Syndrom mozečkovy. Syndromy vestibulární. Mozeček ● čast mozku umístěná v zadní jámě lební, dorzálně od mozkového kmene, infratentoriálně ● od velkého mozku oddělen výchlipkoutvrdé pleny tentorium cerebelli ● z anatomického a funkčního hlediska lze mozeček rozdělit na: ○ Střední část (tzv. vermis) ○ Hemisféry Mozeček Funkce: ● koordinace pohybů ○ plynulost a přesnost jemných a rychlých pohybů končetin ○ regulace svalového tonu (napětí) ● udržování vzpřímeného postoje a rovnováhy (společně s vestibulárním systémem) Při poruše mozečkových funkcí je pohyb možný, je však narušena jeho plynulost a přesnost. Vyšetření mozečkových funkcí ● Vyšetření stoje ○ Romberg I, II, III ■ porucha stoje (abazie) ● Vyšetření chůze ○ Chůze I (otevřené oči), chůze II (při zavřených očích) ■ porucha chůze (astazie) ● Vyšetření taxe (koordinace pohybů) ○ Na HKK ■ TEST PRST (UKAZOVÁK) – NOS (oči otevřené) ■ Nebo jen DOTYK NOSU UKAZOVÁKEM při zavřených očích ○ Na DKK ■ Dotyk paty jedné nohy kolena druhé nohy a pohyb paty až na nárt při zavřených očích ● Diadochokineza - schopnost vykonávat střídavě rychlé protichůdné pohyby Vyšetření mozečkových funkcí Mozeček Příznaky poruch ● porucha stoje (abazie) a chůze (astazie) ● hypotonie končetin (snížení svalového tonu) ● ataxie (porucha koordinace pohybu) ○ neschopnost jeho provedení plynule a po nejkratší dráze, takže pohyb je kymácivý ● dysmetrie (neschopnost přesného cílení pohybů  většinou jde o hypermetrii, tedy přestřelení pohybu) ● třes končetin (tremor) ○ hrubý, kymácivý a objevuje se pouze při pohybu (v začátku a na konci před dosažením cíle) Mozeček ● Střední část (tzv. vermis) ○ Starší část mozečku, která koordinuje trupové svalstvo ○ Při postižení vzniká tzv. palleocerebellární syndrom: ■ porucha stoje a chůze, podobná chůzi opilecké (nejistý nestabilní stoj, chůze o široké bázi, vrávoravá, s tendencí k pádům, potíže s koordinací pohybů při změně polohy těla např. do sedu či stoje) Palleocerebellární syndrom Mozeček ● Hemisféry ○ Novější část mozečku, zajištující koordinaci pohybů končetin ○ Při postižení vzniká - neocerebellární syndrom ■ porucha plynulosti a přesnosti pohybů končetin, a to na stejné straně těla ● pravá hemisféra mozečku - hybnost pravostranných končetin ● levá hemisféra - hybnost končetin levostranných - Hypermetrie, dysmetrie - Adiadochokineze - Intenční a akční tremor - Hypotonie - Poruchy koordinace jemné motoriky - Sakadovaná řeč Neocerebellární syndrom Neocerebellární syndrom Dysmetrie Tremor ● hrubý, kymácivý a objevuje se pouze při pohybu ● v začátku a na konci před dosažením cíle Příčiny ● roztroušená skleróza ● cévní mozkové příhody ○ ischemické x krvácivé ● lékové intoxikace ● nádory zadní jámy lební ● alkoholové opojení ○ alkoholová degenerace mozečku VIII. SLUCHOVĚ-ROVNOVÁŽNÝ NERV (N. VESTIBULOCOCHLEARIS) Skládá se ze 2 samostatných nervů ● n. cochlearis – sluchový nerv ● n. vestibularis – rovnovážný nerv ● jádra nervu jsou uložena v oblasti Varolova mostu ● vychází z mozkového kmene ● vstupuje přes vnitřní zvukovod do pyramidy (skalní kosti, tedy kostěného útvaru uvnitř lebky chránícího vnitřní a střední ucho) N. vestibularis ● zajišťuje rovnovážné funkce ● vede vzruchy z vestibulárního aparátu vnitřního ucha ● reaguje na změny polohy hlavy v trojrozměrném prostoru a zrychlení a zpomalení pohybu ● Funkcí je : ○ udržování rovnováhy ○ ovlivňuje svalového napětí ○ souhra pohybů hlavy a očí Vestibulární syndrom Porucha vestibulárních funkcí = vestibulární syndrom Vzniká při poruše: ● vlastního rovnovážného ústrojí a vestibulárního nervu (periferní vestibulární syndrom) ● kmenových struktur (centrální vestibulární syndrom) Vestibulární syndrom - subjektivní příznaky Závrať = vertigo ● Iluze pohybu ○ Pacient při něm vnímá narušenou rovnováhu (klamný pocit pohybu vlastního těla vůči okolí nebo klamný pocit pohybu okolí, část orotačního rázu) - Fyziologickou příčinou vertiga je nezvyklé nebo nadměrné dráždění vestibulárního aparátu (např. rotace na kolotoči, změna teploty vnitřního ucha) ● Charakter: ○ rotační ■ vyvolává pocit, jakoby se prostor otáčel dokola, často s pocitem tahu na některou ze stran – doprava nebo doleva ○ nejistota v prostoru ■ pocit houpání prostoru - jako na lodi ● vegetativní příznaky ○ pocení, nevolnost nebo zvracení Vestibulární syndrom - objektivní příznaky ● nystagmus – mimovolní rytmické konjugované pohyby bulbů •    POMALÁ SLOŽKA – odráží funkční převahu vestibulárního systému na jedné straně, který tonicky „přetlačuje oči“ ke straně relativně hypofunkčího (poškozeného) vestibulárního aparátu nebo nervu • RYCHLÁ SLOŽKA – korekční pohyb řízený ze supranukleárních pohledových center. Směřuje na stranu relativně hyperfunkčního (zdravého) systému ○ Vertikální, horizontální, diagonální, rotační ● tonické úchylky: ○ končetin (Hautant) ■ v předpažení při zavřených očích uchylují horní končetiny na jednu stranu ○ trupu ■ při stoji a chůzi (Rombergův příznak) - Směřují na stranu relativně hypofunkčního vestibulárního systému („vždy za slabším labyrintem“) Nystagmus (vertkální x horizontální) Periferní x centrální vestibulární syndrom Periferní vestibulární syndrom = Harmonický: ○ Způsoben poruchou vlastního rovnovážného ústrojí a vestibulárního nervu (n.VIII) • Rotační vertigo • Nauzea a zvracení • Horizontálně-rotační nystagmus (shodný směr pomalé složky nystagmu a deviace) • Tonické úchylky paží, trupu, stoje a při chůzi (ve směru slabšího labyrintu) • Často porucha sluchu – hypakuze nebo tinnitus Vestibulární syndrom - příčina Periferní vestibulární syndrom ○ poruchy vnitřního ucha a rovnovážného nervu ■ záněty, ototoxická ATB (gentamicin, amikacin) ■ nádory rovnovážného nervu (vestibulární Schwannom) ■ poruchy prokrvení vestibulárního aparátu ■ Poruchy funkce vnitřního ucha ● Meniérova nemoc ● BENIGNÍ PAROXYSMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO Benigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV) • nejčastější příčina vestibulárních závratí • uvolnění otokonií z makulárních oblastí a jejich sedimentace do lumina polokruhového kanálku → postižený kanálek, který dosud detekoval úhlové zrychlení začne vímat gravitaci a tím po změně polohy hlavy vyvolá vertigo • klinický obraz: - rotační vertigo s horizon-rotačním nystagmem po položení nebo otočení hlavy na lůžku směrem k postižené straně, vertigo po chvilce odezní • terapie – REPOZIČNÍ MANÉVRY BENIGNÍ PAROXYSMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO Ménierova nemoc ● onemocnění vnitřního ucha vznikající na podkladě dysfunkce endolymfatického hydropsu vnitřního ucha ● Klinika:     -    rotační vertigo s nauzeou a zvracením - percepční hypakuze (posun sluchového prahu o více jak 10 dB při dvou různých frekvencích) - tinitus typicky jednostranný - pocit plnosti v uchu - trvání min. 20 minut, typicky hodiny Periferní x centrální vestibulární syndrom Centrální vestibulární syndrom = Dysharmonický ○ Vzniká při postižení 2. neuronu vestibulární dráhy • Nystagmus a tonické úchylky nemusí mít stejný směr • Často další projevy postižení pontu Vestibulární syndrom - příčina Centrální vestibulární syndrom ○ cévní léze kmene ■ ischémie nebo krvácení v mozkovém kmeni ○ záněty v mozkovém kmeni ■ např. při roztroušené skleróze ○ nádory Syndrom mozeckovy. Syndromy vestibularni. Kazuistika I. ● žena, 42 let ● bez předcházejícího oněmocnění, bez žádné léčby ● přichází pro náhle vzniklou silnou závrať, opakované zvracení ○ závrať je horší při otevření očí ○ pacientku “táhne” směrem doprava Kazuistika I. ● žena, 42 let ● bez předcházejícího oněmocnění, bez žádné léčby ● přichází pro náhle vzniklou silnou závrať, opakované zvracení ○ závrať je horší při otevření očí ○ pacientku “táhne” směrem doprava Objektivně nerologicky: ● Tonické úchylky doprava ● Horizontální nystagmus doleva ● Bez jiné neurologické patalogie Kazuistika I. Horizontální nystagmus doleva Kazuistika I. Objektivně nerologicky: ● Tonické úchylky doprava ● Horizontální nystagmus doleva ● Bez jiné neurologické patalogie Provedená vyšetření: ● CT mozku normální nález ● krevní odběry bez patologie Kazuistika I. ● Diagnóza: ○ Vestibulární neuronitida ■ zánět vestibulárního nervu ● Léčba ○ Kortikoidy, rehydratace ○ Vestibulární rehabilitace ● Výsledek ○ Po 5 dnech propuštena domů, bez obtíží Kazuistika II. ● Muž 65 let ● A. hypertenze, DM II, kuřák ● Přichází  pro náhle vzniklou silnou závrať, zvracení ○ závrať má charakter jako na houpací lodi, nemá jednotný směr (“táhne” ho všemi směry) ● Pacient si stěžuje na rozmazané vydění a obtížné polykání Objektivně neurologicky: ● Tonické úchylky všemi směry ● Vertikální nystagmus ● Léze n. XII vpravo, lehká dysfagie a dysartrie Kazuistika II. ● Vertikální nystagmus ● Léze n. XII vpravo Kazuistika II. ● CT mozku Kazuistika II. ● CT mozku ○ krvácení do mozkového kmene ● Terapie: ○ Korekce krevního tlaku, korekce glykemie ○ Rehabilitace ● Po týdnu hospitalizace propuštěn domů ○ Zůstalo vertigo, léze n. hypoglossus, lehká dysartrie a dysfagie