Poruchy chování a psychiky ve stáří prim. doc. MUDr. Pavel Weber, CSc. Klinika geriatrie, ošetř. a prakt. lék. Fakultní nemocnice Brno Psychické poruchy ve stáří ˙ Poruchy chování ˙ Delirium - ak. amentní stavy ˙ Demence ˙ Deprese a sebevraždy Paměť ve stáří l problémy s pamětí ve stáří všudypřítomné l postižení tzv. novopaměti - tj. okamžité vyvolávání nových inf. - učení se (vštípivost) Specifika změn mozku ve stáří Oblast morfologická l redukce hmoty mozku a počtu neuronů l senilní plaky a klubka neurofibril počet poruchy kognitivní funkce - (AD) Oblast biochemická l redukce enzymové aktivity (acetylcholin) l zejm. v hippokampu (paměť, uchovávání inf.) V menší míře tyto změny i u psychicky zcela normálních seniorů. Benigní stařecká zapomnětlivost l většina starších - neprogreduje l působí - obavu, tíseň, strach l narušuje - prac. aktivity seniora špatná schopnost vyvolat si příležitostné informace a údaje, zejména detaily Nejde o pravou poruchu paměti. Intelektová porucha ("intellectual impairment") = senilita, zmatenost, encefalopatie, mozková či cerebrální dysfunkce Mozkové selhávání (brain failure) l klinický syndrom l mozek funkčně abnormální l difuzní, funkční, event. i patol. změny Příčiny intelektové dysfunkce ś vnitřní (intracerebrální) - vznikají pomalu a rozvíjejí se dlouhou dobu ˙ zevní (extracerebrální) - vznikají náhle, trvají krátce a zpravidla reverzibilní Příčiny mozkové dysfunkce vnitřní příčiny zevní příčiny vaskulární nevaskulární toxické metabolické Multiinfarktová Alzheimer endokrinní Binswangerova n. Huntington nutriční Jakob-Creutzfeld a Pick AIDS normotenz. hydrocefalus syfilis Parkinsonova n. Atributy mozkové dysfunkce Zůstávají u MD relativně dlouho zachovány l Logické uvažování l Inteligence l Staropaměť a dovednosti l Osobnost Abnormální vlastnosti u MD n Deficit novopaměti n Chybné vnímání n Rozpor mezi vnímaným a skutečným n Rozpor mezi příčinou a následkem n Porucha časoprostorové koordinace Příznaky MD l Potulování l Zmatenost l Dezorientace l Inkontinence l Spánek l Řeč l Poruchy senzoriky l Přestupky, násilnosti Vyšetření pacienta s MD l anamnéza od příbuzných l anamnéza od nemocného l pozorování nemocného (zejm. chování) l fyzikální vyšetření a diagnostické testy l vyšetření mentálních funkcí Pravidla pro vyšetření l nemocný > 70 r. přijatý do nemocnice l > 70 r. ambulantně vyšetřený u PL "MMSE -- test" - senzitivita 87% - specifita 82% příp. "Zkrácený test mentálních funkcí" PL po 1 - 2 letech opakovat ! Mini-mental-state (MMS) podle Folsteina l Orientace l Zapamatování údajů l Pozornost a počítání l Paměť l Řeč l Motorická aktivita 0 - 10těžká kognitivní porucha 11 - 20 kogn. porucha stř. stupně 21 - 23 lehká porucha nad 24norma Zkrácený desetibodový test mentálních funkcí l jméno l věk l adresa l datum narození l jaký je dnes den l jaký je měsíc l jaký je rok l kolik je hodin l co je to zde za místo l jaké je moje zaměstnání Skupinový test Jmenovat po deseti předmětech z každé podskupiny: l barvy l zvířata Maximum 40 bodů. l ovoce l města Pro MD - v nemocnici <15 bodů - doma < 25 bodů Test aktivit denního života - Barthelův (ADL) l Najedení, napití l Oblékání l Koupání l Osobní hygiena l Kontinence moči l Kontinence stolice l Použití WC l Přesun lůžko-židle l Chůze po rovině l Chůze po schodech 0 - 40 vysoce závislý 45 - 60 závislost střed. stupně 65 - 95 lehká závislost 100 nezávislý Delirium - charakteristika Def.: Nespecif. reakce mozku na různé noxy Alterace duševního stavu -- akutní a přechodná spojená s neschopností adekvátně identifikovat a reagovat na změny okolního prostředí. Vědomí je zastřené a snížená kvalita vnímání může kolísat mezi krajními extrémy naprosté vigility až ke komatu. Epidemiologie deliria l doma u 65 letých - 1-2% l doma nad 85 let - 10-13% l na ak. odd. >75r. při přijetí 10-15% l na ak. odd. >75r. během hosp. 20-30% l gerontopsych. a LDN v 30-60% l po operacích všeob.chir.-10%; l srdce-30% a kyčlí až 50% Delirium podle etiologie ˙ primární choroby mozku ˙ somatická onem. (vliv na mozek) ˙ intoxikace (léky, alkohol...) -- 50% ˙ abstinenční syndrom multifaktoriální etiologie Diagnostická kritéria ˙ Porucha vědomí ( schopnost vnímat podněty zevního prostředí) ˙ Změna kognitivních funkcí (které nelze vysvětlit demencí) ˙ Rychlý rozvoj -- hodiny až dny a kolísání během dne ˙ Předchorobí -- výskyt del. v anamn. Confusion Assesment Method (CAM) - Inouye l Náhlý zač. a kolís. průběh 1* l Por. pozornosti (únava, neschop. koncentr.) 1* l Por. myšlení (inkoherentní, paralog., těkavé) 1 l Por. vědomí (agitov., spavý, stupor., komat.)1 0- 4 b. celk. skóre * nutné pro dg. deliria 3 b. vs. delirium Rizikové faktory pro vznik del. l věk nad 70 let l akutní somatické onemocnění l demence l psychofarmaka, ev. závislost na alkoholu l osobnostní a psychologické faktory Vyvolávající příčiny delirií l akutní a život ohrožující stavy a chronická somatická onemocnění l farmakologické příčiny l onemocnění CNS l změny prostředí, psychologické vlivy a senzorická deprivace Běžné příčiny deliria Intrakraniální: l Demence, deprese l Epileps.,st.p.iktech l CMP l Subdurální hematom l Infekce (encef.,men.) l Tumor l Psychiatrická onemoc. Extrakraniální: l Intoxikace, abstin. sy (léky, alkoh., návyk.l.) l St. p.fr. krčku femuru l Anestezie l Hyperkapnie; Hypoxie l Hypotermie; Infekce l Metabol.por. (DM, játra, ledviny); Infarkt myok. l Změny psycholog. a enviromentální Delirium -- přehled poruch l porucha kognitivní l porucha vědomí l porucha pozornosti l porucha vnímání l porucha emocí l porucha myšlení l porucha paměti l porucha řeči Klinický obraz deliria ˙ Relativně akutní vznik ˙ Zastřené senzorium ˙ Dezorientace časem i místem ˙ Agitovanost, neklid ˙ Poruchy paměti ˙ Zvýšená motorická aktivita ˙ Strach, podezíravost ˙ Halucinace, bludy ˙ Poruchy řeči Diferenciální dg. deliria a demence Prognóza deliria I l vznik - prognosticky závažný faktor l reverzibilní - odezní často před vyléčením vyvolávající somat.nemoci l vyšší celková kumulativní mortalita (2-20krát ) l časná mort. - důsl. akut. somatické nemoci (pády ) do 1 m. až 14% Prognóza deliria II l pozdní mortalita odráží celkovou "křehkost" -- až 22% do 6 m. l zvýšení rizika umístění do ústavní péče l prodloužení délky hospitalizace l přetrvávání poruchy kognit. funkcí - až u 1/3 l rozvoj demence - 5-10% Nefarmokologická léčba deliria l diagnostikovat a léčit vyvolávající a predisponující faktory l přívod tekutin a příjem potravy l vysadit psychofarmaka a léky s účinkem na kognitivní funkce l eliminovat možné stresující faktory l stimulace vhodnou denní aktivitou (hudba) l klidnit nemocného ( přítomn. ošetřujícího ) l fyzické omezení a farmak. léčba Farmakologická léčba deliria l při selhání a nedostatečném efektu nefarmakologických opatření l po vyloučení organické léčitelné příčiny l při neklidu, halucinacích, agresivitě a nebezpečnosti l pokud delirium znemožňuje vyšetření pro diagnostiku nebo ošetřování l je- li vyčerp. tolerance a možnosti pečujíc. doma nebo narušen chod oddělení Možnosti farmakoterapie l Benzodiaz. sedativa -- u lehčích delirií: oxazepam -- silný anxiolytický a mírný tlumivý efekt l Sedativní neuroleptika -- působí na dopamin., adrenerg., histamin., acetylchol. receptorech: thioridazin; haloperidol l Atypická neuroleptika -- afinita k dopamin. D2 receptorům. U poruch chování a stavů zmatenosti ve stáří: tiaprid Neuroleptika - účinek l vlastní stav l působení není kauzální, neléčí oproti benzodiazepinům - mírnější sedativní efekt, minimální návykový potenciál l účinek v limbickém systému, frontálním kortexu a bazálních gangliích Nežádoucí účinky neuroleptik l kognitivní deteriorace l anticholinergní efekty - močová retence, suchost v ústech, rozmazané vidění, zácpa a zhoršení glaukomu l extrapyramidové symptomy - polékový parkinsonský syndrom l ortastická hypotenze l srdeční arytmie Farmakologické vlastnosti vybraných neuroleptik Dementní syndrom Def.:Klinický sy char.poklesem intelektu a kognit.ff. Nemocný není schopen zvládnout běžné každodenní situace. Epidemiologie - stoupá s věkem Ve stáří nejčastější psychiatrická dg. > 65r. 5 až 15% > 80r. 40 až 50% Demence- charakteristika l heterogenní skupina chorob s globální poruchou intelektu l deteriorace několika kognitivních funkcí (paměť, řeč, myšlení, orientace, soudnost) l a změny osobnosti, afektivity chování -- porucha integrity Důsledek atrofie mozku na podkladě degenerativním, cévním, traumat., aj. Možné příčiny demence l Degenerativní l Cévní l Traumatické l Neoplastické l Infekční l Metabolické l Toxické l Hydrocefalus l Deprese Klasifikace podle lokalizace hlavních změn l Kortikální (AD, kortikál. forma vaskul.dem., Pick.n.) l Subkortikální (Parkinson, Huntington, toxicko- metabolické a u deprese) l Smíšené (většina vaskulárních) Klasifikace demencí podle etiologie l Primárně degenerativní demence 50-70% Alzheimerova senilní a presenilní - 50%; jiné demence (m. Pick, Parkinson, Hunting. aj.) l Vaskulární demence 10-30% l Smíšené demence 10-20% l Sekundární demence 5-20% metabolicko-toxické, chronická hypoxie, tyreopatie, infekční, ch. CNS, při depresi aj. Prognóza DAT l Pomalá, trvalá a nevratná progrese l V poč. stadiích dif.dg.odlišit delirium, pseudodemenci a sek. symptom. d., benigní stařeckou zapomnětlivost l Přežití -- prům. 7- 10 let (2-20r.) Stádia DAT I l Časná fáze (lehká demence)- diskrétní por. Novopaměti; komolí slova; výkyvy nálady. Vznětliví, neklidní, nepřátelští. l Intermediární f. (stř. těžká d.)- prohloubení problémů výše. Nepostará se o sebe. Iluze, halucinace, bludy. Sociabilita ztracena. l Terminální f. (těžká d.)- úplný rozklad osobnosti;, paměť i řeč ztraceny; dysfagie; Imobilizace instituc. péče. Stádia DAT II l Amnestická f. - poruchy paměti - cca4r. l Behaviorální f.- nepředvidatelné a nezodpovědné chování -- cca 3r. l Kortikální f.- afazie, apraxie, agnozie a často inkontinence (dem. z hippokampu na kůru mozkovou) -- cca 2r. l Decerebrační f.- imobilita, dvojitá inkontin. neschopen jakkoli komunikovat s okolím -- 1r. Vaskulární demence l Multiinfarktová d. -- přev. korová opakované drobné němé CMP l Subkortikální AS encefalopatie -- iktové ložisko v podkoří s neurol. symptom. l Binswangerova nemoc -- typické CT periventrikulární projasnění. Klinicky shodná s předchozími. Hachinského ischemické skóre ś náhlý začátek 2 body ˙ deteriorace skokem 1 bod ¸ somatické obtíže 1 bod ą emoční labilita/inkontinence 1 bod ş anamn. či přít. art. hypertenze 1 bod << iktus v anamnéze 2 body Ľ ložisk. neurol. symptomatolog. 2 body ˝ ložisk. neurologický nález 2 body 4 a více bodů svědčí pro vaskulární demenci Sek. symptomatické dem. l Metabolicko- toxické příčiny -- chronická hypoxie u nem. srdce a plic; těžká jat. a ledv. n.; def.B12d; opak. hypogl. u DM; léky; alkohol l Strukturální změny mozku -- Parkinson; Huntington; subdurál; tumory; hydrocefalus s normálním tlakem l Infekční důvody -- progres. paralýza (lues); AIDS; Creutzfeld- Jakob aj. Nefarmakologická léčba demence Je součástí komplexní léčby l korigujeme poruchy sluchu a zraku l vyvarujeme se nedostatečné podnětové stimulace a izolace nemocného - mohou urychlit průběh demence l v časných fázích - kognitivní trénink paměti l výskyt neklidu a poruch spánku se omezí zajímavou činností a fyz. aktivitou ve dne l minimalizujeme možnost úrazu - úpravami v bytě a signalizací l kontakt s rodinou (ústavní péče ?) Farmakoter. demencí obecně l Antiagregace - ASA l Reologika-pentoxyph. Agapurin,Pentilin aj.;naftidrofuryl- Enelb.,vinpocet.- Cavinton l Nepřímé blok.Ca kanálů-cinarizin Stugeron l Nootropika - piracetam l Dihydrov.námel.alkaloidy-dihydroergotoxin Ersilan, Secatoxin l Selegilin- Jumex -inhibice MAO l Kognitiva (cholinomimetika)-donepezil Aricept, rivastigmin Exelon, tacrin Léky pro léčbu poruch chování u dementních ve stáří I Léky pro léčbu poruch chování u dementních ve stáří II Léky pro léčbu poruch chování u dementních ve stáří III Depresivní syndrom-definice Deprese je závažná protrahovaná změna nálady, myšlení a chování se somatickými a vegetativními projevy trvající týdny až měsíce. Deprese - u 10-20 % doma žijících osob nad 65 let Klinický obraz ś poruchy nálady ˙ obsah myšlení - bradypsychismus, ztráta zájmů, pocity viny ¸ změny chování - tichá a monotónní řeč ą změny tělesných a vegetativních funkcí (spánek, jídlo) Specifika deprese ve stáří l nespecifický a atypický obraz znesnadňuje diagnózu l více vyjádřeny somatické pot.. (chron. bolest) l častá koincidence deprese a kognitivní poruchy (Alzheimer) l stírá se rozdíl mezi reaktivní a endog. depresí l zvýšená sebevražednost a počty dokonaných sebevražd l sklon k chronicitě a relapsům Druhy deprese ve stáří l Primární deprese ä psychiatrické jednotky: afektivní psychózy, schizofrenie, neurotické anxiózně - depresivní stavy, hypochondrie l Sekundární deprese ä somatické onemocnění ä organické postižení mozku ä léky, toxické látky, maladaptace či přehnané reakce na životní události Nejčastější somatické choroby spojené s depresí l demence, Parkinsonova choroba l cévní mozková příhoda, TIA l chronické srdeční selhání, AIM l endokrinopatie - Cushing, tyreopatie, DM l onemocnění pohyb. aparátu, bolesti a poruchy mobility, osteopor., polyartróza l nádorová onemocnění, karcinom pankreatu, mozku a hematolog. malignity l jiná onemocnění, např. pernic. anémie, CHOPN, infekce Léky, které mohou vyvolat depresi Cíl terapie deprese ve stáří l zmenš. až odstranění deprese l snížení rizika l zlepšení celkového zdrav. stavu l snížení mortality l zvýšení kvality života Charakteristika některých antidepresiv I Charakteristika některých antidepresiv II Úzkostné stavy, anxieta Vyskytují se u 1/5 starých lidí jako difuzní obtížně vyjádřitelný pocit úzkosti. Je třeba odlišit strach, který představuje přirozenou reakci. Primární úzkostné stavy l Situační úzkost - reakce na vyšetření nebo veřejné vystoupení l Porucha adaptace s úzkostnou náladou - stresová, ev. posttraumatická l Generalizovaný úzkostný stav - ve stáří častý l Fobie Sekundární úzkostné stavy Ve stáří významnější l Úzkost u somatických chorob ä hypoglykemie, angina pectoris, arytmie, kard. selhávání l Úzkost u psychiatrických chorob a onemocnění CNS ä u delirií (často) l Farmakologicky vyvolaná úzkost ä sympatomimetika, teofylin, tyroxin, digoxin Léčba úzkostných stavů I l oxazepam - (Oxazepam) nejbezpečnější u starých lidí l diazepam (Diazepam, Apaurin, Seduxen) - není vhodný jako hypnotikum ani pro dlouhodobou anxiolytickou léčbu l alprazolam (Neurol, Xanax) - menší sedativní efekt l tofizopam (Grandaxin) - příznivě působí zvláště na vegetativní příznaky Léčba úzkostných stavů II l chlordiazepoxid Defobin, Radepur l medazepam Rudotel, Ansilan l meprobamat Meprobamat l guaifenezin Guajacuran l dosulepin Prothiaden l bromazepam Lexaurin Poruchy spánku ve stáří prim. doc. MUDr. Pavel Weber, CSc. Klinika geriatrie, ošetř. a prakt. lék. Fakultní nemocnice Brno Poruchy spánku ve stáří n 30 - 40 % starých pacientů n pravidelně hypnotika 10 - 20 % nad 65 r. Insomnie n subjektivní pocit zhoršené kvality či délky spánku n sekundární insomnie - doprovází somatické a psychiatrické choroby, medikace, špatná spánková hygiena, nevhodné prostředí či psychosociální faktory Patofyziologie I n u zdravých spánek non-REM a REM (svalová atonie, rychlé pohyby očí a snění s obrazem zvýšené aktivity CNS na EEG) n noční spánek zahajován asi 90 minutami non-REM, následuje 10 - 15 minut REM, to se opakují 3 - 4 krát za noc. I u zdravých starých: n delší čas potřebný pro usnutí n porucha kontinuity spánku s mnoha mikroprobuzeními n porucha rytmu spánek/bdění (změny v regulaci tělesné teploty, hormonální sekreci) Změny spánku doprovázející normální stárnutí n častější noční probouzení n zhoršené usínání (spánková latence) n málo hluboký a méně kvalitní spánek n více času na lůžku se snahou o usnutí n častá zdřímnutí během dne n tendence jít spát dříve a časně vstávat Anamnéza spánku n v kolik chodí spát n jak dlouho trvá, než usne n kvalita nočního spánku n jak se ráno probouzí (má-li pocit osvěžení) n osamělost; denní aktivita; ústavní péče Pravidlem poruchy spánku u chronického stresu, při změně prostředí, ztrátě partnera. n somatické nemocí n léky n nejčastější příčinou ve stáří (až ve 40 %) demence a deprese. Vliv medikace na kvalitu spánku Poruchy usínání - teofylin, psychostimul., sympatomimetika, tyroid. horm., kofein, nikotin, Zvýšená nespavost - benzodiazep., neurolept., antidepresiva (amitriptylin, doxepin,trazodon), antihistaminika, klonidin, MAO-inhibitory Noční děsy - beta-blokátory, tricyklická antidepresiva, chinidin Primární poruchy spánku Syndrom spánkové apnoe n obstrukční forma - ztráta svalového tonu horních dýchacích cest během noci, hlasité chrápání a četné apnoické pauzy nejméně na 10 sekund. Ráno bolest hlavy a únava. n forma centrální spánkové apnoe - častěji Noční myoklonus n stereotypní klonické pohyby -non-REM Syndrom hypersomnie - ve stáří vzácný. Léčba poruch spánku n nikdy paušálně hypnotika jako metodu volby n zásady spánkové hygieny v domácím prostředí Spánková hygiena ve stáří I n pravidelnost v cyklu spánek/bdění n v posteli jen 7 - 8 hodin během noci n uléhat pouze při pocitu ospalosti n opustit lůžko při neschopnosti usnout do 30´ n užívat lůžko jen pro spánek a sex n omezit denní spánek na 30 - 45 minut Spánková hygiena ve stáří II n faktory prostředí (teplota, hluk, světlo) n omezit před ulehnutím nikotin, kofein, alkohol, těžší jídlo n pravid. fyzické cvič. a zájmové aktivity n relaxační nebo behaviorální techniky n zbavit seniora strachu z nespavosti Farmakologická léčba n léčíme somatické a psychiatrické nemoci n režimové a behaviorální postupy selhaly n hypnotika s krátkým poločasem a střednědobým nástupem účinku n krátkodobé podávání - maximálně 20 nocí v měsíci po dobu nejdéle 2 - 3 měsíců nebo intermitentně jednou za 2 - 3 dny. Benzodiazepiny - charakteristika Nežádoucí úč. - zvýšená sedace přes den, epizody amnézie, poruchy koordinace, paradoxní excitace, rebound-fenomén, insomnie následující noc. Nevhodný u starých diazepam - poločas eliminace je 20 až 100 hodin. Benzodiazepinová hypnotika n nitrazepam - NitrazepamR n flunitrazepam - RohypnolR n cinolozepam - Gerodorm Nebenzodiazepinová hypnotika n zolpidem - StilnoxR ,Hypnogen n zopiklon - ImovaneR Nebenzodiazepiny - charakterist. n hypnotikum volby u starých nemocných n navozují fyziologický, 6-7 hodin trvající spánek bez ranní ospalosti Nevýhodou vyšší cena.