Zátěžové testování MUDr.Martin Komzák, Ph.D. Laboratorní zátěžové testy •W170 a maximální zátěžové testy W170 Zátěžový test zjišťující pracovní kapacitu při SF 170 tep/min. Fyziologický princip: Lineární závislost (pozitivní korelace) mezi SF a intenzitou zatížení v rozsahu 120–170 (180) tep/min. Poznámka: od 120–170 (180) tep/min se nemění systolický objem, srdeční výdej je tedy závislý jen na srdeční frekvenci. Systolický objem do 120 tep/min roste, od 170–180 tep/min klesá (krátká diastola). Zátěžový test zjišťující teoretický výkon (P) [W], který by měl proband podat při SF 170 tep/min. * W170 Další charakteristika: 1) Jedná se o jeden z nejstarších submaximálních testů stanovujících tělesnou zdatnost, hodnotících tréninkový efekt či vliv rehabilitačního programu… * 2) Předpokládalo se, že výsledek testu velmi silně koreluje s aerobní kapacitou (VO2max). Dnes se ukazuje, že to platí jen pro běžnou populaci (zejména muže), ne tak úplně pro vysoce trénované sportovce, starší osoby či děti. 3) SF 170 tep/min je přibližnou hodnotou, při které se u mladého zdravého jedince nalézá anaerobní práh. Pro starší či nemocné osoby (mají sníženou SFmax i SF při AnP) se někdy volí modifikace W150 či W130. W170 Vlastní provedení: 1) 2(někdy 3–4)stupňová ergometrie. Mezi stupni většinou pauza cca 1 min, která však nemusí být. * Zařízení: - bicyklový ergometr - monitor SF 2) trvání každého stupně 4–6 min (dosažení setrvalého stavu) 3) na konci každého stupně se měří SF (v posledních 15 s) 4) intenzita zatížení [W] by měla být taková, aby SF byla : - na konci 1. stupně asi 120–140 tep/min - na konci 2. stupně asi 140–160 tep/min W170/kg * Intenzita zatížení na kg hmotnosti (W/kg) při TF 170/min: ♂ ♀ a děti trénovaní 1. stupeň 1,5 W/kg 1 W/kg ≥ 2 W/kg 2. stupeň 2 W/kg 1,5 W/kg ≥ 2,5 W/kg Výsledný výkon je závislý i na frekvenci šlapání, která by měla být udržována v rozsahu ± 5 otáček/min. Optimální frekvence pro netrénované je 60 ot/min (tedy 55–65), pro trénované vyšší (až 85–95). Čím vyšší watáž, tím je potřeba vyšší frekvence otáček. W170 * Schéma provedení (♀ 60 kg): 1. stup. [min] [W] 5 min 2. stup. 5 min 60 W 90 W SF 1 125 tep/min SF 2 145 tep/min Výsledek testu: 1) 60 W = 125 tep/min 2) 90 W = 145 tep/min 3) x W = 170 tep/min * folie_graf_test pwc Grafické zjištění W170 extrapolací × × 140 * * folie_graf_test pwc Grafické zjištění W170 extrapolací × × 140 Výsledek testu: 1) 60 W = 125 tep/min 2) 90 W = 145 tep/min 3) 140 W = 170 tep/min Index W170: 140 W : hmotnost (60) = 2,33 W/kg W170 * Populační normy: Population norms for PWC 170-b (Heller, 2005) Graphical estimation of PWC 170-b * Srovnání netrénovaného (N) a trénovaného (T) jedince při použití 3 stupňů: W170 * K vytvoření přímky stačí dva body, tedy k provedení W170 by měly stačit dva zátěžové stupně. Někteří autoři však doporučují alespoň tři, což umožní redukovat na minimum případnou chybu. folie_graf_test pwc × × × W170 * Pokud bude SF na konci prvního stupně nižší jak 120, nemusí platit lineární vztah. V tom případě je vhodné přidat třetí stupeň. Problém: Maximální zátěžové testy Laboratorní testy, při kterých je intenzita zatížení postupně zvyšována až do maxima. Někdy označovány jako spiroergometrie. Pracovní kapacita je výkon dosažený bezprostředně před výskytem projevů zejména ischemie na EKG, které jsou důvodem k ukončení testu. U pacientů s ischemií v klidu je nulová. Pracovní tolerance je nejvyšší tolerované zatížení, při kterém bylo dosaženo kriterii k ukončení maxima. Smyslem je zjistit zejména VO2max(peak) - výkonnost kardiovaskulárního systému a tak určit pracovní kapacitu či pracovní toleranci. * Maximální zátěžové testy Zdroje zatížení: - bicyklový ergometr - běžecký pás - klikový ergometr * Další zařízení: - monitor srdeční frekvence - analyzátor dechových plynů - elektrochemicky či infračerveně měřící O2 a CO2 v nadechovaném a vydechovaném vzduchu (každý den nutno kalibrovat pomocí směsi plynů o známe koncentraci: například CO2 – 5 %, O2 – 15 %, zbytek N2) - průtokovým snímačem měřící objem nadechnutého a vydechnutého vzduchu (nutnost kalibrace před každým měřením pomocí průtokové pumpy) Vše ovládané (kontrolované) z jednoho PC = spiroergometrická jednotka Běžný PC Kalibrační pumpa Spiroergometrická jednotka Analyzátor dechových plynů EKG Podtlaková pumpa pro EKG Směs kalibračních plynů Přijímač SF Podtlakové elektrody pro EKG Analyzátor dechových plynů Na základě rozdílů v koncentraci O2 (CO2) v nadechnutém a vydechnutém vzduchu v daném dechovém objemu stanovuje spotřebu O2 a výdej CO2. * Testovaná osoba má náustek a svorku na nose, nebo masku. Náustek – vysychání sliznice, diskomfort, ale menší mrtvý prostor Maska – vyšší komfort (možno dýchat i nosem), ale možné zkreslení výsledků velkým mrtvým prostorem (hromadění CO2) + netěsnost. Z dechové frekvence a dechového objemu stanovuje ventilaci. * Odběr vzorku vzduchu pro analýzu množství CO2 a O2 Informace o objemu nadechnutého a vydechnutého vzduchu Musí dokonale těsnit Průtokový snímač pracující na principu rozdílných tlaků před a za membránou. Před každým měřením musí být desinfikován a kalibrován pomocí kalibrační pumpy. Maximální zátěžové testy Zvyšování zatížení: - kontinuální (rampový) test * [min] [W] [W/kg] Zatížení [W] je zvyšováno plynule bez zjevných stupňů až do maxima. Problém: zpoždění v dynamice zvyšování spotřeby O2 znamená, že daná spotřeba nemusí odpovídat danému zatížení při kterém byla změřena. Spotřeba O2 se zvyšuje plynule. O2 Maximální zátěžové testy Zvyšování zatížení: - stupňovaný test * [min] [W] [W/kg] Zatížení [W] je zvyšováno po stupních od nejnižších nastavitelných hodnot (cca 20 W) až do maxima a to po: Spotřeba O2 by měla na konci každého stupně odpovídat danému zatížení. Spotřeba O2 se „stabilizuje“, dosahuje jistého setrvalého stavu na každém stupni. 0,5; 1; 2–5 min. Maximální zátěžové testy Zvyšování zatížení: Každou minutu (stupeň) nárůst asi o 1/3 W/kg hmotnosti. VO2 by se neměla mezi stupni zvýšit o víc jak 3 METs. (Jinak hrozí předčasné ukončení z důvodu svalové neschopnosti přizpůsobit se danému zvýšení.) * - ♂ 75 kg = 25 W/min - ♀ 60 kg = 20 W/min Celkové trvání testu by mělo být 8–12 min. Bylo zjištěno že v případě jak kratšího, tak i delšího trvání byly dosažené hodnoty VO2max nižší. Pří kratším nebyl čas pro přizpůsobení se zatížení a mohlo dojít k předčasnému „zakyselení“. V případě delšího již dochází k únavě. Obecně delší testy s menšími nárůsty jsou vhodnější pro méně trénované (starší) Maximální zátěžové testy Zvyšování zatížení: * Netrénovaný muž Wmax = 175 (cca) . Pokud se bude zvyšovat zatížení každou minutu o 25 W, trvání bude 7 minut. Trénovaný cyklista Wmax = 550 (i víc). Pokud se bude zvyšovat zatížení každou minutu o 25 W, trvání bude 22 minut. Proto jednak zvýšení nárůstu zatížení (na 30 W), jednak úprava iniciální fáze testového protokolu spočívající v: 1)4–5 min rozcvičení na konstantní nízké–střední intenzitě 2)vlastní test začne na výkonu odpovídající individuálnímu anaerobnímu prahu Maximální zátěžové testy Netrénovaný 7 stupňů x 25 W = 175 W * 175 W Maximální zátěžové testy * Trénovaný by potřeboval 22 stupňů x 25 W = 550 W 550 W Problém: 1) Dlouhé trvání 2) Nízká (nudná) intenzita na začátku PROTO Maximální zátěžové testy * Trénovaný by potřeboval 22 stupňů x 25 W = 550 W 550 W Problém: 1) Trvání 2) Nízká (nudná) intenzita na začátku PROTO W při AnP 4–5 min Vlastní test pak: 3–8 min Minutová pauza, která nemusí být Maximální zátěžové testy * Jak určit výkon při AnP? 550 W 1) Odhad z tabulek 2) Použít test W170, který může současně sloužit jako rozcvičení W při AnP 4–5 min Vlastní test pak: 3–8 min TEDY Maximální zátěžové testy * Jak určit výkon při AnP? 550 W Použití testu W170 jako rozcvičení před testem do maxima W 170 1. stupeň Vlastní test pak: 3–8 min 2. stupeň Maximální zátěžové testy Vybrané sledované ukazatele: 1) Srdeční frekvence (SFmax, SF při AnP), krevní tlak (TK) a saturace * Saturace představuje % sycení krve O2 z maximálního možného nasycení. V klidu je kolem 98 %, při zátěži klesá. Při max. zátěži i pod 90 %. Saturace SF Digitální pulsní oxymetr Maximální zátěžové testy Vybrané sledované ukazatele: 1) Srdeční frekvence (SFmax, SF při AnP) 2) Výkon – P (Wmax, W při AnP) P = F × v * [W = Nm/s] síla rychlost Maximální zátěžové testy Vybrané sledované ukazatele: 1) Srdeční frekvence (SFmax, SF při AnP) 2) Výkon – P (Wmax, W při AnP) Obecně jsou hodnoty Wmax/kg: ♂ ♀ trénovaní onemocnění KVS 3,5 2,8 ≥6–9 od 0,5 Více viz následující tabulka * table23 table24 * Maximální zátěžové testy Vybrané sledované ukazatele: 1) Srdeční frekvence (SFmax, SF při AnP) 2) Výkon (Wmax, W při AnP) 3) Laktát – pro stanovení metabolického AnP * (Placheta et al, 2001) * laktát Invazivní určení AnP z hladiny krevního laktátu průsečíkem dvou regresních přímek Maximální zátěžové testy Vybrané sledované ukazatele: 1) Srdeční frekvence (SFmax, SF při AnP) 2) Výkon (Wmax, W při AnP) 3) Laktát – pro stanovení metabolického AnP 4) Dechové plyny (O2 a CO2) a ventilace RQ = CO2 O2 RQ tuků = 0,7. RQ cukrů = 1 Pří max. zátěžovém testu však RQ přesahuje hodnotu 1. Důvodem je redukce zakyselení pomocí nárazníkových systému: H++ HCO-3 → H2CO3 → H2O + CO2 * Maximální zátěžové testy Pří max. zátěžovém testu však RQ přesahuje hodnotu 1. Důvodem je redukce zakyselení pomocí nárazníkových systému: H++ HCO-3 → H2CO3 → H2O + CO2 Podobně jako existuje pozitivní lineární vztah mezi spotřebou O2 a intenzitou zatížení, [W] [l] O2 CO2 V určitý okamžik je však tento vztah narušen a dochází k odklonu křivky od lineárního trendu. AnP * tak i mezi výdejem CO2 a intenzitou zatížení. Maximální zátěžové testy Takto zjištěný zlom představuje anaerobní práh, který bývá nazýván jako respirační či ventilační. * Jelikož zvýšení pCO2 v krvi stimuluje ventilaci – V (přes chemoreceptory a dýchací centrum v prodloužené míše), je obdobný zlom možno vidět i na křivce V. [W] [l] V Ventilační AnP V praxi se někdy používá k orientačnímu stanovení tzv. „talking“ test. Ventilatory anaerobic threshold determination Určení ventilačního AnP (Tvent) * (Heller, 2005) Určení ventilačního AnP * AnP může být u některých jedinců (zejména málo trénovaných) obtížně zjistitelný, někdy je úplně nezjistitelný. Někdy je zjištěno více zlomů, někdy žádný. Je nutno sledovat více metod a pak rozhodnout, která může být nejblíže skutečnosti. Někteří autoři doporučují stanovenou hodnotu ověřit submaximálním testem, kdy se zjištěná SF při AnP udržuje delší dobu a sleduje se zejména hladina krevního laktátu (maximální setrvalý laktátový stav). Ventilační AnP * Od ventilačního prahu dojde ke zvýšení ventilace, které však neodpovídá náležité zvýšení VO2. Dá se říct, že dýchání začíná být neekonomické. Důvodem zvýšení ventilace je tedy zvýšení pCO2 a potřeba se jej vydechováním zbavovat. V/VO2 (ventilační ekvivalent pro kyslík) – vyjadřuje kolik litrů vzduchu musí člověk prodýchat pro zisk i litru O2. V klidu se hodnota pohybuje kolem 25 (20–30), při zátěži nižší intenzity může klesat později se zvyšuje. Při AnP se zvyšuje nad 30, v maximu i přes 35. V/VO2 * [W] [l/l] Ventilační AnP 20 25 30 35 V-slope metoda k určení AnP * folie_graf Původně lineární vztah je narušen a to ve prospěch výdeje CO2. Spotřeba O2 při testu do maxima (VO2max) * Example of an exercise protocol (Heller, 2005) Spotřeba O2 při testu do maxima * Plató ve spotřebě O2: 1) Představuje situaci, kdy je dosaženo maximální spotřeby O2 a další nárůst zatížení ji už nezvýší. 2) Je možno udržet většinou jen několik sekund, trénovaní déle. Po nějaké době může i mírně poklesnout (únava dýchacích svalů, atd.) 3) Je patrné u méně jak 50 % testovaných. Většina ukončí, zejména z důvodu nepříjemných pocitů, test dříve. 4) Je považována za jedno z kriterií dosažení maxima * Max. zátěžový test bývá někdy také nazýván jako test do vita maxima. To znamená do volního maxima, které je u každého jiné… K hodnocení volního maxima se může použít Borgova škála vnímaného úsilí, na které by testovaná osoba měla ukázat (říct) nejméně hodnotu 18. Borg (Borg, 1982) * UKONČENÍ TESTU DO MAXIMA Většinou tedy pro neschopnosti pokračovat dál. POZOR! Bezprostředně po ukončení zátěže dochází k poklesu aktivity sympatiku a zvýšení aktivity vagu. Po ukončení zatížení vysoké intenzity může dojít u některých jedinců k tak velkému a náhlému poklesu aktivity sympatiku, že dojde ke snížení tonu cév – krev se začne hromadit v cévách dolních končetin – zhorší se žilní návrat – klesne srdeční výdej a může dojít ke ztrátě vědomí. PROTO: Bezprostředně po ukončení testu do maxima setrvat v nízké intenzitě zatížení 2–5 min. Kriteria dosažení maxima * 1) Dosažení plató ve VO2. 2) RQ vyšší jak 1. Většinou se však popisuje vyšší jak 1,08 (1,15). 3) Laktát 1,5 min od ukončení testu >8mmol/l 4) TFmax >85 % z predikovaného maxima Poslední kriterium je značně kritizované pro velkou variaci v hodnotách SFmax. Pokud není některé z těchto kriterii dosaženo, nepoužívá se označení VO2max, ale VO2peak. Důvody k „předčasnému“ ukončení testu * - pokles systolického tlaku krevního o >10 mm Hg při zvýšení zatížení - bolest za hrudní kostí signalizující anginu pectoris - nedostatečná perfuze (cyanóza, bledost) - únava, nouze o dech, křeče - hypertenze (systolický tlak >250 mmHg, diastolický >115 mmHg) - poruchy srdečního rytmu (arytmie, ventrikulární tachykardie, apod.) - Ale hlavně jsou sledovány změny na ST úseku EKG: - DEPRESE (svědčí o ischemii) – jsou častější a méně závažné než ELEVACE (většinou v místě staršího infarktu myokardu kde rovněž svědčí o ischemii) EKG při testu do maxima * Normální úsek ST, deprese ST úseku, elevace ST úseku. krivkaEKG Poznámka: Vlna P reprezentuje depolarizaci síní, QRS komplex reprezentuje depolarizaci komor ve které je skryta repolarizace síní, T vlna reprezentuje repolarizaci komor. EKG v klidu a při zátěži * 12 svodové EKG umisteni elektrod 2 - 6 hrudních svodů - 3 končetinové unipolární - 3 končetinové bipolární - zemnění na pravé DK Při zátěži dochází k problémům s měřením spočívající v kvalitě EKG záznamu (pohyby kůže vedou k artefaktům). Kvalitní záznam vyžaduje stabilní polohu hrudníku – bicyklový ergometr a použití podtlakových elektrod. Končetinové svody jsou při práci umístěny na zdaní straně ramen a na bedrech. Tepový (pulzní) kyslík * VO2/TF - představuje množství kyslíku které je využito z jednoho tepu (lépe z krve vypuzené jedním srdečním stahem = systolický objem) - je důležitý ukazatel transportní kapacity (výkonnosti i ekonomiky práce) oběhového systému. - hodnoty v klidu se pohybují do 5 ml, pří zátěži do 15 ml u trénovaných až do 30 ml: ♂ ♀ trénovaní klid 4,0–4,5 3,0–3,5 5,0–6,5 max. zátěž 15,0–16,0 8,0–11,0 20,0–28,0 Max. zátěžový test na běhacím páse * V podstatě se neliší od testu na bicyklovém ergometru. Zátěž není dávána „odporem v pedálech“ (brzděním), ale rychlostí (km/hod) a sklonem (%) Příklad testu používaného v zátěžové laboratoři FTK pak zvyšování každých 30 s 4 min Tr. ♂ 1 min 8 0 km/hod % 8 5 10 5 11 5 12 5 13 5 14 5 15 5 15 7 Dál jen zvyšování sklonu o 2 % Tr. ♀ 7 0 km/hod % 7 5 8 5 9 5 10 5 11 5 12 7 12 9 12 11 Monitor srdeční frekvence přijímající informace z hrudního pásu Bezpečnostní prsní pás. Max. zátěžový test na běhacím páse Příklady dalších protokolů: grafy2 * Balke a Bruce jsou například vhodné pro méně zdatné (kardiaci či s obezitou). Pro trénované by trvaly příliš dlouho… 1 Výstupy z maximálních zátěžových testů Výstupy z maximálních zátěžových testů 2 Výstupy z maximálních zátěžových testů 3 Výstupy z maximálních zátěžových testů Vslope VO2l/min Měření VO2 v terénních podmínkách * A) Douglasovy vaky spočívali ve sběru vydechnutého vzduchu. Při analýze se sledoval objem tohoto vzduchu + % kyslíku. Po odečtení od 21 % byla získána spotřeba O2. Douglas bag method B) Mobilní analyzátor s bezdrátovým přenosem A B Výpočet VO2max dle regresní rovnice (Jurča el al.) * 1. Ohodnotit pohybovou aktivitu folie_cast1 Výpočet VO2max dle regresní rovnice (Jurča el al.) * 2. Doplnit dané parametry a vypočítat rovnici folie_cast2 Výpočet VO2max dle regresní rovnice (Jurča el al.) * 3. Zhodnocení dosaženého výsledku folie_cast3 VO2max (ml/kg/min) je získána po vynásobení výsledku 3,5. V USA totiž upřednostňují vyjádření v METs. Výpočet VO2max dle regresní rovnice (University of Houston) * Regresní rovnice k odhadu VO2max (ml/kg/min) vycházející z: věku, fyzické aktivity, % tělesného tuku, nebo BMI (body mass index) Fyzická aktivita (FA): I. Bez pravidelné pohybové aktivity 0 Vyhýbá se chůzi (výtah) 1 Chodí do schodů, chodí pro radost II. Pravidelně rekreační sport (stolní tenis, golf, bowling, zdravotní cvičení...) 2 10 až 60 minut/týden 3 víc jak 1 hod/týden III. Pravidelně těžké fyzické cvičení (běh, plavání, cyklistika, tenis, basketbal, fotbal...) 4 méně jak 1 míle/týden (méně jak 30 minut/týden srovnatelné zátěže) 5 1–5 mil/týden (30–60 minut) 6 5–10 mil/týden (1–3 hod) 7 víc než 10 mil/týden (víc jak 3 hod) Výpočet VO2max dle regresní rovnice (University of Houston) * % tuku model: VO2max = 50,513 + 1,589(FA) – 0,289(věk) – 0,552(%tuk) + 5,863(F = 0, M= 1) Maud & Foster ,1995 (Physiological Assessment of Humans Fitness. Human Kinetics) BMI model: VO2max = 56,363 + 1,921(FA) – 0,381(věk) – 0,754(BMI) + 10,987(F = 0, M= 1) V prezentaci byly použity materiály z: * Heller, J. (2005). Laboratory Manual forHuman and Exercise Physiology. Charales Univeristy in Prague: The Karolinum Press. Maud, & C. Foster (Eds.). Psychological assessment of human fitness. Champaign, IL: Human Kinetics. Placheta, Z., Siegelová, J., Štejfa, M., Jančík, J., Homolka, P., & Dobšák, P. (2001). Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství. Brno: Masarykova Univerzita. Silbernagl, S., & Despopoulos, A. (1988/1993). Atlas fyziologie člověka (E. Trávničková et al., Trans.). Praha: Grada.