a pořadí vyšetření v tomto ohledu žádnou roli nehraje •najděte si svůj „styl“, který vám dává smysl •tvar chodidel a plosky nohou (zkouška ukazovákem na přibližnou hloubku podélné klenby), tvar prstů •tvar a náklon patní kosti, vzájemná pozice vnitřního a vnějšího kotníku, prominence loďkovité kosti •linie Achillovy šlachy (včetně případných exostóz) •symetrie lýtkových svalů •podkolení jamky •infragluteální rýhy, intergluteální rýha, vpadliny na boční straně hýždí •pozice SIPS plus pánevní hřebeny •Adams test •taile •pozice páteře, lopatek a ramen (gotická ramena) •olovnice •krční páteř a pozice hlavy Pozn. Já začínám vyšetření od chodidel. Velice časté je ale vyšetření od pánve a setkat se můžete také s vyšetřením zahajovaným od hlavy. ZBOKU •kolenní klouby – rekurvace •vzájemná pozice segmentů pánve, hrudníku a hlavy (křivky páteře), tonus břišních svalů •pozice ramen a hlavy (protrakce, předsun..) •Mathias zkouška, nebo stoj na jedné noze (prohloubení křivek páteře?) •držení těla v celkovém náhledu – viz další slide Napřímené držení Syndrom otevřených nůžek Předsunuté držení hrudníku – těžiště je posunuté vpřed Zasunuté držení hrudníku – těžiště je posunuté vzad Vyšetření stoje staticky je funkce statická •neříká nám nic o tom, jak se bude páteř chovat v zatížení •níže jsou uvedeny fotografie fotbalistů, kdy vidíme odlišnou úroveň propriocepčního zpracování vnímání napřímení páteře •opakováním pohybu se schopnost zajištění nadále zhoršuje – myslíme na faktor únavy! ZEPŘEDU •pozice chodidel (rotace – Retzlaffovo znamení, předsunutá váha) •pozice prstců (Véleho test) •klenby, kotníky •kolena – pozice patel a schopnost jejich uvolnění •vastus med. a lat. •linie adduktorů •SIAS (plus pozice pupíku – outflare/inflare) •„přesýpací hodiny“ •taile •dolní žeberní oblouky •pozice bradavek u mužů, linie sternokostálních skloubení •ramena a pozice hlavy (čelist) Kineziologický rozbor ̶Slouží k vytvoření pracovní (= fyzioterapeutické) diagnózy a nastavení odpovídající terapie ̶Popisuje symetrii a asymetrii (pozor, ne každá asymetrie je patologie – někdy může být funkčně komponována do držení těla a její odstranění může stav zhoršit! Nepracujme dle „šablony“, každý člověk je individualita.) ̶Definujeme klíčové oblasti (= slabá místa) s návrhem ošetření – co budeme dělat, v jaké posloupnosti, jaký bude cíl Návazné testy -Zmíněn byl základ v diagnostice symetrie x asymetrie -Dále pokračujeme ve specifickém testování se zaměřením na definici problému dle nejslabšího článku (= toho, co bolí) -Pokud bolí např. rameno, provedeme vyšetření kloubu (odporové testy na svaly, joint play, specifické testy např. Hawkinsonův, Neerův test – dg. impingement sy aj., zkontrolujeme funkci lopatky a podíváme se na integraci ramene do ventrální stabilizace trupu – např. test vzpažení z DNS) -Snažte se u KR přemýšlet a nepřejímejte slepě dg. stanovenou jiným odborníkem (kolegou fyzioterapeutem, nebo lékařem) Děkuji za pozornost Facebook