Vyšetření hlavových nervů Neurofyziologie a neuropatologie Mgr. Pavlína Bazalová Hlavové nervy = mozkové nervy •12 párů nervů •I. – výchlipka telencephala (nepárový / nepravý) •II. – výchlipka diencephala (nepárový / nepravý) •III. – XII. – jádro v mozkovém kmeni (párové / pravé) •Funkce: –Senzitivní –Senzorická –Motorická –smíšená • https://www.wikiskripta.eu/w/Hlavové_nervy#/media/Soubor:Training.seer.cancer.gov_-_illu_cranial_ne rves1.jpg -čichový nerv -„nepravý“ hlavový nerv, nemá jádro v mozkovém kmeni, výchlipka telencephala • •ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ: -zavřené oči, jedna dírka zacpána, druhou čicháme, vyšetřujeme obě strany -pro vyšetření n. I. používáme neiritující látku (mýdlo, tabák, káva) -iritující látky (čpavek, ocet) – podráždí sliznici (reaguje n. trigeminus = n. V) -zajímá nás kvantita (zda cítí) i kvalita (co cítí) (čichová detekce – diskriminace – identifikace) – –Co zjistím: -Látky správně identifikuje - normální nález -Není schopen rozpoznat vůně, ale pozná dráždivou látku – anosmie (podráždění n. V) -Nerozpozná žádný pach ani čpavek – nejde o organické postižení – Další možnosti: olfaktometr, testy čichové identifikace, stanovení čichového prahu – •PORUCHY ČICHU: •častěji asymetrické •kvantitativní: –anosmie (vymizelé vnímání pachů), –hyposmie (snížené vnímání) - častěji u periferních lézí –hyperosmie (zvýšené čichové vnímání) - častěji u centrálních lézí) •kvalitativní: –dysosmie, parosmie - změna kvality čichových vjemů, –kakosmie - líbivé vůně vnímáme jako páchnoucí –čichové halucinace (fantosmie) – •ETIOLOGIE: -chronické záněty sliznice, fractury baze lební, zjizvení mening, kontuze bulbus olfactorius, Pagetova choroba, DM, psychózy, epilepsie (unciformní krize) •Inervace N. V. •Nosní sliznice https://www.earthslab.com/anatomy/anterior-ethmoidal-nerves/ Inervace N. I. Čichová dráha https://stock.adobe.com/cz/search?k=%22olfactory+bulb%22 https://www.wikiskripta.eu/w/Zrakov%C3%A1_dr%C3%A1ha#/media/Soubor:Zrakovadraha.png -zrakový nerv -„nepravý“ hlavový nerv, výchlipka diencephala -Zraková dráha = 4 neuronová dráha, částečné křížení v oblasti chiasmatu (pouze vlákna z nazální poloviny = temporální zorné pole! VYŠETŘENÍ: -Zraková ostrost -Zorné pole PORUCHY: -amblyopie = tupozrakost, -presbyopie = vetchozrakost, -amaurosis = slepota, -Poruchy zorného pole - skotomy = okrskovité výpadky zorného pole, hemianospie = výpadek ½ zorného pole - •ZRAKOVÁ OSTROST §nechat přečíst text (optotyp - Snellenova tabule), každá strana zvlášť, netlačit na zakrytý bulbus §zajímá nás zraková ostrost za světla/tmy, při pohybu osob, zda vidí překážky, rozezná obličeje…) §chceme znát i symetrii zrakové ostrosti §Korekční pomůcky! • https://www.aktiv.cz/optotypy/laminovany-optotyp-wecker--pro-dospele--stupnice/ •ZORNÉ POLE •vyšetření rozsahu zorného pole (perimetr) •orientačně (oboustranně, jednostranně) testuje se schopnost kopírovat pohyb horních končetin terapeuta, či zachytit pohledem jeho prst pohybující se směrem od periferie ke středu. Upažit obě ruce 50 cm stranou a 30 cm nad úroveň očí , vyšetřovaný sleduje pohyby ukazováku. •vyšetřujeme nejprve bilaterálně, poté každé oko zvlášť •udržujeme oční kontakt, přibližujeme prst ze stran, ze spodu a ze zhora na vzdálenost natažené paže, necháme si pacientem říct, když vidí a ukázat kde • http://www.cvikyprooci.cz/vyvoj-a-stavba-oka/ •VYŠETŘENÍ: •Víčka – ptóza = pokles horního víčka •Diplopie = dvojité vidění •Pohyb očí – všemi směry + výdrž v krajní pozici •Strabismus – divergentní strabismus (zkouška konvergence) •Zornice – velikost, symetrie (mióza, mydriáza, anizokorie) •Fotoreakce (reakce na osvit) – přímá a nepřímá •Akomodace • https://sk.sainte-anastasie.org/articles/medicina-y-salud/midriasis-dilatacin-extrema-de-la-pupila- sntomas-causas-y-tratamiento.html -je nejtenčí z hlavových nervů, jádro v mozkovém kmeni - mezencephalon, -somatomotorický - m. obliquus bulbi superior (pohyb bulbu laterálně a dolů) -vyšetření shodné s n. oculomotorius (III) -jeho postižení se projevuje diplopií při pohledu směrem dolů, např. na špičky bot, nebo ještě více při dynamice a současném pohledu dolů (sy chůze ze schodů - CAVE vysoké riziko pádu u pacientů!), -konvergentní strabismus -hlava vychýlená od strany léze • https://www.manual-cmp.cz/nervus-trochlearis/ https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/superior-oblique-muscle -jádro v dolní části Varolova mostu -somatomotorický - m. rectus bulbi lateralis -Vyšetřuje se společně s N. III a N. IV v rámci hodnocení okohybných funkcí -Jeho funkcí je zabezpečit laterální pohyb oční koule (směr zevní, temporální). -poruchy: –sbíhavého šilhání (konvergentní strabismus) z důvodu převahy funkce n. oculomotorius v horizontálním směru –horizontální diplopie při pohledu na postiženou stranu –nemožnost abdukce postiženého bulbu • http://www.mestovyssibrod.cz/clanky/strabismus-u-deti-pricina-silhani_201.html •Pozice očí a symetrie (+ enoftalmus, exoftalmus) (strabismus – divergentní, konvergentní) •Pozice víček (ptóza) •Pohyb očních bulbů a vydrž v konečné pozici •Velikost, symetrie zornic (mióza, mydriáza, anizokorie) •Zraková ostrost (optotypy – vyšetření s brýlemi!) •Zorné pole (50 cm do stran, 30 cm nad a pod úroveň očí) •Akomodace (prst 10 cm a přibližovat, pohled do dálky a pak na prst) •Zkouška konvergence - dívat se na přibližující se prst ze vzdálenosti 50 cm •Fotoreakce (reakce na osvit) – přímá a nepřímá reakce Okohybné nervy → n. III + n. IV + n. VI Zrakový nerv – n. II •Nejsilnější hlavový nerv •Smíšený nerv – 2 funkce = senzitivní a motorická •Senzitivní funkce: obličej, přední část skalpu, dutina ústní a nosní, orbita, paranazální dutiny, přední 2/3 jazyka •Motorická funkce: žvýkací svaly (m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis a lateralis + m. mylohyoideus, venter anterior m. digastricus) •3 větve: –První větev (N. V./I) - n. ophtalmicus: senzitivně inervuje od vrcholu hlavy po úroveň oka, výstup: foramen supraorbitale –Druhá větev (N. V./II) - n. maxillaris: senzitivně inervuje oblast přibližně odpovídající horní čelisti, výstup foramen infraorbitale –Třetí větev (N. V./III) - n. mandibularis: inervuje přibližně oblast dolní čelisti, výstup v oblasti foramen mentale, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Trigeminal_Nerve.png •Vyšetření senzitivní funkce: •Vyšetřuje se třech větvích – filamentem, smotkem vaty •Palpační citlivost výstupů nervů: –V1 – foramen supraorbitale –V2 – foramen infraorbitale –V3 - foramen mentale • •Vyšetření motorické funkce: •Vyšetření žvýkacích svalů – pohyb čelistí •Palpace, síla https://www.wikiskripta.eu/w/Hodnocen%C3%AD_inervace_obli%C4%8Deje https://www.thousandoaksfamilydentistry.com/blog/2014/12/22/the-muscles-of-mastication https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Foramina_Skull.png •Vyšetření reflexů: -rohovkový a spojivkový reflex (korneální, konjuktivální) - trigeminofaciální reflex, provedení: pacient se dívá jinam, smotkem vaty se dotkneme rohovky, odpověď je zavření oka (posuzujeme intenzitu dotykového vjemu i motorickou odpoveď (tu zajišťuje n. facialis), testujeme bilaterálně -masseterový reflex (jaw jerk) - trigeminotrigeminový, provedení: klepneme kladívkem na prst terapeuta položený na dolní čelisti (dolní oblast řezáků) při pootevřených ústech, odpovědí je žvýkavé sevření úst -nasopalpebrální reflex - trigeminofaciální, provedení: úder kladívka do kořene nosu, odpoveď = mrknutí • • https://www.kaltura.com/index.php/extwidget/preview/partner_id/816122/uiconf_id/44640261/entry_id/0 _kzb0ccsz/embed/dynamic? https://geekymedics.com/cranial-nerve-exam/ •Poruchy: •iritační - neuralgie trigeminu, spazmus žvýkacích svalů •zánikové - hypestezie v inervační oblasti, slabost žvýkacích svalů • • • https://cs.medlicker.com/136-neuralgie-trigeminu-priciny-priznaky-diagnostika-a-lecba • • • anatomie: smíšený nerv -> 2 části -n. facialis - somatomotorický -n. intermedius – visceromotorický + senzorický + senzitivní https://anatomie.lf2.cuni.cz/sites/anatomie/files/page/files/2020/hlavovenervy2.pdf • • FUNKCE: ○motorická: mimické svaly, m. platysma, m. stapedius, m. stylohyoideus, vent. post. m. digastricus, m. Epicranius, rudimentální svaly boltce ○parasympatická: ganglion submandibulare - žláza podjazyková, jazyková a podčelistní; gangl. pterygopalatinum - žláza slzná, nosní, patrová, nosohltanová ○senzitivní: okrsek ušního boltce, zevní zvukovod ○senzorická: chuť první ⅔ jazyka • • VYŠETŘENÍ: ▪symetrie obličeje v klidu a při volním úsilí (při intenci) ▪symetrie ústních koutků, nosolabiálních rýh, vrásek ▪Šíře očních štěrbin a schopnost jejich uzavření (lagophtalmus = pokles dolního víčka a neschopnost dovřít oko) -> Bellův příznak = při pokusu o zavření oka vytáčení bulbu vzhůru ▪Napětí a schopnost funkce mimických svalů + platysmy ▪hyperacusis (u poškození n. stapedius - zvýšené vnímání zvuků) ▪porucha chuti ▪Reflexy: korneální, nasopalpebrální (trigemino-faciálové rr.) ▪zvýšení nervosvalové dráždivosti - Chvostkův příznak • • Autor: Patrick J. Lynch, medical illustrator – Patrick J. Lynch, medical illustrator, CC BY 2.5, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1496643 Bez nadpisu https://www.upjs.sk/public/media/11491/Perif__rna_obrna_n._facialis.pdf • • Vyšetření mimických svalů: •Orientační vyšetření – zvednout obočí, zavřít oči, zamračit se, usmát se, vycenit zuby, nafouknout tváře, zapískat •Svalový test podle Jandy Vladimír Janda a kol. - Svalové funkční testy, str. 14-26 https://fyzioterapie.utvs.cvut.cz/document/show/id/279/ Inervace mimických svalů Nervus facialis (Lícní nerv) Horní polovina obličeje – inervace z obou hemisfér Dolní polovina obličeje – inervace pouze z kontralaterální hemisféry • • -PERIFERNÍ PARÉZA N. FACIALIS (BELLOVA OBRNA) -je charakteristická postižením mimických svalů v oblasti obličeje, včetně svalů v oblasti čela a víček (lagopthalmus, Bellův příznak) -Celá polovina obličeje - -CENTRÁLNÍ PARÉZA N. FACIALIS - je charakteristická tím, že horní část větví n. facialis zásobující oblast čela a víček není postižena - Centrální paréza n. facialis tak představuje menší funkční i estetický “defekt” pro pacienta -Pod úrovní očních štěrbin jsou známky periferního i centrálního postižení n. VII stejné: -Snížení ústního koutku v klidu i při intenci (těžší porucha, vytékání slin, visí tvář, palpovatelný hypotonus, obraz “oteklé tváře”), při lehčí poruše se asymetrie zvýrazní až při volném úsilí (v klidu nepatrná) • • anatomie: 2 samostatné nervy -n. vestibularis - rovnovážný - informace z vestibulárního orgánu - změna směry a rychlosti pohybu hlavy, 4 jádra -n. cochlearis - sluchový - informace z vláskových buněk - sluch. ústrojí, 2 jádra https://anatomie.lf2.cuni.cz/sites/anatomie/files/page/files/2020/hlavovenervy2.pdf http://metabolimed.cz/menierova-choroba/ • • N. VESTIBULARIS -labyrint - receptorový orgán vestibulárního aparátu, tvoří jej 3 polokruhovité kanálky (obsahují ampulární kristy - detekce otáčivého pohybu) a 2 váčky - utriculus a sacculus (macula utriculi a sacculi receptor - detekce přímočarého pohybu) -vestibulární systém - podílí se na řízení rovnováhy těla a hlavy, koordinaci pohybů hlavy a očí, regulaci svalového tonu Autor: Inductiveload – Own work (Original text: Own work by uploader, derived from File:Anatomy_of_the_Human_Ear.svg), CC BY-SA 2.5, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5958172 • • VYŠETŘENÍ: •Rovnováha –Hautantova zkouška, –Bracht-Rombergovy postoje, –Unterberger, –závrať = vertigo •Nystagmus •Vyšetření sluchu –Orientační –Specifické zkoušky Bracht – Rombergovy postoje Stoj Oči Držení hlavy B-R I Volný Otevřené Přímo B-R II Spojný Otevřené Přímo B-R III Spojný Zavřené Přímo B-R IV Spojný Zavřené Rotace doprava B-R V spojný Zavřené Rotace doleva • • VYŠETŘENÍ: Hautantova zkouška -Pacient stojí, má zavřené oči, předpažené paže má extendované v lokti, předloktí v pronaci či semipronaci, svými prsty míří zhruba na prsty terapeuta a během 20s terapeut sleduje, zda dochází k odchýlení jedné, nebo obou HKK pacienta o kolik cm a kterým směrem. Zkouška Unterbergerova-Fukudova -slouží k vyšetření funkce vestibulárního ústrojí, kdy vyšetřovaná osoba stojí ve středu 2 soustředných kruhů a po dobu 1 minuty pochoduje na místě se zavřenýma očima. Za abnormální se považuje otočení těla o více jako 70 stupňů a změna polohy chodidel o více jak metr. • • VYŠETŘENÍ: Nystagmus je rytmický konjugovaný kmitavý pohyb očních bulbů. U nystagmu popisujeme: ●formu (horizontální, vertikální, diagonální), ●směr podle rychlé (kompenzační) složky nystagmu, pomalá složka = patologická ●stupeň (I–III), ○1.stupeň – při pohledu ve směru rychlé složky (nystagmus bije jen do strany pohledu); ○2.stupeň – nystagmus při přímém pohledu (doprava, doleva); ○3.stupeň – nejméně častý, rychlá složka proti směru pohledu ●frekvenci (rychlá, pomalá), ●amplitudu. https://icrcat.com/en/nystagmus/ • • VYŠETŘENÍ SLUCHU: Orientačně: •Každé ucho zvlášť •Jedno zakrýt a k druhému přiložit hodinky (tření prstů) •Někteří autoři uvádí – šeptání na určitou vzdálenost Zkoušky: •Rinneho test: přiložit ladičku na processus mastoideus a před ucho – co je hlasitější •Weberův test: ladička na temeno – ve kterém uchu hlasitější Weber and Rinne tests - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F58032&topicKey=PC%2F15359&source=see_link •Příznaky poškození vestibulárního systému : vertigo, nystagmus, nausea, vestibulární ataxie  •Periferní vestibulární syndrom •Centrální vestibulární syndrom •Poruchy sluchu –hypacusis = nedoslýchavost –anacusis = ztráta sluchu –tinnitus− vnímání neexistujícího zvuku (šumění, pískání,...), způsobeno iritací N. cochlearis, nebo Cortiho orgánu •Nedoslýchavost –převodní − potíž je v zevním zvukovodu (např. cerumen, cizí těleso) –percepční − způsobena lézí cochley nebo lézí ncl. cochlearis –neurální − postižení N.VIII. a centrálních afferentních drah Vestibulární syndrom •Dysharmonický (centrální) •Vždy centrální •Tonické úchylky končetin, titubace ve stoji mají opačný směr než pomalá složka nystagmu (stejný směr jako složka rychlá) •Není závislý na poloze hlavy, provázen trvalou závratí. •Etiologie: cévní, nádorová, zánětlivá, traumatická •Harmonický (periferní) •Periferní •Tonické úchylky končetin, titubace ve stoji mají stejný směr jako pomalá složka nystagmu (opačný než složka rychlá) •„padá za nemocným uchem“, je závislý na poloze hlavy •Vždy doprovázen závratí (obvykle rotační), nystagmem, vegetativními projevy. •Nerv může být poškozen mnoha patologickými procesy, které postihují blanitý labyrint (záněty, hluk, ototoxická ATB), nebo nerv v jeho intrakraniálním průběhu (vestibulární schwannom, nádory v zadní jámě lební aj.), Menierova choroba -součást postranního smíšeného systému (n. IX, n.X a n.XI) - jádra v MO -smíšený nerv -fce: §motoricky: svaly patra, pharyngu, m. stylopharyngeus §parasympaticky: sliznice středoušní dutiny, glandula parotis, ganglion oticum §senzitivně: středoušní dutina, tuba auditiva, pharynx, tonsily, zadní ⅓ jazyka §senzoricky: zadní ⅓ jazyka - hořká chuť + částečně kyselá -Vyšetřujeme hlavně u poruch polykání • https://cz.pinterest.com/pin/574138652472103284/ •VYŠETŘENÍ: -dávivý reflex - smotkem vaty na delší tyčince se dotkneme měkkého patra, zadní strany hltanu či zadní třetiny jazyka, nebo oblasti patrové mandle na každé straně. reakce: zvednutí patra a krátká dávivá reakce -chuť zadní ⅓ jazyka -příznak opony - při fonaci je uvula měkkého patra přetahována na zdravou stranu • • https://is.muni.cz/el/1451/podzim2018/bp1146/hlavove_nervy.pdf PORUCHY: -poruchy polykání (dysfagie), -poruchy dávení (vymizelý dávivý reflex), -poruchy chuti, -neuralgie n. glossopharyngeus - iritační bolesti v oblasti senzitivní inervace - středouší, tonsilly • • -Smíšený nerv, nejdelším nervem autonomního nervového systému, součást postranního smíšeného systému, jádro v MO -Inervuje část od hlavové oblasti až po flexura coli sinistra -n. recurens - větev vagu, inervuje hlasivky - postižení = dysartrie - porucha řeči - -FUNKCE: ○motorická: svaly hrtanu a hltanu, měkkého patra (spolu s n. IX vnitřní větve n.XI.) ○parasympatická: parasympatická vlákna k orgánům dutiny hrudní i břišní - doplnění hlavového a sakrálního sympatiku ○somatosenzitivní: kořen jazyka ○viscerosenzitivní: aferentace z hrtanu, hltanu, orgánů hrudníku a trávicí trubice ○senzorická: epiglottis, glossoepiglottická oblast https://www.wikiskripta.eu/w/Nervus_vagus • • VYŠETŘENÍ -polykací a dávicí reflex - -respirační arytmie (fyziologické!, zrychlování sf - kardioakcelerace během nádechu a zpomalování - kardiodecelerace během výdechu), se zvyšujícím se věkem se míra respirační arytmie snižuje - -ortostatická zk - měří se SF a TK při postavení z lehu - hodnocení 10s úseků - postavení - kardioakcelerace, poté mírná kardiodecelerace (2.-3. 10s interval), u nemocných nenastává kardiodecelerace, ale přetrvává zrychlení tepu, nebo se zvyšuje i v dalších 10s intervalech - např. diabetická autonomní neuropatie, po poruše autonomní regulace srdeční činnosti, např. u stavů po infarktu myokardu) -vyšetření variability srdeční frekvence – frekvenční a spektrální analýza - • • PORUCHY -Jednostranná obrna -poruchy polykání (= dysfagie), -chraptění, změny krevní tlaku, -uchylování uvuly -Oboustranná obrna -rhinolalie (= řeč nosem), -poruchy řeči (= dysartrie), -hypertenze, příp. zástava dechu -Iritace n. vagus: -bradykardie, -spazmy trávící trubice (laryngospasmus, oesophagospasmus, pylorospamus) -čistě motorický, 2 větve: •ramus externus - in. m SCM a část m. trapezius •ramus internus - in. svalů laryngu, měkkého patra (spolu s n.X a n.IX) -Vyšetření: •M. sternocleidomastoideus •M. trapezius -Postižení •r. externus - paréze m. SCM a části m. trapezius (- posun lopatky zevně a distálně) = scapula alata, pokleslé rameno, nemožnost abdukce nad horizontálu, porucha rotace hlavy •r. internus - poruchy měkkého patra, dysartrie, dysfonie https://www.medizin-kompakt.de/accessorius • • -Motorický nerv - inervuje jazyk - intra i extraglossální svaly (kromě m. palatoglossus) -vyšetřuje se u poruch artikulace (dysartrií) a poruch polykání (dysfágií) -vyšetření: ○Vyšetření plazení jazyka středem https://myloview.cz/obraz-kranialni-nervy-hypoglossalni-nerv-ansa-hypoglossi-a-svaly-c-6E2EF2E • • -poruchy: -periferní - nukleární a infranukleární postižení - projev homolaterálně -unilaterální léze - hemiglossoplegie (obrna ½ jazyka) - postižená strana atrofická, občas fascikulace, v klidu (v ústech se jazyk stáčí ke zdravé straně, při plazení k postižení straně) -bilaterální léze - oboustranné ochrnutí jazyka (glossoplegie) - nelze vypláznout, dysartrie, bulbární sy - jazyk atrofický, fascikulace -centrální - supranukleární postižení - kontralaterální projev -unilaterální léze - při plazení jazyka se stáčí ke zdravé straně (převaha zdravé ½), není atrofie a fascikulace -bilat. léze - psudobulbární sy - jazyk leží v dutině ústní, nelze vypláznout, nejsou poruchy trofiky a nejsou fascikulace https://www.oatext.com/Persistent-isolated-unilateral-hypoglossal-nerve-palsy.php https://cs.medlicker.com/10-jazyk-anatomie-histologie-a-funkce ●Postavení oblouků v klidu i při elevaci (symetrie, příznak opony při paréze jednoho z nich), ●umístění uvuly, ●posouzení polykání, ●dávivý a patrový reflex. ●Zhodnocení řeči: dysartrie (porucha artikulace), nasolalie (mluvení nosem), dys- nebo afonie (porucha síly hlasu). ●Vyšetřeni svalů ○m. sternocleidomastoideus (nemocný SCM – porucha úklonu na stranu nemocnou a rotace na stranu zdravou), ○m. trapezius (zvedání ramen, atrofie trapézu s poklesem ramene a vystouplou lopatkou). ●Stav jazyka: plazení (u periferní parézy – při vypláznutí padá na nemocnou stranu a v ústech je přetahování na stranu zdravou) a trofika jazyka (atrofie a fascikulace při periferní lézi). ●Reflexy: dávivý, patrový •patří sem: n. IX, n. X a n. XI, úzce s nimi spjat i n. XII ●společné symptomy: dysfagie, dysartrie, dysphonie, palatální a pharyngeální slabost, slabost m. trapezius a m SCM ●kombinovaná porucha postranního smíšeného systému = bulbární syndrom ○periferní postižení jader postranního smíšeného systému v MK + někdy i léze n. V, n. VII, či n. XII ○etiologie: tumory, záněty, ischemie, úrazy… ○projevy: dysatrie, dysfagie, pokles měkkého patra (příznak opony), snížení a vymizení dávivého a masseterového reflexu, atrofie a fasciculace jazyka ●pseudobulbární syndrom ○centrální postižení drah v oblasti capsula interna ○etiologie: nejčastěji ischemie, demyenilizace (např. RS), tumory ○projevy: dysatrie, dysfagie, zvýšený masseter. reflex, přítomný dávivý reflex, jazyk bez většího postiženíí (pouze neobratný), často emoční labilita a pyramidové příznaky, astazie (porucha stoje) ●smíšený bulbární syndrom ○u amyotrofické laterální sklerózy (ALS) - atrofie a fascikulace jazyka, zvýšený masseterový reflex, přítomnost dávivého r. • Děkuji za pozornost ●Mnemotechnické pomůcky k učení J (názvy a funkce) •https://www.wikiskripta.eu/w/Mnemotechnick%C3%A9_pom%C5%AFcky_do_anatomie