bp4850 Kineziologie, Algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 5 Podzim 2024 Mgr. Petr Pliska Mgr. Klára Vomáčková Temporomandibulární kloub (TMK) Kineziologické poznámky ̶Jeden z nejsložitějších kloubů ̶Kloub složený (diskus artikularis) ̶Nejčastěji používaný kloub (žvýkání, polykání, mluvení, zívání) ̶Na jedné kosti se nacházejí dva klouby → každý pohyb či funkční odchylka jednoho kloubu má odezvu v kloubu druhém ̶Kloubní plochy Caput mandibulae na proc. condylaris mandibuly Fossa mandibularis na os temporale Co všechno souvisí s TMK… ̶Zuby ̶Kosti žvýkacího systému ̶Art. temporomandibularis ̶Discus articularis ̶Vazy TMK ̶Žvýkací svaly ̶…další svalové skupiny a měkké tkáně Discus articularis ̶Tvořen vazivovou chrupavkou ̶Při otevírání se pohybuje spolu s mandibulou ̶Zepředu se do něj upíná m. pterygoideus lateralis přes kloubní pouzdro ̶Je připevněn ke kloubnímu pouzdru (část pouzdra pod diskem je pevnější) ̶Nemá nervové ani cévní zásobení – bolest v TMK nevychází z disku! ̶Zenkerův retrodiskální polštář – zajišťuje zpětný pohyb disku při zavírání úst ̶Ten je cévně i nervově zásobený! Při anteriorní dislokaci disku se Zenkerův polštář dostane mezi mandibulu a os temporale – bolest Ligamenta TMK Zdroj obrázků: https://www.physio-pedia.com/TMJ_Anatomy ̶Lig. temporomandibulare (= ligamentum laterale) ̶Lig. sphenomandibulare ̶Lig. stylomandbibulare Mediální pohled Laterální pohled Ligamenta TMK Zdroj obrázků: https://www.physio-pedia.com/TMJ_Anatomy ̶Lig. discomalleolare ̶Ligg. Antemalleolaria (jdou od lingula mandibulae na malleus) ̶Jejich poraněním může dojít k poškození středního ucha Ligamenta TMK ̶Lig. temporomandibulare (= ligamentum laterale) ̶Vnější část limituje rozsah otevírání úst – v počáteční fázi vaz není napnutý a kondyl může rotovat. Po jeho napnutí musí dojít k posunu hlavice dopředu a dolů po tuberculum articulare ̶Vnitřní část omezuje pohyb kondylu a disku posteriorně (brání posteriorní dislokaci) ̶ligamentum mediale − na vnitřní straně kloubu ̶Přídatná ligamenta – spheno a stylomandibulare ̶Lig. Stylohyoideum – kalcifikace = Eagle’s syndrom – pocit cizího tělesa v krku, bolest krku Svaly TMK Svaly TMK ̶M. temporalis ̶elevace mandibuly + přední vlákna protrakce, zadní retrakce mandibuly ̶M. masseter ̶elevace mandibuly + povrchová část protrakce, hluboká retrakce mandibuly ̶M. pterygoideus medialis ̶Oboustranně elevace, jednostranně tah mandibuly na opačnou stranu ̶M. pterygoideus lateralis ̶Oboustranně protrakce mandibuly, jednostranně tah mandibuly na opačnou stranu, zahajuje depresy mandibuly ̶Mimické svaly + platysma (depresor mandibuly!) ̶Buccinator – při jeho stažení může být suchost v ústech + vliv na polykací reflex ̶Význam jazyka – napětí ústního dna a pohyb mandibuly http://www.triggerpoints.net/muscle/masseter http://www.triggerpoints.net/muscle/lateral-pterygoid http://www.triggerpoints.net/muscle/medial-pterygoid http://www.triggerpoints.net/muscle/temporalis Jazylka ̶„Křižovatka funkčních poruch“ ̶Tah infra a suprahyoidních svalů ̶Vyšetření polykacího aktu – hodnotit bez vědomí pacienta (např. nechat polknout doušek vody), následně palpace Svaly – supra a infrahyodní svaly Svaly – supra a infrahyodní svaly ̶Suprahyodní svalstvo ̶Funkce je DEPRESE MANDIBULY (kromě stylohyoideus) při FIXOVANÉ JAZYLCE ̶M. digastricus, mylohyoideus, geniohyoideus – funkce otevírání + retrakce mandibuly ̶M. stylohyoideus – NEOTEVÍRÁ (pouze táhne jazylku dorzokraniálně a fixuje ji) ̶Terapie: protažení ústního dna + protrakce mandibuly + vyplazení jazyka? ̶Infrahyodní svalstvo ̶Funkce je FIXACE JAZYLKY v kooperaci se suprahyoidními svaly, a tedy umožnění otevření úst (kromě m. sternothyroideus) ̶M. thyrohyoideus, sternohyoideus, omohyoideus ̶M. sternothyroideus – stahuje hrtan dolů Svaly – Fasciální návaznosti ̶Galea aponeurotica, fascie lebky – propojení přední a zadní strany přes ligamentum nuchae (KEŠ) ̶M. platysma a fascie krku a obličeje + hluboké svaly krku ̶Terapie: uvolnění krčních fascií, fascií lebky, fascií obličeje… Pohyby TMK https://www.youtube.com/watch?v=Nmg3xl13TY0&ab_channel=FreedomPhysicalTherapyServices https://www.youtube.com/watch?v=mB468Jh9aAY&ab_channel=AlilaMedicalMedia Pohyby TMK ̶Rotační pohyb mezi diskus articularis a caput mandibulae ̶Translační pohyb disku a hlavičky mandibuly po kloubní ploše ̶Pohyby mandibuly ̶Elevace, deprese (min 30mm) ̶Protrakce (9-11mm), retrakce (0-2mm) ̶Lateropulze (10-13mm), (mediopulze) Biomechanika otevírání TMK ̶2/3 pohybu tvoří rotace a 1/3 translace ̶Prvních cca 20 mm probíhá pouze rotace ̶Následně se musí hlavička mandibuly spolu s diskem posunout dopředu a dolů (nejprve hlavice, potom disk) po kloubní ploše os temporale (tah m. pterygoideus lateralis) ̶Při zavírání se vše děje v opačném pořadí Poruchy TMK ̶Strukturální ̶Úrazy ̶Degenerativní onemocnění ̶Zánětlivá onemocnění ̶Nádory https://www.youtube.com/watch?v=mB468Jh9aAY&ab_channel=AlilaMedicalMedia ̶Funkční ̶porucha kloubu ̶Hypermobilita ̶Hypomobilita ̶Dislokace disku s repozicí ̶porucha vazů ̶retrakce vaziva ̶zvýšená elasticita ̶porucha svalů ̶hypertonus, spasmus ̶hypotonus, oslabení ̶porucha řídící funkce CNS Poruchy TMK – co vše je může způsobit? Příčiny: ̶Úrazy – zlomeniny, naraženiny, poranění vazů, svalů, kloubu, fascií… ̶Lékařský zákrok – aplikace zubní protézy, rovnátek, nošení rovnátek, zákroky na zubech, často potíže způsobuje jen délka ošetření (dlouhodobé otevření úst) ̶Hypermobilita ̶TrPs ve žvýkacích svalech ̶Degenerativní onemocnění ̶Porucha řídící funkce CNS ̶Psychické faktory Následky: ̶Poruchy okluze (skusu) – z důvodu defektního chrupu, špatně nastavené zubní protézy,... ̶Bruxismus ̶Artróza TMK ̶Hypertonus, hypotonus ̶Poruchy disku - dislokace disku s repozicí a bez repozice ̶Bolest, … ̶(Adheze a perforace disku) Mnohé následky a příčiny se mohou prohodit… Poruchy TMK – jak na TMK působí změna postury? Předsunuté držení hlavy ̶Při předsunutém držení hlavy dochází k hyperextenzí Cp, a tedy následně k anteriornímu posunu maxily – kompenzačně tak musí rovněž dojít k předsunu mandibuly, což znamená stálou kontrakci m. pterygoideus lateralis ̶Stálá hyperaktivita m. PL může způsobit poruchu v posunu disku Poruchy TMK – klinické projevy ̶Bolest TMK, hlavy, zubů, uší ̶Zvukové fenomény, bruxismus ̶Porucha funkce TMK ̶Pseudoneuralgie v obličeji ̶Řetězení poruch – kineziologický rozbor! ̶Supra a infrahyoidní svaly, KEŠ, pomocné nádechové svlastvo… ̶… Dysfunkce polykání, tinitus, vertigo, mimické poruchy, bolest krku, sluchové obtíže Funkční poruchy TMK ̶Dislokace disku s repozicí ○Při zavřených ústech je disk dislokován před kondyl ○Při otevírání se však opět dostává do fyziologického postavení (repozice - v cca 70% případů fenomén lupnutí) ○Příznakem je posun střední čáry mezi řezáky na postiženou stranu - to se při repozici vyrovná ○Fenomén lupnutí i při zavírání - pokročilejší stav ̶Dislokace disku bez repozice ○Vážnější porucha oproti předchozí ○Nejedná se o funkční poruchu - již morfologické změny na retrodiskální tkáni! ○Klinicky je při otevírání patrné omezení rozsahu a posunu mandibuly na postiženou stranu ○Při bilaterální postižení jsou omezeny i laterální a protruzní pohyby, při jednostranném postižení je pak omezen laterální pohyb na zdravou stranu a při protruzních pohybech se mandibula uchyluje ke straně postižení ○Obvykle bývá bolest při pohybu i palpaci, NEBÝVÁ zvukový fenomén ○Tělo se na tuto poruchu časem adaptuje - retrodiskální tkáň přebere funkci disku (fibrotizace) Poruchy TMK - Anamnéza (kromě základní…) ̶Psychická zátěž ̶Bruxismus ̶Ortodontická léčba ̶Stravovací návyky ̶Žvýkačky ̶ Diagnostika poruch TMK ̶Aspekční vyšetření polykacího aktu (jazylka) ̶Aspekční vyšetření otevírání úst ̶Řezáková cesta ̶Test maximálního otevření úst – funkční rozsah 3 prsty !PIP! (aspoň 30 mm, zpravidla 35-56mm) ̶Palpační citlivost TMK ̶Před tragem ̶Přes vnější zvukovod ̶Odporované pohyby mandibuly ̶Testy ̶Vyšetření joint play (per os, palcem přes moláry, stojím na kontra straně) ̶Manipulační test ̶Eliminační test ̶Komplexní gnatologická diagnostika Testování TMK Řezáková cesta ̶P: Leh na zádech ̶T: Stojí za pacientem, lehce odhrne spodní ret a sleduje symetrii pohybu při otevírání ̶S-deviace: při dislokaci s repozicí ̶HT m. PL - deviace na kontra stranu na konci pohybu ̶Test vyloučení m. PL - špička jazyka na horní patro při otevírání - pokud se deviace upraví, pak je pravděpodobně způsobena HT m. PL HT= hyper tonus Testování TMK Odporované pohyby mandibuly ̶Elevace, deprese ̶P: Leh na zádech ̶T: odpor zvenku přes bradu, případně per os palcem přes moláry ̶Propulze ̶P: Sed ̶T: Stojí vedle pacienta nebo za pacientem, odpor přes bradu ̶Lateropulze ̶P: Sed ̶T: stojí za pacientem, mírně pootočí hlavu od ošetřované strany, odpor ze strany přes mandibulu ̶ Testování TMK Vyšetření joint play ̶P: Leh na zádech, nebo sed ̶T: stojí z neošetřované strany, pokud pacient sedí, stabilizuji bokem trup pacienta, palec vložím přes moláry na ošetřované straně, ukazovákem fixuji mandibulu ze strany a ostatní prsty mám položené pod bradou ̶Bariéra do distrakce, APROXIMACE i lateropulze ̶ Testování TMK Manipulační test (dynamická komprese) ̶P: Leh na zádech, sed ̶T: Prsty obou rukou na caput mandibulae, pacient pomalu otevírá ústa a terapeut přes prsty vyvíjí tlak dopředu a nahoru ̶Tímto tlakem terapeut ztěžuje možnost posunu kondylu pod dislokovaný disk ̶Následkem dojde buď ke zpoždění zvukových fenoménů u dislokace s repozicí, případně k jejich zesílení, nebo k úplnému vymizení, pokud tlakem zcela zabráníme posunu kondylu po disk. Potom se ale také výrazně sníží rozsah pohybu do otevření ̶ Testování TMK Eliminační test – k diagnostice zvukových fenoménů ̶P: Sed, pomalu otevírá ústa v protruzním postavení ̶Pokud zvukové fenomény vymizí, jedná se o dislokaci disku s repozicí. ̶ Mobilizace Mobilizace TMK ̶Mobilizace jazylky ̶Mobilizace čelisti do distrakce (deprese) ̶přes PIR, per os, palcem přes spodní moláry, druhá ruka fixuje hlavu P P: Leh na zádech ̶T: stojí před pacientem nebo z neošetřované strany ̶Release s nádechem! ̶Mobilizace čelisti do lateropulze ̶přes PIR, zvenku přes bradu (viz obrázek) ̶Mobilizace čelisti mediálně ̶Pružením, zvenku před zevním zvukovodem ̶P: Leh na zádech, hlava otočená k neošetřované straně ̶T: Přiloží palce na TMK – bariéra a dopružit pro vyšetření + repetetivní pružení Ošetření svalů TMK M. digastricus Z: venter posterior: incissura mastoidea processi mastoidei Venter anterior: fossa digastrica mandibulae Ú: přechází do sebe tenkou šlachou, která podbíhá fibrózní poutko na jazylce F: elevace jazylky, deprese mandibuly PIR, pressura Palpace dle části, PIR dle ošetřované části a strany obrázek ošetření M. masseter Z: arcus zygomaticus Ú: angulus amndibulae a tuberositas masseterica, ramus mandibulae F: elevace mandibuly, skus (protrakce, retrakce) PIR, pressura Pir- otevření úst za bradu, fixace přes čelo obrázek ošetření obrázek ošetření M. temporalis Z: fossa temporalis os temporale Ú: processus coronoideus mandibulae F: elevace mandibuly (zavírání úst) PIR, pressura Stejně jako u masseteru obrázek ošetření M. Pterygideus lateralis Z: crista infratemporalis alae majoris a lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis Ú: fovea pterygoidea pod hlavicí mandibuly, pouzdro čelistního kloubu I: n. pterygoideus lateralis (trigeminus) F: oboustranná kontrakce: protrakce mandibuly jednostranná kontrakce: tah mandibuly na opačnou stranu M. pterygideus medialis Z: fossa pterygoidea a tuber maxillae Ú: tuberositas pterygoidea na angulus mandibulae (vnitřní plocha). I: n. pterygoideus medialis (3. větev trigeminu). F: oboustranná akce – elevace mandibuly; jednostranná akce – tah mandibuly na opačnou stranu. Terapie TMK Terapie TMK ̶Chirurgická ̶Miniinvazivní ̶Konzervativní ̶Fyzioterapie ̶Aplikace různých druhů nákusných dlah ̶Používají se nejčastěji ke stabilizaci kloubu u diskopatií či u artrotických změn, při vadách skusu nebo pro uvolnění žvýkacích svalů ̶Maximální doporučovaná doba léčby pomocí nákusných dlah je 6M ̶ Terapie TMK ̶Fyzioterapie – pochopitelně podle typu obtíží, ale obecně: ̶Klidový režim kloubu – stravovací návyky (měkká strava, menší sousta), žvýkání žvýkaček… atd. ̶Cílené relaxační cvičení TMK ̶Mezi předními zuby mezera o velikosti tužky, jazyk spočívá na horním patře (výslovnost písmene N) ̶Jacobsonova progresivní relaxace, Schultzův autogenní trénink ̶Terapie hypomobilního kloubu ̶Masáže, PIR,… ̶Remodelační cvičení – pokud dochází k deviaci mandibuly ̶A) Jazyk na horní pátro + tlak do retruze čelisti po dobu 5 sekund (aktivace depresorů, inhibice elevátorů čelisti) ̶B) P: ukazováky na TMK, sed před zrcadlem, jehož středem visí nit, která je přesně uprostřed mezi předními zuby – pacient tak má feedback při kontrolovaném otevírání, kdy má jazyk na horním patře a čelist tlačí mírně do retruze. ̶C) Nácvik retruze mandibuly po dobu 5s, případně současné pomalé otevírání a zavírání Používají se se u pacientů po subluxaci TMK nebo např. pokud zanikají zvukové fenomény při otevírání v retruzi. Terapie TMK ̶Fyzioterapie u hypermobility ̶Směr deviace – u dislokace disku na stranu postižení X u subluxace na stranu zdravou ̶Zvukové fenomény – u dislokace disku na konci elevace X u subluxace již na začátku elevace Terapeutické techniky ̶Aproximace kloubu ̶Stabilizační cvičení (např. PNF rytmická stabilizace…, izometrické kontrakce) – cvičíme v různých fázích deprese mandibuly ̶Zásady: Nejít přes zvukový fenomén, necvičit přes bolest, u většiny cvičení jazyk proti hornímu patru? Aspoň na začátek? Zdroje