bp1174 Neurologie I – podzim 2020 Syndrom mozečkový. Syndromy vestibulární. MUDr. Peter Krkoška KAPITOLA PÁTÁ Mozeček ●čast mozku umístěná v zadní jámě lební ●z anatomického a funkčního hlediska lze mozeček rozdělit na: ○Střední část (tzv. vermis) ○Hemisféry Mozeček Funkce: ●koordinace pohybů ○plynulost a přesnost jemných a rychlých pohybů končetin ○regulace svalového tonu (napětí) ●udržování vzpřímeného postoje a rovnováhy (společně s vestibulárním systémem) Při poruše mozečkových funkcí je pohyb možný, je však narušena jeho plynulost a přesnost. Vyšetření mozečkových funkcí Vyšetření mozečkových funkcí Mozeček Příznaky poruch ●porucha stoje (abazie) a chůze (astazie) ●hypotonie končetin (snížení svalového tonu) ●ataxie (porucha koordinace pohybu) ○neschopnost jeho provedení plynule a po nejkratší dráze, takže pohyb je kymácivý ●dysmetrie (neschopnost přesného cílení pohybů většinou jde o hypermetrii, tedy přestřelení pohybu) ●třes končetin (tremor) ○hrubý, kymácivý a objevuje se pouze při pohybu (v začátku a na konci před dosažením cíle) Mozeček ●Střední část (tzv. vermis) ○Starší část mozečku, která koordinuje trupové svalstvo ○Při postižení vzniká tzv. palleocerebellární syndrom: ■porucha stoje a chůze, podobná chůzi opilecké (nejistý nestabilní stoj, chůze o široké bázi, vrávoravá, s tendencí k pádům, potíže s koordinací pohybů při změně polohy těla např. do sedu či stoje) Palleocerebellární syndrom [USEMAP] Mozeček ●Hemisféry ○Novější část mozečku, zajištující koordinaci pohybů končetin ○Při postižení vzniká - neocerebellární syndrom ■porucha plynulosti a přesnosti pohybů končetin, a to na stejné straně těla ●pravá hemisféra mozečku - hybnost pravostranných končetin ●levá hemisféra - hybnost končetin levostranných Neocerebellární syndrom This pt has all the classic features of the cerebellar syndrome such as nystagmus, abnormal finger nose test, dysdiadochokinesia, rebound phenomenon, abnormal heel shin and foot tapping etc. This pt has all the classic features of the cerebellar syndrome such as nystagmus, abnormal finger nose test, dysdiadochokinesia, rebound phenomenon, abnormal heel shin and foot tapping etc. Neocerebellární syndrom This pt has all the classic features of the cerebellar syndrome such as nystagmus, abnormal finger nose test, dysdiadochokinesia, rebound phenomenon, abnormal heel shin and foot tapping etc. This pt has all the classic features of the cerebellar syndrome such as nystagmus, abnormal finger nose test, dysdiadochokinesia, rebound phenomenon, abnormal heel shin and foot tapping etc. Dysmetrie English/Français : WARNING : For proper enderstanding read the comments. AVERTISSEMENT : Pour une compréhension correcte lire les commentaires. Cerebellar syndrome is a set of signs caused by damages to the cerebellum. For this patient the cerebellar syndrom is complete : hypotonia, dysmetria, dysdiochokinesia and cerebellar ataxy are there simultaneously. For more information see Playlist : http://youtube.com/playlist?list=PLyhgRQoeQea_tGaU1Qpv44f5zFMM2xGdI 1.Hypotonia : The problem look like a less than normal tonicity but it doesn't have anything to do with muscle's tonicity (Hypotonia is not a proper name) . The abnormality is due to the fact that contraction of the antagonist muscles is disminished and delayed. Upper limbs : It can be seen by means of the Stuart&Holmes rebound tests. When passive resistance impairing the hand's movement is suddenly released the movement of the hand towards the shoulder continues instead of being stopped and replaced by a movement in the other direction as for healthy individuals. Lower limbs : The patellar pendular reflexes give evidence of hypotonicity for the lower limbs. At the onset of the reflex reaction the leg starts to move like a pendulum showing a serie of large oscillations. The reflexes are also diffused here : reactions can be obtained by knocking zones which are not included in the normal reflexogen zone for the patelar reflex ( this is due to an Uppermotorneuron syndrom - see Playlist http://youtube.com/playlist?list=PLyhgRQoeQea-GEShposKMYNA1qZPbIyPX - Uppermotor neuron syndrome- on this channel for more information ). 2. Dysmetria : Lack of coordination of movement caracterised by the undershoot or overshoot of intended position. Upper limbs : This inability to judge distance or scale is seen by means of the finger/ nose test. When the finger reaches the nose it rebounds on it and instead of stopping, the arms moves away from the nose again. This shows that the mouvement amplitude is exaggerated. The dysmetria problem increases with eyes closed showing that there is sensitive ataxia also and not only cerebellar ataxia. Proprioceptive ataxia is due to damages or compressions in the sensitive nervous system. For lack of coordination regarding lower limbs and trunk see also http://youtu.be/AisUH-NywnE which show that the patient has difficulties to stop briskly when walking given more evidence of the inability to judge amplitude amplitude of mouvements properly and coordinate agonists and antagonists muscles properly. Le syndrome cérebelleux est un ensemble de signes cliniques qui témoignent d'une atteinte du cervelet. Chez cette patiente le syndrome cérebelleux est complet ; on a simultanément, l'hypotonie, l'asynergie, la dysmétrie ainsi que l'ataxie cérebelleuse (pour plus d'information voir sur cette chaîne la Playlist : http://youtube.com/playlist?list=PLyhgRQoeQea_tGaU1Qpv44f5zFMM2xGdI 1.Hypotonie : Le problème semble provenir d'une tonicité inférieure à la normale mais cela n'a en fait rien à voir avec la tonicité musculaire (le terme hypotonie est mal choisi).Les anomalies sont causées par une diminution de la résistance aux mouvements passifs, du fait du retard et de l'affaiblissement de la contraction des muscles antagonistes. Membres supérieurs : Mise en évidence par la manoeuvre de Stewart&Holmes : lorsque l'examinateur lâche soudainement le bras du patient le mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras se poursuit au lieu d'être stoppé et remplacé par un mouvement en sens contraire.Membres inférieurs : mise en évidence par les réflexes rotuliens pendulaires ; la réaction réflexe déclenche une série d'oscillation. Ici les réflexes sont.en plus diffusés : le réflexe rotulien est déclenché par une excitation de zones distinctes de la zone réflexogène habituelle pour ce réflexe. Ceci est du à un syndrome pyramidal (voir Playlist : http://youtube.com/playlist?list=PLyhgRQoeQea-GEShposKMYNA1qZPbIyPX - Syndrome pyramidal-sur cette chaîne). 2.Dysmétrie : Liée à des troubles dans la coordination des mouvement et s'exprime dans un mauvais réglage de l'amplitude des mouvements qui ratent leur but, soit ne l'atteignant pas, soit le dépassant. Pour les membres supérieurs la mise en évidence se fait par le test doigt/nez. Si le doigt atteint le nez, il y rebondit et ne peut s'y arrêter, signe que l'amplitude du mouvement est trop importante. Ici la dysmétrie augmente à la fermeture des yeux attestant d'un problème d'ataxie (troubles de la coordination des mouvements) proprioceptive (liée à une atteinte des voies sensitives profondes) en plus du problème d'ataxie cérébelleuse. Pour le manque de coordination concernant le tronc et les membres inférieurs voir aussi http://youtu.be/AisUH-NywnE qui montre que la patiente à des difficultés pour cesser brusquement de marcher, ce qui prouve à nouveau l'incapacité pour juger des distances et pour coordonner les muscles agonistes et antagonistes correctement. Tremor ●hrubý, kymácivý a objevuje se pouze při pohybu ●v začátku a na konci před dosažením cíle View the entire playlist here: https://www.youtube.com/playlist?list=PLwlvPe1bGTl8-LWvfY8F1ClfNK7TzE102 This video series contains a visual demonstration of various gait and movement disorders Visit our website for an organised list of all our videos: https://doctorprodigious.wordpress.com/ Příčiny ●roztroušená skleróza ●cévní mozkové příhody ○ischemické x krvácivé ●lékové intoxikace ●nádory zadní jámy lební ●alkoholové opojení ○alkoholová degenerace mozečku VIII. SLUCHOVĚ-ROVNOVÁŽNÝ NERV (N. VESTIBULOCOCHLEARIS) Skládá se ze 2 samostatných nervů ●n. cochlearis – sluchový nerv ●n. vestibularis – rovnovážný nerv ●jádra nervu jsou uložena v oblasti Varolova mostu ●vychází z mozkového kmene ●vstupuje přes vnitřní zvukovod do pyramidy (skalní kosti, tedy kostěného útvaru uvnitř lebky chránícího vnitřní a střední ucho) N. vestibularis ●zajišťuje rovnovážné funkce ●vede vzruchy z vestibulárního aparátu vnitřního ucha ●reaguje na změny polohy hlavy v trojrozměrném prostoru a zrychlení a zpomalení pohybu ●Funkcí je : ○udržování rovnováhy ○ovlivňuje svalového napětí ○souhra pohybů hlavy a očí Vestibulární syndrom Porucha vestibulárních funkcí = vestibulární syndrom Vzniká při poruše: ●vlastního rovnovážného ústrojí a vestibulárního nervu (periferní vestibulární syndrom) ●kmenových struktur (centrální vestibulární syndrom) Vestibulární syndrom - subjektivní příznaky Závrať = vertigo ●Iluze pohybu ○Pacient při něm vnímá narušenou rovnováhu (pocit pohybu vlastního těla vzhledem k okolí) ●Charakter: ○rotační ■vyvolává pocit, jakoby se prostor otáčel dokola, často s pocitem tahu na některou ze stran – doprava nebo doleva ○nejistota v prostoru ■pocit houpání prostoru - jako na lodi ●vegetativní příznaky ○pocení, nevolnost nebo zvracení Vestibulární syndrom - objektivní příznaky ●nystagmus ○rytmické kmitání očních bulbů ○vertikální x horizontální ●tonické úchylky: ○končetin ■v předpažení při zavřených očích uchylují horní končetiny na jednu stranu ○trupu ■při stoji a chůzi Nystagmus (vertkální x horizontální) Classic Right horizontal canalithiasis is shown with stronger geotropic horizontal nystagmus to the Right in the head Right position Central Nystagmus Periferní x centrální vestibulární syndrom 1.Periferní vestibulární syndrom: a.Způsoben poruchou vlastního rovnovážného ústrojí a vestibulárního nervu b.Harmonický i.shodný směr pomalé složky nystagmu a deviace ii.tonické uýchlky směrují jedným směrem 1.ve směru relativně slabšího labyrintu iii.Hautantova zkouška: 1.tonické úchylky paží při předpažení a zavření očí, spojeny s úchylkou trupu stejným směrem Periferní x centrální vestibulární syndrom 1.Periferní vestibulární syndrom: 2.Centrální vestibulární syndrom a.Vzniká při postižení 2. neuronu vestibulární dráhy b.Dysharmonický i.Nystagmus a tonické úchylky nemusí mít stejný směr Vestibulární syndrom - příčina 1)Periferní vestibulární syndrom a)poruchy vnitřního ucha a rovnovážného nervu i)záněty, ototoxická ATB ii)nádory rovnovážného nervu iii)poruchy prokrvení vestibulárního aparátu iv)Poruchy funkce vnitřiho ucha (1)Ménièrova nemoc (2)BENIGNÍ PAROXYSMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO BENIGNÍ PAROXYSMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO Vestibulární syndrom - příčina 1)Periferní vestibulární syndrom 2)Centrální vestibulární syndrom a)cévní léze kmene i)ischémie nebo krvácení v mozkovém kmeni b)záněty v mozkovém kmeni i)např. při roztroušené skleróze c)nádory bp1174 Neurologie I – podzim 2020 Syndrom mozečkový. Syndromy vestibulární. MUDr. Peter Krkoška KAPITOLA PÁTÁ Kazuistika I. ●žena, 42 let ●bez předcházejícího oněmocnění, bez žádné léčby ●přichází pro náhle vzniklou silnou závrať, opakované zvracení ○závrať je horší při otevření očí ○pacientku “táhne” směrem doprava Kazuistika I. ●žena, 42 let ●bez předcházejícího oněmocnění, bez žádné léčby ●přichází pro náhle vzniklou silnou závrať, opakované zvracení ○závrať je horší při otevření očí ○pacientku “táhne” směrem doprava Objektivně nerologicky: ●Tonické úchylky doprava ●Horizontální nystagmus doleva ●Bez jiné neurologické patalogie Kazuistika I. Horizontální nystagmus doleva [USEMAP] Kazuistika I. Objektivně nerologicky: ●Tonické úchylky doprava ●Horizontální nystagmus doleva ●Bez jiné neurologické patalogie Provedená vyšetření: ●CT mozku normální nález ●krevní odběry bez patologie Kazuistika I. ●Diagnóza: ○Vestibulární neuronitida ■zánět vestibulárního nervu ●Léčba ○Kortikoidy, rehydratace ○Vestibulární rehabilitace ●Výsledek ○Po 5 dnech propuštena domů, bez obtíží Kazuistika II. ●Muž 65 let ●A. hypertenze, DM II, kuřák ●Přichází pro náhle vzniklou silnou závrať, zvracení ○závrať má charakter jako na houpací lodi, nemá jednotný směr (“táhne” ho všemi směry) ●Pacient si stěžuje na rozmazané vydění a obtížné polykání Objektivně neurologicky: ●Tonické úchylky všemi směry ●Vertikální nystagmus ●Léze n. XII vpravo, lehká dysfagie a dysartrie Kazuistika II. ●Vertikální nystagmus ●Léze n. XII vpravo Vertical Nystagmus Kazuistika II. ●CT mozku Kazuistika II. ●CT mozku ○krvácení do mozkového kmene ●Terapie: ○Korekce krevního tlaku, korekce glykemie ○Rehabilitace ●Po týdnu hospitalizace propuštěn domů ○Zůstalo vertigo, léze n. hypoglossus, lehká dysartrie a dysfagie