Adobe Systems APLIKOVANÁ FYZIOTERAPIE V TRAUMATOLOGII obecná část Sabina Bartošová Adobe Systems TRAUMA, POLYTRAUMA ØTraumatologie- chirurgický obor zabývající se patologickými stavy způsobenými úrazem. Zakladatelem v ČR, prof. Vladimír Novák v r.1933 ÚN v Brně. ØÚraz- tělesné postižení, které vzniká nezávisle na vůli postiženého a násilným působením sil. ̶ Adobe Systems POLYTRAUMA Ø současné poranění více tělesných regionů nebo systémů přičemž nejméně jedno z nich ohrožuje život raněného. Ø závažná poranění jednotlivých regionů -hlava- komočně-kontuzní syndrom, nitrolební krvácení,zlomeniny lbi nebo skeletu -hrudník-sériové zlomeniny žeber(více jak tři) -zlomeniny sterna -poranění nitrohrudních orgánů - poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů a bránice - pohybový aparát-poranění pánevního kruhu, acetabula, zlomeniny dlouhých kostí,dislokované nitrokloubní zlomeniny a dilacerace končetin(mimo prstců),zlomeniny páteře bez nebo s postižením míchy. - - - Adobe Systems 1) reakce organizmu na sníženou náplň cévního řečiště(hemoragická hypovolemie) Østudená hypotonní tachykardie ØAllgower s shock index-poměr pulsu a systolického tlaku 60/120=0,5-norma 100/100=1-hrozící šok(krevní ztráta asi 30%-cca 2000ml) 120/80=1,5-manifestní šok(od hodnot 1,3 je bezprostředně ohrožen život -centralizace krevního řečiště Adobe Systems Zápatí prezentace 5 2) zánětová reakce poškozených tkání Øpůsobení traumatu může vyvolat generalizovanou nepřiměřenou zánětovou reakci mobilizace zánětlivých markerů,bez působení infekčního agens Adobe Systems KLINICKÉ POJMY SIRS –Systemic Inflammatory Response Sy -TT nad 38st -SF na 90/min -Tachypnoe nad 20/min -Leukocytoza Sepse pokud je přítomno i inf.agens Adobe Systems MODS-Multiple Organ Dysfunction Sy-komplikace SIRS –činnost orgánu není schopna zajistit homeostázu bez terapeutické intervence MOF –Multiorgan Failure vygradovaný MODS DIC Disseminated Intravascular Coagulation-polytraumata Crush syndrome…získaná koagulační porucha-krvácení,postižení orgánů ARDS Adult Respiratory Distress Syndrom-do intersticia a alveolů uniká plazma a dochází k plicnímu edému-pokles saturace ,vzestup CO2 Adobe Systems ODHAD KREVNÍCH ZTRÁT - HUMERUS= 200-1000ml - PŘEDLOKTÍ= 400 ml - PÁNEV= 1000-3000 ml a více! - FEMUR= 1000-2000 ml - BÉREC= 500-1000 ml dutinová p. - BŘICHO=500-2000 ml i více - HRUDNÍK 500-2000 Adobe Systems ØKLINICKÉ PARAMETRY -GCS nižší než 13 -TK syst.nižší než 90 Torrů -DF nižší než 10 nebo vyšší než 30 ØANATOMICKÉ PORANĚNÍ -pronikající kraniocerebrální poranění -nestabilní hrudník -penetrující břišní poranění -nestabiní pánevní kruh -zlomeniny dvou a více dlouhých kostí ØMECHANISMUS PORANĚNÍ -pád z výše více než 4m -přejetí dopravním prostředkem, sražení chodce 25km/h a více -zaklíněný pacient ,auto přes střechu -smrt spolujezdce ØANAMNÉZA -chronické srdeční a plicní onem. -věk nižší než 5 let a vyšší než 55 let Adobe Systems PŘÍJEM POLYTRAUMATIZOVANÉHO PACIENTA -do 3h-zlatá hodina šoku Předání pacienta mezi lékaři -úrazový mechanismus ,stav pac.namístě úrazu,intubace?,resuscitace?,škrtidlo?,medikace Hovoří pouze předávající lékaři!!! Tým-2chirurgové,2setry,1anesteziolog,1anesteziolog.s., sanitář Letální triáda -hypotermie (pod 36st,4h a více) -koagulopatie -metabolická acidoza Damage control surgery- stavění krvácení, obnova funkcí Adobe Systems Zápatí prezentace 11 Adobe Systems Zásady fyzioterapie u polytraumatizovaného pacienta v akutní a subakutní fázi ̶Důkladné seznámení se s dokumentací!!! ̶Mezioborová spolupráce a komunikace. ̶Forenzní hledisko. ̶Analgosedace před zátěží (timing). ̶Observace FF a celkového stavu pacienta. ̶Motivace ̶Obnova soběstačnosti,mobility,prevence imobilizačního sy. ̶Vertikalizace v počáteční fázi vždy ve dvou osobách ! Adobe Systems Zápatí prezentace 13 Základy monitorování nemocných v intenzivní péči a resuscitační péči Ø RESPIRAČNÍ SYSTÉM -dechová frekvence – 16-20/min -pulzní oxymetrie (SpO2) - 95-98 % -monitorizace dalších parametrů: kontinuální invazivní sledování krevních plynů, měření extravaskulární plicní vody, monitorizace spotřeby 02 a výdeje CO2 Adobe Systems Zápatí prezentace 14 Ø KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM -monitorování EKG křivky -neinvazivní měření TK -invazivní měření hemodynamických parametru ØMĚŘENÍ HODINOVÉ DIURÉZY ØMĚŘENÍ TĚLESNÉ TEPLOTY - sledování laboratorních hodnot Adobe Systems Zápatí prezentace 15 FYZIOTERAPIE U POLYTRAMATU -rozsah závislý na možnostech komunikace a kooperace s pacientem -přísně individuální přístup -zpočátku pasivní, zahrnuje polohování pacienta v lůžku s cílem prevence dekubitů, kontraktur a hypostatické pneumonie Adobe Systems Zápatí prezentace 16 AKUTNÍ STADIUM ØZamezit vzniku dekubitů a kontraktur ØPreventivně působit proti trombembolické nemoci a hypostatické pneumonii ØPředcházet snížení svalové síly a úbytku svalové tkáně ØUdržet nebo zvýšit svalovou sílu k možnému maximu ØUdržet fyziologický rozsah kloubů ØVe spolupráci s lékařem upravit ventilační parametry k možnému spontánnímu dýchání ØVertikalizovat pacienta, ØPostupně zvyšovat toleranci na zátěž a směřovat postiženého k co největší možné soběstačnosti. Adobe Systems Zápatí prezentace 17 AKUTNÍ FÁZE ØRESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE -nejčastěji se využívá technika kontaktního dýchání a reflexně vyvolaného dýchání -Před zahájením terapie TMT ke zlepšení a udržení pohyblivosti hrudního koše. -kontaktní dýchání základem volné, nejprve spontánní a později modifikované dýchání -manuálními kontakty -včasná aktivace expiria - cíleně ovlivňujeme délku výdechu, jeho intenzitu a především plynulost a rychlost, resp. pomalost Adobe Systems Zápatí prezentace 18 Adobe Systems Zápatí prezentace 19 Ø POLOHOVÁNÍ -supinační p. vleže na zádech- tolerována, ale vyšší riziko pneumonie nebo vzniku dekubitů v oblasti sakra a pat -cave - hyperextenze nebo hyperflexe Cpáteře -semisupinační p.- střední pozice mezi lehem na boku a na zádech. vyvarujeme se stlačení spodního ramene. -poloha na boku má vliv na drenáž bronchiálního sekretu a působí antispasticky, hlava musí být vypodložena v ose páteře -poloha semipronační je střední pozicí mezi polohou na boku a na břiše hrudník podkládáme polštářem a hlava je mírně rotována a podložena polštářkem -polosed trup flektován při 30-40°v kyčelních kloubech- tracheostomie není pro tuto polohu kontraindikací Adobe Systems Zápatí prezentace 20 ØCíle polohování -Regulace svalového tonu -Prevence dekubitů a kontraktur -Prevence pneumonie -Zlepšení oběhových funkcí -Zlepšení vigility a pozornosti -Snížení intrakraniálního tlaku -Prevence kloubních deformit -Omezit poškození periferních nervů Adobe Systems Zápatí prezentace 21 Ø VERTIKALIZACE -s ohledem na riziko vyššího kardiopulmonálního zatížení -prevence svalové atrofie, osteoporózy, degenerativních změn na kloubních chrupavkách, vazivech a kloubních pouzdrech - ØPREVENCE IMOBILIZAČNÍHO / HYPOKINETICKÉHO SY -při snížení mobility celková odezva organismu ØBAZÁLNÍ STIMULACE Adobe Systems Zápatí prezentace 22 ØORTOSTATICKÝ KOLAPS Ø ØBAROREFLEX Adobe Systems Zápatí prezentace 23 FYZIOTERAPIE V SUBAKUTNÍM A CHRONICKÉM STADIU ̶ ̶ -fáze rekonvalescence a rehabilitace začı́ná od 3. týdne po úraze a délka jejího trvání je individuální ̶fyzioterapie co nejdříve po úrazu ̶v této fázi by ovšem měla být rehabilitace intenzivní ̶individuální přístup s ohledem na typ traumatu Adobe Systems Zápatí prezentace 24 MECHANISMUS PORANĚNÍ FYZIOTERAPIE U KRANIOTRAUMATU ̶direktivní násilí působící na hlavu (coup) ̶nepřímý mechanismus –může být izolovaně poraněn mozek-translanční poranění-dopravní nehody(par countre-coup) ̶ ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 25 ̶Cílem našeho snažení u člověka s podezřením na kraniotrauma je zabránit sekundárnímu poškození mozkové tkáně. K primárnímu poškození neuronu dochází v době úrazu a je nevratné. Adobe Systems Poranění lebky Øzlomeniny kalvy Øzlomeniny baze lební ̶-klinika zásadní –na RTG se nemusí zobrazit ̶terapie-konzervativní-fraktury bez většího posunu-několikadenní klid na lůžku, observace zvýšená poloha hlavy,omezení břišního lisu -operační-velké kostní posuny,pneumocefalus,masivní likvorea,fraktury orbity s poruchami bulbu ̶ ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 27 Adobe Systems Zápatí prezentace 28 kdy vyhledat lékařskou pomoc •při zvracení, výtoku z nosu/uší, křečích, obtížném probuzení (kontrola vědomí á 2 hodiny i v noci) •progresi bolestí hlavy, slabost v končetině, zmatené chování •rozšíření jedné zornice •pacient by neměl pít alkohol min. 3 dny, jíst může normálně ̶ Adobe Systems Poranění mozku ̶primární x sekundární ̶difuzní x fokální Primární difuzní ØMOZKOVÁ KOMOCE-mild traumatic brain injury ̶natažení axonů bez těžké strukturální léze -klinika-porucha vědomí kvantitativní krátkodobá –hranice 60min,případně vegetativní př.-nauzea, zvracení,vertigo -terapie –klidový režim 2T a více dle potřeby,nesledovat elektronická zařízení,nečíst -fyzioterapeutická intervence-vertikalizace po odeznění vegetativních př.,sledovat TF při změně polohy ̶ Adobe Systems ØDIFÚZNÍ AXONÁLNÍ PORANĚNÍ (DAP)-mnohočetné mikroskopické přerušení axonů působením střižných sil(nelze přesně stanovit hranici mezi komocí a DAP). -klinické projevy - dle míry postižení,následky od úplné úpravy až po stavy neslučitelné se životem (tzv.shearing injury) -objektivní průkaznost složitá CT negativní v kontrastu s těžkým klinickým stavem ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 31 fokální poškození mozku ØEPIDURÁLNÍ HEMATOM -nejčastěji tepenné krvácení (a. meningea media) ØSUBDURÁLNÍ HEMATOM -akutní -chronický ØMOZKOVÁ KONTUZE Adobe Systems cranio hematoma.png Adobe Systems sekundární komplikace ̶edém mozku ̶poškození mozku herniací mozkové tkáně ̶poranění mozkových nervů či komprese cév s ischémiemi ̶infekce (meningitida, absces, osteomyelitida) ̶epilepsie ̶hydrocefalus ̶apalický sy ̶koma vigile Adobe Systems FYZIOTERAPIE ̶dle neurologických příznaků-nejčastěji-centrální parézy se spaticitou,EXPY poruchy,mozečkové poruchy,poruchy kognitivních fcí,poruchy řeči ̶dle stádia vývoje KCP -akutní fáze-limitováno přístrojovým zajištěním -ne flexe hlavy-možné ošetření TMK,masáž lícního svalstva -hrudník-ošetření fascií,vibrační masáže-kooperace s ošetřujícím personálem-prodýchnutí ambuvakem-břicho-masáž ve směru peristaltiky -stimulace reflexních zón-končetiny-pasivní pohyby,aproximace,mobilizace kloubů nohy,antispastické polohování. Vše provádět se slovním doprovodem, sledovat monitoring. -subakutní a chronické stadium-techniky na NF podkladě-Bobath ,PNF,nácvik gnostických funkcí,motivace,vhodné protetické pomůcky,usnadňující vertikalizaci a sebeobsluhu. -apalický sy apod.-bazální stimulace ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 35 OROFACIÁLNÍ PORANĚNÍ Orofaciální traumatologie se zabývá úrazy skeletu a měkkých tkání obličeje, očnice, horních dýchacích cest a paranazálních dutin. Øtěžké funkční i estetické postižení ØLeFort I: dolní subzygomatická zlomenina ØLeFort II: horní subzygomatická zlomenina ØLeFort III: suprazygomatická zlomenina Adobe Systems Zápatí prezentace 36 Adobe Systems Zápatí prezentace 37 Obecná diagnostika poranění hrudníku •úrazový mechanismus : náraz na volant, pád na hranu předmětu či rovnou plochu, úder •klinika: známky kontuze hrudní stěny (hematom, exkoriace) •dechové exkurze obou hemitoraxů •náplň krčních žil •palpační bolestivost, krepitace, poklep (ztemnělý při fluidotoraxu či hypersonorní při pneumotoraxu), symetrie dýchacích fenoménů, stridor •Měření krevního tlaku, O2 saturace •RTG srdce + plic + žeber/sterna: pátráme po frakturách, přítomnosti pneumo či fluidotoraxu, rozvoj plicní kontuze. •Sonografie: přítomnost tekutiny/vzduchu v hrudníku, perikardiální výpotek, poranění parenchymových orgánů v břiše, přítomnost tekutiny v břiše •CT hrudníku:časný záchyt plicní kontuze, dovyšetření recidivujícího pneumotoraxu. CT angiografie poukáže na poranění cév. •EKG ke zhodnocení případné arytmie či ischemie při myokardiální kontuzi •vyšetření Astrup k určení respirační acidózy •sérová hladina myokardiálních enzymů pomůže s diagnózou kontuze myokardu, nejlépe hs-Troponin I ̶ Adobe Systems Poranění hrudníku ̶fraktury řeber-izolované(1-2),sériové 3 a více ̶cave- horní tři žebra chráněna pletencem ramenním-působí velká síla-pravděpodobnost závažného nitrohrudního poranění ̶4-9.ž. riziko poranění bránice ̶10-12.ž poranění dutiny břišní ̶sériové fr.vždy hospitalizace ̶izolované bez hospitalizace s odstupem 24h kontrolní snímek plic ̶blokové fr.žeber-dvě lomné linie,vylomený blok ̶nestabilní hrudník –nestabilita hrudní stěny,interference s dýchacími pohyby-až respirační insuficience ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 39 mnohočetné fr.ž. -flail chest-nestabilita s paradoxním dýcháním KLINIKA –výrazná bolest,krepitace,omezené dýchání,emfyzém Fr.sterna –cave srdeční tamponáda,poranění dýchacích cest Bránice-špatně přiložený pás Pneumothorax - stav, kdy se v hrudní dutině vyskytne vzduch -za normálních okolnosti v pleurální dutině podtlak, při průniku vzduchu dochází k vyrovnání tlaků -vzduch může proniknout buď skrz hrudní stěnu z venkovního okolí, nebo přes plicní stěnu z dýchacích cest - - - Adobe Systems Zápatí prezentace 40 Typy pneumothoraxu -uzavřený – do dutiny pronikne vzduch, přístupová cesta se spontánně uzavře – menší množství vzduchu se vstřebá, často proběhne i bez příznaků -otevřený – komunikace zůstává otevřená – velký objem vzduchu – kolaps plíce- bolest na hrudi,dušnost, při nepoškozené druhé plíci, je ventilace zajištěna -tenzní(ventilová ) forma – velmi nebezpečná – polootevřený pneumothorax- kus tkáně funguje jako ventil- vzduch se hromadí- postupně utlačuje obě plíce – může dojít až k udušení CAVE – nedořešený pneumothorax, pneumothorax v léčbě je kontraindikace k fyzioterapii, po přeléčení 4T bez dýchání proti odporu Adobe Systems Zápatí prezentace 41 osteosyntéza žeber.jpg Adobe Systems Zápatí prezentace 42 FYZIOTERAPIE Øzlepšování ventilace plic, Østimulace drenáže hlenu z bronchů a odkašlávání, Øaktivace plicního řečiště krevního i lymfatického, Øzformování klidového dýchání a snaha o co největší prodloužení výdechu. Øvýchozí poloha při provádění léčebné tělesné výchovy je v prvních dnech buď vleže na zádech či na zdravém boku Øod druhého až třetího dne se léčebná tělesná výchova provádí už vsedě na lůžku se svěšenými dolními končetinami přes okraj postelec Øcvičení by měla být všestranně rozvíjející, s důrazem na zlepšování periferního krevního oběhu Ødechová cvičení dynamická i statická za použití prodlouženého výdechu Adobe Systems Zápatí prezentace 43 Øtřetí až čtvrtý den se doporučuje provádět odporovaná dechová cvičení Ølze využít instrumentálních technik Ødoba trvání jedné rehabilitační lekce se zpočátku pohybuje mezi osmi až desíti minutami Øúkolem je dál zlepšovat činnost srdečně cévního systému Øprevence ztuhlosti ramenního kloubu postižené strany Økorekce postury Øsnaha o zlepšení elasticity hrudníku TMT ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 44 Speciální dechová gymnastika je zaměřená na procvičování hloubky dechu, typu dýchání a lokalizaci dýchání. Jsou využívány různé dechové polohy používá se statické a dynamické dýchání a mohou se zapojit i hlasivky – buď formou výdechu s fonací, nebo formou artikulace Při mírné abdukci (cca 15°) horních končetin bude automaticky využíváno horní hrudní dýchání. Polohou horních končetin v devadesátistupňové abdukci v ramenních kloubech se zaměří dech do střední části hrudníku. Při abdukci horních končetin větší než 90° je nejvíce využíváno dolní hrudní a břišní dýchání Øpolohová drenáž Pomocí polohové drenáže lze odstranit bronchiální sekret z jednotlivých plicních segmentů a laloků Nejvhodnější denní dobou pro drenáž je ráno a dopoledne. Øvibrace je především k mobilizaci sekretu v dolních cestách dýchacích. Vibrační chvění se aplikuje během výdechu pacienta, kdy má fyzioterapeut přiložené obě ruce na pacientův hrudník. V případě, že pacient dýchá zrychleně, aplikuje se vibrace každý druhý až třetí výdech ØAutogenní velmi účinná technika pro uvolnění a posunutí bronchiální sekrece z periferních cest dýchacích směrem do centrálních za využití aktivního výdechu Ø lze provádět v jakékoliv, pro pacienta pohodlné, poloze. Øpostup při: nejdříve se pacient nadechne (nejlépe nosem), následuje dvou až tří sekundová preexspirační pauza, při které pronikne vzduch i za obstrukci způsobenou hlenem. Poté pacient provede aktivní výdech přes otevřenou glottis. Při výdechu má nemocný otevřená ústa na dva až tři centimetry. ; Inspirium nesmí být maximální, exspirium je prodloužené, nikoliv však usilovné ØV jednom cyklu cvičení lze opakovat techniku několikrát za sebou (třikrát až čtyřikrát), kdy je ale vhodné ji prokládat kontrolním dýcháním. Adobe Systems Zápatí prezentace 45 treshold - Heureka.cz Acapella Choice | Svět Fyzioterapie Adobe Systems Zápatí prezentace 46 HOJENÍ ZLOMENIN sekundární a primární: Sekundární hojení – tvorba kompetního svalku. Krevní zásobení přichází z periostu, endostu a Haversových kanálků. Typické pro konzervativní způsob léčby zlomenin a stabilní osteosyntézy (nitrodřeňové hřeby, zevní fixátory). a)zánětlivá f. – odstranění nekrotické tkáně v místě zlomeniny b)reparační f. – nahrazení hematomu granulační tkání, která je následně přetvářena ve svalek c)remodelační – mineralizace a směřování kostních trámců. Kostní svalek je osifikován. Primární hojení – není přirozené hojení, je charakteristické pro stabilní osteosyntézu s kompresí úlomků. Na hojení se podílí především cévy Haversových kanálků. Je označováno také jako direktní, tedy bez přítomnosti periostálního svalku Adobe Systems Zápatí prezentace 47 KOMPLIKACE HOJENÍ ZLOMENIN Opožděné hojení – nejsou známky hojení po 3-6M -špatná imobilizace – upraví se imobilizace a čeká se 4-6T -imobilizace v pořádku – přejít k operačnímu řešení -opožděné hojení u operované končetiny- reoperace - Pakloub – hojení nastane, ale špatně – nedojde ke zhojení 6-9M- mezi fragmenty štěrbina vyplněná chrupavčitě vazivovou tkání -nemusí ale může bolet, může, ale nemusí být patologická hybnost- RTG -hypertrofický- dostatečná výživa, ale nedostatečná stabilizace -atrofický – chudé cévní zásobení – otevřené fr., ztrátová poranění,špatná výživa Adobe Systems Zápatí prezentace 48 ̶atrofickým pakloubem může manifestovat i infekce, rizikový faktor kouření ̶infikovaný pakloub - infekce v místě zlomeniny inhibuje osteogenezi, pakloub je tedy zároveň atrofický ̶infekce bývá komplikací otevřených zlomenin nebo vnitřních osteosyntéz léčba spočívá v odstranění infikované tkáně radikální resekcí kosti a debridment okolí + antibiotika - zevní fixátor Adobe Systems Zápatí prezentace 49 1.pakloub vitální (biologicky aktivní) 1.hypertrofický: nedostatečná stabilita, nadměrný svalek (budí dojem koňského kopyta) nebo ještě více nadměrný (sloní noha) 2.oligotrofický: malý kontakt fragmentů, svalek málo patrný 2.pakloub avitální (bez biologické aktivity) 1.atrofický 2.defektní, nekrotický 3.infikovaný ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 50 Malpozice – kost se zhojí ve špatném postavení Avaskulární nekroza – čím větší dislokace, tím vyšší riziko narušení cévního zásobení KBRS (komplexní bolestivý regionální syndrom) - stádium I: zánět – bolest trvající nepřiměřeně dlouho od úrazu, otok, proteplení, zarudnutí, resorpce kosti, bolest vzdálená od místa noxy. Trvá i měsíce. - stádium II: atrofie svalů a kůže, otoky trvají, horší se hybnost, kůže chladne, skvrnitá osteoporoza -stádium III: dystrofie po roce trvání potíží – kontraktury, ztuhnutí kloubů, cyanóza a chlad aker, bolest mizí, ireverzibilní stadium Etiopatogeneze – nejasná, zřejmě dysharmonie autonomního sy., útlak fixace, nešetrně vedená fyzioterapie Terapie – farmakologická , Mirror therapy, MTU Infekce Adobe Systems FRAKTURY PÁTEŘE bez neurologického deficitu Na terénu obratle bez porotických změn, je třeba velkého násilí • z hlediska hojení poměrně dobrá prognóza, není-li spojeno s poraněním měkkých tkání (instabilita) • zlomenina stabilní, jestliže je schopná odolávat fyziologickým tlakovým, tahovým i rotačním silám => udrží vzpřímenou polohu těla bez progredující kyfózy a chrání neurologické struktury ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 52 Obsah obrázku rentgenový snímek, Zobrazovací metoda v lékařství, Rentgen, radiologie Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku rukopis, umění, graffiti, černá tabule Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems ̶Poranění páteře – jeden nebo více segmentů ̶Segment se skládá ze dvou sousedních obratlů, meziobratlové ploténky, podélných vazů + žlutého vazu ̶Nestabilita segmentů -dojde k abnormálnímu pohybu v segmentu.(PCL) Adobe Systems Zápatí prezentace 54 ØPřední sloupec (tlakový – nejčastěji je vystaven násilí tlakem v ose páteře): obratlové tělo + ploténka + ligamentum longitudinale anterius et posterius (zkrátka to, co je před míchou). 80% zátěže ØZadní sloupec (tahový – čelí většinou distrakčním silám): obratlové pedikly, kloubní výběžky, lamina, spinózní výběžky a pro stabilitu velmi důležitý zadní ligamentózní komplex (ligamentum flavum + interspinosum + supraspinosum + intertransversale + postranní vazy meziobratlových kloubů).20%z. ̶ Obsah obrázku skica, kresba, umění Adobe Systems Zápatí prezentace 55 A = vertikálně kompresní typ: komprese předního sloupce, zadní bez porušení B = flekčně-extenční typ: léčba vždy operační C = rotační typ: léčba vždy operační Adobe Systems Anamnéza: orientačně se zjišťuje lokalizace bolesti a její případná iradiace. Mezi důležité otázky patří přítomnost parestezií, omezení aktivního pohybu končetin nebo ztráta citu. U pacientů v bezvědomí je třeba na základě mechanismu poranění již na místě nehody předpokládat poranění páteře, dokud není vyloučeno Při vyšetřování v akutní fázi po poranění se vynechává zjišťování pohyblivosti páteře, protože hrozí případná traumatizace míchy. Důraz je kladen na neurologickou symptomatologii Adobe Systems Známky nestabilního poranění páteře: klinické: asymetrická distance mezi spinosními výběžky, přítomnost hematomu, palpačně absence vazivové rezistence mezi výběžky RTG,CT,MR diagnostika AO klasifikace se odvíjí od teorie dvou sloupců. Přední sloupec (tlakový): obratlové tělo + ploténka + ligamentum longitudinale anterius et posterius (zkrátka to, co je před míchou) Zadní sloupec (tahový): obratlové pedikly, kloubní výběžky, lamina, spinózní výběžky, pro stabilitu velmi důležitý zadní ligamentózní komplex (ligamentum flavum + interspinosum + supraspinosum + intertransversale + postranní vazy meziobratlových kloubů). Adobe Systems Zápatí prezentace 58 ØDenisova teorie tří sloupců stability páteře. Ø3 opěrné sloupy (přední, střední a zadní segment). ØPřední sloupec - 2/3 těla obratle a předním podílným vazem. ØStřední sloupec je dán zadní 1/3 obratle a zadním podélným vazem ØZadní sloupec je dán obratlovým obloukem, kloubními výběžky 26 a žlutými vazy ØPři postižení předního a zadního segmentu je zlomenina brána za stabilní, tj. po vyhojení je páteř stabilní. Při porušení středního (nebo i dalšího) sloupce se jedná o zlomeninu nestabilní, s nebezpečím neurologického postižení, a bývá proto obvykle indikací k operačnímu zásahu. Adobe Systems Zápatí prezentace 59 Adobe Systems Konzervativně - stabilní zlomeniny typu A bez neurologické symptomatologie. Operujeme všechny ostatní, i všechny s neurologickým deficitem. Konzervativní léčba C- páteř: izolovaná poranění výběžků, facet, A1 a A2 fraktury předního sloupce, stabilní zlomeniny apexu a těla dentu. krční límec Philadelphia, 8-10 týdnů bez cvičení flexe a extenze Horní polovina Th-páteře: prodloužený Philadelphia límec Oblast Th6 – L3: tříbodový korzet “Jewett” Oblast L3 – L5: silná lumbosakrální fascie brání kyfotizaci Adobe Systems Zápatí prezentace 61 Operační léčba Ø cílem operační léčby je repozice a stabilizace, v případě útlaku nervových struktur i dekomprese Adobe Systems Zápatí prezentace 62 Whiplash syndrom Syndrom prásknutí bičem. Jedná se akceleračně-decelerační poranění krční páteře. Typické zranění dopravních nehod, kdy při zadním nárazu dochází k hyperextenzi krční páteře člena posádky s následnou hyperflexí (umocněnou nárazem auta do překážky před tímto autem). Whiplash může vést ke kostnímu i měkkotkáňovému poranění a dělí se dle kliniky na 3 stupně: I.- bolesti a pocit ztuhnutí šíje bez dalšího fyzikální nálezu II. – omezení rozsahu hybnosti C-páteře a palp. bolestivost šíjových svalů III. – neurologický deficit: omezeně výbavné reflexy, svalová slabost paží, výpadky kožní sensitivity, radikulární dráždění Mezi příznaky může patřit závrať, oslabení sluchu, tinnitus, bolesti hlavy nebo i krátkodobá porucha paměti. V 90% klinické známky whiplash syndromu vymizí do 6 měsíců Adobe Systems limec-krcni-philadelphia-110 (1).jpg philadelphi zadek.jpg Adobe Systems prodloužená philadelphia.jpg Adobe Systems jewett.jpg Jewett_4_bodovy.jpg Adobe Systems bederní pás.jpg Adobe Systems halobrace_orig.jpeg Adobe Systems Operační léčba dekomprese míchy repozice stabilizace páteře zahájení časné rehabilitace. Neurologický deficit – do 6 – 8 hodin Mechanické nestabilní poranění – do 24 hodin Adobe Systems FYZIOTERAPIE 1)během imobilizace: - dechová gymnastika statická a dynamická se zapojením periferních kloubů ̶aktivní cvičení DKK, HKK ̶izometrické posilování trupového svalstva ̶cvičení s pomůckami ̶cvičení pelvifemorálních stabilizátorů ̶vertikalizace s ortézou - držení těla s ortézou ̶sagitální stabilizace trupu ̶postupné zapojení končetin do posilování HSSP 2) po imobilizaci – komplexní fyzio program ̶ošetření MT, TrPs, fasciální terapie,neurální manipulace, metody na NF podkladě.. ̶ Adobe Systems PORANĚNÍ PÁNVE ̶Pánev -složena ze dvou kostěných křídel, spojených dorzálně s křížovou kostí silnými sakroiliakálními ligamenty a ventrálně symfýzou (kruh) ̶Stabilní fr. ̶Nestabilní fr. ̶Fraktura acetabula ̶Cca 10% zlomenin pánevního kruhu probíhá transacetabulárně. ̶ „Dash board injury“ ̶Zlomeniny křížové kosti ̶Zlomeniny kostrče ̶Zlomeniny ramének stydké kosti ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 71 DIAGNOSTIKA ̶anamnéza ̶klinickém vyšetření – všímáme si asymetrií pánve, posuzujeme bolest, hematom, palpačně posuzujeme stabilitu pánve a případnou laxicitu symfýzy a lopaty kosti kyčelní ̶Vždy je důležité myslet na možnost komplexního poranění pánve s možným krvácením či poraněním močového měchýře nebo uretry. ̶diagnostika se opírá o RTG vyšetření, CT vyšetření (posoudí i poranění měkkých tkání, zejména SI vazů s možností využití 3D CT), dále UZ, angiografie, cystogram a MR. ̶Pokorný a kol.2009 Adobe Systems KOMPLEXNÍ PORANĚNÍ PÁNVE ̶nesmí se přehlédnout -arteriální a venozní postižení -poranění urologická -poranění rekta -poranění sakrálního plexu -kompartment syndrom retroperitoneální a gluteální -neurologické komplikace(lumbosakrální plexus,sakrální kořeny-erektilní dysfunkce,frigidita) Adobe Systems LÉČBA ZLOMENIN PÁNVE ̶konzervativní -zlomeniny typu A se ve většině případech řeší konzervativně-nejčastější -u zlomenin typu B nebo C se ke konzervativní terapii přistupuje vyjímečně -trakce --klid na lůžku 6-12T ̶miniinvazivní postup-zevní fixátor Adobe Systems pánev Adobe Systems operační- vnitřní osteosyntéza -dokonalá repozice úlomků, obnovení kongruence kloubní plochy a stability kloubu -používají se kortikální šrouby, spongiózní šrouby všech délek a neutralizační, rekonstrukční nebo pánevní dlahy - rozlišujeme několik operačních přístupů Adobe Systems Přísně individuální,zásadně se ctí přání operatéra. -prevence imobilizačního syndromu -RFT -peritoneální masáž pro podporu peristaltiky -cévní gymnastika(prevence TEN) -aktivace nitrobřišního tlaku -IK gluteálních svalů -aktivace svalů pánevního dna -nácvik dvojflexe v odlehčení -nácvik abdukce,obě DKK současně-expander např. -aktivní cvičení a posilování HKK -motomed pro pasivní pohyb DKK v odlehčení -vertikalizace –do vysokého chodítka -někdy postupně polohování opěry zad,k předejití ortostatického kolapsu -eliminovat sed-na okraj lůžka s využitím opory HKK -u fraktur acetabula nikdy přes bok Adobe Systems ZLOMENINY ACETABULA ̶součást pánve ne pánevního kruhu ̶klasifikace ̶typ A - postižení jednoho pilíře, kdy se jedná o částečně o intraartikulární zlomeninu -A1 - zlomeniny zadní hrany acetabula -A2 - zlomenina zadního pilíře -A3 - zlomenina předního pilíře ̶ Adobe Systems typ B - zahrnující příčně orientovanou zlomeninu, kdy se jedná o částečně intrraartikulární zlomeninu -B1 - transverzální lom -B2 - T – lom -B3 - přední/zadní pilíř horizontálně orientován typ C - jde o kompletně intraartikulární zlomeninu, kdy jsou oba pilíře oddělené od os ilium - C1 vertikální lom os ilium se separací obou pilířů -C2 separace spíše horizontální -C3 smíšená forma s postižením SI skloubení Adobe Systems Zápatí prezentace 79 Zlomeniny v oblasti pánve mají vliv na posturální funkce organismu ̶dlouhodobou imobilizace spojená s nociceptivním drážděním ̶změna svalového napětí ̶reakce svalů pánevního dna a dalších součástí hlubokého stabilizačního systému včetně ovlivnění práce bránice Adobe Systems LÉČBA ZLOMENIN ACETABULA ̶konzervativní u jednoduchých nedislokovaných zlomenin -skeletární trakce 3-4T(tah cca 10% váhy) ̶operační- stabilizační výkony.kortikální,spongiozní šrouby,dlahy Adobe Systems LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU -nepřímé násilím, např. při autonehodách či pádech z výšek(„ dash board injury“, přenesený mechanizmus nárazu flektovaného kolena na přístrojovou desku v automobilu ) - luxace dělíme na -ilické (zadní horní), -ischiadické (zadní dolní) -pubické( přední horní) či obturatorní (přední dolní). Rozlišujeme luxace izolované nebo spojené se zlomeninami, kdy nejčastěji se jedná o zlomeninu zadní hrany acetabula, zlomeninu hlavice femuru nebo o zlomeninu dna acetabula, kdy tento stav je popisován jako tzv. centrální luxace kyčelního kloubu ̶ Adobe Systems diagnostika klinické vyšetření -luxace zadních typů -semiflexe, addukce, VR, dále zkrácení DK -předních typů je typické postavení DK v ZR. Vyšetřujeme senzitivitu a motoriku periferie, protoţe zde hrozí riziko poškození n. ischiadicus, u předních luxací je ohrožen n. femoralis. RTG vyš. Adobe Systems ̶nutná urgentní repozice prováděná v CA pod kontrolou správného zakloubení RTG snímkem ̶konzervativní - léčba izolovaných luxací-klidový režim na lůžku, na Braunově dlaze, po dobu 14 dnů, s postupnu zátěţí po 6 týdnech- ̶ -luxace s frakturou zadní hrany spočívá léčba ve 2 – 3T skeletární extenzi s postupnou zátěži po 8 – 12T ̶operační - přiklání se k tomuto postupu při nestabilních a irreponibilních zlomeninách zadním přístupem, s postupnou zátěží po 6 týdnech ̶ Adobe Systems FYZIOTERAPIE ̶prevence komplikací z imobility ̶motodlaha ̶motomed ̶izometrické pelvitrochanterických svalů ̶přísně individuální přístup ̶vertikalizace (pultové chodítko,PB,FH) ̶relaxační cviky ̶péče o pánevní dna ̶cviky na NF podkladě Adobe Systems FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE -prevence trofických a organických změn v rámci imobilizace totožné jako u fraktur pánve -po 6T postupná zátěž u konzervativní terapie a luxace nekomplikované fraktur -po operační terapii u luxací v kombinaci s nestabilní frakturou 2-3T skeletární trakce pak nadále klid na lůžku postupná zátěž po 8-12T Adobe Systems ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU ̶většina zlomenin v této oblasti - seniorský věk ̶zlomeniny hlavice – tvoří vyjímku, většinou součástí polytraumatu ̶klasifikace dle Pipkina I-IV -Pipkin I-zadní luxace kyčle s frakturou hlavice distálně od fovea centralis -Pipkin II-zadní luxace kyčle s frakturou hlavice kraniálně od fovea centralis -Pipkin III-typ I nebo II s frakturou krčku -Pipkin IV: typ I, II nebo III se zlomeninou acetabula -problematické hojení, vysoké riziko nekrozy hlavice - ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 87 Zlomeniny proximálneho femuru - Medicína a chirurgia Adobe Systems zlomeniny krčku-intrakapsulární,extrakapsulární zlomeniny trochanterické-pertrochanterické,intertrochanterické (subtrochanterické) klinické příznaky- antalgická ZR někdy zkratek Obsah obrázku text, diagram, bílé, kostra Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, kostra Adobe Systems dělení dle Pauwelse-zažité,jednoduché -typ I- příznivý pro hojení -typ II-30-70st. -typ III- nepříznivý pro hojení léčba konzervativní jen u nedislokovaných fraktur-klid na lůžku-následně chůze v odlehčení (mladí pac.) operační -děti a adolescenti spongiozní šrouby s ohledem na růstovou zonu -dospělí-osteosynteza (PFN,dlaha…) -velmi staří a polymorbidní pac.CKP(možná okamžitá vertikalizace,CAVE luxace-antoritační postavení) případně TEP Adobe Systems Zápatí prezentace 90 klasifikace dle Pauwlese Zlomeniny proximálního femuru – WikiSkripta Pauwelsova klasifikace – WikiSkripta Adobe Systems Zápatí prezentace 91 PNF CKP Obsah obrázku nářadí Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku rentgenový snímek, Zobrazovací metoda v lékařství, radiologie, radiografie Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems FYZIOTERAPIE postup se liší dle typu léčby ve většině případů se u zlomenin proximální části femuru upřednostňuje operační léčba v případě osteosyntézy(hřebové,dlahové)- -vertikalizace -DKK s trupem točí v jedné ose neposazovat přes bok(z důvodu náročnosti a bolestivosti,posléze může přes zdravý bok se zajištěním osového postavení operované končetiny -leh na operovaném boku je kontraindikován 3M po zákroku) -zajištění osového postavení operované končetiny,schůdek pod DKK -snaha o vertikalizaci v co nejkratším čase po operaci -vzhledem k vyššímu věku pacientů-vysoké chodítko a následně podpažní berle 3M s přikládáním a odlehčením operované končetiny -zmírnit následky snížené mobility -RFT -CG prevence TEN -zlepšení motility střev -pozvolné zvyšování ROM do 90 st v KYK(bez rotačních pohybů a addukce přes střední čáru) -posilování dynamických stabilizátorů pánve,bridging -stimulace chodidla ̶CKP –při vertikalizaci může prakticky ihned zatížit operovanou končetinu, ale přísně antirotační režim,antirotační bota Adobe Systems ZLOMENINY DISTÁLNÍHO FEMURU ̶klasifikace -typ A-suprakondylické (extrakapsulární) -typ B-intraartikulární s odlomením jednoho kondylu -typ C-intraartikulární s odlomením obou kondylů Adobe Systems LÉČBA ̶většinou operační -kondylární dlaha -nitrodřeňový hřeb(retrográdně zajištěný) -tahový šroub -spongiozní šrouby -podpůrné dlahy Adobe Systems FYZIOTERAPIE polohování – antalgické-molitanové korýtko,vypodložení stehna pro optimální úhel v KOK -zajistit mobilitu pately-kraniokaudální a mediolaterální posun,vyvarovat se tlaku přímo na patelu -pozvolné zvyšování ROM ve smyslu flexe s možností využití motorové dlahy,zamezení flekční kontraktury -cvičení ve všech polohách -TMT míčková facilitace,ošetření fascií,uvolnění ITT -využití expanderu, overballu -cvičení i v CKC –využití závěsného stoje pro posílení pánevních stabilizátorů –stojná končetina zdravá -brzká vertikalizace-striktně 3M bez zatížení op.končetiny -po 4T možnost využití stacionárního bicyklu,bez silové zátěže ̶komplikace -špatně zhojená zlomenina(odchylky v ose) -myositis osificans-vlivem nárazu na kost může být poškozen m.rectus femoris a následně limitována flexe -adheze -flekční kontraktura v KOK ̶ Adobe Systems ZLOMENINA ČÉŠKY ̶mechanismy úrazu -přímé-náraz na ohnuté koleno(nejčastější)postižena střední část pately -nepřímé nekoordinovaná svalová kontrakce-avulzní zlomeniny,horní nebo dolní část ̶klasifikace -příčné -šikmé -podélné -dvou,tří a víceúlomkové ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 97 Obsah obrázku skica, kloub, kresba, umění Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku rentgenový snímek, Zobrazovací metoda v lékařství, radiografie, Rentgen Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems LÉČBA ̶konzervativní-pouze u nedislokovaných zlomenin -3-4T rigidní ortéza –izometrické kontrakce po sejmutí ortézy pozvolné zvyšování ROM ̶operační-tahová cerkláž a dva podélné K dráty-sešití roztržených retinakul -parciální patelektomie-u výceúlomkových zlomenin-nutné transoseální zajištění lig.patelae -totální patelektomie-u hvězdicovité zlomeniny-oslabení extenčního aparátu KOK ̶FYZIOTERAPIE-neflektovat KOK 4-6T ,chůze s 50% zátěží,prevence TEN,izometrické kont.m.quadriceps, posilování dynamikých stabil KOK Adobe Systems Zápatí prezentace 99 LUXACE PATELY ̶nejčastěji zevně-predispozice u žen-často kongenitální dispozice-valgozita kloubu-hyperextenze-vysoký stav čéšky-laterizace čéšky ̶typy čéšky dle Wiberga ̶léčba repozice flektované koleno převést do extenze patela se většinou reponuje spontánně-konzervativně fixace na 3T - operační postup preferován-medializace pately Obsah obrázku místnost, interiér, Lékařské vybavení, nemocniční pokoj Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Zápatí prezentace 100 FYZIOTERAPIE Pooperační péče pacient vertikalizuje do stoje a chůze o 2FH §prevence tromboembolické nemoci §snižování otoku a bolesti §péče o jizvu §postupné obnovení rozsahu pohybu – lze použít motodlahu, §PIR §mobilizace drobných kloubů nohy, později i šetrné mobilizace v oblasti kolenního kloubu §obnovení svalové síly – z počátku se využívají izometrická cvičení především na m.quadriceps femoris a gluteální svaly Adobe Systems Zápatí prezentace 101 Obsah obrázku Fyzická zdatnost, koleno, Vybavení na fitness, sport Popis byl vytvořen automaticky Dlouhodobá terapie- zejména u habituálních luxací. ̶odborně vedený silový trénink ̶senzomotorika Obsah obrázku Vybavení na fitness, Fyzická zdatnost, Činky, sport Popis byl vytvořen automaticky PORANĚNÍ MĚKKÉHO KOLENE •anatomie KO • •-nosný kloub,středový článek kinematického řetězce, nutná centrace v každé poloze •druhy poranění měkkého kolene •1.vazy •2.menisky •3.poranění chrupavek •4.luxace kolene •5.luxace pately • „nešťastná triáda“současné poranění LCM ,MM,AC • •poranění kolaterálních vazů(LCM,LCL) •-LCM 10x častější poranění než LCL •-při roztržení LCM při femorálním úponu •-někdy v procesu hojení calcifikát •(Pellegrini-steeda) – novější klasifikace - •beak-shaped – osifikace vychází ze stehenní kosti •drop-shaped – nachází se v LCM •osifikace i v oblasti m.adductoru magnus •-iniciální bolest při lézi LCM může být výraznější a zakrýt lézi MM, nutno dovyšetřit •-při poranění LCL může být poraněn n.peroneus LÉČBA •konzervativní –u parciálních ruptur a distenzí- •klid,odlehčení,kryoterapie,při výraznější bolest rigidní ortéza na 3T • -u totálních rpt.6T ortéza,po odeznění akutní bolesti cca po 3T ortéza s limitovaným pohybem (0-90) • -sportovci do 72h adaptační sutury-benefit diskutabilní •FYZIOTERAPIE- IK,CG –po 3T pozvolné zvyšování ROM-po 6T intenzivnější posilování i CKC šikmé sedy-z vývojově nižších poloh do vyšších,postupné přidávání zátěže,dále dle individuálních potřeb,posilování pánevních stabilizátorů,trupová stabilita,neopomenout ošetření a cvičení nohy,TMT-ošetření fascií a reflexních zmněn Øporanění zkřížených vazů •LCA •-flekčně –vnitřně rotační-lyžaři,dřep s nadměrnou zátěží •-rotace v extenzi nebo lehké flexi •-kontaktní poranění •- např. když nám pacient vypoví, že se mu nevypnulo vázání u lyží, nebo při doskoku dopadl na protihráčovu nohu -kombinace flexe, varozity a vnitřní rotace - tento mechanizmus je častý při pádu z motorky- hyperextenze kdy přiléhá přední okraj LCA к interkondylárnímu zářezu, který způsobí jeho rupturu -pacient popisuje, že chtěl kopnout do míče, ale netrefil se a příliš nohu vykopnul •-„prasknutí„v KOK- m. quadriceps femoris vyvinutá u lyžařů má díky „sling shot efektu" za následek rupturu LCA -nedostatečná kokontrakce hamstringů. • •léčba dle výsledku ASKP •-parciální ruptura(nejméně polovina vazu je zachována a má dostatečný tonus)-odtržený cíp vazu se může dostat do kloubní štěrbiny(většinou zevní) a imitovat meniskovou symptomatologii proto resekce •-subtotální až totální ruptura při úponu(u LCA většinou femorální) •-v případě ošetření do 72h a pokud není retrahován pahýl-lze dvěma pevnými stehy reinzerovat •-subtotální až totální ruptura v průběhu vazu •-paliativní ošetření •-náhrada vazu-indikována u pacientů se sportovní a pracovní zátěží –není indikována primárně,až po odeznění synovialitidy,docvičení dynam.stabilizátorů • • •autogenní transplantát •allogenního transplantát (štěp odebraný z mrtvého dárce) • xenogenní (štep z jiného živočišného druhu) •uměle vytvořený transplantát • •Názory na dobu vhojení transplantátu se liší. •LCP –izolované poranění velmi vzácné-přímé působení razantního násilí na přední plochu kolenního kloubu ve flexi •-náraz kolene na palubní desku při autonehodě (dash board injury) •-pád •-léčba má stejné zásady. • FYZIOTERAPIE PO NÁHRADĚ ACL •předoperační fáze •-evakuace otoku, redukce bolesti(analgetické,trofotropní procedury FT), a obnova co největšího rozsahu pohybu a posílení dynamických stabilizátorů KOK,nácvik chůze o 2FB,posilování stabilizátorů pánve ,posílení HSSP,berle odložit až po úpravě stereotypu chůze,nácvik propriocepce •-náhrada se nedoporučuje dříve než za 3M • •časná pooperační fáze 1-14 den •-v závislosti na typu operace se rehabilitace v časné pooperační fázi mění •-hlavní úkol je eliminace otoku a bolesti a rozvoje synovialitidy •-při náhradě z m. semitendinosus postupné zatěžování operované dolní končetiny s 2FB •-u náhrady z lig. patellae doporučujeme úplně zatížit operovanou dolní končetinu na konci čtvrtého týdne po operaci • •fáze 3-5T •-péče o jizvu i ASKP vstupy •-zvyšování ROM ve smyslu flexe(předpoklad,že extenze již 0st.)ke konci by měla být docvičená flexe •-cvičení v CKC •-cvičení v sedě s rovnoměrným zatížením DKK-využití expanderu •-po docvičení flexe 100st-stacionární ergometr (0,5-1W na 1kg) 10-15min 2-3x/D •-po zhojení jizvy hydroterapie •-CAVE není ukončena revaskularizace štěpu(ne silová zátěž) •fáze 6-8T •-postupně silová cvičení •-propriocepce- nutná kvalitní stabilita a až následně –labilní plochy-posturomed, závěsné sytémy •-squat,medvěd DNS,výstupy •-sportovci dobře svalově vybavení-běh na pásu •další fáze dle individuálních potřeb • •FYZIOTERAPIE PO PORANĚNÍ MENISKU-resekce-postupně zátěž po týdnu možná plná • -sutura-4T-bez zatížení,následně 50%, po 6T plné zatížení •-do 4T cvičení v horizontále,po 4T v sedě,stacionární ergometr(uvolnění měkkých tkání a zajištění výživy menisku •-dále obecné principy u KOK •Rozlišujeme dva základní typy léze menisku – podélná léze typu „ucho od koše“ a šikmě příčné léze typu „ papouščí zobák“ • Meniscus tear blood supply zones Poranění menisku - příčiny, příznaky a léčba - Spoušťovýbod INSTABILITY •mediální instability -nejčastější instability, tvoří více jak 90% všech poranění vazivového aparátu •-násilnou abdukcí a zevní rotací bérce nebo působením přímého násilí na kloub ze zevní •-1. stupeň - poraněny mediální kapsulární struktury (je roztržen vnitřní postranní vaz, kloubní pouzdro) a působením dalšího násilí může dojít k poškození mediálního menisku •-poranění LCM 10x častější než LCL •-2. stupně vlivem většího působení násilí dojde k poranění jednoho z obou zkřížených vazů-častěji to bývá LCA •podle toho, jaký zkřížený vaz se poruší je lze rozdělit na instabilitu anteromediální a posteromediální •-3. stupeň vzniká působením velkého přímého násilí na extendovaný kloub ze zevní strany - přímá mediální instabilita-dochází k roztržení všech mediálních kapsulárních stabilizátorů, obou zkřížených vazů a může dojít i k rozdrcení laterálního menisku •laterální instability – tyto instability vzácné tvoří zhruba 5% všech poranění vazivového aparátu •-násilná addukce sdružená se zevní či vnitřní rotací bérce a přímé mediální násilí •-1. vzniká poškozením kapsulárních struktur, může dojít k roztržení zevního postranního vazu s pouzdrem kloubním a zevním meniskem, může být poškozena i šlacha m. popliteus •-při poranění LCL může být poškozen n.peroneus •-2. stupně vzniká anterolateralní instabilita následkem poškození kapsulárních struktur, postranního vazu, předního zkříženého vazu a zevního menisku může být poškozen tractus iliotibialis a m. biceps femoris. •-3. stupeň vzniká působením přímého násilí na vnitřní stranu kloubu v plné extenzi - přímá laterální instabilita- dochází k poškození obou zkřížených vazů a caput laterale m. gastrocnemií-zevní meniskus a může být poškozen i meniskus vnitřní. Toto poranění je jedno z nejzávažnějších poranění kolen •Нуperextenční instability (genu recurvatum) •-vzácná poranění-násilná hyperextenze kolenního kloubu • -přímé hyperextenční poranění- dochází kromě poškození dorzální části pouzdra, LCA a LCP i к distenzi či částečné ruptuře postranních vazů a mohou být poškozeny i menisky • -hyperextenční poranění spojené s varózním násilím vede к poškození posterolaterálního kapsulárního komplexu, zevního postranního vazu a LCA,při pokračování působení dalšího násilí pak dojde к luxaci kolenního kloubu LUXACE KOK •mechanismus-velké násilí-roztrženy oba zkřížené vazy a zpravidla další struktury-vždy ohrožen nervově cévní svazek-vyšetřeit pulsaci,kapilární plnění,pohyb prstů a hlezna •léčba operační-důkladná repozice s vysokou urgencí(uzavřenáxnebo otevřená)někdy zevní fixace •komplikace –poranění popliteální tepny-postupná trombotizace i za 3-4dny •- neurologické-nejčastěji postižen n.peroneus • VYŠETŘENÍ KOK •kolaterální vazy-valgus-varus stres-pozitivita v lehké semiflexi-izolovaná léze kolat.vazu-v extenzi podmíněna poraněním zkřížených vazů •zkřížené vazy-přední a zadní zásuvka v pravém úhlu KOK –v semiflexi Lachman-pozitivita LCP-hlavice zapadá do poplit.jamky a naopak vysunutí před kondyly pozitivita LCA -Pivot shift fenomen-izolovaná léze LCA –svalově relaxovaná končetina se převádí pasivne z flexe do extenze při forsírované VR a abdukci bérce ve 20st.dojde k náhlému skluzu hlavice tibie dopředu(vyřadí se ITT) •menisky-příznak extenze –palpace předního úseku štěrbiny na pokrčeném koleně-bolest při dokončení extenze •-rotační příznak(Steinman I-začátek testu jako u předešlého –místo extenze rotace •Valgus Stress Test of the Knee | Medial Collateral Ligament • •Lachman Test - Clinical Examination • •Pivot Shift Test - Clinical Examination • •Steinmannův příznak 1 - diagnostika léze menisků ZÁSADY FYZIOTERAPIE U KOK •optimalizace svalových řetězců KOK z proximálního i distálního směru • (pánev,kyčelní klouby,noha) •neopomenout ošetření lýtka(m.gastrocnemius) •zajištění optimální postury s dobrou kvalitou HSSP •centrace kloubů •preference cvičení v CKC •postupné dozování zátěže a zařazení cviků do dynamiky dle individuálních potřeb • ZLOMENINY HLAVICE TIBIE •mechanismus-přímý-pád nebo náraz na kolenní kloub •AO-klasifikace •-A extraartikulární-poranění interkondylické eminence,fr.metafýzy •-B intraartikulární-monokondylární •-C plně intraartikulární •Nejčastější zlomeniny typu B 8-10x častěji laterální kondyl • Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury REHABILITACE PO ZLOMENINÁCH PROXIMÁLNÍ ČÁSTI TIBIE Diplomová pr LÉČBA •operační-kortikální šrouby,podpůrné dlahy,zevní fixatér -na některých pracovištích zlomeniny typu B-ASKP (šetrnější pro menisky -zlomeniny typu C možno dořešit na ZF s miniosteosyntézou •Konzervativní terapie pouze v případě,že je kontraindikována operační léčba. •-zlomeniny typu B a C prognosticky komplikované-často omezení RP FYZIOTERAPIE -evakuace otoku -zvyšování ROM-obvykle 3.den po op.Redon ex-motorová dlaha-40-60st-dbát na plnou extenzi v KOK -posilování dynamických stabilizátorů KOK-s důrazem na koaktivaci-využití modifikace PNF •- při vertikalizaci zpočátku vhodná rigidní ortéza -TMT –ošetření fascií i plantární f.,TrPs • • ZLOMENINY PROXIMÁLNÍ FIBULY •nejčastěji izolované fraktury hlavičky fibuly •mechanismus- přímý náraz x patologická addukce bérce •CAVE poranění n.peroneus • u avulzního poranění riziko léze kolaterálního vazu,úponu m.biceps.fem.,popř.m.soleus, m.fibularis longus • LÉČBA •konzervativní-3T ortéze-postupná obnova mobility-plná zátěž po 6T •-operační-při zvýšené laxicitě KOK-reinzerce-šlachy bicepsu a LCL • •Fyzioterapie – TMT – zaměřit se zejména na m.gastrocnemius,m.biceps femoris • - posílení dynamických stabilizátorů • - po 3M mobilizace hlavičky fibuly • DIAFYZÁRNÍ ZLOMENINY BÉRCE •mechanismy-nepřímé-páčení a rotace • -přímé-nárazem a úderem • -kombinované •AO klasifikace 3 základní dělení, nutno zohlednit i stav měkkých tkání (Tschern),vzhledem k vysokému riziku kompartment sy LÉČBA •-konzervativní-infrakce –málo dislokované zlomeniny,příčné nebo krátce šikmé zlomeniny-reponovatelné • (vyjímečně i u nestabilních zlomenin kdy není možná operační léčba -3T skeletární trakce za patu (4-5kg) a následně cirulační sádra znehybňující hlezno i koleno •-operační-osteosyntézy-nitrodřeněnový hřeb,dlahová technika,zevní fixatér •fyzioterapie –časná vertikalizace-udržení ROM,SS,prevence TEN,CAVE v případě nutnosti lalokové plastiky bez vertikální zátěže dle instrukcí plastického chirurka,naopak podtlaková terapie není překážka ve vertikalizaci,CAVE kompartment sy • • • Podtlaková terapie+ZF podtlak.jpg ZLOMENINY DISTÁLNÍHO BÉRCE (zlomeniny pilonu tibie) •mechanismus-špatný doskok-skluz na schodech-zaklínění chodidla •klasifikace dle AO (extraartikulární,částečně intraartikulární,intraartikulární) •klasifikace dle Webera •Typ 1 -odlomení přední a zadní hrany se středovou impresí při nárazu na pravoúhle postavené hlezno •Typ 2 -odlomení přední hrany při maximální dorzální flexi hlezna •Typ 3 -odlomení zadní hrany při maximální plantární flexi hlezna • Triplane Fractures of the Distal Tibial Epiphysis - Contributions of CT Scans to Indication and Planning of Osteosynthesis ZLOMENINY HORNÍHO HLEZENNÉHO KLOUBU •mechanismus-nejčastěji nepřímé-častěji supinační mechanismus-mohou být i otevřené-chudý kryt měkkých tkání • Zlomeniny kotníků – WikiSkripta •klasifikace dle Webera •-A:maleolární zlomeniny fibuly distálně od syndesmózy- supinační násilí-lomná linie příčně pod úrovní syndesmózy-na mediální straně může dojít ke zlomenině vnitřního kotníku- u tohoto typu nedochází k přetržení vazů tibiofibulární syndesmózy a deltového vazu •-B: zlomenině fibuly v úrovni syndesmózy pronačním a zevně rotačním mechanismem-lomná linie je přítomna v úrovni syndesmózy-z mediální strany dochází ke zlomenině vnitřního kotníku a může dojít k přetržení deltového vazu-mezikostní membrána zůstává intaktní •-C: linie lomu prochází nad úrovní syndesmózy-zlomenina vnitřního kotníku-přetržení deltového vazu a téměř vždy je přetrženo lig. tibiofibulare ant. •Zlomeniny typu B a C s rozestupem vidlice hlezna jsou posuzovány jako luxační-talus bývá dislokován v rovině frontální, ale i sagitální •V klinické praxi se setkáváme s přechody bi a trimaleolárních (zadní hrana tibie)do zlomeniny pilonu • •klasifikace dle Lauge-Hansen(dle mechanismu) •-supinačně-addukční •-supinačně-everzní •-pronačně-addukční •-pronačně-everzní •Dříve návod pro uzavřenou repozici(opačný manévr),dnes spíše akademický význam. REHABILITACE PO ZLOMENINÁCH HORNÍHO HLEZENNÍHO KLOUBU LÉČBA •konzervativní-u málo dislokovaných zlomenin s dobrou kongruencí kloubních ploch •- nevýhodou je znehybnění hlezna na 8-12T následné omezení pohybu a omezení RP •operační –kortikální šrouby,dlahy někdy nutná spongioplastika, ZF s miniosteosyntézou •-prognosticky nevýhodné zejména fraktury typu C –časté artrozy-omezení RP •fyzioterapie-časná mobilita hlezna,ale odlehčení 3M ZLOMENINY A LUXACE TALU •mechanismus-nejčastěji tvrdým nárazem v ose končetiny nebo při dopravních nehodách, které bývají spojené s dorzální nebo plantární flexí •-talus má chudé krevní zásobení-hojení bývá komplikované •klasifikace •-zlomeniny těla talu, •-hlavice talu, •-zlomeniny krčku talu •-izolované zlomeniny zadního výběžku talu •-zlomeniny laterálního výběžku talu •Konzervativní terapie u nedislokovaných zlomenin spočívá v sádrové fixaci po dobu 8 týdnů bez zátěže, poté pozvolná zátěž v ortéze na další 4 – 6 týdnů. U dislokovaných zlomenin je volena operačně repozice a fixace talu. Po operaci je povolena zátěž až po třech měsících odlehčení. Déletrvající odlehčení může mít za následek postupující nekrózu Zlomeniny talu. Současný pohled z hlediska diagnostiky, léčby a výsledků | Semantic Scholar LÉČBA •konzervativní terapie u nedislokovaných-sádrová fixaci po dobu 8 týdnů bez zátěže-pozvolná zátěž v ortéze na další 4 – 6 týdnů •operační terapie dislokované zlomeniny -repozice a fixace talu (urgentní repozice pro udržení vitality talu) •Po operaci je povolena zátěž až po třech měsících odlehčení. Déletrvající odlehčení může mít za následek postupující nekrózu. •fyzioterapie-u konzervativní terapie po 8T snímat ortézu a cvičit RP-odlehčení minimálně 3M •-u operační léčby po odeznění akutní bolesti AAROM a AROM-odlehčení 3M • • ZLOMENINY METATARZÁLNÍCH KOSTÍ •mechanismus •-podélný-doskok při dorziflexi prstů •-předozadní-pád břemen •-příčný-zaklínění chodidla •-nepřímým násilím při inverzi chodidla –avulzní zlomenina V.MTT •II.-III.MTT-únavová zlomenina •léčba •-převážně konzervativní sádrová fixace na 4-6T •-operační –u vícečetných dislokovaných a otevřených zlomenin • • ZLOMENINY PRSTCŮ •mechanismus-přímý náraz •léčba-terminální a střední článek 3T náplasťová fixace,u základního článku a palce je třeba dbát osového postavení u palce pokud by došlo k rigiditě –problém s odrazem PORANĚNÍ ACHILOVY ŠLACHY •mechanismus •-převážně na degenerativním podkladě,nejčastěji 3-5cm nad místem úponu-při rychlé změně pohybu,při odrazu(squash,tenis,volejbal,basketbal kopaná) • -otevřené poranění-sečné,řezné •Klinika-hlasité prasknutí ,otok,hematom-plantární flexi zvládne,ale nepostaví se na špičky •Thompsonův test- při pasivním tlaku na svalová bříška m.triceps surae nedojde k plant.fl. LÉČBA •akutní sutura-sádra nad koleno s nohou v plantární flexi na 3T,následně přesádrování pod koleno s hleznem ve středním postavení –celková doba fixace 6-8T(doba i způsob fixace se může lišit dle operatéra)odlehčení na FH 3M PORANĚNÍ LIGAMENTOZNÍHO APARÁTU HLEZNA •mechanismus – nejčastěji supinační-sportovní úrazy,ale i chůze •-distorze v hlezenném kloubu je spíše popisem úrazového mechanismu než diagnozou •-při supinaci se nejprve poraní přední fibulotalární vaz následně fibulokalkaneární a poté i zadní fibulotalární vaz •-při pronace se poškozuje deltový vaz,ale ligamenta vnitřního kotníku pevnější •-součástí stabilizačního aparátu hlezna tibiofibulární syndesmoza přední i zadní porce •-distenze,parciální ruptura,totální ruptura,ruptura kloubního pouzdra Distorze hlezna ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ •klinika –při distenzi,někdy i parciální ruptuře,může pacient dokončit pohybovou aktivitu a otok i hematom až následně,u kompletní ruptury bolest okamžitě,na končetinu se nepostaví-RTG v držených pozicích,v akutní fázi velmi bolestivé (optimální krátkodobá narkoza),také nativní snímky k posouzení syndesmozy LÉČBA •převážně konzervativní-v současné době se upřednostňuje funkční léčba jen s kompresním obvazem,někdy fixace ortézou,dlahou •operační –někdy u kompletní ruptury •CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA •-recidivující distorze-u mladých sportujících pacientů-plastika předního fibulotalárního vazu z m.peroneus brevis Konzervativní terapie ̶ ̶akutně – komprese, elevace, 24h po úraze intermitentní negativní termoterapie 20min/1h ̶kinesiotaping ̶postupně udržování ROM, progresívní zátěž po 6T, balanční cvičení,senzomotorika Operační terapie • založená na rekonstrukci postižených částí vazů. Důležité pro zvolení operačního výkonu je, jak pacient nestabilitu vnímá a při kterých aktivitách se postižení projevuje. Operace se tedy plánují nejenom podle subjektivních potíží, ale i podle pozdějšího typu zátěže. •v posledních letech se upouští od výrazných zásahů do měkkých tkání nohy, zejména od nahrazování postižených vazů šlachovými přenosy (tenodesis) •Operace Broström - Gould •malý zásah do měkkých tkání pacienta na zevní straně hlezenního •kloubu, a tím zkrácení pooperační léčby. •Výkon posiluje část zevního postranního vazu hlezna (lig. collaterale laterale) pomocí šlachového poutka (retinaculum flexorum) • • •Tenodesis je operační výkon stabilizující skloubení za pomocí šlachy. Šlachové přenosy v případě nestability hlezenního kloubu nahrazují původní vazy, které stabilizovaly kloub a byly postižené úrazem. Směr šlachového štěpu probíhá směry, kterými probíhaly původní vazy. Pro ukotvení štěpu se většinou do hlezenní kosti, patní kosti a lýtkové kosti vrtají kostní kanálky, kterými se šlachové štěpy protahují. Tyto typy operací vyžadují větší otevřený chirurgický přístup jak pro odběr šlachy, tak i pro ukotvení šlachového štěpu. •Štěpy – tkáňová banka (aloštěp), autoštěp – m.peroneus brevis, m. semitetndinosus •6T dlaha •po 6T obnova ROM •návrat ke sportu nejdříve 6M po náhradě po absolvování silové a anaerobní přípravy a následném individuálním zhodnocení • Hodnocení klinického stavu před návratem ke sportovní aktivitě Chronická nestabilita hlezna •Nejslabší skupinou vazů je zevní postranní vaz (lig. collaterale laterale), který stabilizuje hlezenní kloub na zevní straně. Vaz se dělí na tři samostatné pruhy. Přední pruh probíhá od zevního kotníku k hlezenní kosti (lig. talofibulare anterius). Střední pruh od zevního kotníku k patní kosti a zadní pruh opět ze zevního kotníku na zadní část hlezenní kosti. Při podvrtnutí hlezna se nejčastěji poškodí přední a poté střední pruh. Někdy chronická nestabilita hlezna vede k postižení chrupavky, a tak ke vzniku artrózy. ̶The Talar Tilt Test | Lateral Ankle Sprain (youtube.com) ̶ ̶Anterior Drawer Test of the Ankle | Chronic Ankle Laxity & Anterior Talofibular Ligament Rupture (youtube.com) Zlomeniny patní kosti ØEtiologie - nejčastěji axiální násilí, talus poraní patní kost 1.– nedislokované zlomeniny bez ohledu na počet fragmentů 2.– dislokované dvouúlomkové zlomeniny zasahující do zadní kloubní plochy 3.– tříúlomkové zlomeniny s impresí 4.– víceúlomkové zlomeniny •Essex-Lopresti: •extraartikulární (torzní/avulzní síly – tělo, sustentaculum, oblast úponu Achillovy šlachy) •intraartikulární •typ “joint depression” •typ “tongue” •extrémní variantou “tongue” fraktury je typ “kachní zobák” – obr. C. Významně dislokovaný kraniální fragment tuberu způsobuje ischémii měkkých tkání a stav vyžaduje urgentní repozici a fixaci tahovými šrouby Ø • Øléčba – extraartikulární zlomeniny – konzervativní- bez tlaku na měkké tkáně Øoperační ØFyzioterapie •alternující pohyby hlezna do plantární a dorsální flexe, kdy se využívá kontrakce lýtkového svalstva jako žilní pumpy, které se tak podílí na prevenci trombembolické nemoci (na operované končetině mohou být vhodnou alternativou pohyby prstců). Rehabilitace v prvních dnech po operaci bude zaměřena také na nácvik chůze o berlích •Péče o jizvu a měkké tkáně. Ø PORANĚNÍ HORNÍ KONČETINY ØRAMENO – luxace –nejčastěji pád na nataženou HK, na flektovaný loket -abdukčně zevně-rotační postavení • (tuberculum majus se opře o akromiom a hlavice se luxuje dolů a dopředu ) • •- dělení luxací dle dislokace hlavice • -přední- 90% případů luxace • -zadní(typické při úrazu el.proudem) • -dolní- vzácná • -horní- extrémně vzácná •-klinika-deformace ,antalgické držení ,prázdná kloubní jamka,neschopnost abdukce,vyšetření inervace(n.axilaris),periferní prokrvení ,RTG snímek k vyloučení fraktury •-léčba-časná repozice-urgentně(např.dle Hippokrata)cave osteoporoza,muskulaturní pacient • - fixace Gilchrist,Desault VR a ADD–individuálně 3-6T (starší pac.kratší doba f.) • - indikace k časné operaci –nereponovatelné luxace (pozdně poznané,interpozice měkkých tkání) gilkrist.jpg biatlon.jpg RECIDIVUJÍCÍ LUXACE •-nerozhoduje délka fixace, ale rozsah poranění kloubu •rizikové faktory snížení stability RAK •-Bankartova léze-roztržené labrum glenoidale s pouzdrem a lig.glenohumerale •-konstituční hypermobilita •Hill-Sachs defekt-při opakovaných drobných luxacích na hlavici humeru při akromionu miskovitá deformita •Při opak.luxacích indikován op.zákrok •habituální luxace-na predisponovaném terénu (dysplazie,hyperlaxicita vazů) • • KOMPLIKACE LUXACE RAMENE •-zlomenina proximálního humeru(proto repozice v terénu velmi riziková) •-ruptura manžety rotátorů •-poranění nervů –brachiální plexus,izolovaně n.axilaris •-cévní poranění •-recidivující luxace. LUXACE AC SKLOUBENÍ •-AC skloubení-kloubní pouzdro,intraartikulární disk ,akromioklavikulární vaz(nejzranitelnější) a korakoklavikulární vaz •-typická dislokace-akromion kaudálně, laterální konec klíčku zůstává in situ,nebo se posouvá kraniálně •-pád na ramenní kloub, osové násilí přes semiabdukovanou paži (hokejisté..) • • AC skl..png DIAGNOSTIKA •I.typ pro bolest omezen pohyb v rameni,bolest ohraničená •II.typ lehká změna kontury ramene- potvrzení diagnozy- srovnávací RTG snímek obou končetin a snímek postiž.k. se zátěží 10kg •III.typ výrazná změna konfigurace, tlak na laterální konec klíčku-příznak klávesy • • TERAPIE •I.typ- konzervativně-šátkový závěs x Desaultův obvaz 10-14 dní po odeznění akutní bolesti fyzioterapie •II. typ(rpt.LAC)- převážně konzervativně,fixace klid 2-3T (šátkový závěs dle bolesti),možno fix.tape • subluxační postavení není až tak funkčně významné- operaci třeba zvážit •III.typ(rpt.LAC i LCC) - indikován k operaci-repozice a fixace kloubních konců,do 3-4 dnů aby nedošlo k retrakci vazů.K dráty + tahová cerkláž někdy jen kortikální tahový štoub někdy reinzerce nebo sešití vazů. 3T fixace Desault poté zahájení fyzioterapie,CAVE 8-10T kovový materiál,může blokovat rotační pohyby • • LUXACE SC skloubení •-pevné skloubení díky sternoklavik.lig. a kostoklavikul.lig. •-násilí nepřímé žebro působí jako hypomochliom a klíček je vypáčen kraniálně nebo ventrálně (přímý náraz na mediální okraj klíčku vede k zadní luxaci RAK) •-lokální bolest zvyšující se při tlaku na rameno mediálně •-terapie konzervativní 3T Desault,vyjímečně operační FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •strategie u luxací v oblasti ramenního pletence •-obdobná u konzervativní i operační terapie-respektovat délku fixace a doporučení operatéra nebo ošetřujícího lékaře -v době fixace ošetření nepostižených segmentů na končetině a C a Tp, sagitální stabilizace trupu -TMT-ošetření TrPs,fascií,ošetření jizvy i ASK vstupy,ošetření mm.pectorales,horních fixátorů lopatek -začít izometrií i s dopomocí expanderu -aproximace do kloubu-centrace -obvykle po 6T AAROM i AROM do flexe a extenze posléze VR ,ABD do 45st. -8T 90st ABD a začíná se ZR -metody na NF podkladu-Vojtova metoda zpočátku RO,posléze plazení,opory-metoda dle Čápové,PNF(modifikace),cvičení v CKC -optimální postavení lopatky,napřímení Thp-rotabilita -limitace pohybů do ZR a ABD- doba a rozsahy dle doporučení lékaře - Adobe Systems Týden 1. - 4. po operaci: ·nošení ortézy po dobu 4 týdnů ·flexe omezena do 90° ·zevní rotace omezena do 40° ·vnitřní rotace po oblast břicha ·abdukce omezena do 45° ·začít s pasivním cvičením rozsahu pohybu, aktivní asistované cvičení, nakonec aktivní cvičení rozsahu pohybu dle tolerance Týden 4. - 8. po operaci: ·přerušení nošení ortézy po 4 týdnech ·zvýšit aktivní rozsah pohybu na 140° flexe ·zvýšit aktivní zevní rotaci na 40° ·zvýšit aktivní vnitřní rotaci směrem za bedra ·zvýšit aktivní abdukci na 60° ·začít posilovat stabilizátory lopatky s využitím isometrie a lehkých odporových pásů Týden 8. - 12. po operaci: ·pokud chybí plný rozsah pohybu, zvýšit jemným pasivním protahováním ·pokračovat v posilování dle tolerance ·využít isometrie, poté odporové gumy a lehké váhy Měsíc 3. - 12. po operaci: ·pokračovat v posilování 3krát týdně ·začít sportovní specifickou rehabilitaci ve 3 měsících ·návrat k házení v 4, 5 měsících ·očekávat úplné zotavení do 1 roku Adobe Systems Chirurgie ramene ØHLAVNÍ PROBLÉMY VE VZTAHU K FYZIOTERAPII: Bezpečnost prováděných fyzioterapeutických technik: optimální rozsahy pohybu Ø Cíl protizánětlivé terapie prevence artrofibróz Ø Skapulohumerální rytmus Adobe Systems Zápatí prezentace 169 FYZIO PO ASK RAK Ø1-3 TÝDEN Øprvních 7 dnů: KLID!!! Øzačátek fyzioterapie od druhého týdne po zákroku Ø1-3 TÝDEN Doporučené cvičení - izometrické cvičení svalů rotátorové manžety - domácí úkol - cvičení dle Codmana - aktivní cvičení ve všech rovinách v maximálním nebolestivém rozsahu pohybu - aktivní cvičení loketního kloubu a zápěstí - posilování posturálních sval Adobe Systems Zápatí prezentace 170 Ø4-6 TÝDEN ØSTRUKTURÁLNÍ TERAPIE mobilizace kloubního pouzdra ramenního kloubu ØFUNKČNÍ TERAPIE skapulohumerální rytmus Ø7 - 12 TÝDEN TRÉNINK - zařazení specifického tréninku pro vybranou sportovní disciplínu Ønávrat ke sportovní činnosti při negativním vyšetřen Adobe Systems Zápatí prezentace 171 Fyzio po sutuře rotátorové manžety Ø1 -8 TÝDEN • reedukace skapulohumerálního rytmu Øcvičení dle Codmana Øcvičení SCAPTION v maximálním nebolestivém rozsahu pohybu Ø14 den: odstranění stehů mobilizace jizvy Øizometrické cvičení sval ů rotátorové manžety prováděné v neutrální poloze Øaktivní cvičení loketního kloubu a zápěstí • posilování posturálních svalů Adobe Systems Zápatí prezentace 172 Ø9 - 12 TÝDEN OBNOVENÍ ROZSAHU POHYBU: ØSTRUKTURÁLNÍ TERAPIE mobilizace ramenního kloubu ØFUNKČNÍ TERAPIE reedukace skapulohumerálního rytmu C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181126_145943.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_090545.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\P_20171013_131535.jpg UKÁZKY TERAPIE 20181119_085716.jpg 20181119_081924.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_085614.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_083602.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\prilohy_98076\20181119_082648.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_083330.jpg ZLOMENINA LOPATKY •Dignostika na základě kliniky obtížná. •typ I – zlomenina těla lopatky- stabilní-díky okolní svalovině •typ II-zlomeniny apofýz-acromion-často spojeno s lézí AC skl.,řeší se obdobně, proc.coracoideus- vzácné indikováno přišroubování často součást AC luxace •Typ III-zlomeniny krčku a jamky-operačně dislokované zlomeniny krčku a jamky •- operace ideálně do 2-3 dne od úrazu -konzervativní léčba-2-3T Desault plná elevace až po 6T • ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI •- fraktura diafýzy – střední oblasti, až 80% zlomenin •- fraktura laterálního konce, max 20% -fraktura mediálního konce, max 5% •- konzervativní terapie (převážně u střední a med části) –Delbetovy kruhy nebo osmičkový obvaz –CAVE útlak •4-6T fixace následně pozvolné zvyšování ROM •-operační- nejčastěji u laterálního konce klíčku-dlahy, K drát •2-3T při stabilní osteosyntéze –pozvolna zvyšování ROM • •CAVE –poranění brachiálního plexu-vyšetření periferní inervace • -poranění a.subclavia –kontrolovat venostázu • - • ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO HUMERU •- poměrně časté 4.nejčastější zlomenina –nepřímé násilí-starší pacienti-častěji ženy 3:1(podíl osteoporózy) •-mladší pacienti- sportovní úrazy •-klinika-bolest v oblasti ramene nebo proximálního humeru s omezením hybnosti •-s odstupem více dní typické „scestovalé hematomy desault2.jpg •Vhodná terapie se volí dle typu zlomeniny, stáří a celkového stavu pacienta. •konzervativní- především u zlomenin I.typu dle Neera, u 80% starších pacientů-2T- Desault následně šátek a pendul • -uzavřená repozice • -úhlové dislokace-korekce vahou končetiny • • • • • •operační-nejčastěji dlahová osteosyntéza,popř.hřeb PHN,tříštivé a luxační fraktury někdy primární aloplastika 3d.jpg dlaha.jpg •komplikace-poranění brachiálního plexu • - avaskulární nekroza hlavice • - zhojení v malpozici • - impigment sy • ZLOMENINY DIAFÝZY HUMERU •přímé i nepřímé násilí –přímý náraz,páčení přes hranu nebo torzí (spirální zlomenina,páka) •-typické dislokace-v horní čtvrtině • LÉČBA •konzervativní- fixační obvaz se volí individuálně dle lokalizace a typu zlomeniny •operační-hřeb,dlaha -všechny typy lze po 3T nahradit bracem dle Sarmienta-umožňuje časnou mobilizaci RAK - - - - • • sarmient.jpg FYZIOTERAPIE • •- pohyby nefixovaných částí končetin,TMT-segmentální ošetření C a Tp,ošetření TrPs,míčková facilitace,jemná motorika,posilování dynamických stabilizátorů zápěstí •-po 3T při změně fixace udržení plného rozsahu v ramenním a loketním kloubu,udržení SS předloktí IK i KK, v oblasti paže s ohledem na operační přístup preference IK(overball,expander),pozvolné dosažení plného ROM v RAK i LOK. V případě operačního řešení je možné cvičit pohyby v RAK i LOK již po odeznění bolestivosti ,lze využít motorové dlahy i cvičení v závěsech •Antiedematozní režim- zvýšená poloha,kryoterapie (max 20 min. s intervalem po 2h),případně komprese,manuální evakuace dle možností,vertikalizace s rukou v závěsu, raději v kratších intervalech a častěji. •Plná zátěž po 4-5M ,z funkčního hlediska při plných ROM v LOK a RAK se toleruje zkratek do 2cm • ZLOMENINY DISTÁLNÍHO HUMERU •-low energy trauma-pacienti středního a staršího věku •-high energy trauma-sportovní úrazy,dopravní nehody •-většinou intraartikulární • • • ROZDĚLENÍ DLE AO KLASIFIKACE •typ A extraartikulární •-1 odlomení epikondylu •-2 suprakondylická zlomenina jednoduchá •-3 suprakondylická zl.víceúčelová •typ B částečně intraartikulární •-1 zlomenina sagitální laterální •-2 zlomenina sagitální mediální •-3 zlomenina frontální •typ B intraartikulární •-1jednoduchá Y •-2 víceúlomková metafyzárně •-3 víceúlomková kompletně - • stavba kosti.jpg FYZIOTERAPIE •1-2T po úraze i v období imobilizace- snímání sádrové dlahy a pozvolné cvičení ROM do bolesti bez krajních poloh,někdy naložena operatérem LM ortéza s doporučeným rozsahem pohybu •-motorová dlaha (PROM) •-prevence dystrofických změn nespecificky-podpora prokrvení •-segmentální pohyblivost,PIR,AGR •-TMT-ošetření TrPs presurou,ošetření fascií, míčková facilitace •-centrace RAK- •-udržování plného ROM v RAK •-sagitální stabilizace trupu,aktivace HSSP •-sebeobsluha •-jemná motoriky •-AAROM (Active Assistive Range Of Motion)a AROM •ve smyslu flexe a extenze v LOK •-rotační pohyby ve smyslu pronace a supinace cíleně cvičit až od 6T •-propriocepce • LUXACE LOKTE •Humeroulnární a proximální radioulnární kloub. •humeroulnární luxace •- nejčastěji nepřímým mechanismem-pádem na končetinu s extenzí v lokti •-při čisté luxaci vždy zadní luxace bez poranění kolaterálních vazů,méně často dorzolaterální •-ventrální dislokace-vždy jako luxační zlomenina (fraktura proc.coronoideus) •radioulnární –izolovaná luxace hlavice radia-většinou v kombinaci s frakturou ulny –nejčastěji v dětském věku •pronatio dolorosa-subluxace radia a anulárního vazu-tahem za extendované a pronované předloktí(zabránění pádu,oblákání)-bolestivá pronace,končetina visí dolů v mírné flexi a pronaci a nelze aktivní supinace,dítě odmítá končetinu používat LÉČBA •konzervativní –uzavřená repozice,fixace sádrovou dlahou v supinačním postavení v pravoúhlém postavení cca na 3T • -brzká fyzioterapie •operační –irreponibilita(vzácná),poranění laterálního vazu-laterální nestabilita • -pro fyzioteraapii po suturách nebo náhradách laterálního kolaterálního vazu je „safety pozition“v pronaci • • • DSC09044.JPG ZLOMENINY PŘEDLOKETNÍCH KOSTÍ PROXIMÁLNÍ •zlomenina hlavice radia-pád na radiální stranu lokte,nepřímo extendovaná ruka v maximální pronaci-loket tlačen do valgozity a hlavice se roztříští tlakem hlavičky pažní kosti •léčba •-konzervativní-2-3T sádrová fixace-brzká fyzioterapie •-operační-resekce hlavice radia,spacer,náhrada hlavice • •zlomenina olekranonu ulnae-časté poranění-přímý náraz,vzácně nepřímo tahem m.triceps barachii (koulaři,oštěpaři) •-vždy intraartikulární(zcela vyjímečně při abrubci vrcholu extraartikulární) •léčba –nedislokované vzácné,tah m.triceps brachii způsobí dislokaci •-konzervativní terapie -3T-v 60 až 90st flexe-fyzioterapii lze zahájit po 10 dnech za RTG kontrol s limitací pohybu •-operační-dislokované zlomeniny vyžadují vždy operační léčení-Kirchnerovy dráty jištěné tahovou cerkláží-analgetický důvod 7 dní sádrová fixace,někdy LM ortéza brzká fyzioterapie hned po odeznění bolesti KOMPLIKACE V OBLASTI LOKTE •omezená hybnost kloubu •-funkční rozsah-S-30-1 •heterotopické osifikace •-pravidelná RTG kontrola –při náznaku paraartikulárních osifikací-Indometacin •nestability ZLOMENINY RADIA A ULNY •Monteggiova zlomenina-nejčastější-zlomenina proximálního konce ulny s ventrální luxací hlavice radia •-přímý náraz na dorzální stranu předloktí(forenzní hledisko),pád na flektované předloktí •léčba -výhradně operační-dlahy,šrouby •Fyzioterapie obdobná jako u předchozích fraktur. Zlomenina ulny s dislokací hlavy vřetenní kosti, Monteggiova zlomenina; 22-B1 •Galeazziho zlomenina- zlomenina v distální třetině radia spojené s luxací distální ulny-léze vazů radioulnárního spojení •-přímé násilí •léčba –operační syntéza radia,někdy stabilizace radioulnárního kloubu často sádrová fixace 6T vzhledem k vazivovým lézím distálního RU skloubení •fyzioterapie- posilování dynamických stabilizátorů zápěstí,úchop,centrace RAK ,zařazení končetiny do dlouhých svalových řetězců ZLOMENINY DISTÁLNÍHO PŘEDLOKTÍ •- kinematika-ulna obtáčí radius •Collesova fraktura – fraktura distálního radia-extenční mechanismus-pád na ruku v dorziflexi •- konzervativně-sádrová fixace v mírné • palmární flexi a ulnární dukci 6T postupně střední postavení,fixace po MTC •-operační perkutánní transfixace K-dráty(nestabilní)problematická fyzioterapie,ZF • Collesova zlomenina – WikiSkripta Collesova fraktura, zlomenina předloktí, zápěstí – příznaky, projevy, symptomy - Příznaky a projevy nemocí •Smithova zlomenina-fraktura distálního radia flekční •fyzioterapie-posilování dynamických stabilizátorů zápěstí s důrazem na stabilitu zápěstí,zvyšování ROM,centrace RAK ,aktivace HSSP,TMT,úchopy,semzomotorická stimulace ruky,edukace pacienta v prevenci úrazů(senioři •CAVE KBRS, sy karpálního tunelu •-nestability v oblasti DRUK-nezvednou břemeno v supinaci ZLOMENINY V OBLASTI ZÁPĚSTÍ A RUKY •zlomenina kosti člunkové(os scaphoideum)-60-90% , •- pád na extendované zápěstí s radiální dukcí-méně obvyklý mechanizmus přímý náraz -bolest při tlaku na „fossa tabatier“,stupňuje se radiální dukcí ruky -při přetrvávající pozitivní klinice i přes negativní nález na RTG je třeba s odstupem zopakovat. •-doba hojení 12-24M -neřešené-artrozy -čím proximálnější linie lomu,tím šetrnější fyzioterapie -konzervativní léčba problematická-jen nedislokované fraktury - •boxerská zlomenina •- bolestivost v oblasti zlomené hlavičky- v prstové části dlaně. Rychle dochází k rozvoji výrazného otoku nejen kloubu samého, ale i hřbetu ruku, může být patrný krevní výron. Pro bolest dochází k omezení pohybu postiženého prstu. Než se rozvine otok, může dojít i k deformitě v oblasti kůstek záprstních. •léčba •-konzervativní léčba-dislokace do 30° přiložením sádrové fixace na dobu 5 týdnů. •-operační dislokace (posun) nad 30°,doporučuje se operační řešení s repozicí a fixací dráty •Bennetova zlomenina -takřka ve všech případech operační řešení, jehož úkolem je repozice fragmentu a fixace ve správném postavení. Individuálně se dle nálezu během operace přikládá fixace a zahajuje rehabilitace •Rolandova zlomenina- komplikovaná intraartikulární zlomenina prvního metacarpu s dislokací carpometacarpálního kloubu palce -léčba operační -