Důvodová zpráva
Péče o duševně nemocné a osoby s narušeným duševním zdravím stála v České republice až do 2. světové války stranou hlavního proudu vývoje medicíny. Předkládaná koncepce navazuje na tři předchozí koncepce oboru, z nichž poslední byla publikována v roce 1977, doplněna v roce 1983, dále je rozvíjející.
Teprve od třicátých let našeho století Be pozvolna integruje do všeobecné sítě zdravotních služeb. Současná česká psychiatrie plně respektuje bio-psycho-sociální model zdraví a nemoci.
Psychiatrie hledá hranice své působnosti. Obor se vymezuje vůči nechorobným stavům nespokojenosti a sociálního selhání i psychickým následkům různých chronických onemocnění a s nimi spojeným úpadkem sil.
Od druhé poloviny minulého století byl důraz v psychiatrické péči kladen na péči lůžkovou, která tehdy zahrnovala jak složku léčebnou, tak i složku ošetřovací a opatrovnickou.
Od padesátých let našeho století začala psychiatrie opouštět uzavřené a izolova-1 né ústavy a posbupné se stále více zařazovala mezi ostatní medicínské obory. Ukazatelem tohoto vývoje je prudký rovoj ambulantních služeb a psychiatrických oddělení při všeobecných nemocnicích. .Protože ale nelze spoléhat na přímou úměru mezi společnosti vynaloženými prostředky a duševním zdravím, je nezbytné pokračovat v hledání optimální kvality i kvantity psychiatrické péče a ověřovat její účinnost.
Pro psychiatrickou péči jsou charakteristické následující skutečnosti:
*   Duševní onemocnění často probíhají dlouhodobě. Mnohá mají periodický průběh. Mnohá z nich zkracují život (například schizofrenie, deprese, závislosti). Všechna výrazně zhoršují kvalitu života. Je prokázáno, že psychické poruchy nepříznivě ovlivňuji životní spokojenost, a to má vliv no mnohé oblnsti životn jedinco, včetně pracovního výkonu. Mnohá z nich se pro nedostatečnou znalost jejich velmi složité etíologic n pnlogc-nozc obtížně léčí.
*   Pro dlouhodobě duševně nemocná je nezbytné doplněni zdravotní péče péči sociál-ní a rehabilitační v širokém slova smyslu, zdravotní a sociální péče u těchto nemocných se navzájem prolínají a doplňují.           ^^^^^^^^^^^^
*   Ačkoliv psychiatrickou péči lze rozšiřovat aí__7,JmexL^Mín£lIÚÉÍÉĽhJiĽSlŽĽä3ÍL^Bi tu. ie třeba nalézt optimální rešoní zvláště v těch oblastech, které
a)   hrubě narušuji život, lidskou důstojnost a spokojenost nejen nemocných, ale i jejich rodin [například chronicitě psychózy, mentální retardace);
b)  'hrozí preruš t v závažný celospolečenský problém (například závislosti a dera eňčtrh-------                               —-------"
*   V psychiatrii zatím neexistuje systém prokazatelně účinné primární prevence, ale úsilí lze zaměřit na zmenšování následků již vzniklých duševních poruch (tzv. sekundární prevence).
*^Exislrüj(fzcIe - na rozdíl od všeobecné medicíny - velký podíl tzv. skryté nemocnosti. To jsou psychické poruchy (větší anebo častěji menší intenzity), které nejsou ani rozpoznávány, ani evidovány, ani léčeny ve zdravotnických zařízeních.
*  Použiti a výzkum měřítek účinnosti psychiatrické páče jsou a budou nanejvýš potřebné. V současné době se užívá dvou tradičně uplatňovaných kritérií:
a) objektivního a subjektivního hodnocení psychopafcologie;
b) spotřeby zdravotní péče;
6                                                                                                            Sup pi omentum - 2
a v poslední době stále více i kritéria c) kvalita života.
* Vzhledem k tomu, že azylové ústavy vzniklé v minulém století stále slouží svému účelu v roli psychiatrických léčeben, ale zároveň Fungují jako psychiatrické nemocnice (poskytují péči o akutní stavy), je v psychiatrii více než v ostatních medicínských oborech zapotřebni zlepšení podmínek v lůžkových zařízeních (stavební úpravy, podmínky hygienické, ale i personální a psychologické).
i[ Předmětem trvalého zájmu a úsilí musí být snaha o zlepšení postojů veřejnosti k psychiatrii, k psychicky nemocným a k psychiatrickým zařízením obecně. Psychiatrie má v očích veřejnosti mnohdy ještě pověst podmíněnou predsudky a stra-chem, spojeným s duševní poruchou a její léčbou. Tato pověst ztěžuje postavení psychiatrie i mezi ostatními medicínskými obory.                                                           jn
Psychiatrická péče spotřebovává asi 1 -2 % prostředků věnovaných na zdravotní \ V jigěi,- Tyto prostředky je možno íépe a efektivněji využívat ve smyslu výše uvede- ' ° ných změn.
Z popisu dosavadního stavu psychiatrie, ze srovnáni se světovými trendy a ze zhodnocení současného stavu vyplývají základní WycJQyétarittepcSjkteré se. snaží předkládaná koncepce navrhnout, doporučit a i r&ainzovat:'^^^ Plná jntegrace psychiatrie do zdravotnictví.     *""""^^^^^
*   Odstranění stigmatizovaného postavení psychiatrie ve společnosti. Ä\| * Humanizace a zlepšení materiálních podmínek v některých oblastech psychiatrie.
*   riozvoj tzv. intermellTárm péičeTd*ěnni stacionáře, domácí páče, návštěvní služba, chráněné dílny a bydleni, kluby, svépomocné organizace) a dále rozvoj psychiatrických lůžkových oddělení při všeobecných nemocnicích.
*   Důraz na spolupráci mezi jednotlivými psychiatrickými zařízeními, a tím na kontinuitu a aktivitu v péči o duševně nemocné, na součinnost se sociálním sektorem.
*  Výzkum účinnosti psychiatrických léčebných metod spolu s výzkumem etiologic-kýcli činitelů n fnktnríi ovlivňujících průběh duševního onemocnění.
*   Otevřeni prostoru pro spolupráci v mezioborově utvářené problematice n úkolech. :"   Výchovu a výuka zdravotníků mimo psychiatrii a trvalé ovlivňování postojů veřej-
nosLi k psychiatrii.
*   Sledování ekonomických ukazatelů n jejich vývoje ve vztahu k psychiatrické péči a k pKyďiíntľÍĽkyin nemocným.       ™             '
KONCEPCE OBORU PSYCHIATRIE
1.   Náplň oboru psychiatrie a základní principy péče.
2.   Sít zařízení v oblasti psychiatrické péče,
3.   Programy pro specifické skupiny klientů.
a) Program péče o psychogeriatrické pacienty. b)P rogram péče o pedopsychíatvická pacienty.
c) Program péče o návykově nemocné.
d) Program péče o dlouhodobě duševně nemocné.
e) Program péče o duševně nemocné pachatele trestné činnosti.
Supplementum - 2
7
4. Kroky ke změně stávajícího stavu.
1.   Náplň oboru psychiatrie a základní principy péče. Psychiatrická péče musí nezbytně respektovat důstojnost a práva nemocných. Je zapotřebí, aby psychiatrická péče v rámci zdravotnictví byla dostupná, aktivní a individuální, a aby umožňovala komplexní, týmový a regionální charakter.
1 a d n im . p o a 1 á.n..i_m_oboru psychiatrie je prevence, diagnostika, terapie a rehabilitace osob s duševní poruchou, tak, aby jim b"yi umožněn produktivní a uspokojující život v co nejpřirozenějších podmínkách. K tomuto cíli využívá te-Ľajjeutické postupy biologické, psychoterapeutické, rehabilitační a sociální. CuŽj Základní východiska a přístupy. Péče o duševní zdraví má být uspořádána tak, aby každý mel právo^uzřvat^secn' prostředků k zabezpečeni duševní pohody a k prevenci duševních poruch.
2.   Každý, kdo potřebuje, má mít přístup k základní psychiatrické péči o duševní zdraví, tj. k péči, která mé přiměřenou kvalitu, chrání důstojnost pacienta, vede pacienta, aby se sám vypořádával se svými potížemi, hendikepy a nedostači-vostí, musí být finančně a geograficky doatupná a musí být posltytována převážně na bázi dobrovolnosti, přičemž postupy bez souhlasu nemocného jsou vymezeny zákonem.
3.   Posuzování duševního zdraví se děje v souladu s mezinárodně přijatými diagnostickými principy.
4.   Osobám s duševními poruchami má být posltytována péče s co nejmenšími omezeními. Přitom podstatná omezení jsou stanovena zákonem. Musí být užívány léčebné postupy lege artis. Různé možnosti léčebných postupů musí být s pacientem prodiskutovány a společně hledáno optimální východisko.
5.   Před jakýmkoliv zásahem do tělesné a duševní integrity je třeba souhlasu pacienta. U osob, které jsou hospitalizovány bez svého souhlasu, rozhoduje o způsobu léčby ošetřující lékař v tom případě, že nemocný není schopen posoudit svůj zdravotní stav. Lákar je ovšem vázán všeobecně přijatými postupy a musí jednat v nejlepším zájmu pacienta.
V popsaných případech musí být postup lékaře se zdůvodněním zapsán v dokumentaci. V případě, ža lékař postupoval bez souhlasu pacienta, může pacient podat stížnost k příslušné etické komisi. O výsledku šetření bude pneient informován.
6.   Pacient má právo být informován o vlastních právech a být informován o svém zdravotním stavu vhodnou formou v souladu se zdravotnickou dokumentací. Na žádost pacienta musí lůžkové zařízení zprostředkovat jeho kontakt s právníkem, popř, sociálním pracovníkem, anebo jinou právnickou či fyzickou osobou k obhájení pacientových práv.
7.  Veškerá rozhodnutí o přijímání, léčbě, propouštění a posuzování všech psychiatrických nemocných budou činěna v souladu s ustanoveními záko-
■ nů. Ve všech rozhodnutích se bude dbát práv psychiatrických pacientů, která byla schválena odbornou společností.
B
Supplementum - 2
S^AJŘÍZENÍ V OBLASTI PSYCHIATRICKÉ PECE
\
Psychiatrická zařízení jsou zřizována buď jako součást jiného zdravotnického     J-. 'y zařízeni, anebo jako samostatná pracoviště. Mohou též vznikat vzájemné kombinace     ^ v ' Tužných nemocničních, intermediárních a ambulantních zařízeni podle místních podmínek, potřeb a možností. Cílem je, aby byla v každém geografickém regionu přístupnáconejsiršípaletap^ KnSpTTuTTiSvzäjéjnTnSpflnujTTkK!^^                                                                                    .   \
Koncepce počítá se spoluprací psychiatrických zdravotnických zařízení s dalšími ,Ü' zařízeními mimo okruh psychjafa^e^naphinanželskými poradnami, pedagogicko- <CL\j psychologickými poradnami a radou zařízení sociální peče aj.            '                  '      "   \A}\\
Zvláštní postavení máji akreditovaná pracoviště, ktará provádějí postgraduální     ľ^A výcvik a výchovu psychiatrů, popřípadě dalších odborníku, a superkonziliáraí služ-~by. Jejich personální a technické vybavení je tomuto účelu přizpůsobeno.
Provádění výzkumu je pro další rozvoj a osud psychiatrie velmi důležité. Na této činnosti se podílejí především akreditovaná pracoviště.
Kromě péče o vlastní klientelu jsou kvalifikovaní psychiatričtí pracovníci (lékaři a psychologové) připraveni poskytnout odbornou konziliárni a poradenskou službu pro pacienty hospitalizované na nepsychiatrických odděleních.
Tato konziliárni a poradenská služba a týmová spolupráce se týkají:
- pacientů s tělesným onemocněním a souběžnou duševní poruchou;
-  pacientů, u nichž psychologická komponenta ovlivňuje průběh a léčbu onemocnění, pro které jsou léčěňTj                        '     ~~
-  pacientů s psychosomatickými poruchami a funkčními poruchami s potřebou odborného psychiatrického nebo psycJiologického zásahu;
-sestavování preventivního n rehabilitačního plánu pro pacienty, u nichž psychiatrické faktory jsou mezi příčinnými nebonasiednými faktory tělesného onemocnění.
1.  Ambulantní péče
Ambulance psychiatru. Ambulance klinických psychologů.
2.   Intcrmcdiární péče
Krizové centrum.
Denní stacionář.
Sociální centrum (např, kluby, protidrogová centra).
Zařízení domácí péče.
Chráněná pracoviště.
Chráněné bydlení.
3.   Lůžková péče
Psychiatrické oddělení nemocnic.
Psychiatrická klinika.
Psychiatrická oddělení nemocničního typu.
Supplementum - 2
9
Psychiatrická léčebna, včetně dětských a protialkoholních
{léčebná a rehabilitační lůžka).
Psychogenatrické oddělení nemocnic a oddělení pro poruchy paměti
(lůžka nemocnice).
Psychiatrická léčebna.
Psychiatrická léčebna specializovaná na léčbu závislostí.
Psychiatrická léčebna specializovaná na dětskou a dorostovou psychiatrii.
Ošetřovatelské psychogeriatrické ústavy a jiné specializované {např. pro drogově
závislé).
Specializovaná forenzně psychiatrická zařízení.
Specializovaná forenzně psychiatrická oddělení.
Oddělení pro poruchy paměti (memory clinic).
Lázeňská psychiatrická zařízení.
4. Rezortní výzkumné pracoviště
I. ČÁST LŮŽKOVÁ
1.  Psychiatrické léčelmy
Představují asi 9/10 lůžkového psychiatrického fondu, nyní zhruba 11 tisíc lůžek. Jejich úkolem je dlouhodobá léčba a rehabilitace psychicky nemocných všech věkových kategorií. Mimoto plní úlohu psychiatrických oddělení nemocnic, to jest léčí akutní psychické poruchy v těch případech, kde psychiatrická oddělení nemocnic dosud neexistují. Přijímají pacienty k dobrovolné i nedobrovolné léčbě. Psychiatrické léčebny mají různá specializovaná oddělení, například příjmové, doléčovací, psychogeriatrické, pro léčbu závislostí, dětské a adolescentu!, sexuologické, somatické, a pro své pacienty zajišťují služby dalších medicínských oborů. Psychiatrické léčebny rovněž zajišťují výkon ochranné léčby, n to až do doby, než budou vybudována alternativní zařízení, zvláštč pro osoby, které léčbu odmítají. Psychiatrické léčebny též hospitalizují osoby k vyšetření v rámci soudně znalecké činnosti.
Kromě psychiatrických léčeben se všeobecným zaměřením asistují ještě psychiatrické léčebny specializované na děti a adolescenty, na léčbu osob zLÍvislých na alkoholu či jiných návykových látkách.
Počty: Současný počet psychiatrických lůžek v léčebnách (cca 11 tisíc) by se neméí zvyšovat. Další snižování, eventuálně restrukturnce lůžkového Tondu, musí být podmíněny očekávaným a plánovitým rozvojem ambulantní a intennodiární sítě a psychiatrických oddělení pro léčení akutních stavů, v souladu s potřebami regionu. Pouhé snižování počtu lůžek v léčebnách by vedlo k nenapravitelným škodám, ke zhoršení péče. Jako první krok by mělo být dosaženo obecně závazných hygienických norem. Počet lůžek v psychiatrických léčebnách by měl společně s počtem lůžek na psychiatrických odděleních nemocnic dosáhnout v ČR počtu 100 lůžek na 100 tisíc obyvatel. Z toho by měl počet lůžek v psychiatrických léčebnách činit maximálně 85 %. Změny v počtu lůžek budou záviset na budoucím rozvoji ambulantních a intermediálních služeb.
2. Psychiatrická oddělení
Psychiatrická oddělení jsou obvykle součástí všeobecných nemocnic, nebo jsou samostatnými zařízeními. Pro výkon jejich činnosti musí býfc zajištěna základní
10
Supplementum - 2
konziliárni, laboratorní a pomocná vyšetřeni, a to plných 24 hodin. Provádějí diagnostiku, terapii, rehabilitaci a posuzování. Poskytují konziliárni služby pro ostatní oddělení nemocnice. Zaměřují se hlavně na akutní psychické poruchy a krátkodobou hospitalizaci, dobrovolnou i nedobrovolnou. Mohou zřídit jednotky intenzivní psychiatrické péče. Některá psychiatrická oddělení mají specializovaná pracoviště pro děti a mladistvé, popr. další specializovaná oddělení.
Pracovníci: Psychiatři a další lékaři, psychologové, další odborní vysokoškolští pracovníci, střední, nižší a pomocní zdravotní pracovníci, sociální pracovníci, fyzioterapeuti, ergoterapeuti a další.
Potřeba na 100 tisíc obyvatel činí minimálně 15 lůžek. Psychiatrické oddělení je většinou zřizováno pro oblast se cca 300 tisíci obyvateli.
Psychiatrická lůžka mohou existovat i při denních stacionářích nebo krizových centrech.
3. Psychiatrické kliniky fakultních nemocnic
Psychiatrické kliniky fakultních nemocnic poskytují vysoce odbornou psychiatrickou péči v co nejširším rozsahu ve všech jejích složkách, slouží propojení psychiatrie s klinickou vědou a výchovou v medicíně.
Na psychiatrických klinickách je soustředěna odborná a materiální kapacita k zajištění psychiatrického výzkumu a vzdělávání v psychiatrii na pregraduální i postgraduální úrovni. Jsou spojeny s lékařskými fakultami.
4.   Oborový výzkumný ústav
5.   Oddělení pro poruchy paměti
Obvykle součást psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic nebo psychiatrických klinik. Diagnostikují a provádějí diferenciální diagnostiku akutních stavů u psychogen a tri ckých pacientů (deliria, deprese, poruchy chování u demencí). Vyžadují možnosti komplexní somatické diagnostiky a spolupráci se specialisty všech oborů. Hospitalizace trvá 1-2 týdny. Kapacita oddělení činí 10 lůžek.
Palřaba činí 1,5 lůžka na 100 tisíc obyvatel, ve větších městecb až dvojnásobek.
6.   Psychogeriatrické oddělení nemocnice
Jsou součásti psychiatrického nebo jiného oddělení nemocnice. Pobyt pro intenzivní léčbu stařeckých psychických poruch, ne delší než pět týdnů.
7.   Domovy důchodců se specializovanou psychiatrickou péčí
Kromě běžných domovů důchodců je treba zřizovat ošetřovatelské ústavy pro psychogeriatrické a jiné chronicky duševně nemocné. Je zde rozvinuta psychogeriat-rická péče, zvláště ošetřovací a azylová péče pro osoby, které není možno umístit v podmínkách chráněného bydlení. Tato zařízení patří již do rezortu sociální péče.
8.   Lázeňská zařízení
Slouží k doléčováni pacientů. Personální potřeby v lůžkové psychiatrické péči
Průměrný počet zdravotnických pracovníků, přepočtený na 10 lůžek léčebny na jednotlivých specializovaných odděleních, uvádí následující tabulka.
Jde o materiál, jenž je výsledkem konsenzu skupiny odborníků. Tímto způsobem byly vypracovány normativy pro příjmové pracoviště. Může se stát, že na klinikách a psychiatrických odděleních nemocnic bude postupováno odlišně.
Supplementum - 2
11
Na 10 lůžek nn jednotlivých specializovaných odděleních.
Personální ohsnzeni lůžkových zařízení - PL.
Průměrný počet zdravotnických pracovníků přepočtený na 10 lůžek
na jednotlivých specializovaných odděleních.
Typ oddělení	Současné počty	Perspektivní paěty
přijímací                                                                                                                                                                    J		
lékař	0,56	1,04
paycholoE	0.1B	0,19
SZP	2,B9	
SZF-f-NZP + FZP	3,74	3,9
sociální pracovník	0,17	0,3
jiní ternpeut	0,18	0,55
fyiiotarapeut	0,07	0,13
doléčovací		
lékař	0,18	0,77
psycholog	0,08	0,28
SZP	2,33	
SZP + NZP + PZP	2,77	4,77
sociální pracovník	0,13	0,2S
Jiný ternpeut	0,16	0,55
[yziotempeut	0,05	0,13
psy chagerin trie		
Idknŕ	0,28	1,15
psychnlng	0,12	0,04
SZP	2,48	
§   SZP + NZP + PZP	11.«	7,2fi
Síícitliní prncnvnik	0,1.1	0,27
jiíiý turnpeut	0.OG	0,4
fyr.lnturnpeut	a.i'i	U.1H
Ičcbn xilvlslosti		
Itiltnr	0,4	0,78
psycholog	o,S2	0,41
SZP	2,2,1	
SZP + NZP + PZP	2,75	2,79
SDcInln! pracovník	0,18	0,G5
jiný terapeut	0,4ß	0,58
íyzlaterapeut	0,06	0,19
(Pokračování tabulky na straně 13.)
12
Supplemcntum - 2
Typ odděleni"	Současně počty		
dětské			-----
lékař	0,58	1,14	
psycholog	0,4	0,'bi	
SZP	3,88	——^-^—~~———^^^-^^—~m^—	
SZP + NZP + PZP	a,83	6,23	
sociální pracovník	0.25	0,48	
jiný terapeut	0,69	1,02	
íyzlaternpeut	0.1D	0,21	
Personální vybavení psychiatrických oddělení (POJ je v tabulce uvedeno pouae v úrovni vybraných zařízeni (PO nemocnice Pardubice, PO Masarykova nemocnice, PK FN Hradec Králové) a návrhu MZ ČR k 1. 7. 1996). Svými personálními normativy by měly mít k sobě nejblíže PO nemocnice a přijímací oddělení psychiatrických léčeben.
Počty pracovníků nutná k zajištění chodu vysoce specializovaných pracovišč se mohou od tohoto odhadu liáit.
II. ČÁST AMBULANTNÍ
Síť psychiatrických ambulantních zařízení tvoří:
psychiatrické a pedopsychiatrické ambulance, psychologická pracoviště, AT poradny.
PSYCHIATRICKÁ, PEDOPSYCHIATRICKÁ A SEXUOLOGICKÁ AMBULANCE, PSYCHOLOGICKÉ PRACOVIŠTĚ,
1.  Psychiatrická ambulance -základní článok ambulantní psychiatrické péče.
Úkolem psychiatrických ambulancí jo prvotní diagnostika, iéčba, rehabilitace, posuzování a prevence všech duševních poruch. V případech, kde ambulantní léčba nedostačuje, indikuje a odesílá do lůžkového zařízení. Dále psychiatrická ambulance koordinuje péči o pacienta v ostatních zařízeních sítě. Provádí dispenzární péči o závažně duševně nemocné dle platných předpisu. Pečuje o osoby v ambulantní ochranné léčbě. Nedílnou součástí práce ambulancí je návštěvní služba. Podílí se na zdravotní výchově, statistickém výkaznictví.
Určitá část psychiatrické péče bude zajištěna prostřednictvím tzv. veřejné (obecní, komunální) psychiatrické péče, jejímž úkolem bude zvláště psychiatrická péče o osoby léčbě se vyhýbající, o osoby sociálně selhávající, o osoby v ochranné léčbě; dále aktivní vyhledávání osob se závislostmi a dispenzární péče o všechny tyto skupiny.
Tzv. veřejná psychiatrická péče muže být prováděna v kterákoliv psychiatrické ambulanci i na část pracovního úvazku.
2. Pedopsychiatrické ambulance
Zabývají se shodnými problémy populace dětské a adolescentní.
Supplementum - 2
13
3.   Sexuologické ambulance
Zabývají se diagnostikou a terapií sexuálních poruch.
4.   Psychologické pracoviště
Jde o specializované zařízení, které je buď samostatným pracovištěm, anebo součástí psychiatrické ambulance.
5. AT poradny
Zaměřují se na vyhledávám, podchycení, diagnostiku, léčbu, prevenci a evidenci osob se vznikající nebo vzniklou závislostí na alkoholu a jiných návykových látkách.
Počty pracovníků: v psychiatrických ambulancích na 100 tisíc obyvatel (nezbytná minimum): jde o konsenzus výboru odborníků, ustanoveného odbornou společnosti. Uvedené počty ambulantních pracovníků na 100 tisíc obyvatel představují minimální standardy. K zajištění potřebné péfie jsou podle kvalifikovaného odhadu zapotřebí následující minimální počty pracovníků:
- psychiatr celkem 4,5,   z toho veřejná ambulance 1,0
z toho AT poradny 0,5
- pedopsychiatr 1,25,      z toho veřejná 0,25
- klinický psycholog 4,5, z toho veřejná 1,0
z toho AT 0,5
- středních zdravotníků, včetně sociálních pracovníků 8, z toho veřejná 5,0
z toho AT 3,0.
III. ČÁST INTERMEDIÁHNÍ
Zahrnuje služby, které svým charakterem nejsou ani ryze ambulantní, ani nemocniční. Tvoří v systému psychiatrické péče článek mezi péčí lůžkovou a ambulantní. Jde o nově vznikající systém pčČo, který využívá výhod obou. Tyto služby se začaly rozvíjet počátkem 90. let a jsou u nás stále ještě značně zanedbané. Tvoří učitou alternativu psychiatrické hospitalizace. Knždé z dňlc uváděných zařízení můžu být zaměřeno všeobecně na různé psyciiické poruchy a noho specializováno (třeba jen svými programy) na určitou výknvou skupinu, diagnostickou Hkupinu či problém.
1. Denní stacionář
Denní stacionář (DS) slouží pro denní pobyt pacientů. Úkolom DS je poskytovat léčebnou péči nemocným, kteří vyžadují intenzivnější ambulantní léčbu, s cílem zkrátit anebo zamezit hospitalizaci. Mohou existovat i noční stacionáře.
Dále slouží pacientům, u nichž je indikována systematirká, intenzivní psychoterapeutická a rehabilitační péče anebo příprava na budoucí pobyt v chráněném prostředí, a konečně se v DS přijímají ještě hospitalizovaní pacienti, kteří procházejí rehabilitačním programem směřujícím k usnadněni přechodu z hospitalizace do normálního života. DS poskytuje sociálni a právní pomoc.
Denní stacionář může být kombinován s lůžkovou psychiatrickou péči, s psychiatrickou ambulancí anebo se službami krizové intervence.
Zvláštním, specializovaným typem DS, jsou tzv. domovinky, docházková zařízení pro osoby vyššího věku, trpící duševními poruchami. Dalším specializovaným typem DS jsou léčebná centra pro děti a adolescenty se školní výukou.
14
Supplomcntum - 2
Pracovníky DS pro zdravotní péči tvoří:
psychiatr a zdravotní sestra, jiní lékaři, psychologově, sociální a rehabilitaSm pracovníci, ergoterapeuti.
Na činnosti DS se mohou podílet i paraprofesionálové.
Počty míst v denních sanatoriích - všech typů celkem - zahrnují 30 míst na 100 tisíc obyvatel. Přitom obvykie DS má 20 - 40 míst. Ve velkých městech díky snadnější dostupnosti jsou počty míst v DS vyšší. Optimální počet míst v domovin-kách pro osoby vyššího věku činí 30 míst na 100 tisíc obyvatel.
2. Krizová centra
Jde o zařízení prvního kontaktu, volně dostupné, bez objednací lhůty. Mělo by pracovat 24 hodin denně. Součástí ICC může být malý počet lůžek k několikadennímu pobytu. Úkolem krizového centra je diagnostika a léčba osob všech věkových kategorií, které se ocitly v akutní životní krizové situaci, včetně osob s problematikou závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách, dále pomoc rodinám, které prožívají krizové situace. Cílem je též omezení konzumace jiných zdravotnických služeb, včetně hospitalizace.
Minimální služby KC zahrnují možnost telefonického kontaktu, možnost osobního kontaktu. Další vhodné programy jsou krizová intervence formou výjezdu nebo návštěvy, krátkodobý pobyt na krizovém lůžku nebo krátkodobý stacionární pobyt.
Pracovníci: odborný lékař nebo klinický psycholog. Dále v KC pracuji zdravotní sestra, sociální a rehabilitační pracovník, právník aj.
Potřebný   počet je jedno KC na 100 tisíc obyvatel.
3.  Sociální centra a kluby
Zařízení docházkového typu s volným přístupem, určená převážné pro osoby e dlouhodobou duševní poruchou, které zde nnlěznjí chybějící zázemí. Převažuje rehabilitační Funkce v oblasti zaměstnávání a v oblasti sociální. Tato zařízeni dávají možnost prožívání volného času, navazování společenských vztahů, možnost zdokonalit praktické, pracovní a sociální dovedností, příležitost získat právní informace, být v kontaktu s pracnvníky sociálních center n tčžit z jejich pomoci. Kluby navíc orgnnizují osvětové a informativní programy, rekreační p n by ty.
Zvláštním druhem sociálních center jsou centra protidrogová.
P r n c o v n í k y sociálních center a klubů jsou sociálni prncovnfci, zdravotní sestry, rehabilitační pracovníci, orgoterapeuti n jiní. Pracují pod dohledem psychiatra či psycholog». Nn běhu zařízeni se včtši či menší měrou podílejí samotní pacienti.
D e n n í kapacita je maximálne 50 osob. Potřebný pnčut je jedno sociální centrum nn 100 tisíc obyvatel. Počet sociálních coiiLcc protidrogově zamorených představuje jedno centrum na 100 Liste obyvaLcl, přičemž vo velkých městech je potřeba dvojnásobná.
4.  Chráněno hydluní
Cílem chráněného bydlení je buď resociolizovaťneinocného a připravit jej k samostatnému a soběstačnému způsobu života, anebD umožnit mu dlouhodobý pobyt mimo lůžkové zařízení při menší či větší podpoře. Je možná celá škála míry sociální podpory od kolektivního bydlení se čtyřiadvacetihodinovým dohledem, až po bydlení v samostatném bytě s občasným dohledem. Zvláštní formou chráněného bydlení jsou terapeutické komunity pro osoby závislé na drogách a rehabilitační zařízení pro dlouhodobý pobyt dlouhodobě duševně nemocných.
Supplemcntum - 2
15
Pracovníci: zdravotní sestra, sociální pracovník, speciální pedagog, rehabilitační pracovníkaj., pracují pod dohledem psychiatra nebo klinického psychologa.
Potřebný počet míst: kolektivní bydlení minimálně 20 míst na 100 tisíc obyvatel, samostatné byty 20 na 100 tisíc obyvatel.
5.   Domácí péče
Tato forma péče představuje pomoc v základních činnostech u osob nesoběstačných (hygiena, hospodaření, vedení domácnosti apod.), jednak léčbu v domácím prostředí (farmakoterapie, psychoterapie a práce s rodinou). Zamezuje, eventuálně zkracuje hospitalizaci a předchází hospitalism!!. Umožňuje včasnější láčbu osob, které odmítají hospitalizaci.
Domácí péče může být součástí činnosti kteréhokoliv psychiatrického zařízení, anebo může být vykonávána samostatnou institucí.
Pracovnici: na poskytování domácí péče se podílejí psychiatr, psycholog a zdravotní sestra (pokud jde o léčbu), zdravotní, sociální a geriatrická sestra, sociální a rehabilitační pracovník, pečovatelka (při péči o základní potřeby).
Potřeba psychiatrické domácí péče (včetně péče psychogeraitrické) představuje minimálně 5-10 osob denně na 100 tisíc obyvatel, se vzrůstající tendencí.
6.   Chráněná práce
Organizování chráněných pracovišť jakéhokoliv typuje snahou o ulehčení pracovních podmínek u těch psychicky postižených, pľD Itteré by normální pracovní tempo a podmínky byly zátěží nadměrnou, neúnosnou nebo nezvladatelnou. Smyslem chráněných pracovních podmínek je buď obnovení, anebo zlepšení pracovních návyku s cílem v budoucnu zapojit nemocného do normálních pracovních podmínek, anebo dále zapojení nemocného do natolik chráněných podmínek, které jeho psychický stav ještě stačí zvládnout. Jde tedy buď o rehabilitační, anebo azylovou funkci chráneného pracovního prostředí.
Pracovní motivaci zvyšuje finanční ohodnocení.
Formy chráněné prácejsou:
Chráněná dílna (5 - 15 osob se zkrácenou pracovní dobou a speciálním výrobním programem).
Přechodné zaměstnávali í (na vybraně pracovní místo, kde se pacienti po určitém čase střídají, sq zařadí nemocný, s tím, ř.c při jeho výpadku nastupuje za něj jiný nemocný, o vent, odpovědný sociální pracovník).
Chráněná místa v normálních pracovních podmínkách (úlovy a podpora sociálního pracovníka se poskytují nemocnému v božném pracovním prostředí). Chráněný podnik (social firm) je samostatný provoz, kde většinu zaměstnanců tvorí pacienti. Provoz takového podniku je podporován státem a je zapojen v běžném tržním prostředí, často ve službách.
Pracovníky chráněných pracoviší jsou mj.: ergo terapeut, sociální pracovník a konzultačně psycholog, psychiatr.
Potřeba počtu míst všech typů chráněná práce celkem činí nejméně 30 na 100 tisíc obyvatel.                                                                                                  ~
7. Případové vedení
Specializované případové vedení; speciální systémová systematická případová individualizovaná péče; v anglofonním prostředí (case management).
Supplement«!! - 2
. J*B o^vlastm^rrovy druh prace s nemocným; mělo by jit o součást běžné praxe všech zařízeni, muže byt vsak i samostatnou, specializovanou službou (case management team - kommutni tym). Poskytuje dlouhodobou individuální pomoc a podporu nemocným, kten nejsou schopni sami se q avé záležitosti postarat. Koordinátor, zodpovedný pracovník programu, případový asistent, asistent (v anglofonním prostredí case manager) stanoví pacientovi individuální plán a aktivně se podílí na jeho realizaci a kontrole. Zprostředkuje pacientovi kontakt s dalšími zdravotnickými a sociálními službami. Podle potřeby přebírá za pacienta část zodpovědnosti pracují společné ve skupině (týmu), aby tak byla zajištěna jejich zastupitelnost.
P r a c o v n í c i: sociální pracovník, zdravotní sestra ve spolupráci s psychiatrem, klinickým psychologem.
Počty: cca 3 case manažeři na 100 tisíc obyvatel, přičemž jeden pracovník se atará intenzivně o 10 - 15 pacientů.
PROGRAMY
PSYCHOGERIATKICKÝ PROGRAM
1.  Vymezení a charakteristika skupiny
Úkolem psychogeriatrického programuje všestranná péče o osoby starší pětašedesáti let, které trpí psychickými poruchami v souvislosti se starnutím.
Jde o skupinu osob, kde se často kombinuje psychické postižení se somatickými chorobami. Vyžadují ve větší míre ošetřovatelskou a somatickou péči. Někdy jde o poruchy dlouhodobé, jindy jen o prechodná psychické poruchy. Příčinou hospitalizace bývá často sociální izolace a postupná ztráta soběstačnosti. Někteří postižení sami zdravotnickou péči nevyhledávají. V závažnějších případech jsou postiženi vážnou zátěží celé rodiny.
2. Popis saučasnélio stavu
V ČR je cca 300 tisíc osob ve věku nad 65 lot trpící demencí. Z nich asi 20 % vyžaduje ústavní péči za předpokladu rozvinuté geriatrické a ošetřovatelské a domácí péče.
část těchto nemocných je hospitalizována na interních a jiných lůžkách zdravotnických zařízení.
Současný systém psychogenatrické pece je zcela rudimentární.
Prakticky obsahuje jen péči praktického lékaře, geriatrickou péči, péči psychiatrických lůžkových zařízení a nesystematickou péči jednotlivých medicínských oborů o vlastní staré nemocné. Vedle nich působí řada nestátních neziskových, a/nebo charitativních organizací, jež se orientují na poradenství, rehabilitaci paměti, náplň volného času.
Dříve byla jedna psychogeriatrická sestra na 8 tisíc obyvatel, tato služba zcela zanikla. Psychogenatrů je nyní v ambulancích v ČR celkem šest (6).
Supplcmentuin - 2
17
3. Charakteristika potřebné péče
Nezbytné je rozvinutí péče o staré osoby s duševními poruchami pokud možno v jejich vlastním domově. Je nezbytná úzké spolupráce sektoru sociální a zdravotní péče.
Provozně i ekonomicky jsou výhodná zařízení částečné hospitalizace (denní stacionáře, domovinky, denní pobyty). Preferována má být krátkodobá hospitalizace na specializovaných odděleních či stanicích při větších nemocnicích.
O část starých osob s duševními poruchami pečuje sektor sociálního zabezpečení v domovech důchodců, ošetřovatelských domovech aj., o část pečuje zdravotnický sektor v LDN, psychogeriatrických odděleních psychiatrických léčeben.
Rodina se starým postiženým občanem by měla mít možnost jeho krátkodobého umístění v ošetřovacím ústavu.
4.  Síť psy chogeriatrické péče se skládá z následujících zařízení Praktický lékař
Je prvním kontaktem s pacientem, často zná jeho (dlouhodobou) předchozí celkovou zdravotní a sociální situaci i jeho rodinné podmínky.
Ambulantní péče
Psychogeriatrický komunitní tým
Psychogeriatr (+ geriatr), psycholog, geriatrická sestra, sociální pracovnice, rehabilitační sestra. Tým pracuje i formou návštěvní služby a domácí péče. Úzce spolupracuje s všeobecným - rodinným lékařem a s geriatrickými službami. Je bezprostředně napojen na psychogen a trické semimulární a intramurální služby.
Optimálně 1 tým na 100 tisíc obyvatel, minimální varianta 1 tým na 300 tisíc obyvatel.
Intermediární péče
Psychogeriatrickě stacionáře (tzu. domovinky) - zařízení pro denní psychogen a trickou péči.
Maximální   kapacita 20 pacientů. Provoz zařízení 10 - 20 hodin denně.
Personál: cca 10 lidí, osm na plný úvazelc. Konziliáři: psychogeriatr (z ko-munitního týmu) a prakticlcý lékař. Plný úvazek: SZP 2krdt, pomocný zdravotnický personál 2krát, ošetřovatelky NZP 2krát, rehabilitační sestra 1, sociální pracovnice 1.
Optimálně by měla být jodna psych Dgeriatrická domovinka nu 60 tisíc obyvatel.
Existují geriatrické stacionáře, nie ty nepřijímají a nebudou přijímat psychogeri-atrické pacienty, jsou pro ně moc obtížní. Proto je nezbytná sílí specializovaných psychogeriatrických zařízení.
Lůžková péče
a) Oddělení pro poruchy paměti
Diferenciálně diagnostické pracoviště; krátkodobé pobyty (několik dní) za účelem rychlé diagnostiky, následované rychlým přesunem do dalších indikovaných'' služeb. Kapacita jednoho zařízení je maximálně 10 lůžek.
Personál: psychiatr či neurolog - jeden z nich na plný úvazek,, druhý na poloviční, psycholog na plný úvazek, internista - 0,1 úvazku, sociální pracovnice - 1 úvazek, rehabilitační sestra - 1 úvazek. (Jde o personál denní směny, noční služby mohou být zajištěny v rámci provozu celé nemocnice.)
13
Supplamentum - 2
Celkový počet: 100 lůžek celkem, zhruba jedno zařízení na 1 mil. obyvatel.
b) Psychogeriatrické odděleni všeobecné nemocnice
Povětšinou součást psychiatrického oddělení; slouží pro léčbu akutních stavů, pobyt ne dšie než pět týdnů. Na oddělení maximálně 20 lůžek. Počty: celkem cca osm odděleni v ČR.
c) Psychogeriatrické oddělení PL
Mělo by sloužit pauze pro zaléčení akutních stavů s maximální délkou pobytu tři měsíce. Další péče by měla probíhat mimo psychiatrická lůžka v ošetřovacích ústavech pro osoby s demencí.
Personál: viz tabulka pracovníci lůžkových zařízení.
Celkové počty: v současné době je v PL celkem 2 000 psychogeriatrických lůžek, výhledové by se jejich počet měl snížit na cca 1 300 lůžek (rozvoj ošetřovatelských ústavů).
d) Ošetřovatelský ústav s psychogeriatrickoupéči
Zařízení pro dlouhodobý pobyt geriatrických pacientů s demencí. Ideálně menši zařízení s 50 lůžky - maximálně 80 lůžek.
Personál: psychogeriatr konziliárne, dále ošetřovatelský personál, ideálně na jednoho pacienta jeden z personálu.
Celkový   počet: celkem 500 lůžek, tj, 6-10 ústavů.
PEDOPSYCHIATRICKÝ PROGRAM
1.  Vymezení a charakteristika skupiny
Pedopsychiatrická péče se týká dětí a adolescentů do IS let věku. V tomto období se zakládá pntunciál pro další životní adaptaci a kvalitu duševního zdraví. Nejčastěji se v tomto období setkáváme s poruchami chování a emočními poruchami. Nejčastější' poruchou tohoto věkového období je nbnonnní anebo chorobné chováni. Nemalou část psychických poruch v dětství tvoří převážně vrozené mentální retardace a jejich eventuální komplikace, dále školní problémy.
2.   Popis soiičasnélio slávu
21 % populace je ve věku do 18 !et. Odhaduje se, že nsi 13 % dětslcé a dorostové populace během svého vývoje trpí nějakým typem psychické poruchy a mohlo by tedy mít užitek z odborné péče. V České republice existuje více než 110 ambulancí pro děti o dorost, kde pracuje více než 80 lékařů. Lůžková složka pro děti a dorost má kolem 900 lůžek v psychiatrických léčebnách a více než 220 v psychiatrických odděleních nemocnic. Poměrně zanedbaná je ona část péče označovaná jako intermediární, to jest denní stacionáře, krizová centra, chráněné dílny.
3.   Charakteristika potřebné péče
Většina psychických poruch u dětí a dospívajících je způsobena mnoho četnými faktory, zvláště vrozenými, výchovnými a vývojovými, takže i léčebné přístupy musí využívat kombinované přístupy biopsychosociální povahy. To znamená, že na léčeb-
Supplqmentum - 2
19
ném procesu se musí účastnit nejen lékař, ale i psycholog, pedagog, sociální pracovník a další, často formou týmové spolupráce. V terapeutickém procesu hraje důležitou úlohu rodina a případně další sociální a výchovné prostředí, jejichž úlohu je nutné respektovat zejména tam, kde je dítě hospitalizované.
Problematika nemocných má styčná pole a přesahy do různých oblastí medicíny a psychosociální sféry - pedagogické, výchovné, právní. Při stanovování terapeutických a preventivních cílů je nutné respektovat specifika těchto styčných oblastí.
4. Potřebná síť
a) Pedopsychiatrická ambulance
Provádí psychiatrickou diagnostiku a uskutečňuje a zprostředkovává další psychiatrické služby pro děti a dorost ve spolupráci se zdravotníky i nezdravotnickými zařízeními. Provádí dispenzarizaci.
Obsazení: jeden pedopsychiatr, jeden klinický psycholog, jedna zdravotní nebo sociální sestra na 100 - 150 tisíc obyvatel.
b) Krizové centrum
V krizových centrech je poskytována pedopsychiatrická péče zaměřená na akutní stavy, event, s možností krátkodobé Hospitalizace. Krizové centrum pro děti a dorost může být spojeno s jiným lůžkovým zařízením, případně s krizovým centrem pro dospělé.
Součástí krizového centra (eventuálně i samostatnou jednotkou) může být i specializovaná telefonní linka první pomoct pro děti a dorost. Její provoz pokrývá buď celých 24 hodin, anebo pouze část dne.
Provoz zajišťují pracou/iicí různých obořit.
c) Denní stacionáře (denní a odpoledni centra)
Jsou zaměřena terapeuticky, zvláště na reeduknční a rehabilitační programy. Často jsou využívána pro děti se specifickými poruchami učení. Na jejich činnosti se kromě zdravotnických pracovníků podílejí psychologové, speciální pedagogové, logopédi a podobně.
V  časově oddělených úsecích mohou tato centra být využívána i pro specifickou práci s adolescenty.
d) Lůžkouá péče
-  V regionálních nemocnicích (oblast se cen 100 tisíci obyvateli) jsou potřebná malá diagnastidio-lůčebná centra pro pedopsychiatrické pacienty. Mohou být spojena s pedopsychiatrickou ambulancí, krizovým centrem npoel. a disponují 4 - 8 lůžky. Lůžka jsou přirazena většinou k pediatrickému oddělení nemocnice.
- Dětská oddůianí psychiatrických oddělaní nemocnic
Vznikají při nemocnicích se spádovou oblastí cca 1 milionem obyvatel. Umožňují diagnostiku a léčbu dětských poruch s poměrně zachovaným kontaktem s rodinou. Těmito odděleními by měli projít všichni dětští pacienti před jejich eventuálním umístěním v psychiatrických léčebnách.
- Dětská psychiatrické léčebny
Lze očekávat, že při systematickém rozvoji ambulantních a intermediálních služeb bude možno snížit dosavadní počty lůžek v dětských psychiatrických léčebnách. Pro dětské psychiatrické léčebny jsou indikováni pacienti s komplikovanou zdravotní, školskou a sociální problematikou, kteří vyžadují dlouhodobou zdravotní výchov-
2Q
Supplcmentum - 2
nou péči. Jde vesměs o pacienty, u nichž selhala néče amU.^-  - +         ,..    ,
i léčba na dětských psychiatrických odděleních                 ^bulantni, mtermediarní
n,JS°M eŤ!kTn^ětaké psi:cMatrické léĚeW existují ještě dětská odděleni □sychmtnckych léčeben. Ta jsou určena pro diagnostickou činnost v těch případech kdy ambulantní vyšetřeni nepostačuje, a kdy je Žádoucí střednědobý pobyt
NÁVYKOVÉ  STAVY
(PROTIDROGOVÁ PÉČE, VČETNĚ ALKOHOLU)
1.  Vymezeni a charakteristika skupiny
Pro osoby závislé na všech drogách je charakteristické, že:
- velmi často pomoc a léčbu nevyhledávají samy;
- jsou k léčbě nabádány a nuceny okolím (rodina, rodiče, zaměstnavatel, veřejné orgány);
- komplikace závislostí způsobují u nich závažná zdravotní problémy á důsledky jsou proto často invalidizovány, a to nezřídka pod jinou, somatickou diagnózou;
__ - zneužívání drog má i nepříznivé, až tragické důsledky, v dalších oblastech společnosti (rodina, doprava, trestná činnost aj);
- výsledky léčby jsou často jen parciální a krátkodobé.
2.  Současný stav
Závislost na alkoholu, ale i dalších drogách a na návykových rizicích, je považována všeobecně za nemoc. Nikoli za typickou (nezaviněnou) nemoc, ale za chorobný stav, který se nemoci velmi podobá.
Péče o osoby závislé přesahuje nejen oblast psychiatrie, ale i celé zdravotnictví.
Pouze odborný a specificity přístup (kombinace medicínských, výchovných, ale i represivních opatření) spolu s prevencí a vo spojeni se sítí různorodých zařízení a metod má v rozvinuté společnosti naději na úspěch a nn zamezení nemalých škod, které z návykových nemocí vznikají.
Obor návykových nemocí v medicíně se koncom 20. století specializuje, z části se vyčleňuje zo zdravotnictví n zasahuje do řady oborů medicínských (všoobocné lékařství, vnitřní lékařství, neurologie, traumatológie, psychiatrie aj.) i do oborů nomedicínských (školství, kriminalistika, soudnictví, vězeňství, doprava aj.).
Dosavadní péče o osoby závislé byla svěřena státu a řídila se koncepcí v rámci psychiatrie.
Pro osoby závislé existovala síť AT (alkoholismus - toxikománie) ordinací (celkem 180), psychiatrická lůžková zařízení a specializované protialkoholní léčebny a záchytná stanice (333 míst v roce 1Ô89).
Od roku 1989 byla tato péče omezena, avšak od roku 1991 se rozšířila o další nestátní zařízení (privátní ordinace psychiatrické a psychoterapeutické, psychologická pracoviště), o nadace a další organizace církevní, svépomocná zařízení aj.
V uplynulých desetiletích se průměrná konzumace alkoholu v ČR postupně, ale trvale zvyšovala (z 6,0% litru 100% etanolu na osobu v roce 1960 na 9,5 litru v roce 1992). Podíl osob s alkoholovou závislostí a jejími komplikacemi mezi pacienty psychiatrických lůžkových zařízení byl vysoký (ve střední věkové skupině u mužů činil
Supplementing - 2
21
až 50 %). Od roku 1990 naopak počet osob léčených pro alkoholovou závislost klesal. Ke změně dochází od roku 1993, kdy se růst průměrné konzumace alkoholu zastavil.
3.  Charakteristika potřebné péče
Pro úspěšný zásah do léčby závislostí je nezbytná velmi diferencovaná péče podle závažnosti stavu, typu drogy, věku a podobně. Jen různé léčebné principy podchytí co nejvyšší počet závislých osob. Jinými slovy: jsou nezbytné pro různé typy těchto nemocných různé léčebné postupy.
Za účinné lze považovat následující způsoby terapie:
-   programy časné intervence u osob ohrožených a u osob s počínající závislostí (anonymní poradenství, telefonní pomoc, práce s rodinou, činnost všeobecných lékařů, využívání svépomocných manuálů, intervence na vybraných pracovištích, aktivní vyhledávání osob, které mají problémy s návykovými látkami);
-   pomoc členům rodiny, v nichž se vyskytuje návyková choroba;
-  ícrátkodobá ambulantní léčba;
-   střednědobá nebo dlouhodobá ambulantní léčba, včetně spolupráce se svépomocnou organizací;
-  krátkodobá ústavní léčba s navazující léčbou ambulantní;
-   středné dlouhá ústavní léčba (3 - 4 měsíce);
-   dlouhodobá ústavní léčba ve specializovaném zařízení {6 - 12 měsíců a i více);
-   trvalý pobyt v chráněném prostředí;
-   detoxŤfikační stanice;
-   ambulantní a ústavní ochranná protialkoholní a protitoxiltomanická léčba, včetně léčby během výkonu trestu odnětí svobody);
-' poskytování pomoci osobám, u kterých nelze dosáhnout odstranění závislosti (tzv. „harm reduction") a substituční programy.
4.  Síť zařízení pro léčbu a prevenci závislosti
Shora uvedené postupy se realizují v zařízeních státní i nestátní sítě, v;
1.   Ordinacích praktických Lékařů, a lékařů dalších oborů (s výjimkou psychiatrie). Vyhledávají osoby ohrožené i osoby s již vzniklou závislostí, podílejí se na léčení, eventuálně na doléčování a na dlouhodobém vedení závislých osob.
2.   Ordinacích psychiatrů n klinických psychologů. Provádějí diagnostiku, ambulantní léčbu a doléčováni.
3.  AT (alcohnl-tnxikomanie) ordinacích, kde působí stejně jako ad 2.; počel; v celé ČR cca 350 ordinací.'
4.   Tzv. nízko/3 rakových zařízeních, většinou mimozdravotnických (nadace, svépomocně organizace, občanská sdružení) s volným přístupem a s programem „harm reduction";
počat: 250 tisíc obyvatel.
5.   Zařízeních pro krátkodobou detaxißkaei, která slouží k zajištění zdravotního dohledu a bezpečnosti pacienta i veřejného pořádku.
6.  Lůžkových zařízeních ke:
krátkodobému pobytu (do 6 týdnů) k překonání odvykacích (abstinenčních) stavů -počet: 1 až 2 stanice na 1 mil. obyvatel,
-     středně dlouhému pobytu (3-4 měsíce),
-     dlouhodobému pobytu (6 -12 měsíců a více),
-     k výkonu ústavní ochranné léčby protialkoholní a protitDxikomanické,
k výkonu zdravotnické péče a léčby v terapeutické komunitě (pro pobyty jeden rok a více), počet celkem: 1500 - 2000 lůžek. Z nedravotnických zařízení, která se podílejí na protitoxikomanické péči, patří zvláště: terénní programy pro mládež (uskutečňované v rezortu školství a sociálním),
22
Supplementuni - 2
*     ■    zařízení typu   harm reduction" fomeamf škodlivých důsledků u osob neschopných abstinence), napr. vymetly jehel, akutní pomoc
-     zařízení sociální péče, kam se umisíují osoby se somatickými řnvalidizuiícími následky drogových závislostí,
-     protidrogové programy během výkonu trestu odnětí svobody,
-     programy v rámci zařízení pro děti a dospívající (napr. u'dití s nařízenou ústavní výchovou).
Jak typy jednotlivých zařízení, tak i typy uvedených programů se mohou navzájem nejrůznějším způsobem kombinovat.
Prevence, zvláště zaměřená na mládež, je nedílnou součástí činnosti všech zařízení. Ve své práci všechna zařízení využívají výhod péče typu denních sanatorií, rodinné, skupinové a individuální psychoterapie, klubů a svépomocných aktivit.
PROGRAM PRO DLOUHODOBĚ DUŠEVNĚ NEMOCNÉ 1.  Vymezení a charakteristika skupiny
Do táto skupiny patří osoby s duševním onemocněním, jehož průběh má dlouhodobý charakter a v jehož důsledku již došlo k výraznému narušení psychických, sociálních a pracovních schopností, či toto nebezpečí hrozí.
Z klinického diagnostického hlediska jde o některé z pacientů s vážnější formou neurotického onemocnění a o velkou část pacientů s diagnózou psychotického onemocnění. Do této skupiny rovněž patří pacienti s primární diagnózou mentálního postižení a přidruženou psychiatrickou diagnózou. Skupina je charakteristická značnou vulnerabilitou svého stavu, vysokou citlivostí na stresové situace různé povahy, rizikem selhávání v běžných životních aktivitách. U osob z této skupiny může docházet ke stavům, kdy v důsledku nemoci nejsou schopny rozpoznávat důsledky svého jednání, nejsou schopny toto jednáni samy bezprostředně korigovat a někdy jim schází náhled na nemocnost svého stavu. Dochází k situacím, kdy .samy pomoc nevyhledávají, i když jsou v akutním stavu nemoci. Pacienti z této skupiny si často nejsou schopni hájit svd zájmy a svá práva. Onemocněni těchto nsob muže znamenat vysokou zátěž pro rodinu a nejbližší dokolí, na druhé straně postoju rodiny mohou ovlivnit průběh onemocnění.
2, Popis současného slavii
Pncicnti této skupiny tvoří až 40 % klientely psychiatrických léčeben a jsou skupinou, která tvoří velký podíl klientely mnohočotných a dlouhodobých hospitalizací. Péče o tyto pacienty so v současné době odehrává převážně v psychiatrických léčebnách, v psychiatrických odděleních všeobecných nemocníc a v psychiatrických ambulancích. Další typy péčo, zvláště pak ty, které jsou orientované na rendaptaci pacientů v běžných životních podmínkách, jsou zatím rozvinuty minimálně.
3.  Charakteristika potřebné péče
Nejsou známy specifické efektivní způsoby primární prevence. Významná je však sekundární a terciární prevence, které jsou schopny výrazně snížit negativní průběh nemoci a jeho sociální dopady na nemocného. Jde o včasnou pomoc ve všech oblastech psychologických, sociálních a pracovních funkcí. Péče musí být uspořádána tak, aby v rámci léčení docházelo co nejméně ke ztrátě kontaktu pacienta s jeho běžným životním prostředím, aby pomoc byla maximálně nasměrována na pomoc přímo v běžných životních podmínkách.
Supplementum - 2
23