bp4839 Kineziologie, Algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 3 Jaro 2024, Mgr. Sabina Bartošová Mgr. Jakub Zigo Teoretický úvod… ̶ Úvod do problematiky předmětu ̶Praktická cvičení navazující na teoretické přednášky ̶Komplexní kineziologický rozbor (ne kineziologický popis!) ̶Anamnéza, aspekce, palpace, specifické vyšetřovací testy ̶Etáže řízení PS ̶Generalizace, řetězení poruch pohybového systému (PPS) ̶Diagnostika kůže, podkoží, kloubů, svalů – bariéry, joint play (JP) ̶Palpační topografie ̶Mobilizační techniky horní končetiny ̶Měkké techniky – PIR, diagnostika a terapie reflexních změn ̶Centrace, stabilizace Kineziologický rozbor ̶Základní diagnostický prostředek fyzioterapeuta ̶Diferenciální diagnostická rozvaha ̶Nalezení klíčové oblasti – pravé příčiny obtíží (u funkčních poruch) Jeho výstupem je rehabilitační diagnóza a cíl (krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán) na základě vytvořených pracovních hypotéz Strukturální X Funkční X funkcionální porucha ̶U strukturální poruchy je většinou přítomna funkční nástavba ̶Když nemáme jasně definovanou strukturální poruchu, vždy ji chceme jasně vyloučit! ̶ ̶ Kineziologický rozbor (ne popis!) ̶Anamnéza ̶První dojem, nynější potíže (můžou být až na konci), osobní, rodinná, pracovní, sociální, alergologická, farmakologická, sportovní, gynekologická anamnéza ̶Bolest – vznik, průběh, lokalizace, charakter, propagace, modality bolesti ̶Aspekce ̶Povšechná, specifická ̶Zepředu, zboku, zezadu ̶Chůze, stoj na 1 DK… Na základě anamnézy a aspekce vytvoření prvotních pracovních hypotéz, které následné potvrdíme či vyloučíme v následujících krocích: ̶ ̶Palpace ̶ ̶Diagnostické testy ̶ ̶Vyšetření v zátěži - izometrie, koncentrie, excentrie, OKŘ,UKŘ ̶ ̶Specifické vyšetření kloubů (JP) ̶ ̶ ̶ Funkční poruchy pohybového systému Etáže řízení pohybového systému ̶Kortiko-subkortikální ̶Mozková kůra, limbický systém, RF ̶Porucha relaxace, jemné pohybové adjustace, adaptace, stability, porucha autoreparace ̶Spinální ̶Úloha interneuronů – tlumivá/budivá funkce ̶Aktivní křižovatka eferentních, aferentních i vegetativních drah ̶RZ zde nenacházíme, ale dochází zde k jejich vzniku či modifikaci ̶Svalová vřeténka, GTO, princip reciproční inhibice ̶Používáme techniky PIR apod., ale nejen! To bychom byli stále hlavně na etáži svalově fasciové! Práce s agonistou i antagonistou + lze využít techniky fyzikální terapie ̶Kenny - polyomyelitis ̶Svalově-fasciová ̶Kosterní svaly, šlachy, fascie, periost ̶Funkční poruchy na této etáži – taut bands, tender points, TrPs…, gelifikace ̶PIR, AGR, masáž… ̶Vazivově-kloubní ̶Funkční poruchy - Kloubní blokáda X hypermobilita,…. gelifikace ̶Kůže-podkoží ̶Zásadní pro diagnostiku – takový informační displej FPPS ̶ ̶ ̶ PODĚBRADSKÁ, R. a ŠARMÍROVÁ, M. Funkční poruchy pohybového systému. Online. Praktický lékař. 2017, roč. 97, č. 5, s. 198-201. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/casopisy/prakticky-lekar/2017-5/funkcni-poruchy-pohyboveho-systemu-6217 4. [cit. 2024-09-15]. Funkční poruchy pohybového systému Etáže řízení pohybového systému Na které etáži se nachází klíčová oblast ??? ̶ ̶ ̶ PODĚBRADSKÁ, R. a ŠARMÍROVÁ, M. Funkční poruchy pohybového systému. Online. Praktický lékař. 2017, roč. 97, č. 5, s. 198-201. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/casopisy/prakticky-lekar/2017-5/funkcni-poruchy-pohyboveho-systemu-6217 4. [cit. 2024-09-15]. Reflexní změny ̶Reflexní změna = “Změny tonu měkkých tkání způsobené lokální změnou tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty vaziva a/nebo synovie, většinou realizované sympatickou inervací” Jiří Poděbradský, Radana Poděbradská ̶ ̶Reflexní změna = např. tender point nebo TrP – ten způsobí FPPS, např. radiální entezopatii ̶RZ může v rámci etáží generalizovat (řetězit): ̶Vertikálně – sestupně i vzestupně ̶Horizontálně ̶Funkce RZ – informace o momentálním malém přetížení a hrozícím vzniku funkční či strukturální PPS (palubní kontrolka) RZ je reverzibilní! Reflexní změny ̶Reflexní změny na etáži svalově-fasciové – kontraktilní část ̶Lokální dráždění nebo informace ze spinální etáže vede k poruše relaxace + naopak lokálnímu útlumu okolních vláken vlivem firingu GTO (vnitřní inkoordinace) ̶Vzniká trvalý tah za úpon – dráždění, bolest ̶Vnitřní inkoordinace – generalizací vzniká taut band (tuhé vlákno) – tender point (sférický tvar) – trigger point ̶TrPs – mají narozdíl od tender pointu zónu referenční bolesti, může být i klidová bolest ̶TrPs primární, aktivní, sdružené, satelitní, latentní ̶Referenční zóny TrPs - http://www.triggerpoints.net/ ̶RZ na nekontraktilní části svalu ̶Tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty, gelifikace v klidu, ztekucení pohybem či teplem (kečup) ̶Vliv kyseliny hyaluronové – ovlivněno hydratací, hormony, věk, sympatická inervace ̶Podráždění sympatiku = snížení hydratace kyseliny hyaluronové! – gelifikace, slepení… Vznik hyperalgických kožních zón ̶Stejným mechanizmem jako u vazivového stromatu dochází k přilepení povrchových i hlubokých fascií Reflexní změny ̶Reflexní změny na etáži vazivově kloubní – blokáda X hypermobilita X zvýšená laxicita vaziva ̶Kloubní blokáda - ztráta či výrazné omezení smykové složky pohybu – JOINT PLAY! ̶Tixotropní teorie blokád – tixotropní charakter synoviální hmoty ̶ ̶Reflexní změny na etáži kůže-podkoží ̶Zvýšené napětí kůže a podkožního vaziva (gelifikace amorfní hmoty) ̶Taktilní hyperestezie ̶Zvýšená potivost, zvýšený dermografismus Hyperalgická kožní zóna – HAZ = porucha pohybového systému X Headovy zóny = vyvolané poruchou z vnitřních orgánů HAZ mohou být vyvolány např. blokádou, TrPs…. Působením na klíčovou oblast/orgán vhodným podnětem (taktilním, termickým) lze ovlivňovat HAZ Terapie fascií z pohledu Stecca ̶Fascie = měkká složka pojivové tkáně, jejíž buňky a vlákna jsou ponořeny do extracelulární matrix – ta je bohatá na hyaluronan a další GAG (glukosaminoglykany) ̶Gelifikace (denzifikace) vmezeřeného vaziva mezi jednotlivými vrstvami fascie – „kečup“ !!! ̶Lze rozvolnit pohybem či teplem (jako kečup) – využití tření, tj. pohybem na nerovném povrchu razantně zvyšujeme teplotu – „ztekucení“ fascie ̶na hlubokou fascii svalu působíme na sucho pomocí PIP kloubu nebo lokte Uvolnění hluboké fascie končetin kroutivým pohybem ??? ̶Denzifikace fascie mění tok informací z periferie do CNS ̶ Co vám to připomíná? Terapie fascií z pohledu Stecca ̶Povrchová fascie ̶Mezi vrstvami podkožního vaziva ̶Pohyblivost kůže proti hlubším vrstvám, ochrana povrchových cév a nervů (jsou do ni zavzaty!), lymfodrenáž, oddělené proprio a exterocepce ̶Hluboká fascie ̶Pokrývá sval ̶Funkcí je pohyb a pohybová koordinace ̶ ̶Fascie pokrývá celý sval, zavzata jsou i svalová vřeténka Pokud je fascie denzifikována, svalové vřeténko se neprotáhne Porucha pohybové koordinace (gama systém!) Reflexní změny Pokud najdeme HAZ a ošetříme ji na úrovni kůže-podkoží (relaxační masáž), tak většinou nepůsobíme na klíčovou oblast potíží Jakým způsobem, jakými technikami působíme na jednotlivých etážích? Na které etáži by měl fyzioterapeut pracovat především a proč? Oslabení svalu ̶Nejedná se o hypotrofii – tu je možné vidět, oslabení je nutné testovat ̶Strukturální oslabení ̶Denervace ̶Nutrice (kachexie, mentální anorexie…) ̶Poruchy nervosvalového přenosu ̶Funkční oslabení ̶Z inaktivity – JEN ZDE BUDEME SVAL OD ZAČÁTKU POSILOVAT! ̶Z přítomnosti reflexních změn ̶Při kloubní dysfunkci ̶Ze svalového protažení ̶Ze svalového zkrácení ̶Kombinace ̶ Svalový hypertonus ̶Strukturální – spasticita, rigidita, myotonie ̶Funkcionální – postihuje hlavně flexorové skupiny, zdrojem je např. deprese apod. ̶Funkční na etáži: ̶Kortiko-subkortikální Stres, emoce kladné i záporné Klidová EMG aktivita, sval není spontánně bolestivý, specifické svalové skupiny ̶Spinální Není klidová EMG aktivita, sval spontánně bolestivý a extrémně citlivý na pohmat a protažení, postihuje izolovaně svaly, ne skupiny, Reciproční inhibice – antagonista oslaben ̶Svalově-fasciové „svalovice“ ̶Vazivově-kloubní při intraartikulárních poruchách, ochranná funkce ̶Kombinace Bariérový koncept ̶Při pohybu se nepohybuje pouze kloub a sval, ale všechny okolní měkké tkáně – je nutné tuto kluznost systému udržet ̶Fenomén bariéry ̶Po určitou dobu lze měkké tkáně protahovat minimální silou ̶Bod, kdy odpor začíná narůstat, označujeme jako bariéru ̶Bariéra fyziologická X patologická Bariérový koncept dle Greenmana (1996) ̶Elastická bariéra: končí zde rozsah pasivního pohybu daného segmentu ̶Parafyziologický prostor: následuje ihned za elastickou bariérou, může být doprovázen zvukovým efektem ̶Anatomická bariéra: překročením této bariéry dojde k poškození struktur Bariérový koncept dle Basmajiana (1993) ̶Fyziologická bariéra: přechází v anatomickou bariéru, kde postupně narůstá odpor ̶Patologická hypomobilní bariéra ̶a) Neuromuskulární bariéra: má stálý odpor po celou dobu. Např. rigidita u parkinsonských syndromů. ̶b) Fasciální bariéra: odpor narůstá velice rychle. Pokud se v bariéře vyčká, dojde jen k mírnému posunu. c) Kongesční bariéra: odpor velice rychle narůstá. Bariéru jsme schopni posunout dál. Např. hydrops v koleni. ̶d) Bariéra spojená s kloubní blokádou: nechová se standartně. Jednou odpor narůstá velice rychle a bariéru nelze posunout a podruhé odpor narůstá pomalu a bariéru lze posunout ̶Patologická hypermobilní bariéra: aktivním pohybem se dostaneme ihned do anatomické bariéry, kde hrozí riziko poškození tkání. Direktivní techniky – pracují v bariéře ̶Techniky na ošetření kůže a podkoží ̶Fasciální techniky ̶Postizometrická relaxace (PIR) ̶Antigravitační relaxace (AGR) ̶Muscle energy technique (MET) ̶Postfacilitační inhibice (PFI) ̶Stretch and spray ̶Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) ̶Klasická masáž ̶Reflexní masáž ̶Akupunktura ̶Stretching Indirektivní techniky – NEpracují v bariéře ̶Dynamická funkční technika ̶Balance and hold ̶Release by positioning (strain and counterstrain) Co znamená mobilizace? -je postupné (nenásilné) zvětšování rozsahu pohybu kloubů -provádíme ji jemnými opakovanými pohyby na hranici možného pohybu (kam nás kloub “pustí” – V BARIÉŘE) -při opakování pohybu se nevracíme zpět, “dobytá území neztrácíme” -mobilizace dělíme na necílené (nespecifické) a cílené (specifické) -JOINT PLAY- Jedná se většinou o pohyby, které nelze provádět aktivně – translační pohyby (posuny), distrakce kloubních ploch, zaúhlení. Tam, kde to není možné, vyšetřujeme i funkční pohyby ve smyslu flexe, extenze, rotace apod. cílené do jednoho segmentu (týká se zejména páteře). - Nespecifická mobilizace -mobilizace probíhá v několika sousedních segmentech (např. několik obratlů současně) -často je např. u páteře kombinována s trakčními technikami Specifická mobilizace -probíhá pouze v jednom segmentu (na páteři) nebo kloubu (na končetinách) -fixace co nejblíž kloubní štěrbiny - Kontraindikace mobilizací -Horečnaté a zánětlivé stavy -Akutní zánět kloubu nebo akutní zhoršení kloubního onemocnění (kloub je oteklý, zarudlý, bolestivý, kůže nad kloubem je teplejší než okolí) -Nádor v místě ošetření -Kloubní ankylóza nebo hypermobilita -Čerstvé trauma -Osteoporóza? - Indikace mobilizací ̶Klinické zjištění funkční kloubní blokády ̶Svalový hypertonus ̶Funkční problémy pohybového aparátu ̶Chronická kloubní onemocnění degenerativního charakteru – kloubní artrózy. ̶Stavy po úrazech a po dlouhodobých fixacích. Zásady mobilizací ̶1. Jednu kostěnou část kloubu fixujeme, většinou proximální. Druhou kostěnou částí kloubu pohybujeme, většinou distální. ̶2. Poloha pacienta musí být pohodlná a stabilní. ̶3. Kloubní pouzdro a vazy musí být uvolněné a kloub nesmí být v „uzamčeném“ postavení. ̶4. Terapeut zaujímá stabilní polohu, jeho předloktí je pokud možno ve „směru“ pružení. ̶5. Úchop fixované i mobilizované části segmentu je co nejblíže kloubní štěrbině. ̶6. Při mobilizaci většinou pružíme ve směru, kde jsme vyšetřili omezení kloubní vůle nebo kde působíme trakcí. ̶7. Míň síly je někdy více Pomocníci ̶Dech ̶Pohled očí Terapie mobilizací ̶Repetitivní mobilizace – obnova joint play ̶Trakce ̶PIR- technika u svalu, ale někdy i u kloubu ̶Repetitivní izometrické svalová kontrakce ̶ ̶ Zásady svalového ošetření 1.Výběr strany, výběr svalu - aspekčně, dle sv. síly, dle posunlivosti fascií, dle kloubního rozsahu… 2.Anatomická korelace - vybraný sval, informace pacienta (Z, Ú, F) 3.Ozřejmění svalu v protažení (ne max!), pacient opakovaně aktivuje sval „ťuká“, terapeut ozřejmí bříško 4.Palpace - přebrnknutí bříška svalu v pasivním zkrácení, kolmo k průběhu vláken 5.Ošetření pomocí PIR - (ruka palpující bříško svalu opouští terén, aby jsme nefacilitovali sval), ze zkrácení přecházíme do patologické bariéry, s nádechem aktivace minimální silou kontrakce v první bariéře, s výdechem relaxace svalu (2násobná) A konečně praxe… ̶ Vyšetření a ošetření kůže a podkoží ̶Fenomén kožního tření (skin drag) – diagnostika ̶Teplota kůže ̶Protažení kůže a podkoží do bariéry – čekání na fenomén tání ̶Roztažení kůže pomocí palců obou rukou, mezi dvěma prsty obou rukou („C“ a „S“ protažení), ulnární strany překřížených dlaní… ̶Kiblerova řasa – diagnostika i ošetření ̶Ošetření kroutivým pohybem – „ohniček“ ̶Spíše na povrchové fascie! ̶Ohníček a C + S hmat rovněž popisován jako fasciální technika (povrchová fascie!) Palpační anatomie ̶PIP, DIP, MP klouby ̶Karpální kůstky ̶Radius, ulna ̶Processus styloideus radii et ulnae ̶A. radialis manus ̶A. ulnaris manus ̶Allens test ̶ Palpační anatomie Palpační anatomie Palpační anatomie ̶Radiální a ulnární epikondyl ̶Hlavička radia ̶Olecranon ̶Mediální colaterální ligamentum ̶Radiální colaterální ligamentum Palpační anatomie ̶Sternum ̶Clavicula ̶Manubrium sterni ̶Akromion ̶AC kloub ̶SC kloub ̶Processus coracoideus ̶Tuberculus major ̶Spina scapulae ̶ Palpační anatomie Svaly thenaru a hypothenaru ̶Anatomylearning.com ̶Palpace jednotlivých svalů Hypothenar ̶palmaris brevis ̶abductor digiti minimi ̶flexor digiti minimi brevis ̶opponens digiti minimi Thenar ̶Musculus abductor pollicis brevis ̶Musculus flexor pollicis brevis ̶Musculus opponens pollicis ̶Musculus adductor pollicis Svaly thenaru a hypothenaru Hypothenar ̶palmaris brevis Z: ulnární okraj palmární aponeurosy Ú: kůže F: Příčné kožní rýhy, napíná palmární aponeurózu I: nervus ulnaris (ramus superficialis) ̶abductor digiti minimi Z: eminentia carpi ulnaris (os pisiforme + hammulus ossis hamati), retinaculum musculorum flexorum Ú: baze proximálního článku 5. prstu F: n. ulnaris (cestou r. profundus) (C8 - Th1) I: abdukce malíku Svaly thenaru a hypothenaru Hypothenar ̶flexor digiti minimi brevis Z: eminentia carpi ulnaris, retinaculum musculorum flexorum Ú: baze proximálního článku 5. prstu F: flexe malíku I: n. ulnaris (cestou r. profundus) (C8−Th1) ̶opponens digiti minimi Z: hamulus ossis hamati, ulnární část retinaculum musculorum flexorum Ú: ulnární strana 5. metakarpu F: addukce malíku (opoziční vliv je minimální) I: ramus profundus nervi ulnaris ̶ Svaly thenaru a hypothenaru Thenar: ̶Musculus abductor pollicis brevis ̶Musculus flexor pollicis brevis ̶Musculus opponens pollicis ̶Musculus adductor pollicis Svaly thenaru a hypothenaru Thenar: ̶Musculus abductor pollicis brevis Z: tuberculum ossis scaphoidei; retinaculum musculorum flexorum Ú: baze proximálního článku palce; sezamská kůstka palce (radiální) F: ABD palce I: medianus ̶ ̶Musculus flexor pollicis brevis Z: karpální kosti – os capitatum, os trapezoideum a ligg. intercarpalia palmaria (caput profundum) retinaculum musculorum flexorum a tuberculum ossis trapezii (caput superficiale) Ú: laterální baze proximálního článku palce; sezamská kůstka palce (radiální). F: FL MP kloubu, částečně ABD a opozice I: caput superficiale: nervus medianus; caput profundum: nervus ulnaris. ̶ ̶ Svaly thenaru a hypothenaru Thenar: ̶Musculus opponens pollicis Z: tuberculum ossis trapezii; retinaculum musculorum flexorum Ú: palcový metakarp F: opozice palce I: medianus ̶ ̶Musculus adductor pollicis Z: caput obliquum: baze 2. a 3. metakarpu, os trapezoideum, os capitatum; caput transversum: 3 metakarp. Ú: pouzdro metakarpofalangového kloubu palce; sezamská kůstka palce (ulnární) F: ADD palce I: nervus ulnaris (ramus profundus) ̶ Svaly předloktí - flexory Třetí vrstva ̶Musculus flexor digitorum profundus ̶Musculus flexor pollicis longus ̶ ̶ Čtvrtá, hluboká vrstva ̶Musculus pronator quadratus Svaly předloktí - flexory Svaly předloktí - flexory Ozřejmění m. brachioradialis Svaly předloktí - flexory Svaly předloktí - flexory Ozřejmění m. palmaris longus Svaly předloktí - flexory Svaly předloktí - extenzory Svaly předloktí - EXT Svaly předloktí - extenzory Svaly předloktí - extenzory Svaly předloktí - extenzory Mobilizace ruky ̶Viz skripta…. Zdroje ̶HOPPENFELD, Stanley a HUTTON, Richard. Physical Examination of the Spine and Extremities. 22, ilustrované vydání. Appleton-Century-Crofts, 1976. ISBN 0838578535, 9780838578537. ̶KAPANDJI, Adalbert Ibrahim; SAILLANT, Gérard a MERLE D'AUBIGNÉ, Robert. The physiology of the joints. Seventh edition. Přeložil Louis HONORÉ. London: Handspring Publishing, 2019. ISBN 978-1-912085-61-3. ̶SOBOTTA, Johannes. Sobottův Atlas anatomie člověka. Praha: Grada, 2007. ISBN 80-247-1870-7. ̶NETTER, Frank Henry. Netterův anatomický atlas člověka. 2. vyd. Přeložil Vladimír HOLIBKA, přeložil Hana CHLEBEČKOVÁ. Praha: Albatros, 2012. ISBN 978-80-264-0079-0. ̶SINEL'NIKOV, Rafail Davidovič. Atlas anatomie člověka. I. díl, Nauka o kostech, kloubech, vazech a svalech. 3., přeprac. a dopl. vyd. Leo LEMEŽ (překladatel), Radomír ČIHÁK (překladatel). Praha: Avicenum, 1980. ISBN (Váz.). ̶PODĚBRADSKÁ, Radana. Komplexní kineziologický rozbor: funkční poruchy pohybového systému. Praha: Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-271-0874-9. ̶LEWIT, Karel. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Česká lékařská společnost J. Ev. Purkyně, 2003. ISBN 80-86645-04-5. ̶RYCHLÍKOVÁ, Eva. Manuální medicína: Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. Přepracované čtvrté vydání. Maxdorf, 2008. ISBN 978-80-7345-169-1. ̶PODĚBRADSKÁ, R. a ŠARMÍROVÁ, M. Funkční poruchy pohybového systému. Online. Praktický lékař. 2017, roč. 97, č. 5, s. 198-201. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/casopisy/prakticky-lekar/2017-5/funkcni-poruchy-pohyboveho-systemu-6217 4. [cit. 2024-09-15]. ̶STECCO, Luigi a STECCO, Antonio. Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain - Theoretical part. 2. vydání. Piccin Nuova Libraria S.p.A, 207n. l. ISBN 8829928240, 9788829928248. ̶https://is.muni.cz/el/1451/podzim2013/bp1138/um/Barierovy_koncept.pdf ̶Skripta Fyzioweb ̶https://anatomylearning.com/ ̶https://www.wikiskripta.eu/w/Home ̶