APLIKOVANÁ FYZIOTERAPIE V TRAUMATOLOGII obecná část TRAUMA,POLYTRAUMA • •Traumatologie- chirurgický obor zabývající se patologickými stavy způsobenými úrazem. •Zakladatelem u nás, prof. Vladimír Novák v r.1933 ÚN v Brně. •Úraz- tělesné postižení, které vzniká nezávisle na vůli postiženého a násilným působením sil. • POLYTRAUMA •současné poranění více tělesných regionů nebo systémů přičemž nejméně jedno z nich ohrožuje život raněného. •závažná poranění jednotlivých regionů -hlava- komočně-kontuzní syndrom, nitrolební krvácení,zlomeniny lbi nebo skeletu -hrudník-sériové zlomeniny žeber(více jak tři),zlomeniny sterna,poranění nitrohrudních orgánů - - •-břicho-poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů a bránice •-pohybový aparát-poranění pánevního kruhu, acetabula, zlomeniny dlouhých kostí,dislokované nitrokloubní zlomeniny a dilacerace končetin(mimo prstců),zlomeniny páteře bez nebo s postižením míchy. •1)reakce organizmu na sníženou náplň cévního řečiště(hemoragická hypovolemie) •–studená hypotonní tachykardie •Allgower s shock index-poměr pulsu a systolického tlaku •60/120=0,5-norma •100/100=1-hrozící šok(krevní ztráta asi 30%-cca 2000ml) •120/80=1,5-manifestní šok(od hodnot 1,3 je bezprostředně ohrožen život •-centralizace krevního řečiště • • •2)zánětová reakce poškozených tkání •-působení traumatu může vyvolat generalizovanou nepřiměřenou zánětovou reakci •-mobilizace zánětlivých markerů,bez působení infekčního agens • •Klinické pojmy •SIRS –Systemic Inflammatory Response Sy •-TT nad 38st •-SF na 90/min •-Tachypnoe nad 20/min •-Leukocytoza •Sepse pokud je přítomno i inf.agens •MODS-Multiple Organ Dysfunction Sy-komplikace SIRS –činnost orgánu není schopna zajistit homeostázu bez terapeutické intervence •MOF –Multiorgan Failure vygradovaný MODS •DIC Disseminated Intravascular Coagulation-polytraumata Crush syndrome…získaná koagulační porucha-krvácení,postižení orgánů •ARDS Adult Respiratory Distress Syndrom-do intersticia a alveolů uniká plazma a dochází k plicnímu edému-pokles saturace ,vzestup CO2 • •odhad krevní ztráty •-HUMERUS= 200-1000ml •-PŘEDLOKTÍ= 400 ml •-PÁNEV= 1000-3000 ml a více! •-FEMUR= 1000-2000 ml •-BÉREC= 500-1000 ml •dutinová p. •-BŘICHO=500-2000 ml i více,HRUDNÍK 500-2000 • •KLINICKÉ PARAMETRY •-GCS nižší než 13 •-TK syst.nižší než 90 Torrů •-DF nižší než 10 nebo vyšší než 30 •ANATOMICKÉ PORANĚNÍ •-pronikající kraniocerebrální poranění •-nestabilní hrudník •-penetrující břišní poranění •-nestabiní pánevní kruh •-zlomeniny dvou a více dlouhých kostí •MECHANISMUS PORANĚNÍ •-pád z výše více než 4m •-přejetí dopravním prostředkem, sražení chodce 25km/h a více •-zaklíněný pacient ,auto přes střechu •-smrt spolujezdce •ANAMNÉZA •-chronické srdeční a plicní onem. •-věk nižší než 5 let a vyšší než 55 let • •Příjem polytraumatizovaného pacienta •-do 3h-zlatá hodina šoku •Předání pacienta mezi lékaři •-úrazový mechanismus ,stav pac.namístě úrazu,intubace?,resuscitace?,škrtidlo?,med. •Hovoří pouze předávající lékaři!!! •Tým-2chirurgové,2setry,1anesteziolog,1anesteziolog.s., sanitář •Letální triáda-hypotermie (pod 36st,4h a více) • -koagulopatie • -metabolická acidoza •Damage control surgery- stavění krvácení, obnova funkcí, reoperaca (24-72h) • • Zásady fyzioterapie u polytraumatizovaného pacienta v akutní a subakutní fázi •Důkladné seznámení se s dokumentací!! •Mezioborová spolupráce a komunikace. •Forenzní hledisko. •Analgosedace před zátěží (timing). •Observace FF a celkového stavu pacienta. •Motivace •Obnova soběstačnosti,mobility,prevence imobilizačního sy. •Vertikalizace v počáteční fázi vždy ve dvou osobách ! •Zlaté pravidlo PP „jediný,koho musíte zachránit vždy,jste vy sami“ •DOPRAVNÍ NEHODA •-zastavit za nehodou ve směru jízdy •STOP-motor,rádio,myšlenky… •První bezpečnostní trojice-mobil,vesta,lékarnička. •trojúhelník- bezpečná vzdálenost k zastavení • •155 po detekci místa •Druhá bezpečnostní trojice •-motor(klíčky),r.brzda,blikačky •-airbag!!! •Z auta vytahujeme v případě •-bezvědomí a nedýchá normálně •-hrozí nebezpečí ze setrvání(tmavý kouř,ohen,provoz) • • • • • • •KPR – člověk který je v bezvědomí a nedýchá normálně musí být resuscitován. •Základní život ohrožující stavy-bezvědomí a masivní krvácení •10sec. max.detekce •1)155 •2)odhalení hrudníku,tvrdá podložka,vedle hrudníku,propletené prsty ,propnuté lokty,kolmo na střed hrudníku hrot dlaně • • • •100-120 stlačení za minutu(cca 2x za sec.)5-6cm do hloubky(cca 1/3 hrudníku) •Příbuzný,děti….30:2,volně bez úsilí-záklon hlavy a ucpání nosu • •Děti-5startovních vdechů,stlačení do 1roku 4cm, •nad 1rok 5cm,1 ruka 2prsty,záklon hlavy od 1 roku •1min resuscitace-155 • •KRVÁCENÍ „vidíš díru, ucpi ji“ •(nezajímá nás jestli z tepny nebo ze žíly) •-prsty do rány x tlakový obvaz •-škrtidlo jen v krajní nouzy ,paže, stehno,čas škrcení • • • C:\Users\sabina\Pictures\Fractures.png DISLOKACE •ad latus-do strany(v krátké ose) •ad longitudinem-podélně •ad axim-v ose,angulace •ad periferiam -rotační C:\Users\sabina\Pictures\typy dislokací.jpg HOJENÍ ZLOMENIN •Sekundární(nepřímá svalkem) •1.fáze –zánětlivá- hematom v místě lomu je infiltrován neutrofily a makrofágy. Monocyty a granulocyty postupně pohlcují nekrotické tkáně v místě zlomeniny •2.fáze- reparační- hematom je nahrazován specifickou granulační tkání-svalkem obsahuje fibroplasty,endotelové bunky,chondroplasty a později osteoblasty •3.fáze remodelační dochází k remodelaci kostních trámců (podle převahy cévního zásobení periostální nebo endostální sv.) •Primární –Haversův kanál ,osteony(velmi vzácně,musí být těsný kontakt v místě fraktury)-interfragfmentální tlak(tahový šroub, komprasní dlaha,tahová cerkláž) C:\Users\sabina\Pictures\fáze hojení.jpg LÉČBA ZLOMENIN •-konzervativní (cave útlak-riziko KBRS a compartment sy) •-riziková místa pro otlaky-hlavička fibuly,kotníky,loket,hlavičky MCP kl. •-operační -eliminuje dlouhodobé znehybnění kloubů, osteosyntéza –fixuje kostní úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalku •-intraartikulární fr.vyžadují přesnou anatomickou repozici a stabilní osteosyntézu-rozsáhlejší invazivní přístup • • DĚLĚNÍ OSTEOSYNTÉZ •dle docílené stability •-stabilní-umožňují časnou mobilizaci-nitrodřeňové dlahování, dlahové techniky, zevní fixátory (rychlá stabilizace brání prohlubovámí šoku-analgetický efekt) •-adaptační- osteosyntézy pomocí šroubů, cerklážních drátěných kliček a K-drátů-kladem je miniinvazivnost, záporem přidatná zevní fixace DĚLENÍ DLE OPERAČNÍ TECHNIKY a)vnitřní •-intramedulární •-extramedulární •b) zevní •c) kombinované • • CHARAKTERISTIKA JEDNOTLIVÝCH TYPŮ •hřebování- 1940 Gerhard Kuntscher, od roku 1950(nevýhoda vysoká teplota,vysoká rizika) •dnešní hřeby jsou většinou zaváděné bez předvrtávání dřeňové dutiny, RTG zesilovačům,jištění pomocí příčných šroubů • • •využití- u většiny zlomenin diafýz dlouhých kostí-femur,tibie ,humerus • •UFN-Universal Femoral Nail-zajištuje kompresi u tříštivých fraktur •DFN-Distal Femoral Nail-zavádí se retrográdně (nejčastěji u distální diafýzy v oblasti kondylů femuru) •TARGON –hřeb s vícenasobným jištěním-hlavice humeru i femuru ZEVNÍ FIXATÉR •princip- zavedení čtyř i více Schanzových šroubů (Steimannových hřebů) do neporušených úseků diafýzy nad a pod místem zlomeniny a jejich spojení tyčí •Indikace-otevřené fraktury s rozsáhlým poraněním měkkých tkání nebo u polytraumat vzhledem k rychlosti ošetření, u některých dětských zlomenin, většinou do 2týdnů konverze na vnitřní fixaci • DLAHOVÁ OSTEOSYNTÉZA •nejčastěji využívané LC (Low Contakt) dlahy s minimálním kontaktem –žebrované dlahy. • UFN ufn.png DFN dfn.jpg Targon targon-1_177x132.jpg Zevní fixátor zf.jpg zf bérec.jpg LCP LC.jpg KOMPLIKACE HOJENÍ ZLOMENIN •pakloub (pseudoarthrosa)- nedojde v běžné časové relaci k přemostění lomné linie v případě nehojení delším než 6M -vitální (stabilní fixace) -avitální (spongioplastika) •fraktura male sanata špatně zhojená zlomenina • s funkční nebo anatomickou odchylkou •myositis ossifikans- kalcifikace hematomů v oblasti stehna ,hýždí..postupně omezí pohyb •paraartikulární osifikace –po luxacích,po kloubních náhradách v místě úponu LCM (mb. Stied –Pellagrini) • • • • KOMPARTMENT SYNDROM •kompartment-anatomicky vymezený prostor •kompartment syndrom je stav při zvýšeném intrafasciálním tlaku,který následně vedou k ischemizaci končetiny. •etiologie-nejčastější příčiny • a)zmenšení prostoru kompartmentu tlakem zvenčí-těsné nebo strangulující obvazy, cirkulární popáleniny, nevhodně naložený turniket.. • b)zvětšení obsahu kompartmentu- zlomeniny (nejčastěji bérce),pooperačně, zvýšená krvácivost,crush sy,při edému po ischemii •fyzioterapeutická intervence-zejména neignorovat stížnosti pacienta na bolest, zvýšená poloha max 10cm nad úroveň srdce,v akut. fázi je kontraidikována,posléze musí směřovat ke zlepšení reinervace • • • • • • KBRS •komplexní bolestivý regionální syndrom • •bolestivé stavy •převážně jako následek úrazu nebo imobilizace •regionálně lokalizovány •klinické změny s maximem distálně od místa prvotní noxy •klinické změny přesahují svojí intenzitou i trváním očekávaný průběh základního postižení •mohou vyústit do výrazné poruchy pohybových funkcí a jeví různou progresi v čase •PATOFYZIOLOGIE Jednoznačný výklad neexistuje – určitou roli hraje hyperaktivace sympatické systému. • STADIA KBRS •1.akutní fáze-v.s.snížená činnost sympatiku • zvýšené prokrvení,zvýšený růst nehtů,ochlupení,potivost a lesk kůže,zarudnutí,lokální otok •2.dystrofická fáze-vs.zvýšená činnost sympatiku • zhoršení prokrvení,rozšiřující se otok,lomivost nehtů,omezení hybnosti,skvrnitá osteoporoza(ještě reverzibilní) •3.atrofická- trvalé změny konfigurace kloubů vedou až k invalidizaci pac. ireverzibilní • • KBRS •léčba- komplexní –farmakoterapie (analgetika,antidepresiva,inhibitory calcitoninu, anxioliytika,sympatolytika…) •fyzioterapeutická intervence-vše výhradně do bolesti,sympatolytické procedury FT-TENS,MTU..