PORUCHY OSOBNOSTI Výskyt žlidé s poruchou osobnosti žijí mezi námi, pracují vedle nás, možná jí trpíme i my... žzkrátka porucha osobnosti nevylučuje zdánlivě normální život mezi ostatními žjen… něco není v pořádku…. žcítí to okolí dotyčné/ho, cítí to i on sám žurčitá povahová vlastnost je zcela mimo normu ›a tak obtěžuje svého nositele či jeho okolí žjedná se o povahovou vlastnost, která se objevuje u všech, pouze u lidí s PO však v extrémní míře ›např: všichni jsme občas sobečtí, jen někdo však dokáže vraždit kvůli přepnutí oblíbeného televizního kanálu (disociální porucha osobnosti) Společenští outsideři ■kdyby člověk s PO žil na pustém ostrově, asi by se nikdy nedozvěděl, že PO má ■k problémům totiž dochází zásadně v kontaktu s okolím –ve větší či menší míře ■extrém tvoří jedinci, kteří se nedokáží začlenit do společnosti a respektovat její pravidla např. lidé mající problémy se zákonem ■většinu tvoří lidé do jisté míry do společnosti zapadající - do jisté míry…. –chodí kupříkladu do práce, ALE ….. ■jste třeba šéfem někoho, kdo sice do práce chodí, ale tehdy, kdy to uzná za vhodné tedy třeba na devátou ■nezabírají domluvy, prosby ani hrozby, jste bezmocní ■lidé s PO mají problémy s kolektivem, okolí je hodnotí jako „podivínské“ –žijí např. ve vztahu, ale jen jejich partner ví, jak je soužití s nimi náročné Osobnost •osobnost – duševní celek charakteristický: •vnitřní jednotou a strukturovaností jeho dílčích složek •individuální specifičností, odlišností od jiných osobností •vývojovou kontinuitou, tj. relativní stálostí konstelace psychických vlastností v průběhu vývoje •Za normálních okolností jde o integrovaný komplex všech psychických projevů chování, prožívání či vnímání, který je typický vždy pro konkrétního člověka •Projevuje se způsoby jednání v různých situacích, které jsou dlouhodobě stabilní (tím se liší od jednání u duševních poruch, kde existuje rozdíl oproti stavu premorbidnímu) • Osobnost žStruktura osobnosti je pro každého člověka charakteristická. ž žVrozené vlastnosti = temperament žZískané vlastnosti = charakter Typy osobnosti a duševní nemoci žRůzné typy osobnosti různě predisponují k psychiatrickým onemocněním – souvisí to s tím, jak daný jedinec obvykle reaguje na stresové podněty žTyp osobnosti také určuje vztah k léčbě a spolupráci Biologický základ osobnosti • •Genetický vliv •osobnosti dětí jsou často podobné rodičům •dědičnost různých rysů osobnosti je 30 – 50% •Některé osobnostní rysy souvisí s variabilitou genů •Př.: „novelty seeking“ a variabilita genu pro D4-receptor (krátké raménko chromozomu 11) zjištěná v r. 1996 (Benjamin et al., Ebstein et al.), avšak výsledek se nepodařilo replikovat (Jönson, 1997) •„harm avoidance“ a neuroticizmus a segment q12 chromozomu 17 (serotoninový transportér) • •Rozdíly v temperamentu v dětství souvisí se zkušenostmi, které dítě získá a může ovlivňovat vývoj jeho osobnosti • • Psychologický základ osobnosti •Zážitky v dětství ovlivňují vytváření osobnosti •vyplývá to z běžné klinické zkušenosti •vědecký průkaz je však obtížný •jak tyto zážitky měřit a kvantifikovat? •jak překlenout dobu mezi dětskými zážitky a hotovou dospělou osobností? •jsou vzpomínky dospělých na události v dětství dostatečně přesné? • •Důsledkem je pak řada psychologických teorií, více či méně vlivných •Psychodynamické teorie (Freud, Jung, Adler, Horneyová, Sullivan, Fromm…) • • • Cloningerova teorie osobnosti žTemperament ›Vyhledávání nového (novelty seeking) ›Vyhýbání se nebezpečí (harm avoidance) ›Závislost na odměně (reward dependence) ›Odolnost (persistence) › žCharakter ›Sebeovládání ›Spolupráce ›Sebetranscendence Normalita x patologie Když je sama osobnost nemocná… ■Charakteristická a trvalá vnitřní struktura a projevy chování jsou zřetelně odlišné od očekávaného přijatelného průměru chování dané společnosti (od „normy“) a projevuje se v několika různých oblastech a začíná v pozdním dětství či adolescenci (dle MKN-10) Abnormální osobnosti/Obecné PO žpříznaky se dají nalézt už v útlém dětství, osoba je něčím nápadná nebo atypická, používají se jako symptomy ždepersonalizace – subjekt. porucha prožívání vlastního já, (spíš porucha vnímání než osobnostní struktury), běžná žakcentovaná osobnost – výrazněji vyvinut určitý osobnostní rys (nevzdaluje se příliš od normy), výbušnost, zranitelnost ždeprivovaná osobnost – vývoj pod nedostatkem emočních složek – potlačené emoční vnímání – citová chudost – neschopnost vyjádřit vřelé city Abnormální osobnosti/Obecné PO ždepravovaná – nežijí podle obvyklých norem běžného soužití, delikventi, asociální chování (žijí mimo normu, ale bez trestné činnosti), drogově závislí žprimitivní – jednoduché vzorce chování, nižší rozumové schopnosti, nedostatečná výchova, výuka, socializace ždezintegrace – rozpad osobnosti, nejzávažnější porucha, jednotlivé složky osobnosti se uvolňují, všechny kvality psychiky postiženy, ztrácí kontakt s minulostí i přítomností, změna ve vývoji povahy, neadekvátní reakce (např. schizofrenie, demence, organické onemocnění CNS) žtransformace – trvalá přesvědčenost, že je někým jiným, vzácná, závažná, člověk ignoruje svou identitu, nevývratné přesvědčení žalterace – mnohočetná nebo disociovaná osobnost, žije sám za sebe se všemi vzpomínkami, v přechodném období je jako někým jiným, většinou se vrátí k normálu, obvykle si druhý život nepamatuje, náhlá ztráta původní identity, po určitou dobu žije v jiné identitě (přechody si neuvědomuje), vzácná Abnormální osobnost jako diagnóza žDříve se označovaly termínem „psychopatie“ a jejich nositelé jako „psychopati“ žTyto termíny pronikly do běžné mluvy a staly se urážlivými a proto se dále v oficiální terminologii nepoužívají žSoučasný termín zní PORUCHA OSOBNOSTI ›anglicky „personality disorder“ (PD) žPro konkrétní poruchu se přidává přídavné jméno (jaká porucha osobnosti?) Specifické poruchy osobnosti •Pragmatické dělení na 3 clustery („třídy“) •Cluster A: podivínské, excentrické •Paranoidní porucha osobnosti •Schizoidní porucha osobnosti •(Schizotypní porucha osobnosti) •Cluster B: dramatické, emocionální a nestálé •Disociální (antisociální) porucha osobnosti •Hraniční (borderline) porucha osobnosti •Histriónská porucha osobnosti •Narcistická porucha osobnosti •Cluster C: úzkostné, bázlivé •Vyhýbavá porucha osobnosti •Závislá porucha osobnosti •Anankastická (obsedantně-kompulzivní) porucha osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti žF60 Specifické poruchy osobnosti ›F60.0 Paranoidní porucha osobnosti ›F60.1 Schizoidní porucha osobnosti ›F60.2 Disociální porucha osobnosti ›F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti ›F60.4 Histrionská porucha osobnosti ›F60.5 Anankastická porucha osobnosti ›F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti ›F60.7 Závislá porucha osobnosti ›F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti ›F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná F60 Specifické poruchy osobnosti žspecifické poruchy osobnosti ›trvalé povahové odchylky od normy (psychopatie) ›extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace ›jedinec má takové vlastnosti, kterými trpí jeho okolí a/nebo on sám žpříčiny: převažují vlivy genetické nad psychosociálními (výchovnými) ždynamika: počátky od dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy; některé zvýrazňují – paranoidita, deprese; dekompenzace ždiagnostická kritéria: trvalé výrazně disharmonické postoje a chování, které je výrazně maladaptivní v široké oblasti osobních a sociálních situací, pocity osobní nepohody, negativní vliv na pracovní a společenské fungování Proč vyšetřovat osobnost pacienta? ■V pátrání po etiologii duševní poruchy to pomáhá pochopit, proč jsou některé události pro pacienta stresové a jiné nikoli ■Při diagnostice to vysvětluje některé netypické příznaky ■Při léčbě to pomáhá předpovídat reakce pacienta, postoje k léčbě a potenciální problémy ve spolupráci ■Některé druhy osobností jsou natolik abnormální, že zásadně narušují běžný život svým nositelům v mnoha oblastech ■Není možné vytyčit ostrou hranici mezi normálním a abnormálními osobnostmi ■Využívají se proto –statistická kritéria (podobně např. jako u IQ) –sociální kritéria (působí utrpení nositeli a/nebo okolí) Diagnostika/ Psychiatrické vyšetření osobnosti žAnamnéza: ›vztahy ›aktivity ve volném čase (zájmy a koníčky) ›převažující ladění ›povaha ›postoje a názory (morální, náboženské, ke zdraví, k tělu…) ›návyky, zlozvyky, abusus › žAnamnéza od pacienta, od blízkých a pozorování chování pacienta – objektivní anamnéza žPacienti někdy hodnotí svoji osobnost hodně zkresleně žStrukturovaná diagnostická interview (SCID-II) žZhodnocení osobního kontaktu a obranných mechanismů žCelkový klinický obraz Obecná kritéria specifických poruch osobnosti (MKN 10) ■vnitřní prožívání a chování se odchylují od normy a očekávání v dané kultuře ■odchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: –poznávání – kognice (způsob vnímání, interpretování, utváření postojů) –afektivitě, emotivitě –zvládání impulzivity a uspokojování potřeb –sociální chování (ve vztahu k druhým lidem a zvládání interpersonálních situací) Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika ■pacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria ■popisujeme pak jako osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují v zátěžových situacích Paranoidní porucha osobnosti ■též kveluratorní, fanatická –povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná s malým smyslem pro humor, se sklonem vyvolávat konflikty; nadměrná citlivost na nezdary, na domnělé urážky, trvalá tendence k zášti … –rozvinuté strategie (RS): nedůvěra, podezíravost –nedostatečně rozvinuté strategie (NRS): důvěra, smysl pro humor Diagnostika •A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 •B. Musí být splněny alespoň 4 z následujících příznaků: •nadměrná citlivost k odstrkování a odbývání •tendence k trvalé zášti •podezíravost a sklon k překrucování •bojovný a úsporný smysl pro osobní práva bez ohledu na bezprostřední situaci •neoprávněné podezírání ze sexuální nevěry svého partnera •sklon k zdůrazňování důležitosti vlastní osoby •zabývání se nepodloženým „konspiračním“ vysvětlováním událostí kolem sebe nebo ve světě Paranoidní porucha osobnosti ■neodůvodněná podezíravost a z ní vyplývající tendence nesprávně interpretovat konání druhých jako ohrožující - > agresivní dožadování svých domnělých práv - > při potížích pak zcela nepřiměřené reakce ■neustále se brání pomyslným útokům na jejich existenci ■někdy jsou schopni žít ve vztahu, partnera pak také podezírají –je-li partner submisivní, může některé paranoidní schémata převzít –kazuistika: kdy žili otec a syn sami v jedné domácnosti. Paranoidní otec viděl v lidech z okolí nepřátele a soustavně si na ně na úřadech písemně stěžoval, došlo i k fyzické agresi namířené proti sousedovi. Syn jeho myšlení přijal a společně s otcem vybudovali důmyslný systém pastí obklopujících jejich dům, aby se k nim nedostal nikdo nežádoucí. Poté, co byl otec soudním nařízením hospitalizován na psychiatrii, došlo u syna k ústupu příznaků, ten pak opět navázal vztahy s matkou, se kterou se otec před časem rozvedl a která byla též předmětem jeho paranoidních představ. Paranoidní porucha osobnosti ždle DSM-IV musí jedinec splňovat nejméně čtyři z následujících kriterií: ›bezdůvodné a nepodložené podezírání druhých z využívání, ubližování, podvádění apod. ›neustálé zabývání se neopodstatněnými myšlenkami o věrnosti či loajalitě přátel a blízkých ›neochota, váhání důvěřovat ostatním z důvodu neopodstatněného strachu, že určitá informace bude použita proti němu ›hledání skrytých významů či ohrožení v jinak vlídných sděleních či situacích od blízkých ›přetrvávající zášť, odpor a nevraživost k druhým, neochota odpouštět ›časté pocity útočení na jeho/její osobu a potažmo reakce hněvu jako protiútok ›neopodstatněné podezírání ohledně věrnosti jeho životního/ sexuálního partnera žvýskyt v populaci zhruba v4%, více se objevuje u mužů Paranoidní porucha osobnosti žpříčiny nejsou zatím zcela známé ›některé teorie tvrdí, že ohrožující domácí atmosféra, ve které jedinec v dětství vyrůstal, může způsobit vznik a položit základy pocitů nejistoty a nestálosti, které se později rozvinou do paranoidní PO ›dítě, které se v dětství neustále obává určité ztráty, není si jisté ničím, v jednu chvíli něco má, v druhou ne, se naučí nedůvěřovat tomu, že něco je stálé, že je to tu pro ně a v bezpečí ›proto v dospělosti se pak jedinec bojí, že není nic, na co se může spolehnout, nic není stálé, protože i v dětství nic nebylo trvalé ›právě z těchto důvodů jsou v první linii právě nejbližší příbuzní jedince s touto poruchou - ti jeho podezírání trpí nejvíce Schizoidní porucha osobnosti –citový chlad, uzavřenost, nesdílnost, neschopnost prožívat radost (anhedonie), oploštělá afektivita, autismus, … –RS: autonomie –NRS: vzájemnost, intimita Diagnostika •A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše). •B. Musí být splněny alespoň 4 z následujících příznaků: •málo činností, skrývá potěšení •emoční chlad, odstup a oploštělá emotivita •omezená schopnost vyjadřovat vřelé city nebo zlobu vůči druhým •zjevná lhostejnost ke chvále nebo kritice •malý zájem o sexuální zážitky s jinou osobou •téměř trvalá obliba samotářských činností •nadměrná pozornost věnovaná fantazii a introspekci •nedostatek blízkých přátel nebo důvěrných vztahů •výrazná necitlivost ke společenským normám a konvencím Schizoidní porucha osobnosti žsociální izolace, vztahující se často i na členy rodiny žomezený rozsah emočního vyjadřování, chybění zájmu o navazování vztahů žpůsobí chladně a zdrženlivě, což druhé lidi většinou také odradí od pokusů navázat s nimi vztah žpreferují samotářské činnosti a realizují se v oborech, kde je důležitá především technická či logická stránka věci (matematika, počítače, elektronika) a kde nemusí příliš komunikovat žvztahový svět se jim jeví jako něco, co je může pohltit, emocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu žodstup a izolace přináší bezpečí, proto nevytváří vztahy žk existenci v lidské společnosti je však aspoň nějaký kontakt s druhými nezbytný a v takových situacích se tito lidé dostávají do problémů ›může se u nich objevit bezradnost, vztahovačnost a neschopnost postarat se o sebe v základních věcech - kontakt s psychiatrií Disociální porucha osobnosti –sklon k protispolečenskému chování (opakovaná trestná činnost), neprožívají pocit viny, neschopnost empatie, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů), společensky nejnebezpečnější, recidivisté, za opakovaná selhání obviňují lidi kolem; v dětství často záškoláctví, krádeže, šikana; nevydrží v pracovním poměru, časté týrání dětí, … –RS: bojovnost, expanzivita –NRS: empatie, sociální citlivost DG •A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše). •B. Musí být splněny nejméně 3 z následujících příznaků: •chladný nezájem o cítění druhých •hrubý a trvalý postoj nezodpovědnosti a bezohlednosti vůči společenským normám, pravidlům a zákazům •neschopnost udržet trvalé vztahy při nedotčené schopnosti takové vztahy bez obtíží vytvářet •velmi nízká tolerance k frustraci a nízký práh pro uvolnění agrese, včetně násilí •neschopnost zakoušet vinu a poučit se ze zkušenosti, zvláště z trestu •výrazná tendence ke svádění viny na jiné nebo k uvádění racionálních vysvětlení pro chování, které jedince přivádí do konfliktu se společností – Disociální porucha osobnosti žneberou v potaz práva druhých, nemají schopnost empatie žjednají jen směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na to, že druhým při tom ubližují žagresivita, neznají pocity viny či fenomén svědomí žneschopnost se přizpůsobit pravidlům, ale vyžaduje-li to dosažení jejich potřeb, jsou schopni okolí, včetně klinických odborníků, dlouho klamat mistrnou přetvářkou žčasto mezi chladnokrevnými pachateli kriminálních činů žz vývojového pohledu může jít o kompenzaci zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství, které bylo doprovázeno nesmyslně krutou výchovou či absence blízkých vztahů, která může nastat třeba při ústavní výchově žčasto nazývána též sociopatií ždo styku s psychiatrií přichází především z forenzních (soudních) důvodů či při detoxifikaci u drogové závislosti, která může tuto poruchu doprovázet žsami vyhledají pomoc tehdy, mohou-li tím něco získat (lékařskou zprávu zbavující odpovědnosti, předpis návykových léků a podobně) žtřikrát častější u mužů než u žen Emočně nestabilní porucha osobnosti –povaha cholerická se silnými, málo zvladatelnými afekty a sklonem ke zkratkovému jednání agresivního rázu, emoční nevyrovnanost, přelétavost, střídání partnerů, abúzus,.. –RS: upoutávání pozornosti, manipulace –NRS: zvládání emocí –2 podtypy: ■hraniční ■impulzivní Emočně nestabilní porucha osobnosti ■emoční nestálost, která vede k častému a rychlému střídání nálad, nestálým a narušeným vnímáním sebe sama (jsem divný, vadný) a podobně nestálým vnímáním vztahů k druhým ■„hraniční“ - vyjadřuje hranici mezi psychózou (narušené vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese, impulzivita) - připomínají symptomy psychózy a neurózy –dříve často přiřazováni k atypickým formám schizofrenie –projevy však vyplývají z výše uvedeného narušeného vnímání vlastní identity a dále z toho, že se těmto lidem z nějakého důvodu nepodařilo dosáhnout takzvané objektní stálosti –to znamená, že se dítěti v době časného vývoje, kdy zkoumá svět a učí se vzdalovat od rodičů, nepodařilo dosáhnout jistoty, že blízká osoba (objekt, rodič) pro něj kdykoli existuje a poskytuje mu bezpečí –důsledkem toho je zafixovaný obranný mechanismus zvaný štěpení (splitting). Díky tomu nejsou tito pacienti schopni přijmout ostatní lidi (objekty) v jejich celistvosti, ale vidí je buď s nekritickou idealizací jako úplně dobré, nebo jako zcela špatné –mezi těmito polaritami pak může kolísat vztah k jednomu člověku podle toho, jak pacientovi jeho vhledu zbavené nezvládnutelné emoce velí –díky těmto mechanismům stav kolísá mezi pocity prázdnoty a neprožívání na jedné straně a stavy nekontrolovaných emocí a impulzů na straně druhé ■život takových lidí je plný excesů, mají tendenci ke zneužívání drog, promiskuitě, bouřlivým konfliktům DG Impulzivní typ ■B. Musí být splněny alespoň 3 z následujících charakteristik a jedním z nich musí být (2) •zřetelná tendence jednat neočekávaně a bez uvážení následků •zřetelná tendence k nesnášenlivému chování a ke konfliktům s ostatními, zvláště když je impulzivní chování někým přerušeno nebo kritizováno •sklon k výbuchům hněvu nebo zuřivosti s neschopností kontrolovat následné explozivní chování •obtíže se setrváním u jakékoliv činnosti, která nenabízí okamžitý zisk •nestálá a nevypočitatelná nálada DG hraniční typ •A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše). •B. Musí být splněny nejméně 3 příznaky z kritéria B pro F60.30 spolu s nejméně 2 z následujících: •narušená a nejistá představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních •sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím •přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí •opakované nebezpečí nebo realizace sebepoškození •chronické pocity prázdnoty Emočně nestabilní porucha osobnosti žpocity prázdnoty střídá nesnesitelné napětí, kterého se někdy zbavují sebepoškozovánín ›často mnohočetné jizvy po řezných ranách či pálení cigaretou na různých částech těla ›tendence k sebepoškozování připomíná závislost, protože po něm dochází nakrátko k pocitu uvolnění žnestabilita pacientů i v léčbě ›pacientka, která lékaře bezvýhradně uznávala přišla na sezení o půl hodiny později s tím, že jí ujel autobus. Lékař namítl, že cesta pěšky trvá deset minut, čímž učinil dotyčnou za zpoždění odpovědnou. Pacientka toto neunesla a v tu chvíli byl pro ni její dříve hodný doktor bezvýhradně zlý. Ztropila výbušnou scénu plnou sprostých nadávek, za které by se nemusel stydět zákazník hospod nejnižší kategorie. Práskla dveřmi a na zeď čekárny klíči vyryla sdělení, že dotyčný je ……. Několik týdnů se neukázala, pak přišla ve zbědovaném stavu, ruce plné čerstvých jizev po řezných ranách. Za sebou měla opakované drogové excesy. Ptá se lékaře, proč ji nemá rád.... Emočně nestabilní porucha osobnosti žKaždý drobný životní problém je pro ně „krizí“. žTito pacienti jsou velmi často hospitalizováni na psychiatriích pro zvládnutí této krize s hrozícím či reálným sebepoškozením či sebevražedným pokusem. žVyskytuje se u nich, mimo poruchy osobnosti, veliké množství psychiatrických diagnóz. ž žEtiologicky ›velký význam mají nepříznivé okolnosti dětství ž žV populaci postihuje porucha asi 2-3% lidí a častější je u žen. žU psychiatrických pacientů, bez ohledu na základní diagnózu, bývá přítomna ve více než 25% případech. žPrůběh je stabilní od adolescence do mladé dospělosti, později (obvykle po 40.roce) se projevy zmírňují. Histriónská porucha osobnosti ■infantilní, hysterická –sklon k teatrálnosti a dramatizování, labilní a povrchní emotivita, infantilní projevy a touha být středem pozornosti –zahrnuje i příznaky poruchy dříve označované jako hysterická psychopatie - pocit trvalého napětí a neuspokojení vedoucí k vyvolání scén s prudkými afekty, sklony k vyčítání, obviňování druhých osob a manipulování s nimi, neztišitelný pláč, záliba v tajemných náznacích, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti, účelové reakce –narušení partnerských vztahů, zneužívání psychoaktivních látek, časté střídání partnerů –někdy schopnost sebeobětování, neodolatelný šarm –RS: dramatizace, předvádění se –NRS: kontrola, systematičnost DG ■B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků •sebedramatizace, teatrálnost, přehnané emoční projevy •sugestibilita snadno ovlivnitelná jinými lidmi nebo okolnostmi •mělká a labilní emotivita •neustálé vyhledávání vzrušení a činností, při kterých je jedinec středem pozornosti •nepřiměřené koketérie ve vzhledu a chování •nadměrná pozornost věnovaná vlastní fyzické přitažlivosti Histriónská porucha osobnosti žpojem histrionský je odvozen od slova histrion, což byl starověký herec či kejklíř žtypická snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu, což je pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě ›to je ve skutečnosti nízké (nejsem nic), což nemusí být uvědomované ›kompenzace je dosahováno dramatizací, exhibicionismem, koketérií, širokým rozsahem afektů a emocí, které bývají přehnaně a barvitě vyjádřeny, přestože situace tomu zdaleka neodpovídá ›rychle pak odeznívají k překvapení publika - obličej je zalit slzami, oči jsou ještě zrudlé zoufalým pláčem, přitom pohled v nich již signalizuje testování situace, očekávání nového a po smutku v něm velmi záhy není ani stopa žv rozhovoru tito lidé používají květnatých přívlastků, slovních spojení a barvitých gest, nejsou však schopni vnímat detaily a jít k jádru věci Histriónská porucha osobnosti ■jsou schopni si ve svých fantaziích vysnít ideál (např. ve vztahu), aby jej pak vystřídala frustrace - vyhledávají stále nové vztahy, ve kterých nikdy nedosáhnou uspokojení –týka se i uspokojení fyzického, např. ženy s těmito rysy mohou mít přes svou zdánlivou náruživost potíže s prožitím orgasmu, popřípadě trpět úplnou anorgasmií ■porucha je častější u žen –v povědomí lidí představuje histrionství či hysterie jakousi karikaturu feminity, která se projevuje marnivostí, dramatizací, hašteřivostí a závislostí ■u mužů se však projevy mohou odlišovat –muži hodně investují do vzhledu, mají potíže se stárnutím, sebeúctu si zvyšují hazardérstvím a spouštěním děsivých situací (tzv. kontrafobický postoj), které potom ve středu pozornosti řeší, přičemž nejsou schopni nahlédnout na své meze (například týkající se fyzické zdatnosti a zdraví) ■vztahy těchto pacientů kopírují výše popsané projevy, bývají bouřlivé, plné krizí a udobřování, jsou nestálé a střídají se Anankastická porucha osobnosti –vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota –kompenzace è sklon k perfekcionismu –RS: kontrola, odpovědnost –NRS: spontánnost, flexibilita – – DG ■B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků •pocity přehnaných pochyb a opatrnosti •přehnané zabývání se detaily, pravidly, seznamy, pořádkem, organizací nebo plánem •perfekcionismus, který je na úkor splnění úkolu •přehnaná svědomitost a puntičkářství •přehnané zabývání se produktivitou na úkor spokojenosti a interpersonálních vztahů •přehnané pedantství a tendence k sociální konvenčnosti •rigidita a paličatost •nerozumné vyžadování, aby se jiní přesně podřizovali způsobu práce jedince nebo nerozumný odpor ke způsobu práce druhých Anankastická porucha osobnosti žbývá nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností žlidé jsou perfekcionističní, úzkostně visí na pravidlech, nesnáší změny žbývají šetrní až lakomí, nepružní, nedokážou se vzdát svých věcí, což může vést k jejich nadměrnému shromažďování žnemají smysl pro humor a nedávají najevo emoce žjsou pečliví a svědomití, což se může projevit v nadměrné oddanosti práci ›pro svůj perfekcionismus mají problém s dokončováním úkolů, protože stále nejsou s finálním produktem spokojeni ›nejsou schopni delegovat úkoly na jiné lidi ›strach ze ztráty kontroly nad svým světem a úzkostlivě lpí na detailech ›často nejsou schopni vidět věci celkovým pohledem, jakoby se řídili pořekadlem „pro stromy nevidí les“ žvznik bývá spojován s náročnou a kontrolující výchovou, díky níž dítě nabylo pocitu, že není milováno Anxiózní/vyhýbavá porucha osobnosti –trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav –RS: vstřícnost –NRS: asertivita, sebedůvěra – DG ■B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků: •trvalé a pronikavé pocity napětí a obav •přesvědčení o vlastní sociální nešikovnosti, nedostatku osobní přitažlivosti nebo vlastní neschopnosti ve srovnání s jinými •nadměrné zabývání se tím, že bude kritizován nebo odmítnut v sociálních situacích •nechuť stýkat se s lidmi, pokud není jisté, že bude oblíben •omezení v životním stylu kvůli potřebě fyzické jistoty •vyhýbání se sociálním a pracovním činnostem, pro něž jsou významné meziosobní kontakty, ze strachu z kritiky, nesouhlasu nebo odmítnutí Anxiózní/vyhýbavá porucha osobnosti ■extrémní strach z odmítnutí či hodnocení ■lidé s těmito rysy sami sebe hodnotí nízko (jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový...), jsou plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní ■vlastnosti se snaží maskovat, protože jsou přesvědčeni, že kdyby je někdo poznal takové, jací opravdu jsou, odmítl by je ■strach před hodnocením či kritikou, protože ty většinou odmítnutí předcházejí ■programově se vyhýbají všem situacím, kde by k hodnocení, kritice a následnému odmítnutí mohlo dojít ■velké problémy při navazování vztahů nebo při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní ■na rozdíl od člověka schizoidního, vyhýbavý pacient po těchto hodnotách touží, což může vést k dlouhodobým pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu Závislá porucha osobnosti –touha být ve společnosti druhých lidí, byť v subalterním postavení –synonyma: astenická, pasivní, sebepoškozující osobnost –RS: vyhledávání pomoci, vazba –NRS: soběstačnost, rozhodnost – DG ■B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků: •vybízení jiných lidí nebo dovolování jim, aby za jedince přebírali odpovědnost za důležitá životní rozhodnutí •podřizování vlastních potřeb jiným osobám, na nichž je jedinec závislý a přílišné vyhovování jejich přáním •neochota vznášet i rozumné požadavky na osoby, na nichž je jedinec závislý •pocity, že není ve své kůži, neboť trpí obavami, že nebude schopen postarat se sám o sebe •stálé obavy, že bude opuštěn osobou, ke které má těsný vztah a že se bude muset starat sám o sebe •omezená schopnost dělat běžná rozhodnutí, aniž by se poradili nebo si je nechali schválit Závislá porucha osobnosti žpotřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života, protože jinak si připadají bezmocní žnedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě žnepřekonatelné potíže jim dělá rozhodování žnejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají vztahy nové za jakoukoliv cenu žrealizují se pod úrovní svých schopností a díky své submisivitě bývají šikanováni žmají nezvládnutelnou potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně žv rodinách nacházíme nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit jeho pokusy o autonomii, nebo dokonce tyto pokusy trestali ›příkladem může být nešťastná žena, která není schopna opustit svého partnera, přestože ji krutě, třeba i fyzicky týrá Narcistická porucha osobnosti žje charakterizovaná grandiozitou (velikášstvím), pocitem jedinečnosti, chyběním empatie, potřebou obdivu, sebeláskou a neschopností akceptovat druhé lidi jako sobě rovné žneunesou kritiku, pohotově obviňují druhé, v konfrontačních situacích jsou arogantní a své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit žna okolí mívají přemrštěné požadavky a očekávají od něj přednostní zacházení žpro dosažení obdivu jsou schopni udělat cokoli, v tomto bývají odvážní a často i úspěšní žnezřídka jim v tomto pomáhá talent, inteligence a dobrý vzhled, kterými jsou dle některých pozorování často obdařeni a které rozvoj poruchy dále posilují ždosáhnou-li úspěchu, je jejich grandiozita úspěšně přiživována, tehdy mohou zažívat i uspokojení nad sebou samým DG ■B. Jedinec musí vykazovat nejméně 5 z následujících charakteristik: •velikášská představa o vlastní důležitosti (např. jedinec přeceňuje dosažené úspěchy a svoje vlohy atd.) •zaujetí fantaziemi o absolutním úspěchu, moci, vlastní skvělosti, kráse nebo ideální lásce •víra, že je „zvláštní“ a jedinečný a že může být pochopen a být ve spojení opět pouze se zvláštními nebo vysoce postavenými lidmi nebo institucemi •potřeba nekonečného obdivu •představa o zvláštní privilegovanosti, neoprávněné očekávání zvláště slibného způsobu léčby nebo automatického splnění jeho přání a očekávání •využívání interpersonálních vztahů ve svůj prospěch tak, že využívá výsledků jiných osob k dosažení vlastních cílů •chybění empatie, váhavost a neochota rozpoznat nebo se vžít do pocitů nebo potřeb jiných lidí •často závidí jiným nebo věří, že jiní závidí jemu •arogantní, zpupné chování a přístupy Narcistická porucha osobnosti žjinak je tomu, pokud tohoto uspokojení nedosáhnou (úspěch ho zaručit zdaleka nemusí), nebo pokud jsou konfrontováni s realitou (například v psychoterapii) žmůže dojít k tzv. narcistickému zranění, které se projeví zhroucením, pocity prázdnoty, depresemi, excesy, někdy i sebevražednými tendencemi ›Martin Eden, hrdina stejnojmenného románu J. Londona, kterému ani úspěch nepřinesl uspokojení, končí život sebevraždou žjsou schopni komplementárních vztahů, pokud se jim od submisivního partnera dostane obdivu a uznání žnejsou schopni opravdového rovnocenného přátelství, jsou-li úspěšní, mívají obdivovatele a nohsledy ž Narcistická porucha osobnosti žjsou schopni akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, tento stav by se snad dal nazvat jakousi projektivní sounáležitostí či příměřím žšpatně snášejí bolest a následkem narcistických zranění nejednou tuší, že jim v cestě k dokonalosti stojí nějaký problém - mohou se cítit psychicky špatně a sami vyhledají odbornou pomoc žpři prvním kontaktu pak sdělují, že hledali toho nejlepšího odborníka či instituci ždřív nebo později pak dojde ke zranění i v terapii žterapeut musí svou interpretaci či výklad správně časově odhadnout, nadávkovat a sdělit tak, aby zranění pacientovi neznemožnilo v léčbě pokračovat žkořeny poruchy sahají opět do dětství, kde bývá vystopován ze strany rodičů přílišný důraz na výkon a vyniknutí (zázračné děti) spojený s nedostatkem projevů lásky a uznání F60 Specifické poruchy osobnosti ■epidemiologie: celoživotní prevalence se odhaduje na 10-18% populace ■komorbidita: neurotické poruchy ■prognóza: nejistá ■léčba: –PST –farmakoterapie ■u úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv ■anxiolytika opatrně ■u projevů agresivity – lithium ■vážné případy - antipsychotika Specifické poruchy osobnosti – dif. dg., komorbidita ■nejčastější dif. diagnostické problémy: –schizoidní a paranoidní osobnosti X iniciální fáze schizofrenní poruchy –psychotická dekompenzace poruch osobnosti X psychóza schizofrenního okruhu ■častá komorbidita: –disociativní a neurotické poruchy –škodlivé užívání návykových látek Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti žparanoidní porucha osobnosti ›problémy v sexualitě způsobuje opakované neoprávněné podezírání sexuálního partnera ze sexuální nevěry žschizoidní porucha osobnosti ›schizoidní jedinci bývají zabraní do sebe, zabývají se často denním sněním ›většina z nich má nízkou potřebu sexuální aktivity, zato rádi oddělují technické aspekty sexuality od interpersonálního kontextu Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti ždisociální porucha osobnosti ›lidé s disociální poruchou osobnosti bezohledně používají druhé jako objekty svého sexuálního vyžití ›z této skupiny se rekrutuje většina sexuálních delikventů, někdy se disociální porucha osobnosti může kombinovat s pravou parafilií žanankastická porucha osobnosti ›schopnost vyjádřit kladné emoce je omezena, důraz je kladen na pracovní výkonnost, které je dávána přednost před jinými činnostmi, jež přinášejí příjemné prožitky ›popsané charakteristiky jsou přenášeny i do sexuálního života, který je většinou pro anankasty nepodstatný a nedůležitý ›pokud tomu tak není, i na tomto poli se objevuje pedanterie a snaha splňovat kritéria sexuality dle odborné či populární literatury Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti žemočně nestabilní porucha osobnosti ›u impulzivního typu převažuje emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity ›běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován - může dojít i k sexuálním deliktům ›jedinci s hraniční poruchou osobnosti často prožívají intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, což vede k různým emočním krizím ›je pro ně typické rizikové sexuální chování, v sexuálním vztahu mají problémy především s dosažením orgasmu a satisfakcí ›sebevražedné pokusy a jiné sebepoškozující chování jsou u nich časté, vzhledem ke své nestálosti se stávají i oběťmi sexuálních deliktů ›jejich narušená představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních, může v některých případech vést i k deklarování transsexuality –zde je na místě pečlivá diferenciální diagnóza, pomůže měnlivost příznaků Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti žhistriónská porucha osobnosti ›jsou schopni různých intrik a manipulativního jednání (velmi často právě v sexuální oblasti), aby dosáhli svých cílů ›přes jejich určitou partnerskou atraktivitu sami nedosahují uspokojení ze sexuální aktivity, kterou daleko častěji používají spíše k manipulacím v rámci partnerského vztahu ›jejich partnerské vztahy bývají velmi konfliktní ›ve vztahu k terapeutovi často dochází ke komplikacím, snaží se svádět a zaujmout osoby opačného pohlaví terapeutického týmu Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti žúzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti ›mají touhu být milováni a uznáváni, jsou přecitlivělí na odmítnutí a kritiku, hledají pevné záruky, že nebudou odmítnuti ›z těchto důvodů bývají omezeny jejich interpersonální vztahy, mají sklon přehánět potencionální nebezpečí v běžných situacích a některým činnostem se proto zcela vyhýbají ›potom bývá jejich způsob života chudý a omezený ›popsaná charakteristika zahrnuje i sexuální oblast, kdy se dotyční sexuálním kontaktům vyhýbají, bojí se selhání, ztrapnění, odmítnutí Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti žzávislá porucha osobnosti ›podřizují své zájmy a oprávněné potřeby přáním jiných osob, na kterých se cítí závislí ›trpí stálými obavami, že budou opuštěni, žádají v tomto směru opakované záruky ›velmi těžce nesou partnerské neshody či rozchody, mají sklon obviňovat ze svého selhání jiné osoby ›pacienti s touto poruchou touží, aby o ně bylo pečováno, a vyžadují, aby byla věnována okamžitá pozornost jejich potížím ›neuspokojení z vlastního sexuálního života je důsledkem popsaných vlastností Sexualita a partnerské vztahy u poruch osobnosti žnarcistická porucha osobnosti ›zakládají si na své atraktivitě a po protějšku vyžadují stejnou dokonalost ›snaha dosáhnout výjimečných sexuálních prožitků je může vést až ke zneužívání druhé osoby ke svým cílům, přičemž sami trpí sexuálními poruchami ›často se z nich rekrutují žadatelé o podpůrné prostředky k dokonalé erekci nebo o plastické operace k úpravě svého zevnějšku, přičemž spokojenost s výsledkem zdaleka není zaručena Porucha osobnosti a partnerský vztah žčím bližší - intimnější vztah, tím lépe člověk ví o čem PO je žnepoznáte PO hned ›seznámení a zamilování - odmítání vidět projevy PO –zamilovanost tyto projevy dočasně zmírňuje ›protože je partner trpící PO dostatečně přesvědčivý - dojem, že mu/jí okolí opravdu křivdí ›člověk je první, kdo mu/jí rozumí, chápe… ›dny, týdny, měsíce utíkají a vy se najednou stáváte jedním/ou z těch špatných ›většinou je člověk ve vztahu již hodně hluboko (manželství, děti), kdy definitivně pochopí, že tento vztah je příliš těžký k žití ›rozchod pak vyžaduje ohromné množství síly ›bývá velmi bouřlivý, prosby se střídají s hrozbami nebývalé intenzity ›občas má člověk pocit, že se jen dívá na nějaký film, že se mu to jen zdá PST u poruch osobnosti žjen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy ›považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své „normalitě“ a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné žna psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy žobvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů žvzhledem k tomu, že se jejich psychické problémy objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam žprotože pro poruchy osobnosti jsou typické hluboce zakořeněné postoje a vzorce chování, každá změna vyžaduje dlouhodobé úsilí Ochota pacienta ke změně žpacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999) žchápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení žmotivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci ždalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování ›pacienti, kteří žijí v dobře fungující v rodině, pracují, mají přátele a zájmy, zpravidla reagují na léčbu lépe než pacienti s dlouhodobě nedostatečným psychosociálním zázemím ›rovněž samotná diagnóza ovlivňuje léčitelnost PST žnení neobvyklé, že pacient projevuje znaky více PO žzpravidla se rysy různých PO projevují v různých situacích ›např. s rodiči může pacient projevovat rysy typické pro závislou poruchu osobnosti, zatímco v partnerském vztahu se projeví rysy hraniční poruchy osobnosti žpři komorbiditě více PO je však také časté, že dominují jiné rysy osobnosti při různých spouštěcích situacích s jednou osobou ›pacient např. v terapeutickém sezení může projevovat anankastické rysy s perfekcionismem, ambivalencí, snaživostí, pečlivostí a emoční střídmostí, vzápětí se však při líčení svého postavení v práci grandiózně zasní, zdůrazňuje svoji jedinečnost, odlišná pravidla, která by potřeboval, čímž projevuje své narcistické rysy žv terapii se doporučuje zaměřit se nejdříve na jednu z komorbidních PO – na tu, která pacienta nejvíce omezuje nebo trápí žkdyž se projeví výrazná dekompenzace druhé PO, je potřebné pacientovi pomoci v kompenzaci, ale co nejdříve se vrátit k práci na ovlivnění „základní“ poruchy Obranné mechanismy osobnosti žkvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! žpř. preferenčních obranných mechanismů: ›paranoidní – projekce ›hraniční – splitting, projektivní identifikace ›histriónská – vytěsnění, disociace, projekce ›vyhýbavá – introjekce ›závislá – reaktivní výtvor, idealizace Porucha osobnosti X změna osobnosti žnutné odlišit poruchu osobnosti od změny osobnosti ›kdy dochází ke změně následkem tíživých životních okolností ›osobnost se zlomí a člověk najednou není kým býval… ›dříve společenská, rozesmátá bytost se stáhne, odcizí se okolnímu světu, pociťuje nervozitu, podrážděnost, prázdnotu, nepřátelství vůči ostatním ›tato změna trvá pak více než dva roky ›X - dočasná změna –po rozvodu, smrti někoho blízkého se dočasně změní každý –stáhne se do sebe, nechce s nikým mluvit, nic ho nezajímá… ›pro změnu osobnosti je charakteristická nevratnost – nemožnost - neschopnost vrátit se zpátky Návykové a impulzivní poruchy žPatologické hráčství (gambling): ›rozšiřující zaujetí v hazardních hrách ›odvykací syndrom ›2-3% dospělé populace ›léčba: psychoterapie, rehabilitačně sociální postupy, SSRI ž žPatologické zakládání požárů (pyrománie): ›zakládání požárů bez zjevného motivu ž žPatologické kradení (kleptománie): ›dvě a více krádeží bez zjevného motivu, které nevedly k zisku ani pro pachatele ani pro jinou osobu ›léčba: psychologická i biologická (antidepresiva) ž žTrichotillománie: ›intenzivní puzení k vytrhávání vlastních vlasů ›léčba: SSRI, lithium, neuroleptika