Výživa těhotných a kojících žen ZZV I •Výživa těhotných a kojících žen je stále ve středu pozornosti •Důvodem jsou stále častější specifické malnutrice, jako např. nedostatek kyseliny listové a jeho možný důsledek na incidenci vrozených defektů neurální trubice, poměrně častý nedostatek železa a následná nutriční anémie ženy, vedoucí často k předčasným porodům a stejně častý nedostatek zinku, s pravděpodobným efektem na intrauterinní retardaci plodu. • •Nedostatečný přívod jódu potravou, nicméně ve výživě těhotných žen může tento nedostatek způsobovat významné poškození plodu vyúsťující v novorozenecký hypothyroidismus, kretenismus, předčasný porod či potrat, vyšší perinatální úmrtnost, nízkou porodní hmotnost a v neposlední řadě také těhotenskou strumu a hypothyroidismus •Ovšem také vyšší přívod energie, vedoucí ke zvýšení nadváhy, resp. obezity, která je vnímána mnoha těhotnými ženami jako žádoucí vzhledem k vývoji plodu, nicméně je riziková z hlediska výskytu hypertenze, pre-eklamptických stavů, gestačního diabetu, poruchám funkce močového traktu a tromboflebitidám . •Zcela specifickou problematiku tvoří ve výživě těhotných a kojících žen hodnocení rizika přívodu cizorodých látek potravou. Pyramida a popis jednotkových porcí •Skupina obilnin - 1 krajíc chleba (60g), 1 rohlík, vařená rýže nebo těstoviny jako příloha (125g) •Zelenina - 1 hrnek syrové listové zeleniny, 1 rajče, 1 paprika, 1 mrkev, 1/2 hrnku vařené nebo strouhané zeleniny (asi po 100 g), menší porce brambor (125 g) •Ovoce - 1 středně velké jablko, 1 pomeranč, 1 banán, vše asi po 100 g, sklenice (200 ml) neředěné ovocné šťávy •Mléko a mléčné výrobky - 1 sklenice mléka (250 ml), porce jogurtu (cca 180 ml), 55 g nízkotučného sýra, 40 g tvarohu •Skupina drůbeže, ryb, masa a ostatních zdrojů bílkovin - 125 g kuřete bez kůže, rybího masa nebo jatečného masa (telecího nebo vepřového, 1/2 vejce • • ENERGETICKÁ POTŘEBA V GRAVIDITĚ •průměrná potřeba energie u netěhotné zdravé ženy ( nad 19 let) : • • WHO, Evropa: 1950 - 2000 kcal/den (8170 - 8380 kJ/den) • USA: 2200 kcal/den (9218 kJ/den) • •(vždy nutno korigovat dle tělesné hmotnosti, stavu výživy (BMI), úrovně fyzické aktivity) • •průměrná potřeba energie se během gravidity zvyšuje: • • Evropa: o 200 kcal/den ( 830 kJ) ve 3. trimestru • USA: o 300 kcal/den (1250 kJ) ve 2. a 3. trimestru • ( 75 g sacharidů = 2 krajíce chleba) • •Stanovení individuální energetické potřeby bere v úvahu: • stav výživy před graviditou ( BMI ): je-li BMI < 20, energetická potřeba je vyšší • aktuální váhový přírůstek během gravidity • úroveň fyzické aktivity • ENERGETICKÁ POTŘEBA V LAKTACI •Zvyšuje se o: •podle WHO: •450 - 480 kcal/den (1885 - 2011 kJ/den) •Evropa: 380 kcal/den (1592 kJ/den) •USA: 500 kcal/den (2095 kJ/den) •energie se zvyšuje o podíl nutný pro tvorbu mateřského mléka •úroveň zdatnosti metabolismu matky se významně zvyšuje v porovnání s graviditou •uložená energie ve formě tuku během gravidity může kompenzovat zvýšenou potřebu energie během laktace •nadměrně zvýšený energetický příjem již nevede ke zvýšené tvorbě mateřského mléka •tvorba dostatečného množství mléka je zachována i přes relativně nízký příjem energie • Obezita a normální hmotnostní přírůstek v těhotenství •průměrný váhový přírůstek v těhotenství je asi 10-12 kg •celkově se jedná přibližně o: 7 kg tekutiny • 1 kg bílkovin • 4 kg tuků (ukládající se zejména v prvních dvou trimestrech) • rizika spojená s obezitou či vysokými váhovými přírůstky v těhotenství • zvýšení krevního tlaku, preeklampsie • těhotenská cukrovka • častější výskyt zánětů žil • vysoká porodní hmotnost plodu (nad 4,5 kg) - je spojena s větším rizikem při vybavování plodu (perinatální úmrtnost), větším výskytem obezity a diabetu u takových dětí • obtížná kontrola hmotnosti po porodu • rizika spojená s nízkou hmotností a nedostatečnými váhovými přírůstky • předčasný porod, nízká porodní hmotnost • zpomalený růst a vývoj plodu v děloze • potrat •optimální váhové přírůstky během těhotenství • průměrné pravidelné hmotnostní přírůstky během 2. a 3. trimestru •ženy s optimální hmotností 0,4 kg/týden •ženy s nižší hmotností 0,5kg/týden • ženy s nadváhou 0,3 kg/týden • • •Shrnutí: • váhový přírůstek nejméně 6 kg •váhový úbytek by měl být rychle zastaven •nízký energetický příjem během těhotenství nevede ke snížení rizika komplikací a může narušit vývoj plodu •konzumovat přiměřené množství výživné strany s dostatečným obsahem nepostradatelných živin (obilniny, luštěniny, ovoce, brambory) •je vhodné individuální zhodnocení a doporučení odborníka •nadváha u žen by měla být redukována před nebo po těhotenství, ne však bezprostředně po porodu a ne dramaticky během laktace • • • Proteiny •během gravidity je v těle matky a plodu syntetizováno a ukládáno cca 925 g proteinů •průměrná produkce mateřského mléka během laktace je 850 ml/den •průměrný obsah proteinů v mateřském mléce je 1,25 g/ 100 ml •doporučený příjem proteinů u zdravé netěhotné ženy je 0,8 g/kg tělesné hmotnosti •dalších 6g proteinů je doporučeno během gravidity a 11g během laktace •100 g chleba je doporučeno pro extra energii a tato již představuje příjem 7g proteinů • Železo •příjem Fe běžnou stravou činí asi 10 - 20 mg/den •absorpce se pohybuje kolem 5 - 20 % železa přijatého stravou (tj. asi 1 - 2 mg/den) •absorpce železa vázaného na hem asi 20 -30 % •absorpce železa je potencována vitamínem C, živočišnými proteiny a některými organickými kyselinami • •absorpce Fe nevázaného na hem je inhibována: •oxaláty (špenát, fazole, rebarbora) • polyfenoly (ořechy, luštěniny) •vysokými koncentracemi Ca a Mg solí •čajem, kávou • sojovými proteiny • • Kompenzačními mechanismy ztrát Fe •stop ztrát krve během menstruace •zvýšená střevní absorpce •mobilizace existujících zásob Fe •ženy s dostatečnou zásobou a příjmem Fe ve stravě nepotřebují suplementaci Fe •potřeba Fe v laktaci nepřevyšuje potřebu žen netěhotných (chybí ztráty menstruací) •Fe obsaženo v mateřském mléce nezávisí na jeho příjmu • • Jod •dostatečný přísun jódu během gravidity a laktace je nezbytný jako prevence mateřského a fetálního hypothyreoidismu •nedostatečný príjem se může nepříznivě projevit na plodu již v 8.-10. týdnu gravidity •jód obsažen v mateřském mléce závisí na jeho příjmu během laktace • •Následky nedostatku jódu: • •novorozenecký hypothyreoidismus, kretenismus •potraty •nízká porodní hmotnost •vyšší porodní úmrtnost •struma a hypothyreoidismus matky •jodidy obsažené v ovoci, zelenině, obilovinách, mase a mléčných produktech závisí na jódu obsaženém v soli, vodě a živočišné stravě •mořské ryby a ostatní mořské plody jsou bohatými přírodními zdroji jódu •nejúčinnější prevencí hypothyreoidismu je jodizace soli (25 -50 mcg KJ nebo KJO3 na gram soli) a dostatečným příjmem jódem bohaté živočišné stravy •hlavní úloha v prevenci nedostatku jódu tkví v povinné jodisaci soli •vážným problémem jsou endemické oblasti nedostatku jódu pro jeho nedostatek v soli a vodě •počet onemocnění z nedostatku jódu stále vzrůstá (zvl. v rozvojových zemích) • • Vitamin D •nezbytný pro absorpci Ca a jeho metabolismus •tvorba vit. D v kůži při expozici slunci je jeho hlavním zdrojem •ryby, rybí olej, vejce, máslo, vit. D obohacený margarín a mléko jsou též dobrými zdroji •nedostatek vit. D vede k osteomalacii a deformitám pánve během těhotenství •potřeba vit. D během gravidity a laktace je 10 mcg, tj. 400 IU/den •u žen s nízkým příjmem ve stravě a nevystavování se slunci je vhodná suplementace •dostatek Ca a vit. D je významný jako prevence křivice • Vitamin A •potřeba vitamínu A (600 - 700 mikrogramů/den) v těhotenství nestoupá •jsou dokumentovány případy vrozených vad dětí žen, které v těhotenství užívaly vysoké dávky vit. A •v Británii bylo v roce 1990 doporučeno ženám, které jsou těhotné nebo těhotenství plánují, neužívat substituci vitaminu A a dokonce nejíst játra (ve výrobcích z jater je vysoká koncentrace vit. A) • •vhodné alternativní zdroje vit. A: červené maso, vejce, margarin, mrkev, rajčata •ale: rizikovost konzumace jater pro plod je nízká, je-li vůbec •multivitamínové přípravky podávané prenatálně jsou bezpečné • Kyselina listová •kyselina listová je nezbytná pro růst a dělení buněk •její deficit v těhotenství může způsobit megaloblastickou anémii •současné studie ukazují, že příjem kys. listové před početím a v raném těhotenství je spojen s výskytem defektu neurální trubice (spina bifida atd.) plodu •důležité období pro prevenci vzniku patologie neurální trubice je často ještě před tím, než je těhotenství vůbec rozpoznáno •kys. listová je varem zničena •zdroje: ledviny, zelenina (špenát, chřest, kapusta, brokolice, květák, zelený salát), ořechy, luštěniny, cereálie, vajíčka, pomeranče, banány a pivovarské kvasnice •doporučená denní dávka je u netěhotných 200 mcg, u těhotných 400 a u kojících matek 350 mcg denně •všechny ženy ve fertilním věku by měly jíst větší množství potravin bohatých na kys. listovou a omezit jejich vaření •všechny ženy, které plánují těhotenství, by měly užívat 0,4 mg kys. listové denně až do 12. týdne těhotenství •ženy, které porodily dítě s defektem neurální trubice, by měly užívat 4 mg denně do 12. týdne gravidity •začátek zvýšeného příjmu kys. listové by měl být hned, jakmile je těhotenství předpokládáno a pokračovat by se mělo až do 12. týdne • Zinek •zinek je nezbytný pro normální růst a vývoj plodu a placenty •některé studie ukazují, že jeho deficit může způsobit intrauterinní retardaci růstu plodu •během těhotenství se hladiny zinku snižují během těhotenství •když je nízký příjem ( méně než 7,3 mg denně), zvyšuje se vstřebávání, které je dostačující matčiným potřebám i bez exogenního přísunu •absorpce zinku je snižována přívodem železa •v současnosti neexistuje žádná spolehlivá metoda pro diagnostiku zinkového deficitu •exogenní přívod je výhodný jen u rizikových těhotenství •maso, ryby a mořské plody jsou lepším zdrojem zinku než zelenina •doporučený denní příjem zinku v Evropě je 7,1 mg denně u netěhotných, stejné množství u těhotných a při kojení 12,1 mg denně • Vitamin C •vitamín C lidské tělo neumí tvořit, takže je nutný denní přívod •kouření zamezuje vstřebávání vit. C a zvyšuje jeho potřebu (díky nárůstu volných radikálů) •vitamín C je teplem ničen •zvyšuje absorpci nehemového železa •je nezbytný pro syntézu kolagenu •má antioxidační účinky •jeho hladiny v mateřské krvi klesají během těhotenství •plod koncentruje vit. C na úkor matky (hladiny vit. C ve fetální krvi při porodu jsou 2 až 4 krát vyšší než v krvi matky) •obsah vit. C mateřském mléku závisí na jeho denním příjmu matkou •doporučená denní dávka je u netěhotných je 75 mg, u těhotných 90 a u kojících žen 90 mg •toto množsví obsahuje např. 1 velký pomeranč, 100 ml čerstvé pomerančové šťávy, 90 g jahod, 1 střední grapefruit, 1 velká zelená paprika • • Gestační diabetes •více než 50% žen, u kterých se vyvíjí gestační DM, je obézních •u obézních žen dochází v graviditě k alteraci metabolismu cukrů •placentární hormony zvyšují bazální inzulinovou sekreci •obezita může zvětšit inzulinovou rezistenci • •Postup: • •pečlivě kontrolujeme váhový přírůstek a glykemický profil •omezujeme jednoduché cukry a zvyšujeme příjem polysacharidů (chléb, brambory) •těhotenství není překážkou k dodržování základních zásad diabetické diety •