I O DÝCHÁNÍ JE TŘEBA PEČOVAT Obsah ÚVOD 3 PROČ PRAVIDELNĚ CVIČIT? 4 JAK PRAVIDELNĚ CVIČIT 5 Polohy při dechovém cvičení 5 Měkké techniky uvolnění hrudního koše 6 Protažení měkkých tkání hrudníku v diagonálním směru 6 Protažení šíjových svalu 7 Uvolnění mezižeberních prostor 8 Protažení horní končetiny se současným protažením měkkých tkání hrudníku 9 Uvolnění lopatky 11 Protažení měkkých tkání zad 12 Aktivní dechová cvičení 14 Cvičení na zvyšování pružnosti hrudníku14 Silový výdech14 Huffing15 Kontrolované dýchání15 Dechové trenažéry 16 CVIČENÍ PŘI INFEKCI 17 Autogenní drenáž18 KONTAKTNÍ DÝCHÁNÍ PRO STIMULACI DECHOVÝCH POHYBU 20 Oboustranné horní hrudní dýchání21 Oboustranné dolní hrudní dýchání21 Jednostranné horní hrudní dýchání22 Jednostranné dolní hrudní dýchání23 Zadní hrudní dýchání24 ÚLEVOVÉ POLOHY 25 Leh na boku26 Polosed27 Leh na polobřiše28 Napolohovaný sed na vozíku se záklonem29 SPÁNKOVÁ APNOE 30 3 Úvod Dýchání je základní životní funkce, která je do určité míry automatická a do určité míry pod volní kontrolou. Tuto kontrolu částečně nebo úplně ztrácí pacienti, kteří zůstanou po poranění míchy tetraplegičtí. Stejně jako ostatní svaly pod úrovní poškození míchy, mohou být i dechové svaly postižené. Záleží na výšce a rozsahu poranění míchy, jak moc bude jejich funkce limitovaná. Obecně platí pro dechové svaly stejná pravidla jako například pro svaly končetin. Je dobré udržovat je v odpovídající kondici, aby dobře zvládaly případnou zátěž. Toho je možné dosáhnout pravidelným cvičením, ať už pomocí cílené práce s dechem podpořené případně různými pomůckami, nebo klidně hrou na hudební nástroj nebo zpěvem. Protože dokud se zpívá, ještě se neumřelooo. Na následujících několika stránkách bychom Vás rádi seznámili s možnostmi, jak o své dýchání pečovat a předcházet vzniku dechových obtíží. 4 Hlavním dechovým svalem je bránice. Pokud zustane její funkce alespoň částečně zachovaná, člověk je schopen samostatného spontánního dýchání. Ostatní dechové svaly jsou takzvaně pomocné. Jejich práce pomáhá zejména při zvýšených nárocích na dech, to znamená při mluvení, zpívání, kašli a kýchání nebo třeba při cvičení. U tetraplegiku je vždy funkce některých z těchto svalu porušená. Při větší zátěži tak muže být pro tetraplegika dýchání náročné, muže pociťovat nedostatek dechu. Proto je velmi duležité udržovat se v co nejlepší respirační kondici! Proč Pravidelně Cvičit? 5 V této části bychom vás rádi seznámili s ideálním postupem jednoho dechového cvičení a dobrými tipy pro snadné odkašlání. V lehu na zádech ⚈⚈ leh na zádech ⚈⚈ hlava mírně podložená ⚈⚈ horní končetiny volně podél těla ⚈⚈ dolní končetiny lze podložit pod koleny Jak Pravidelně Cvičit1. POLOHY PŘI DECHOVÉM CVIČENÍ V lehu na břiše ⚈⚈ leh na břiše ⚈⚈ hlava otočená do strany ⚈⚈ jedna horní končetina pokrčená ve vzpažení před obličejem, druhá leží volně podél těla ⚈⚈ hrudník může být podložen polštářem ⚈⚈ dolní končetiny volně, případně lze jednu dolní končetinu nakročit V lehu na boku ⚈⚈ leh na boku ⚈⚈ hlava podložená ⚈⚈ svrchní horní končetina volně položená před tělem ⚈⚈ dolní končetiny pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech, mezi koleny podložené polštářem pro lepší stabilitu 6 ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka v úrovni pacientova hrudníku ⚈⚈ dlaň jedné ruky položí na pacientovo rameno ⚈⚈ dlaň druhé ruky položí na dolní žebra protilehlé strany Asistent vyvíjí s pacientovým  nádechem plošný tlak dlaní od sebe v úhlopříčném směru, s výdechem udrží dlaně na stejném místě. Protažení měkkých tkání hrudníku v diagonálním směru Měkké techniky slouží k udržení tkání hrudníku v co nejlepším stavu. Ovlivňují pružnost, délku i kvalitu všech struktur hrudního koše, čímž nepřímo udržují maximální možný objem nádechu plic. VLEHUNAZÁDECH MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE 7 ⚈ asistent stojí za hlavou pacienta ⚈ ruce má položené dlaněmi na ramenních kloubech ⚈ prsty směřují dolů k nohám Asistent vyvíjí s pacientovým výdechem plošný tlak na ramenní klouby směrem k podložce a současně od uší, lopatky obtiskuje na podložku, s nádechem dosaženou pozici udrží. VLEHUNAZÁDECH Protažení šíjových svalu�Protažení šíjových svalu� MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE 8 ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka v úrovni pacientova hrudníku ⚈⚈ dlaň jedné ruky položí na hrudní kost pacienta ⚈⚈ bříška prstů druhé ruky položí do mezižeberních prostor v bezprostřední blízkosti hrudní kosti. Dlaň fixuje hrudní kost, bříška prstů asistent přiměřeným tlakem sune po mezižeberních prostorech směrem do strany. Uvolnění lze postupně provést ve všech mezižeberních prostorech. Uvolnění mezižeberních prostor VLEHUNAZÁDECH MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE 9 ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka v úrovni pacientova ramene ⚈⚈ dlaní jedné ruky fixuje hrudník v oblasti dolních žeber z boku ⚈⚈ druhou rukou uchopí pacientovu paži v blízkosti loketního kloubu Asistent vede za současné fixace hrudníku horní končetinu pacienta do vzpažení tak, aby byl úhel mezi hrudníkem a horní končetinou přibližně 100 stupňů. S pacientovým výdechem vyvíjí asistent plošný tlak dlaně fixující hrudník směrem k nohám, s nádechem dosaženou pozici udrží. Protažení horní končetiny se současným protažením měkkých tkání hrudníku VLEHUNAZÁDECH MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE 10 ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka za zády pacienta ⚈⚈ dlaně obou rukou položí na dolní část hrudníku z boku ⚈⚈ prsty směřují k podložce VLEHUNABOKU Protažení měkkých tkání okolo hrudníku S pacientovým výdechem vyvíjí plošný tlak dlaní směrem k páteři. S nádechem dosaženou pozici udrží. MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE 11 ⚈⚈ asistent stojí za zády, čelem k hlavě pacienta ⚈⚈ dlaň jedné ruky je pevně přiložená k lopatce ⚈⚈ druhá ruka drží podhmatem pod paží ramenní kloub zepředu VLEHUNABOKU Uvolnění lopatky Asistent provádí krouživý pohyb celým pletencem ramenním, obě jeho končetiny se pohybují jako jeden celek. MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE 12 ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka čelem k nohám pacienta ⚈⚈ dlaň jedné ruky položí na pacientova záda ve výši lopatky ⚈⚈ dlaň druhé ruky položí na horní okraj pánve stejné strany VLEHUNABŘIŠE MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE Protažení měkkých tkání zad 13 MĚKKÉ TECHNIKY UVOLNĚNÍ HRUDNÍHO KOŠE Dlaň ve výši lopatky fixuje, druhá ruka s pacientovým nádechem vyvíjí tlak směrem od pacientovy hlavy k nohám. S výdechem asistent dosaženou pozici udrží. 14 Cvičení na zvyšování pružnosti hrudníku Pomalu se nadechujeme nosem nebo ústy do maxima a krátce bez síly skrze otevřená ústa pasivně vydechneme. Pracujeme s představou co největšího rozšíření hrudního koše všemi směry. Silový výdech Pro nácvik silového výdechu můžeme využít specifických dechových trenažerů, nebo jen našich hlasivek, úst a rtů. Pomalu a zhluboka se nadechneme nosem nebo ústy a řízeně vydechujeme písmeno C, S, Š nebo F. AKTIVNÍ DECHOVÁ CVIČENÍ Aktivní dechová cvičení jsou prostředkem nejen pro posilování dechových svalu, udržování pružnosti hrudního koše a jeho kloubních spojení, ale také slouží jako nácvik práce s dechem, která následně usnadní expektoraci v krizových situacích. Provádět je lze ve všech pozicích v lehu na zádech, boku, břiše i v sedu. 15 Huffing Tato technika silového výdechu je ideálním pomocníkem pro úspěšné dokončení odkašlání. Huffing je řízené odstranění nahromaděného hlenu z horních cest dýchacích, lze volně korigovat a nevyčerpává jako nekontrolovatelné záchvaty kašle. Pomalu se nadechneme nosem a následně provedeme prudký aktivně svalově podpořený výdech otevřenými ústy přes uvolněné horní dýchací cesty a hlasivky. Během huffingu by neměl zaznít žádný zvuk. Kontrolované dýchání Uvolněně, relaxačně dýcháme bez cíleného silového výdechu. Tento způsob dýchání nám umožní odpočinout si a nabrat síly před dalším cvičením nebo cíleným odkašláním. AKTIVNÍ DECHOVÁ CVIČENÍ 16 Flutter je výdechový trenažér využívající účinku mírného přetlaku a vibrací na dýchací cesty. Acapella je výdechový trenažér využívající účinků mírného přetlaku a vibrací na dýchací cesty. Triflo je nádechový trenažér využívající pro úpravu rychlosti a síly nádechu jednoduchou zpětnou vazbu. DECHOVÉ TRENAŽÉRY Použití těchto trenažéru je velice účinné pro zlepšení dechových funkcí a usnadnění odkašlání. O zpusobu jejich využití se poraďte s fyzioterapeutem. Dechové trenažéry jsou pomucky speciálně vytvořené pro trénink nádechu nebo výdechu s využitím odporu nebo zpětné vazby. Některé z nich vytváří vibrace v dýchacích cestách, které pomohou uvolnit hlen a umožní jeho snazší odkašlání. 17 Cvičení Při Infekci2. Zvýšené nároky klade na dýchání i každá infekce dýchacích cest. Bývá spojena s nadměrnou produkcí hlenu a drážděním ke kašli. Pro efektivní odkašlání hlenu je kromě práce bránice duležité i zapojení břišních svalu, které u tetraplegika nefungují. Kašel je proto více namáhavý a muže vést rychleji k vyčerpání celého organismu. Zároveň je zde nebezpečí, že se nepodaří dostatečně odkašlávat a hlen hromadící se v dýchacích cestách dále zhorší dýchání i celý pruběh nemoci. Existují aktivní a pasivní techniky dechového cvičení a cvičební pomucky, které usnadní uvolnění hlenu z dýchacích cest a jeho odkašlání. Pro efektivní odkašlání je možné využít i manuální dopomoc někoho z blízkých a předejít tak unavujícím záchvatum kašle. Duležité je včasné a pravidelné dechové cvičení i při sebemenších respiračních obtížích! 18 ⚈⚈ Provádíme ji formou plynulého nádechu nosem s pauzou na konci vdechu. ⚈⚈ Poté následuje vědomě řízený, pomalý a dlouhý aktivní výdech pootevřenými ústy. ⚈⚈ Z autogenní drenáže můžeme přejít do silového výdechu a je vhodné zakončit ji huffingem. Autogenní drenáž Navzdory cizímu názvu je autogenní drenáž „obyčejné“ ale vědomé dýchání. Díky němu však lze dosáhnout rychlé mobilizace hlenu a snadného transportu v dýchacích cestách směrem vzhuru s následným odkašláním. Cvičíme buď sami, nebo s asistencí druhé osoby. Součástí autogenní drenáže může být manuální kontaktní dýchání spojené s tlakovou podporou při výdechu a s vibrací. Vibrace pomáhá zmobilizovat hlen v plicích, který se pak lépe odkašlává. Můžeme ji provádět ve všech dále popsaných pozicích. Není časově omezena, závisí na unavitelnosti dechových svalů. 19 20 Kontaktní Dýchání Pro Stimulaci Dechových Pohybu 3. ⚈⚈ Asistent přikládá plošně dlaně na konkrétní oblast hrudníku pacienta. ⚈⚈ Při nádechu, aniž by asistent ztratil kontakt s hrudníkem pacienta, ustupuje svýma rukama pohybu hrudníku. ⚈⚈ S výdechem poté plošným tlakem pomáhá výdechovým pohybum žeber. ⚈⚈ Prostý tlak rukou při výdechu muže být střídán s lehkým pružením či hlubokými vibracemi. 21 VLEHUNAZÁDECH ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka v úrovni pacientova hrudníku ⚈⚈ dlaně přikládá pod klíční kosti Oboustranné horní hrudní dýchání ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka v úrovni pacientova hrudníku ⚈⚈ dlaně přikládá na dolní žebra z obou stran Oboustranné dolní hrudní dýchání 22 VLEHUNABOKU ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka za zády pacienta ⚈⚈ dlaň jedné ruky přikládá pod svrchní klíční kost ⚈⚈ dlaň druhé ruky přikládá na hrudník v oblasti mezi lopatkou a páteří svrchní poloviny těla Jednostranné horní hrudní dýchání KONTAKTNÍ DÝCHÁNÍ PRO STIMULACI DECHOVÝCH POHYBU 23 VLEHUNABOKU ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka za zády pacienta ⚈⚈ dlaně přikládá na dolní žebra svrchní strany hrudníku tak, že prsty směřují k zemi ⚈⚈ jedna dlaň je na přední straně hrudníku, druhá na zadní straně Jednostranné dolní hrudní dýchání KONTAKTNÍ DÝCHÁNÍ PRO STIMULACI DECHOVÝCH POHYBU 24 VLEHUNABŘIŠE ⚈⚈ asistent stojí vedle lůžka v úrovni pacientova hrudníku ⚈⚈ dlaně přikládá na dolní část hrudníku z obou stran Zadní hrudní dýchání KONTAKTNÍ DÝCHÁNÍ PRO STIMULACI DECHOVÝCH POHYBU 25 Využívají se ke zklidnění pacienta, zmírnění dušnosti. Relaxaci dýchacích svalu. Dobře zvolená úlevová poloha ovlivňuje napětí svalu, umožní celkové uvolnění, snadnější dýchání a psychickou pohodu. Cílem je tedy usnadnění dýchání a zmírnění dechového diskomfortu. Úlevové Polohy4. 26 ⚈⚈ leh na boku na lůžku ⚈⚈ dolní končetiny mírně pokrčené v kyčli a v koleni ⚈⚈ svrchní dolní končetina je před tělem ⚈⚈ záda jsou podepřená polštářem Leh na boku ÚLEVOVÉPOLOHY 27 ⚈⚈ leh na zádech na lůžku, v mírném polosedu (cca 45°) ⚈⚈ dolní končetiny podložené do mírného pokrčení v kolenou ⚈⚈ hlava podložená polštářem ⚈⚈ horní končetiny leží volně podél těla Polosed ÚLEVOVÉPOLOHY 28 ⚈⚈ leh na břiše ⚈⚈ stejnostranné končetiny nakročené vpřed ⚈⚈ horní končetina je pokrčená před obličejem ⚈⚈ dolní končetina je pokrčená asi 45° v kyčli Leh na polobřiše ÚLEVOVÉPOLOHY 29 ⚈⚈ Pokud si v sedu na vozíku potřebujete při záchvatu kašle nebo po něm odpočinout, můžete vozík opřít o postel a hlavu podložit polštářem ⚈⚈ Vhodná je asistence druhé osoby Napolohovaný sed na vozíku se záklonem ÚLEVOVÉPOLOHY 30 Syndrom spánkové apnoe je u spinálních pacientu poměrně častá porucha spánku. U pacientu dochází v noci ke krátkým zástavám dechu. Tento stav muže nastat až 100x za noc na více než 10 sekund. Spánková apnoe má dvě formy: obstrukční a centrální. Při obstrukční formě dochází ke snížení napětí svalu hltanu, negativní tlak při nádechu zpusobí kolaps stěn hltanu, přes který nemuže proběhnout nádech. U centrální formy chybí přímé řízení nádechových svalu, které opět zpusobí, že nádech nemuže proběhnout. Kombinací obou je pak smíšená forma. Nedostatek kyslíku pro centrální nervovou soustavu a přebytek CO2 při zástavě dechu tohoto typu aktivuje tu část nervové soustavy, kterou nelze ovládat vulí. Dojde k probuzení, které je spojeno s hlasitým nádechem. Prudce Spánková Apnoe5. (apnoe = nekontrolované zadržení dechu) 31 se zvýší dechová frekvence a krevní tlak. Spánková apnoe je spojena s četnými riziky pro srdečně-cévní systém. U pacientu muže toto onemocnění probíhat skrytě. Hlavní projevy vznikají v dusledku nekvalitního spánku a  jsou patrné během dne. Jde především o únavu, bolest hlavy, nevyspalost, poruchy koncentrace a myšlení. Apnoe bývá spojena s hlasitým chrápáním, a proto se muže často bagatelizovat. Při dlouhodobě neřešeném onemocnění se zvyšuje riziko poruch soustředění, nehod z mikrospánku a riziko úmrtí v dusledku onemocnění srdečně-cévního systému. Pokud se u Vás podobné obtíže vyskytují, konzultujte tento stav s vaším lékařem. Všem spolupracovníkum děkujeme a Vám ať brožura dobře slouží. Tuto brožuru pro Vás připravil kolektiv fyzioterapeutu Spinální jednotky FN Motol. V tištěné formě vznikla díky podpoře nadace Pohyb bez pomoci. © Spinální jednotka FN Motol, Praha 2016 © grafická úprava, ilustrace a sazba: Štěpánka Našincová AKUTNÍ ODKAŠLÁNÍ: 1. Protáhnout hrudník 2. Vibrace s výdechem 3. Výdech přes ústní brzdu 4. Výdech s otevřenými dýchacími cestami 5. Huffing 6. Kašel 7. Pauza na odpočinek