1. kapitola Úvod k problematice suicidálního chování J. Koutek Suicidium i s-uicidální chovaní představuje závažný problém, který je v centru zájmu řady odborníků. Je možné na něj pohlížet z hlediska medicínského, psychologického, filozofického, etického, sociologického nebo právního. Z hlediska lékařství je suicidální chování problematikou stojící na pomezí řady medicínských oborů. Při sebevražedném jednání často dochází k závažnému porušení zdraví, případně ke smrti. Zde zasahují kromě praktických lékařů a dětských praktických lékařů další odborníci z tzv. somatických oborů podle charakteru poranění nebo postižení zdravotního stavu. Při intoxikaci to jsou internisté, při různých poraněních chirurgové, traumatologové, ortopedi, ale též neurologové a další. V případě, že jsou ohroženy základní životní funkce postiženého, zasahují odborníci z oboru resuscitace a anesteziologie. Jakmile je zdravotní stav pacienta stabilizován a není bezprostředně ohrožen život, nastupují psychiatři a psychologové, aby posoudili psychický stav a navrhli další řešení a léčbu. Pokud ještě nedošlo k přímému poškození zdraví, ale je zřejmé nebezpečí sebevražedného chování, je prvotní role psychologů a psychiatrů. V situacích, kdy došlo k letálnímu završení sebevražedného jednání, tedy k dokonané sebevraždě, medicína již postiženému pomoci nemůže. Přesto by však mohla pomoci pozůstalým, ať již jeho rodině, nebo přátelům. Jde vždy o akt, který blízkým lidem něco vzkazuje, něco důležitého sděluje. Jde o tragický výkřik zoufalství, který vyvolává pocity viny, smutku a beznaděje. Asi každý pozůstalý přemýšlí, co mu člověk, který tímto způsobem odešel, říká, co mohl udělat jinak, čím mu ublížil, V těchto případech se případná odborná pomoc jeví jako potřebná. Suicidální projevy představují širokou škálu chovám a prožívání, na nichž se podílejí behaviorální, kognitivní, emoční a mterpersonální aspekty. Při těchto projevech jsou přítomné vědomé i nevědomé motivy a souvislostí. Suicidální chování představuje širší pojem, obsahující nápady, myšlenky, výroky a proklamace, aniž 11 Sujcldologle i— pdkraědvAnI -------------------------------------------------------------------------—------------------------■--------■-------------------------- Představa: Když se někoho zeptáme na sebevražedné myšlenky, můžeme mu tento nápad vnuknout. Skutečnost: Není žádný důvod se domnívat, že bychom hovorem o suiddiu mohli tento nápad vnuknout někomu, kdo suiddální není. Rozhovor o případných suiddálních myšlenkách může naopak pomád a dovoluje posoudit suiddální riziko. Představa: DĚti se nedokážou zabít, je to věc až starších lidí. Skutečnost: Sebevraždu mohou spáchat i dětí. Sebevražednost dětí a dospí-vajítích se v současné době zvyšuje. Představa: Sebevražda se vyskytuje nejvíce bud mezi velmi bohatými lidmi, nebo naopak mezi velmi chudými. Skutečnost: Sebevražednost se vyskytuje ve všech sodálních vrstvách, i když chudoba je jedním z rizikových faktorů. Literatura Černý, L^ Sebeoraíednast déil a mladistvých. Praha, Avicenum 1970. Dragomirecká, E^ Sebetražda jako jev sociálni patologie - hledisko filozofické, sociologické a psychologické. Atnireport, 6, 28,1998, s. 27-28. MacLean, G. (Edit.): Suicide in Children and Adolescents. Toronto, Hogrefe and Huber Publishers 1990. Masaryk, T. Gz Sebevražda. Praha, Ústav T. G. Masaiyka 1998. Prokop, J- O sébevraidl Praha, Buršík a Kohout 1940. Shneidman, E. S. [Edit.): Suicidalogy: Qmtemparary Developments. New York, Grune and Stratton 1976. The World Health Report, Mental Health: New Understanding, Nüid Hope. Geneve, WHO 20D1. 2. kapitola Epidemiologie suicidálního jednání J. Koutek Epidemiologie sebevražd sleduje výskyt tohoto jevu v různých státech a v různých věkových skupinách. K dispozid jsou většinou pouze statistiky dokonaných sebevražd, i ty však nelze považovat za zcela spolehlivé. Lze předpokládat, že řada sebevražd byla vykázána jako nešťastná náhoda, úraz, dopravní nehoda apod. Statistika suiddálních pokusů, která byla uváděna v České republice před rokem 1989, je pravděpodobně nepřesná, neboť odhady počtu sebevražedných pokusů v jiných státech jsou mnohonásobně vyšší. Přes veškerou nepřesnost statistických čísel však lze vysledovat určité trendy ve vývoji suicidality. 2.1 Suicidální jednání v různých oblastech světa V dějinách lidstva byly ve výskytu suiddálního jednání značné rozdíly. Zatímco ve starověkém Římě nebo Kecku byla sebevražda považována za jednu z alternativních možností, jak ukončit život, ve středověku křesťanství sebevraždu přísně zakazovalo a trestalo. V novověku docházelo k velkým zvratům v projevech suiddálního chování. Je např. známa vlna sebevražedného jednání mezi mladými f lidmi v Evropě, kterou vyprovokovalo vydání Goethova Utrpení mladého Werthera. I Rovněž mnohé politické zvraty a nepříznivá období vedly ke zvýšení suiddality. \ Značné rozdíly ve výskytu suiddálního jednání se též týkají různých států a r>á- | rodů, stejně jako světadílů (viz graf č. 1). Tradičně nejvyšší sebevražednost je v Ev- i ropě, dále následuje Severní Amerika, Oceánie a Austrálie, tedy oblasti světa, f které jsou s evropskou kulturou spojené. Nízká sebevražednost je naopak v Latin- \ ské Americe a Africe. Asie podle statistických údajů stojí uprostřed. ! 17 Sulcldologle Obr. 1 Obrázek čtrnáctileté dívky sb zkušeností s injekční aplikací pervitinu. Byla hospitalizována po sulcidálním pokusu zkratkového charakteru, který následoval po konfliktu s rodiči. Dívka opakovaně kreslila témata drog a smrti. 3. kapitola Formy, způsoby a motivy suicidálního jednání J. Koutek U suicidálního chování a jednání rozlišujeme různé formy: od suiridálních myšlenek a tendencí přes suicidálnl pokus až po letálně končící dokonané suiddium. Pro posouzení nebezpečnosti sebevražedného jednání i pro jeho výsledek má význam způsob, jakým chtěl postižený svého úmyslu docílit. Při vyšetření se též zaměřujeme na motivy, které k tomuto jednání vedly. 3.1 Formy suicidálního chování Suicidálnl chování u dětí a adolescentů se vyskytuje stejně jako u dospělých v několika formách. Rozlišujeme suitídální myšlenky, stútídálíií tendence, suicidální pokus a dokonanéjiuicidium. Je otázkou, zda formy suicidálního chování se od sebe lisí pouze kvantitativně, nebo je mezi nimi rozdU kvalitativní. V prvním případě by podle některých autorů toto chování leželo na jedné kontinuální přímce a rozdíl by byl pouze v intenzitě suicidálních tendencí a v pevnosti rozhodnutí zemřít. Pokud by toto rozhodnutí nebylo jednoznačné, pak by se suicidální chování projevovala pouze myšlenkami, silnější intenzita suiddálnícri tendencí by byla spojena s konkrétním plánováním suiddia. Nejsilnější tendence zemřít se pak projevuje sebevražedným pokusem a dokonanou sebevraždou. Podle jiných autorů toto chování neleží na jedné přímce a neliší se pauze kvantitativně, ale i kvalitativně. Z tohoto hlediska něco jiného znamenají suiddální myšlenky a sui-ddální tendence, suiddální pokus pak není pouze nepodařená sebevražda. 27 Suicldologle 1 může být jista, zda jej přežije. Ačkoliv připouštíme nepochybně i složku nevědomé motivace, patři k sebevražednému aktu úmysl zemřít „zde a nyní". Jde též o časově ohraničený akt, v průběhu jedné chvíle, několika minut ä hodin, nanejvýše několika dnů. Můžeme se setkat například s protahovaným suicidálnůn jednáním, kdy se dítě nebo adolescent intoxikuje medikamenty opakovaně v průběhu několika dnů.-Castp dochází k postupnému zvyšování dávky. Důvodem může být i to, že suitídant neodhadne potřebnou dávku vedoucí k letálnfam koná. Když zjistí, že jeho čin nevedl ke smrti, svůj pokus opakuje. Další příčinou bývá ambivalentní postoj ke smrti, který vede k tomu, že není použita letální dávka. V tomto případě lze samozřejmě též uvažovat o pevností jeho rozhodnutí, opět jde spíše o „dávání života v sázku" s větší možností přežít. Protahované suicidální jednání může být prováděno různými způsoby, například pořezáním. Toto chování často hraničí se sebepoškozováním, u něhož však úmysl zemřít není přítomen. Graf 6a Diskontinuální model Jednotlivých forem suicidélnfho jednání Zkratkový suicidální pokus Dokonané sulcidium po předcházejícím suicldálním pokusu Graf 6b Kontinuální model sulcidálního jednání SUICIDÁLNÍ NÁPADY SUICIDÁLNÍ MYŠLENKY SUICIDÁLNÍ TENDENCE SUICIDÁLNÍ POKUS DOKONANÉ SUICIDIUM postupné narůstání sulcidálního rizika a možnost! letélního zakončení 30 3 Formy, způsoby a motivy sulcidálního jednání ! Bilanční sebevražda je suicidium dokonané na základě předchozího bilanco- ! vání, kdy postižený dojde k závěru, že jeho stávající situace je pro další život ne- É , únosná. Jako bilanční sebevraždu bychom označili například čin nevyléčitelně ! nemocného maligním onemocněním, sebezastřelení vojáků po prohrané bitvě ; apod. Tomu je blízká biická s eb evražda, tedy sebevražda v normálním duševním l stavu, na základě motivů vycházejících z reality.Při hodnocení těchto forem sebe- ' vraždy však musíme odlišovat motivy patologické. I u jednoznačně patických se- : bevražd, které mají původ v psychopatologickém obsahu a v patologické motivaci, nacházíme bilancování, hodnocení situace apod. V těchto případech je však hodnocení reálné situace chybné, vycházející z nemoci. Pacient v hluboké depresi hodnotí zcela mylně svou situaci jako beznadějnou, svá provinění, která nejsou vůbec reálná, jako odčinitelná pouze vlastní smrtí. Nemocný s kancerofobiií se domnívá, že by mohl dostat nevyléčitelnou nemoc, a proto raději zemře vlastní i rukou. <. Účelové suicidální jednání je charakterizováno jako jednání, jehož cílem není ■\ smrt, ale vyřešení jinak svízelné situace. Tomu je podobné demonštratívni suici- ■■) dální jednání. Rozdíl je v tom, že při účelovém jednání je tento tíl sledován ne- vědomě, při demonstrativním vědomě. Je ovšem nutné zdůraznit, že i účelové i; nebo demonštratívni suicidální jednání může skončit letálně. Smrtí může nešfast- 'i nou náhodou skončit rovněž simulace sebevražedného jednám, která je často s de- ř monstrauvním či účelovým jednáním zaměňována. Na rozdíl od nich je však si- i mulace vědomé předstírání, jehož účelem je vyhnutí se nějaké nepříjemné situad, '■_ např. nástupu trestu. Zkratkovité suicidální jednání je taková suicidální aktivita, při níž jedinec > jedná zkratkovitě. Zkratkovité jednání je obecně charakterizováno jako takové jednání, které jde co nejrychleji ke stanovenému cüi, bez jakýchkoliv odboček, \ bez zamyšlení nad jinými možnostmi a výhodami S nevýhodami zvoleného řešení. i • Za takové jednání můžeme považovat např. to, když školák dostane špatnou i známku a zareaguje tak, že zahodí žákovskou knížku. Neuvědomí si v první v chvíli, že um situaci nejen nevyřeší, ale ještě ji zhorší. Suicidální jednání zkratko- "Ú vitého charakteru probíhá stejným způsobem. Chlapec či dívka si přeje co nej- :j l rychleji vyřešit těžkou situaci, dostat se z ní, a snaží se tak učinit co nejrychleji a nej- j přiměji, i za Genu vlastního života. I Sedmnáctiletý učeň oboru kuchař-číšník žil pouze s matkou. Rodiče se rozvedli, když mu byio deset let, s otcem se stýkal sporadicky. Matka jej vychovávala hyper-protektivně, chtěla mu „vynahradit" absenci otce. Chlapec se během několika měsíců zadlužil částkou cca 40 tisíc korun, za které nakoupil své dívce různé dárky. Jeho věřitelé byli vrstevníci, většinou spolužáci z učiliště. Začali na něm dluh vymáhat a on nebyl schopen Jej splatIL Spolužáci mu vyhrožoval! „nakládačkou", několik dnů se bál vycházet z bytu. Byl ve velkém napětí, nBvěděl, jak celou situaci řešit V den svého závažného suicldálního pokusu zahlédl vcházet dojejich domu několik svých věřitelů. Veirnl se bál, vylezl.na parapet okna bytu ve třetím patře panelového domu. Ve chvíli, ' " :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- POKRAČOVANÍ ------- ~3Í i Sutcldologle Literatura Duäek, K., Chromý, K., Janík, A., Kalvach, Z.: První pomoc v psydíiatrii. Praha, Avicenum 1975. Hort, V-, Hrdlička, M.„ Kocourková, J., Malá, E.: Dilská a ndolescenM psychiatrie. Praha, Partii 2D00. Janík, A., Duäek, IC; Diagnostika duSevntch poruch. Praha, Avicenum 1974. Koutek, J^ Intoxikace psychofarmaky jako způsob suiddálního jednání. Praktický lékař, 78, 199S, 2, s. 659-660. Koutek, J.: Suiddální chování v dětství a adolescend. latrike iechne, 1/2002, s. 68-70. MacLean, G. (ed.): Suicide in Children and Adalescents. Toronto, HDgrefe and Huber Publishers 1990. Poustka, Fj Suizide und Suizidversuche im Kindes- und Jugendalter. In: Remscrimidt, H., Schmidt, M^ Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis. Stuttgart, Georg Thietne Verlag 1985. Remschmidt, H.: Psychiatrie der Adoleszenz. Stuttgart, Georg Thieme Verlag 1992. Stdnhausen, H. Ch.: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. München, Wien, Baltimore, Urban und Schwarzenberg 1995. Zdravotnická statistika: Sebevraždy, 1986-2000. ÚZ3S, Praha 19B7-2001. ihr 38 4. kapitola Rizikové faktory suicidálního chování dětí a dospívajících J. Koutek I Pro vznik suicidálního chování u dětí a adolescentů existují určité rizikové faktory, jako je rodinná a školní situace, vrstevnická pozice, zdravotní stav a další. Význam mají ovšem i vyvolávající faktory, které působí jako spouštěc neadaptivního jednání. Záleží rovněž na individuální zranitelností a schopnosti adaptace, zda se rizikové a vyvolávající faktory projeví a vyústí v nežádoucí jednání. 4.1 Rizikové faktory suicidálního jednání v dětství a adolescenci Rizikové faktory suicidálního chování představují důležitou problematiku při prevenci, při posuzování akutní hrozby suicidálního jednání a plánování následné terapie. Některé faktory působí více na úrovni biologické, jiné na úrovni psychologické či sociální. Není však snadné je podle tohoto hlediska rozdělovat. Různé faktory a okolnosti se mohou ve svém účinku doplňovat, případně i umocňovat. Příkladem může být předcházející suiddální chování v rodině. Můžeme zde uvažovat o biologicky podmíněné hereditární dispozici, o možností identifikace a nápodoby, o vzorcích interakce v rodině apod. Pro dospělý věk jsou podle Kaplana a Sadocka důležité následující rizikové faktory: předcházející suicidální pokusy nebo gesta, násilnost metody, malá možnost záchrany, důkladnost plánu a přípravy, vážný úmysl zemřít, bizarnost metody, psychiatrické onemocnění (velká depresivní porucha, bipolámí porucha, psychotická porucha, zneužívání návykových 39 Sulcldologíe nad s konflikty s rodiči v dalších 14 %. Je zřejmé, že význam Školního selhání je závislý na rodinné situaci a na vztazích dítěte či adolescenta s rodiči. Zajímavé je zjištění z rozboru padentů hospitalizovaných v letech 1982-1986. Nejčastěji se suiddáliú pokusy vyskytovaly v měsídch lednu a červnu. Lze usuzovat na to, že v těchto měsídch, kdy se očekává pololetní a konečná klasifikace ve škole, narůstá napětí v rodinách. Ke školní situad a školnímu úspěchu patří rovněž vztahy dítěte s učiteli. Komplikovanou může být situace dítěte se školní fóbií nebo s poruchami chování, u něhož se případně objeví záškoláctví. Význam adekvátních vrstevnických vztahů Problematika vrstevnických vztahů souvisí určitě se zapojením ve škole. Školní kolektiv hraje v životě dítěte a dospívajícího velkou roli. Dobré zapojení mezi vrstevníky a dobrá pozice mezi nimi vedou k přiměřenému sebevědomí, naopak šikanování ze strany spolužáků, pocit nedostačivosti a neúspěchu mezi nimi vede k nebezpečí sebevražedného jednání. Ohroženy jsou děti, které nějakým způsobem vybočují a jsou mezi ostatními nápadné. Může jít o děti se sníženou adaptibilitou, úzkostné, uzavřené. Typicky špatné postavení mezi vrstevníky mají děti obézní, tělesně méně obratné, zejména v období staršího školního věku. Pro tento věk je fyzické zápolení charakteristické, hlavně u chlapců. Ti, kteří v tomto zápolení neobstojí, stojí stranou ostatních a jejich sebevědomí se snižuje. Pro dívky v tomto období má význam pěkný vzhled a' postava. Třináctý až čtrnáctý rok věku je jedním z období nejčastější inddence poruch příjmu potravy. V poslední době také vzrůstá vhv sodálních rozdílů mezi dětmi. Postavení dítěte mezi vrstevníky zhoršuje špatná sodální situace rodiny. Děti dnes bohužel rozlišují, zda je někdo oblékaný ze značkové prodejny, nebo z trhu, zda má nejmodernější mobil. Pozitívni význam mají inimoškolní aktivity, zájmy a sport. Naopak negativním faktorem může být účast v tzv. partě, tedy vrstevnickém kolektivu s tendentí k negativnímu, např. de-likvenmímu jednání. V těchto kolektivech často dochází ke zneužívání drog. Jsou popsány i případy sebevraždy více členů takové party. Zdravotní stav Závažné tělesné onemocnění představuje rizikový faktor pro suiddální jednání zvláště v dospělosti. Jeho význam v dětství a adolescend je menší potaze z důvodů kvantitativních, neboť je v tomto věku méně časté než například Školní problémy. V jednotlivých případech má však chronické onemocnění velký vliv, bývá spojeno s poruchou přizpůsobení, depresivním prožíváním a dalšími psychickými obtížemi. Významně komplikuje vývoj osobnosti a v adolescend může být prožíváno jako velké životní znevýhodnění, znesnadňujíd navázání vztahů s opačným pohlavím nebo pracovní uplatnění. Specifické riziko pro suiddální jednání představuje onemocnění psychickou poruchou. Se suiddalitou jsou charakteristicky spojeny afektivní poruchy, schizofre- 42 4 Rizikové faktory suiddálního chování dělf a dospívajících nie a toxikománie. U padentů po suiddálním pokusu je často diagnostikována porucha přizpůsobení s anxiózně-depresivní symptomatikou. Sociální situace V dospělosti je za rizikový faktor považován nižsi sodální statut, nižší vzdělání, horší postavení v zaměstnání a nezaměstnanost. V dětství a adolescend nepochybně hraje roli sociální situace rodiny, nezaměstnanost rodičů. Nezaměstnanost se však může týkat i adolescentů, stejně jako opuštění domova. Existuje významná souvislost mezi chováním delikventním (až kriminálním} a suiddálním. Náboženství Ačkoliv Česká republika patří mezi nejméně religiózní 2emě, náboženství může hrát v suiddálním jednání určitou roli. Jde ovšem o roli převážně pozitivní, protože většina ofidálnich nábožens tví sebevraždu zakazuje. Zajímavé jsou ovšem poznatky z epidemiologie, které prokazují, že výrazně větší počet dokonaných sui-ddií je v Evropě na protestantském severu, naopak na převážně katolickém jihu je suiddalita podstatně nižší. Z toho samozřejmě nevyplývá, že by protestantství představovalo faktor rizikový a katolictví protektivní. Spíše lze usuzovat, že v samotném suiddálním jednání otázka náboženského přesvědčení není rozhodujíd, neboť postoje církví katolických i protestantských jsou podobné. Určitý význam religiozity mohou dokazovat statistická data z bývalého Československa. V převážně ateistických Čechách bylo podstatně více sebevražd i sebevražedných pokusů vzhledem k počtu obyvatel než na převážně katolickém Slovensku. Jistě však nešlo o jediný faktor. V naší klinické praxi jsme se setkali s řadou zejména adolescentů, kteří se hlásili k náboženskému vyznání, a přesto se pokusili o suid-Idium. Význam pro suiddální jednání a obecně pro psychický stav může mít příslušnost k sektě. Ve světě byla zaznamenána řada hromadných sebevražd mladých lidí, souvisejídch s příslušností k sektě. V posledním desetiletí se rovněž setkáváme u dětí a adolescentů s různými představami o posmrtném životě, které mohou vést k usnadnění sebevražedného jednání. Typické jsou reinkarnační teorie podle knih Život -před životem, Život po životě apod. Často nám naši pacienti po závažném suiddálním pokusu sdělují, že počítají s novým, lepším životem, nebo alespoň s nějakou formou života posmrtného. Další rizikové faktory Za rizikový faktor pro dokonané suiddium je považováno mužské pohlaví, zatímco dívky a ženy jsou více ohroženy suiddálním pokusem. Z hlediska ročních období jsou jako rizikové uváděny jaro a podzim. Podle statistiky suiddií v České republice v roce 2000 nejvíce sebevražd bylo v dubnu, březnu a únoru. Podzimní měsíce nijak nevybočovaly z celoročního průměru, překvapivě nejméně sebevražd bylo v prosind. 43 I SuicldologlE Obr. 2 Obrázek patnáctileté dfvky hospitalizované po suicidáiním pokusu medikamenty, ke kterému došlo v rámci depresivního syndromu. Dívka 56 cítila opuštěná, ztracené. Sebe nakreslila Jako osamělý strom. ;"■". "jš. .■.-:■;■.■„:-..ľ.K\i6*:-i?*; 'W ľ 1 5. kapitola Vývojové a psychodynamické aspekty suicidálního chování J. Kocourková, J. Koutek Suiddální jednání v dětství a adolescenci je významně ovlivněno stupněm psychického vyzrávání dítěte a dospívajícího. Postoj dětí ke smrti se s věkem mění. Důležité jsou rovněž aspekty psychodynamické, zabývající se vrurrnírni mechanismy, stojícími v pozadí suítidálního jednání. Tyto vlivy působí v interakci s vlivy vnějšími a dávají jim individuální význam. V suicidáiním jednání je rovněž významná souvislost autoagresivních a heteroagresivních projevů. 5.1 Vývojové aspekty suicidálního chování Dalšími faktory, které významně ovlivňují suiddální jednání v dětství a adolescenti, jsou vývojově aspekty. Je to dáno tím, že dítě a dospívající se vyvíjí, jeho osobnost se postupně formuje a tím se i mění a vyzrává koncept smrti. Pochopení otázky smrtí u dětí reflektuje kognitivní vyspělost, která umožňuje posuzovat smrt jako nezvratnou událost. Přijetí smrti s její ireverzdbilitou je dlouhodobý proces, který se završuje někdy mezi 9.-11. rokem věku. Před tímto věkem bývá smrt chápána jako něco, co lze vrátit zpátky. Toto téma se často objevuje v pohádkách. Princ polibkem probudí k životu Sněhurku, mrtvého stačí pokropit živou vodou. Smrt je chápána spíše jako spánek Šípkové Růženky. Je pravděpodobné, že v chápání smrti u dětí došlo v průběhu 20. století k určitým posunům. Ještě koncem 19. století patřila smrt často k životu rodiny, lidé umírali doma, z velkého počtu sourozenců se často některý nedožil dospělého věku. V současné době, kdy většina lidí umírá v nemocnidch, je smrt institudonalizovaná a tabuizovaná. To se může odrážet ve fantaziích dítěte. Aktuální postoje dětí a adolescentů ke smrtí. ovlivňuje několik faktorů: 47 Lji- -______________Sulcidologíe Ve vývoji suiddálního chování u dětí a adolescentů většinou nacházíme následující pocity a prožitky: pocity izolace, úzkost, nejisté nebo snížené sebehodnocení, pocity odmítání. U dětí může mít významnou úlohu pocit strachu, nedůvěry v pomoc a možnost řešení. Přítomné jsou často problémy v sociálním přizpůsobení .1' a hrají negativní úlohu zejména u dospívajících, kteří se separují od rodiny. Způ- sob, jakým se děti a adolescenti snaží zvládnout neúnosné vnitřní prožitky, kolí-; sá na škále od nekontrolovaných projevů se zřetelnou agresivitou a hastilitou (externalizace) až po únik a stažení se do fantazijního světa (intemalizace). Obranné '•t mechanismy sice ulevují od pocitů neuspokojení a psychické bolestí, ale zhoršují adaptaci, a tak oslabují schopnost realistického řešení situace. Dítě přestává rozlišovat reálný a symbolický význam okolností a událostí, které ho motivují ukončit život, a také přestává věřit, že mu někdo může pomoci. Prožitek ztráty bývá jednou z psychodynamicky významných okolností ve vývoji deprese, spolu s pocity beznaděje a zoufalství, sebeobviňování, ale i bezmocného vzteku. Prožitky ztráty nemusejí být plně vědomé a navíc, zvláště u dětí, nemusí být jejich závažnost do-■!: ' spělým osobám plně čitelná. Charakter ztráty může mít reálný i symbolický vý- ■:' znám a nesmíme zapomínat, že traumaUzující ztrátu může představovat i ztráta í naděje na uskutečnění důležité fantazie. U dětí může představovat takový trauma- j; tizující zážitek ztráta domácího zvířátka, konflikt mezi vrstevníky, pocity školní i:> . nedostatečností apod. $■: Příklady: ■'*! ;iK • ztráta nebo narušení vztahu s emocionálně důležitou osobou (ale i domácím jjli mazlíčkem); !■!! i » ztráta zdraví, důležitých tělesných funkcí, fyzické atraktivity; ''i ■ • ztráta sociální pozice; jjľ • ztráta ocenění a pocitu vlastní hodnoty; p.; • ztráta věd, které mají specifický význam. Významnou psychodynamicky působíd okolnost v suiddálnl motivad a chování představuje vztah deprese a agrese s pority neštěstí a zoufalství, ale i vzteku a nenávisti. Pfefferová zkoumala soubor prepubertálnlch dětí a nalezla přinejmenším dva typy s rozdílným psychodynamickým pozadím. První skupinou jsou děti s převahou depresivní psychopatologie a s primárně osobnostně dobrou sebekontrolou. Tyto dětí mají na sebe vysoké nároky a pohotovost k podtům viny. Druhou skupinu představují děd s poruchami chování, nedostatkem sebekontroly a projevy sodální neadaptovanosti, které mají nízkou frustrační tolerand a pohotovost k podtům vzteku na ostatní. U dospívajídch byl vztah deprese a agrese studován řadou autorů a pro psychodynamický význam suiddálního chování v tomto vývojovém období je interakce deprese-agrese psychodynamicky významná. O agresi přítomné v depresivní patologii uváděl Sigmund Freud, že jde o proces, v němž se agrese obrad proti ztracenému, ambivalentně milovanému objektu, s nímž se já identifikuje. Část hostility ve vztahu k takovému objektu je silná a primitivní a v symbolické podobě může být viděna jako vražda tohoto 1 i I 50 5 Vývojové a psychodynamické aspekty sulddálniho chování ambivalentně milovaného objektu. Další teorie, které chtěly vysvětlit psychodyna-miku suiddálního chování, přinesly větší porozumění objektním vztahům a v této souvislosti zvláště tomu, jak adolescent prožívá a používá svoje objekty v období separačního zrání. Ukazuje se, že adolescent, který se nedokáže separovat od rodičů a nemůže nalézt vlastní identitu, je s rodiči svazován podty závislosti, které však obsahují silnou hostiím vazbu. Jde pak o tzv. hostiím závislost, vazbu, která je směsí závislosti, hostility a ambivalence. Souvislost suiddálního chování v adolescenti s hostUním prožíváním adolescenta vůči rodičům zdůrazňuje více autorů, kteří se zabývají adolescentní patologií. Psychodynamické projevy suiddálního adolescenta obsahují podty vzteku, zoufalství, beznaděje a viny. Z psychodynamického hlediska bychom mohli říci, že riziko sebevražedného jednání v adolescend zvyšuje ztížený separační proces a převažujíd vnitřně konfliktní a ambivalentní vztah adolescenta k rodičům, z něhož je obtížné se vymanit. Afektivní stavy, jako je vztek, hostílita a zároveň podty viny vůd rodičům, posilují vazbu závislosti, které se adolescent brání, a nemožnost se z takového vztahu vymanit posiluje hostílní komponentu vztahu. Je to stres, který obvykle vede k regresi psychického fungování - adolescent hůře respektuje realitu, trvá na splnění svých přání, je málo schopen Tegulovat podty napětí a neuspokojeni, je nartísticky zranitelný a nevědomě žádá splnění svých potřeb od tzv. primárního objektu (jako malé dítě od matky). Frustrace posiluje afektivní stavy, jako je vztek, zoufalství a podty viny. Suiddální jednání se pak jeví jako patologické řešení, v jehož symbolice můžeme najít např. přání splynout se ztraceným idealizovaným objektem a získat úplné uspokojení, ale také přání pomstít se objektu, který je prožíván jako frustxujíd. Psychodynamický proces suiddálního chování dětí a adolescentů má co dělat s postoji a projevy rodičů, kteří často ve svých podtech a postojích kolísají od úplného popření závažnosti suiddálního chování až po extrémní úzkost o dítě a posílení závislé (závisle hostilnl) vazby s ním. Rodiče se k terapeutovi obracejí s magickým očekáváním, že zastaví sebedestruktivní projevy adolescenta a někdy na terapeuta uvalují odpovědnost za všechno, co se může stát. Chtějí ujištění, že za nic nemohou, projevují vůd dítěti výčitky „jak hám to mohl udělat", někdy mají úzkost z výčitek svých vlastních rodičů. Rodiče mívají podty vzteku, bezmod, zoufalství a viny. Jsou to tytéž pocity, se kterými se potýká suiddální adolescent. Proto ve velké většině potřebují odbornou konzultad i rodiče, protože jejich emo-donálně stabilní, podpůrné, ale neinfantilizujíd postoje vůči siuddálnímu dítěti představují pozitivní a protektivní faktor. Psychoterapeut, který pracuje se smcidálními dospívajícími, může být ohrožen | podobnými protipřenosovými podty, jako je směs sebeznehodnocování a vzteku ! na padenta. Musí se snažit porozumět tomu, které podty, postoje a psychické procesy patří padentovi (event, jeho rodičům) a ty, které vycházejí z jeho vlastních osobních konfliktů a problémů. Takové rozpoznání je poclmínkou pro to, aby terapeut pomáhal suiddálnímu adolescentovi s ohraničením osobní identity a oslabením hostUně závislé vazby k jeho rodičům. 51 Sulcldologlo p; Shrnutí První pomoc při hrozícím nebo proběhlém suiddálním jednání spočívá v odvrácení akutně hiozíd smrti. Je závislá na aktuálním somatickém stavu. Při první pomod i krizové intervene je nutné zhodnotit psychický stav a posoudit nebezpečí pokračování či opakování sebevražedného jednání, V rámd systematické léčby je nutné provést psychiatrické a psychologické vyšetření a na jeho základě stanovit terapeutický plán. Důležité je rozhodnutí,, zda je možné léčbu provádět ambulantně, nebo je nutná hospitalizace. Řešením může být též pobyt v krizovém centru. Samotná léčba obsahuje přístupy psychoterapeutické, podle potřeby farr makoterapeutické, důležitá je zejména u dětí a dospívajídch práce s celou rodinou. Velký význam mohou mít též zásahy psychosociální, jako je změna školy či práce, spolupráce s orgány péče o děti apod. Literatura Baudiš, P- Praktický lékař a sebevražda - rozpoznaní rizika, prevence. Amireport, 6,28,199B, s. 40-41. Brown, T., Pullen, I., Scott, A,: Emergentnt psychiatrie. Praha, Psychoanalytičke nakladatelství 1992. U\ i Drblková, 1^ Antidepresiva v dětské psychiatrii. Česko-slovensid psychiatrie, 95,1999, Suppl. 1, s. 3-3fi. Drtflková, I- Nová antipsychotika II. generace u děti a adolescentů. Česků-slaoenskd psychiatrie, 1999,95, M'' Suppl. 3, B. 3-29. Hrdlička, M.: Psychofarmaka a biologická léčebné metody. Iru Hort, V., Hrdlička, M, Kocourková J, Malá, E. a kaU Dflsfof a adalescentnl psychiatrie. Praha, Portál Z0OQ. i«.-,,-)., Jacobs, D., Brown, H^Suicide: understanding end responding. Müdison, International Universities Press, If!; Inc.l9B9. : -i i'■ ■ s Jick, S., Dean, A, Jick, H-: Antidepressants and suicide. British Med. Journal, 310,1995, s. 215-21B. Koutek, J., Kocourkové, J.: Reakce na závažný úraz v adolescenci. Čs, pediatrie, 54,1999,10. s. 600-601. Koutek, J^ Intoxikace psychofarmaky jako způsob suiddálrdho jednání. Prakticky lékař, 7B, 199B, 12, B. 659-660. Koutek, Jj První pomoc při suiddálním jednáni z pohledu psychiatra. Tempus medicarum, 11,2002,6, b. 26. Langmeier, ]., Baleár, K., Spitz, J - Dílskd psychoterapie. Praha, Portál 2000. Moller, H.-J.: Einfluss von Antidepressiva auf die Suizidalität depressiver Patienten. Porfschr. Neurol. í! r-.. Psychiat., 62, Sonderheft 1,1994, s. 19-22. $}■' Padt, I-, Florián, J^ Psychafarmaknterapie dětského a dnnislavého víku. Praha, Grada 1998. iÜ:: . Vodáíková, D. a kol.; Krtzuwf intervence. Praha, Portál 2002. |;,"': Wolfersdorf, M.: Therapie der Suizidalität In: Moller H.-J. (Edit.): Therapie psychiatrischer Erkrankungen. 't-iy ■ Stuttgart, Verlag Enke 1993. PM ■ m f:; 1Ö4 10. kapitola Prevence suicidálního chování dětí a adolescentů J. Kocourková Preventivní přístup v dětské psychiatrii a psychologii se snaží o podporu duševního zdraví a prevenci patologických projevů dětí a adolescentů. Preventivní přístup je důležitý zejména v oblasti suicidálníha chování, kde u většiny případů můžeme zachytit presuicidální projevy verbálního či neverbálního charakteru. V této kapitole se budeme zabývat úlohou preventivního přístupu v oblasti suicidálního jednání dětí a adolescentů, typy prevence a příklady preventivních programů zaměřených na děti i dospělé. 10.1 Preventivní přístup v oblasti suicidálního chování Suicidální chování dětí a dospívajících představuje závažnou oblast dětské psychiatrie a psychologie. Víme, že příčiny suicidálního chování jsou multifaktoriální a jsou vázány na interakci řady rizikových faktorů. Je proto pochopitelné, že se snažíme nalézt preventivní strategie, které by ovlivnily rizikové faktory suicidálního chování u dětí a adolescentů a oslabily suicidální riziko. V kontextu preventivního přístupu nejde pouze o intervence zaměřené na klinické charakteristiky a projevy, které jsou spojeny se suicidálním chováním, jako je např. deprese a s tím související suicidální riziko. Jde také o zaměření na celkovou situaci dítěte a podmínky, které na jeho vývoj působí {rodinné prostředí, škola, skupina vrstevníků) a spolupodmiňují vývoj „já" dítěte a funkcí, které jsou potřebné k adaptaci (regulace afektů, frustračnl tolerance apod.). To, že u dítěte vznikne porucha, která vyžaduje klinickou intervenci, je závislé na mnoha vývojových okolnostech a souhře rizikových a protektivních faktorů. Ve většině psychopatologických projevů dět- 105 im. ¥'\ Sulcidologle 1 í i I ft % Rizikové a protektivní faktory v rodině Pro dětskou psychiatrii představují rizikové faktory v rodině obecně takové situace, jako je rozvod rodičů, násilí v rodině, když se dítě stává svědkem násuí jednoho rodiče vůči druhému, alkoholismus a drogová závislost rodičů, psychiatrické onemocnění rodičů (zejména depresivní porucha na straně matky) a kriminalita rodičů. Rizikovými faktory je týrání a sexuální zneužívání dítěte. Vzhledem k suiddálnímu chování je typickým rizikovým faktorem suiddální chování blízké osoby. Může jít o výhružky sebevraždou v konfliktu rodičů, sebevražedný pokus a v nejzávažnějším případě dokonanou sebevraždu. Protektivními faktory na straně rodiny dítěte je harmonické rodinné uspořádání, přiměřené výchovné postoje rodičů, podpora dítěte a dostupnost dospělé empa-ticky reagujíd blízké osoby. Rizikové a protektivní faktory ve vztahu k sociálnímu prostředí Významným rizikovým, faktorem je dysfunkční rodina, nízký sociální status rodiny; ztráta zaměstnání některého z rodičů a časté stěhování rodiny. Tyto negativní sodami okolnosti mají nepříznivý dopad na rodinné vztahy a interakce mezi rodiči a dítětem. Rizikovým faktorem je špatná adaptace ve Škole, blízkost disotíálních part (včetně dostupnosti drog), zejména v souvislosti s nefungujíd rodinou a nedostatkem péče o dítě. Vzhledem k suicidálnímu chování je významné, jakou hodnotu a význam má suiddální chování ve skupinách vrstevníků. Z hlediska sociálních vlivů je důležité, jakým způsobem je suiddální chování prezentováno v masmédiích a jaký význam má v příslušné sodokulturní oblasti. Za protektivní faktory ve vztahu k sodálnímu prostředí můžeme považovat dobré školy, dostupnost kvalitních rnimoškolních aktivit a fungujíd instituce zabývající se péčí o děti. Z hlediska suiddálního chování představují preventivní opatření linky důvěry a krizová centra pro děti. Tato pracoviště jsou orientovaná na pomoc dětem v krizi a měla by být dostupná i pro samotné děti. Rizikové faktory představují takové znaky, o nichž předpokládáme, že dítě, které tyto znaky vykazuje, může s větší pravděpodobností vykazovat znaky duševní poruchy. Povahu rizikových faktorů můžeme dobře ilustrovat například na poruchách chování u dětí. Víme, že prokazatelnými rizikovými faktory jsou u dítěte rané projevy agrese a neposlušnosti, slabé kognitivní a sodální schopnosti, kontakt s delíkventními vrstevníky, nedostatečná péče rodičů, násilí v rodině. Akumulace rizikových faktorů v průběhu vývoje je důležitější než nějaký specifický rizikový faktor. Preventivní intervence musí respektovat význam jednotlivých rizikových faktorů v průběhu vývoje. Čím je dítě mladší, tím spise bude preventivní intervence zaměřena na osoby, na nichž je dítě závislé (například rodiče), ve školním věku mohou preventivní programy kromě rodičů pracovat přímo s dětmi, ale i s institucemi, které mají na děti vliv (například škola). 108 fc-JÍ ID Prevence suiddálního chování dětí a adolescentů Prevence suiddálního chování dětí a adolescentů zahrnuje následující aspekty: ■ regulace dostupnosti prostředků suiddálního chování, jako jsou střelné zbraně nebo psychofarmaka; ■ informovanost všech osob pečujídch o děti o výskytu suiddálního chování, rizikových faktorech a rizikových skupinách dětí a adolescentů a významu podpory rodiny i dostupné profesionální psychologické a psychiatrické pomod; • profesionálni tréning odborníků pečujídch o děti (psychologu, psychiatrů, lékařů, učitelů) ve schopnosti identifikovat suiddální riziko a adekvátně reagovat v případě suiddálního chování dítěte ä dospívajídch; • spedfický psychoterapeutický výcvik pro odborníky (zejména psychology a pedopsychiatry), kteří pracují s ohroženou populad na krizových centrech pro děti a linkách důvěry. Preventivní programy pro děti i dospělé se snaží o snížení rizika suiddálního jednání, respektive rmrdmalizování jeho negativních následků. Kladou si za dl zvýšení znalostí o uvedené problematice a zlepšení dovedností reagovat na krizové situace, ať již se týkají suiddálního dítěte, nebo osob, na nichž je dítě závislé. Zlepšení znalostí o této problematice zahrnuje jednak lepší rozpoznání znaků chování, které jsou rizikové, ale také lepší orientad v oblasti zdravotních a sociálních služeb, které nabízejí pomoc (linky důvěry, zdravotnická zařízení, psychologická pracoviště, spedalizované poradny). Významnou úlohu v oblasti prevence suiddálního jednání hrají sdělovatí prostředky a jimi prezentované vzory, s nimiž se děn" i dospívajíd mohou identifikovat. Negativno působí pohotovost adolescentů imitovat mediální vzory a jejich postoje, včetně těch, které se týkají adolescentnl revolty, drog, rrůmořádných zážitků a rizik, včetně suiddálního chování. 10.4 Preventivní programy a intervence Preventivní přístupy orientované na děti bývají většinou zaměřeny nespecificky na zvýšení psychické odolnosti dělí a zlepšení jejich schopnosti řešit problémy a těžkosti. Zajímavý přístup pro školáky se zaměřuje na tréning chování dítěte, které se odtne v obtížně řešitelné situaď a potřebuje nalézt pomoc. Takový program může být realizován v malých skupinkách dětí, které řeší předložený problém (např. situace dítěte, které uteklo z domova) a poté vzájemně sděluji nalezené způsoby řešení. Učitel siruad moderuje a přináší potřebné informace (např. možnost kontaktovat linku důvěry pro děti). Děti se v rámd takového programu učí, že žádný problém není bezvýchodný, a získávají informace i dovednosti, jak hledat pomoc v závažné situad. Preventivní programy specificky zaměřené na téma sebevražedného chování představují určité riziko, jakým může být například identifikace s dosud neuvě- 109 by muselo dojít k vlastnímu suiddálnímu aktu. Suicidálrú jednání zahrnuje beha-viorální projevy, které aktivně směřují k sebevražednému počínání (např. příprava suicidálních prostředků, autoagresivní chování ve smyslu sebevražedného pokusu či dokonaného suicidia). Vymezením vlastního pojmu sebevražda (suiddrum) se zabývala řada lékařů, psychologů, filozofů a dalších odborníků. Durkheim chápal sebevraždu „jako každý případ úmrtí, který je přímým nebo nepřímým výsledkem činu nebo opomenutí spáchaného jedincem, o němž věděl, že vede ke smrti". Taková definice by však zahrnovala i např. sebeobětování. Masaryk rozlisuje sebevraždu v širším slova smyslu od sebevraždy v užším slova smyslu. Sebevražda v širším slova smyslu je podle něj „ten nepřirozený způsob smrti, jenž přivoděn byl neúmyslným vsahováním v životní proces, ať kladným, činným vlastním jednáním, či záporným, trpným chováním se vůči nebezpeč! života". Tento druh sebevraždy Masaryk označuje jako sebezabití. V užším a vlastním slova smyslu sebevrahem je pak v jeho pohledu „ten, kdo učiní svému životu konec úmyslně a vědomě, kdo si smrti jako takové přeje a je si jist, že svým jednáním či opominiitim smrt si přivodí". Český psychiatr Jan Prokop, spolupracovník prof. Myslivečka, v roce 1940 mademěji modifikuje tuto definici s poukazem na to, že mnozí sebevrazi si nemohou být jisti, zda si svým činem skutečně přivodí smrt. Navrhuje proto formulaci, že „sebevrah je ten, který očekává, že si svým činem smrt přivodí". Tyto definice však nepočítají s nevědomými motivy a tendencemi. Je zřejmé, že úmysl zemřít nemusí být jednoznačný, přičemž postoje ke smrti mohou být jak vědomé, tak i nevě-i domé. Našemu pohledu na problematiku proto nejlépe vyhovuje Stengelova de-; finice, podle které lze suicidální jednání charakterizovat jako „záměrný a sebe-; poškozující akt, při němž si osoba, která se ho dopouští, nemůže být jista, zda jej . přežije". Tato definice pak v sobě obsahuje jak vědomý úmysl zemřít, tak vědomé či nevědomé ambivalence ke smrtí, jakož i nejistotu ve výsledku tohoto aktu. Sebevražedné jednání je považováno celosvětově za závažný zdravotní problém, kterému věnuje pozornost i Světová zdravotnická organizace. Podle její statistiky v roce 2000 zemřelo sebevraždou na světě asi 814 000 osob. Otázkou je, nakolik je toto Číslo úplné. V každém případě však např. v evropských zemích představuje suicidium ve věkové kategorii od 15 do 34 let po dopravních nehodách i druhou nejčastější příčinu smrti. Sebevražedností v České republice se zabývá materiál ministerstva zdravotnictví ve svém programu „Zdraví pro všechny v 21. století", ve kterém v kapitole „Zlepšení duševního zdraví" vytyčuje ambiciózní cíl snížení poctu sebevražd alespoň o jednu třetinu. Suicidium a historie Je pravděpodobné, že suicidální chováni se u lidí vyskytuje od nepaměti. V průběhu vývoje lidské společnosti se pohled a postoje k sebevraždě vyvíjely a měnily. U některých národů patřila sebevražda k přirozeným způsobům smrtí. Masaryk uvádí, že staří Keltové a Skandinávci považovali přirozenou smrt za potupnou a je- 1 Úvod k problematice suícldálniho chování nom smrt na bojišti za Čestnou. Stárnoucí muži se proto vrhali ze skal, protože již nemohli bojovat. Ve starém Řecku a zejména v Římě doby císařství byl odchod ze světa sebevraždou dosti rozšířený. Ke změně došlo s rozšířením křesťanství. To sebevraždu přísně zakazuje a sankcionuje. Sebevražda stigmatizovala jak oběť, tak i její rodinné příslušníky. Ti, kteří takto zemřeli, nemohli být pohřbeni do svěcené půdy hřbitova a byli pohřbíváni za hřbitovní zed. Ve středověku v důsledku tohoto postoje sebevražd pravděpodobně výrazně ubylo, i když jistě nevymizely zcela. Castějgím jevem se sebevražda stala v dobách renesance. V průběhu 18. a zejména 19. století docházelo k vzestupu sebevražedného jednání, zvláště ve městech. Na tom se podílela průmyslová revoluce se stěhováním obyvatel z venkova dD měst a s prudkým vzrůstem počtu městského obyvatelstva. Vývoj sebevražedností v českých zemích tento trend dokazuje. V druhé polovině devatenáctého století prudce vzrůstal počet sebevražd v Cechách a ve Slezsku, tedy v průmyslových oblastech, zatímco na Moravě byl vzestup menší. Z tabulky č. 1 je též zřejmé, že počet sebevražd byl tehdy nižší než v současné době. Tab. 1 Počet sebevražd v českých zemích (podle T. Q. Masaryka) 1869-73 1874-78 1879-83 1884-88 1889-33 Cechy Morava Slezsko 601 194 61 937 306 109 1 161 391 116 1 276 397 120 1 350 365 125 Suicidium se ovšem nevyhýbalo žádným vrstvám obyvatelstva. Sebevraždou, která pravděpodobně ovlivnila i naše dějiny, byl dobrovolný odchod následníka rakouského trůnu Rudolfa Habsburského, který spolu se svou milenkou pravděpodobně spáchal sebevraždu z nešťastné lásky. Existují ovšem i spekulace o atentátu. V průběhu 20- století se dokonané suiddium stává dosti častým jevem. Dochází k výkyvům, které, jak se zdá, souvisí se společenskou situací v našem státě. Takový může být vzestup sebevražednosti začátkem třicátých let, související s hospodářskou krizí, ve čtyřicátých letech s druhou světovou válkou a jejími následky. Menší vzestup nastal též začátkem padesátých let, což též nepochybně souviselo s tehdejší politickou situací. V průběhu šedesátých let minulého století dochází k postupnému vzestupu sebevražedností, s vrcholem v roce 1970, poté je možné pozorovat pozvolný sestup, který trvá dosud. Jiný je ovšem trend sebevražedností u adolescentů, kde v průběhu devadesátých let 20. století dochází k vzestupu. Transkulturální rozdíly Ve výskytu suicidálního jednání mezi jednotlivými národy a kulturami existují značné rozdíly. Tradičně nejvyšší sebevražednost má Evropa, zvláště Evropa západní a severní. Z evproských států je tradičně vysoká suicidalita v Maďarsku. 13 Sulcldologle Nižší sebevražednost je v jižní Evropě. V rámci ostatních částí světa je nízká sebe-vražednost v Africe a Jižní Americe, naopak vyšší je v Severní Americe a Asii. Blíže je o tomto tématu pojednáno v kapitole Epidemiologie suicidálního jednání. Zajímavý je přístup k sebevražednému jednáni v Japonsku. Japonci často páchali v krizových situacích „harakiri". Po prohře v druhé světové válce se objevila vlna sebevražedného jednání ti japonských vojáků. Tento přístup se však vyskytuje dosud. Před několika roky jsme se v tisku mohli dočíst, že vysoký úředník magistrátu města Kjóta spáchal „harakiri". Důvodem bylo to, že v podmínkách proběhlého zemětřesení ve městě nebyl schopen zajistit dodávky vody, které měl v rámci svého úřadu na starosti. Tento přístup je samozřejmě nám Evropanům cizí. Suicidální jednání a filozofie Sebevraždou a postoji k ní se zabývali filozofové již od antiky. Zatímco filozofické školy cyniků a stoiků sebevraždu akceptovaly, Platon se stavěl proti ní. Aristoteles viděl sebevraždu jako bezpráví proti společnosti, avšak přiznával jednotlivci právo ukončit tímto způsobem svůj život. Z římských filozofů měl nepochybně kladný postoj k sebevraždě Seneca, který sám spáchal sebevraždu. Postoje křesťanství ve středověku byly reprezentovány Tomášem Akvinským, který sebevraždu jednoznačně odsuzoval. Vztahem k sebevraždě se zabývali i mnozí filozofové novověku, jako například Kant, Hegel a Schopenhauer, kteří se k ní stavěli kriticky. Téma sebevraždy bylo v centru zájmu existendalismu. Filozofie se ve vztahu k suicidálnímu jednání zabývá obvykle právem člověka rozhodnout o své smrti, nakolik může vzít jednotlivec takto svůj osud do svých rukou, jaký je vlastně-smysl života. Zde se dostáváme až k současné diskusi o eutanazii. Suicidalita a umění Sebevražda je Častým tématem umění. V řadě beletristických děl končí hrdina touto smrtí. Beletrie jistě na jedné straně odráží situaci ve společnosti, na druhé straně ji sama ovlivňuje. V této souvislosti je uváděna vlna sebevražd u mladých lidí v Evropě po vydání Goethova Utrpení mladého Werthera v roce 1774. Sebevraždou však řeší svou složitou situaci mnozí literární hrdinové, jako např. Tol-stého Anna Kareninová nebo Flaubertova paní Bovaryová. Dobrovolný odchod ze života volila rovněž řada samotných umělců, například Vincent van Gogh, Ernest Hemingway nebo Sergej Jesenin. Sebevražedné jednání a psychiatrie Zde se dostáváme k otázce, zda každé sebevražedné jednání má psychopatologický charakter, či nikoliv. Například psychiatr Esquirol se domníval, že jakákoliv sebevražedné jednání představuje ve své podstatě duševní poruchu. Dnes připouštíme i suicidální jednání bez přítomné psychopatologie, tzv. biické suicidium, případně bilanční suicidium. Sebevražda československých parašutistu, kteří spáchali atentát na Reinharda Heydricha, nepochybně nebyla projevem duševní poruchy, spíše naopak důkazem síly ducha. Takových příkladů je v dějinách lidstva více, avšak ve většině případů představuje suicidium spíše slabost, bezradnost, pocit bezvýchodnosti a utrpení. Sebevražedné jednání nepředstavuje v žádné své podobě samostatnou psychiatrickou nozologickou jednotku, a není proto ani uvedeno v Mezinárodní klasifikaci nemocí. Na druhé straně je však třeba konstatovat, že u řady psychiatrických onemocnění je vysoké riziko sebevražedného jednám. Teprve podrobné psychiatrické a psychologické vyšetření může eventuální duševní poruchu rozpoznat. Správná diagnostika je pak důležitá pro léčbu a prevenci opakování tohoto jednání. Některé mýty a skutečnosti o sebevražedném jednání Představa: Když se někdo rozhodne, že spáchá sebevraždu, nikdo mu v tom nemůže zabránit. Skutečnost: Mnoho lidí, kteří se pokoušejí o sebevraždu, se pohybuje meid touhou žít i zemřít. Jejich postoj k výsledku sebevražedného jednám je ambivalentní. Když se jim dostane včasné pomoci a přiměřené léčby, je možné je od sebevraždy odvrátit. Představa: Kdo o sebevraždě mluví, ten ji nikdy nespáchá. Skutečnost: Jde o velmi rozšířený a nepravdivý mýtus. Opak je pravdou. To, že někdo o sebevraždě mluví, je důkazem, že sebevražda je obsahem jeho myšlenek. Je tedy určitě ve větším ohrožení než ten, kdo o ní nemluví. Představa: Lidé, kteří se pokoušejí o sebevraždu, nehledají pomoc. Skutečnost: Je prokázáno, že většina lidí, kteří spáchali sebevraždu, hledala lékařskou pomoc v posledním půlroce před svým Činem a rovněž dávala najevo své pocity před svým okolím. V každém sui-cidálnírn aktu je obsaženo volání o pomac. Představa: Sebevražda přichází bez varování. Skutečnost U lidí, kteří jsou ohroženi suiddálním jednáním, můžeme pozorovat dosti, dlouhou dobu různé známky psychického napětí, poruchy spánku, tělesné obtíže apod. Jde o tzv. presuicidální syndrom. Představa: Každý, kdo se pokouší o sebevraždu, musí být šílený. Skutečnost: Mnoho lidí, kteří se pokoušejí o sebevraždu, netrpí šílenstvím, ale mohou být depresivní, mohou pociťovat bezvýchodnost a nevěří, že existuje jiná životní alternativa. Představa: Když se někdo pokusí o sebevraždu, je ohrožen sebevražedným jednáním navždy. Skutečnost Osoby, které se pokoušejí o sebevraždu, trpí tímto stavem pouze v určitých obdobích svého života. pokhaďovAnI —< 15 Suícldologia Suicidální myšlenky S myšlenkou, co by bylo, kdyby člověk nebyl, kdyby usnul a neprobudil se, je asi konfrontován téměř každý. Dosti typicky tyto myšlenky patří k dospívání. Jde vSak ve většině případů pouze o frustní suicidální nápady, bez větší intenzity a zcela u nich chybí tendence k realizaci. Někdy mají spíše nutkavý charakter. Suicidální myšlenky jako forma suiádálrúho chování jsou intenzivní, dotyčný se jimi zabývá převážnou Část svého času a myšlenky jsou obtížně odklonitelné. Někteří pacienti nám myšlenky na sebevraždu líčili jako egosyntonní, tj. myšlenky, které považovali za své, byli s nimi srozuměni a nepovažovali je za cosi cizorodého. Jiní však tyto myšlenky popisovali jako egodystonní, až nutkavé, která se vracely, ačkoliv je chtěl jejich nositel zaplašit. Suicidální myšlenky jsou charakterizovány podle Poustky verbálními i neverbálními projevy toho, že se jejich nositel zabývá myšlenkami na sebevraždu. Pokud zkoumáme suicidální myšlenky, musíme se zabývat hodnocením jejich intenzity, kolik času pacientovi zabírají, nakolik jsou odklonitelné. Důležitým faktorem pro posouzení jejich nebezpečnosti je jejich konkrétnost, tj. nakolik je jasná představa o možnosti sebevraždy, jakým způsobem a na jakém místě by se měla odehrát, zda je např. připravován dopis na rozloučenou apod. Pokud je suiddium již konkrétně připravováno, postižený si již např. shromažďuje léky nebo si pořídil za tímto účelem zbraň, hovoříme o suicidálních tendencích. Suicidální tendence představují další krok v suiddálním chování směrem k suicidiu. Patnáctiletá dívka trpící depresí, Jejímž obsahem je školní neúspěšnost, obavy z budoucnosti, z toho, jak zvládne přijímací zkoušky, měla suicidální nápady a myšlenky asi tři týdny/Napadalo ji, že si koupí v lékárně léky, sní je, poté usne a Již sa neprobudí. Postupně tyto nápady a myšlenky vykrystalizovaly do rozhodnutí, že skočí z výšky. V inkriminovaný den nešla do školy, nejdříve několikrát prošla přes.Nuselský most, ke skoku z něho se však neodhodlala. Poté vešla do výškové budovy, vyjela výtahem do nejvyššího patra a rozhodovala se skočit dolů. Opět to naštěstí nedokázala, po několika hodinách zatelefonovala své matce na mobil a požádala Ji o pomoc. . Suicidální pokus Dalším stupněm sukidálního chování je suicidální pokus. Suicidální pokus je definován jako každý život ohrožující akt s úmyslem zemřít, avšak nikoli s letál-ním koncem. Je otázkou, zda suicidální pokus je pouze „nepodařená sebevražda", tedy rozdíl je pouze kvantitativní, nebo je kvalitativně odlišnou formou suiddál-ruTia jednání. Jak jsme se již zmínili, někteří autoři vidí suicidální chovaní a jednání jako kontinuální přímku, kde na jednom pólu jsou suicidální myšlenky a na 28 3 Formy, způsoby a motivy suiddálního jednání pólu druhém dokonané suiddium. Přechody mezi jednotlivými formami tohoto chování nevidí tak ostře a jednoznačně, jak by bylo možno uvažovat podle výsledku suiddálního jednání, kdy na jedné straně je život a na straně druhé smrt. Jiní vidí mezi suiddálním pokusem a dokonaným suiddiem přímo kvalitativní rozdíly. Mezi suiddiem a suiddálním pokusem jsou uváděny následujíd rozdíly: • u žen se vyskytuje častěji suiddální pokus, u mužů dokonané suiddium; • sebevražedný pokus u obou pohlaví dominuje především v první polovině života, zatímco dokonané suiddium v druhé polovině; • při sebevražedných pokusech je častěji použita tzv. měkká metoda (např. intoxikace medikamenty), zatímco u dokonaných suiddií jsou voleny tzv. tvrdé metody (strangulace, střelná rána); • motivy vedaud k suiddálním pokusům jsou většinou z oblasti interpersonál-ních vztahů, zatímco u sebevraždy bývají motivy z oblasti intrapsychické a z problémů ohrožení; ■ k suiddálním pokusům dochází nejčastěji ze spontánního, málo promyšleného rozhodnutí, suiddium je naproti tomu výsledkem delšího plánování a příprav. Mnozí autoři upozorňují na to, že úmysl zemřít nemusí být jednoznačný. Mohou být přítomny ambivalentní postoje ke smrti a suiddálním činem je vlastně dáván život v sázku. Postoje ke smrti mohou být vědomé i nevědomé a mohou být vyjádřeny charakterem, a tedy Často i výsledkem suiddálního jednání. Nejednoznačnost postoje k přání zemřít je typická pro adolescentní věk. Řada našich pa-dentů v tomto věku nám i po somaticky závažném suiddálním pokusu sdělila, že „to jen zkoušeli; kdyby umřeli, bylo by to dobré; to, že přežili, je rovněž dobré". Tomuto jednání jsou nápadně podobné některé „adrenalinové sporty" adolescentů, jako je jízda na nárazníku metra nebo vjíždění plnou rychlostí do křižovatky z vedlejší silnice. Zvláštním případem nedokonaného suiddálního jednání je parasuiddium. To je definováno jako suiddální pokus, u něhož není přítomen úmysl zemřít - jde tedy spíše o sebepoškození. I to však muže nešEastnou náhodou Či nesprávným odhadem např. toxidty léku skončit letálně. ^ Můžeme se též setkat s přímou simulací suiddálního jednání, tedy jeho předstíráním. Toto jednání nebývá spojeno s autoagresivními projevy a jeho účelem je něčeho dosáhnout, případně se něčemu nepříjemnému vyhnout, Suicidium Dokonané suiddium je charakterizováno jako sebepoškozujíd akt s následkem smrti, který je způsoben sebou samým s vědomým úmyslem zemřít. Tato definice naráží na již výše uvedený problém kombinace vědomé a nevědomé motivace a nejednoznačnosti úmyslu zemřít. Stengel proto navrhuje suiddium definovat jako každý záměrný sebepoškozujíd akt, při němž si osoba, která se ho dopouští, ne- 29 Sulcldologle - pokhaCdvähI ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- kdy uslyšel zvonek, skočil z výšky dolů. MSI velké štSstí, protože Jeho pád zabrzdilo křoví u domu, a on s několika zlomeninami přežil. Sám pak při vyšetření uvedl, že při skoku z okna se chtěl co nejrychleji dostat z tfžlvé situace. Nijak nepřemýšlel o možných následcích a vb chvíli, kdy letěl vzduchem, byl přesvědčený, že přežije. Tento suicidální pokus lze charakterizovat jako zkratkovité jednání v tíživé situací. Zvláštní formou suicidálního jednání je tzv. suicidální dohoda. Ta spočívá v tom, že se dva nebo více lidí dohodne, že společně spáchají sebevraždu. Často jeden z nich je induktorem tohoto jednání, který přesvědčí o nutnosti a vhodnosti zemřít toho druhého. Může nastat situace, kdy jeden z postižených je duševně nemocný a ten své symptomy přenese na svého blízkého, který je pod jeho vlivem. Jde o zvláštní formu folie ä deux. Jsou známy případy hromadných sebevražd náboženských sekt pod vlivem jednoho duševně vyšinutého jedince a jeho idejí. Je třeba uvést, že z hlediska trestněprávního je napomáhání k sebevraždě trestným činem. Jana a Ivana byly patnáctileté spolužačky a kamarádky. Janina matka je majitelkou hotelu ve vzdáleném městě, o dívku se starají prarodiče a tzv. teta, kamarádka matky. Vlastní otec před časem zemřel, manžel matky s rodinou Již nežije. Ivana se své matce narodila mimo manželství, zpočátku vyrůstala u prarodičů, teprve od svých deseti let u matky. Odmalička s ní byly problémy, kradla v samoobsluze, lhala. S matkou mají dosud časté konflikty. Obě dívky chodí pomáhat do baru, jen za pití, údajně nealkoholické. Mají povoleno být tam do 21 hodin, domů však přišly až o půlnoci. Jana měla poté konflikt s matkou, která jí pohrozila, že si ji vezme k sobě. Druhý den nešly dívky do školy, ráno nejdříve navštívily praktickou dětskou lékařku. Poté odešly domů a dohodly se na společné sebevraždě, na kterou Ivana myslela Již delší dobu. Obě byly nešťastné a měly pocit, že Je nikdo nechápe. Měly též zlost na své matky, společně si představovaly, jak se budou pozůstalí na pohřbu trápit Obě společně požily větší množství medikamentů a jen šťastnou náhodou je našel v bezvědomí příbuzný. Dívky měly nefunkční rodinné zázemí. V tomto případě šlo o suicidální dohodu. Rozšířená sebevražda má jednoznačně patologický podklad. Jde o případ, kdy duševně nemocný pod vlivem depresivního prožívání či imperativních halucinací spáchá sebevraždu a vezme s sebou ještě někoho ze svých blízkých osob. Motivací může být nesnesitelnost života pro něj a v jeho představách i kupř. pro dítě. Tuto situaci je nutné z terapeutických i forenzních důvodů odlišit od situace, kdy není přítomna psychotická motivace. Příkladem může být rozvodová situace, v níž akcentovaná matka nejdříve zabije své dítě, často z pomstychtivosti k otci, a následně se pokusí ä dokoná suicidium. V tomto případě však jde o vraždu a následnou sebevraždu. 32 3 Formy, způsoby a motivy suicidálního Jednání Dvaačtyřicetiletý muž, vyučený zedník, pět let invalidní důchodce. Patnáct let se léčí pro schlzoafektlvní psychózu, v průběhu onemocnění měl kromě příznaků schizo-formních opakovaně manické a depresivní fáze. Asi dva týdny před sebevražedným pokusem došlo opět ke zhoršení nálady s ranními pesimy, budil se ve tři hodiny ráno, již neusnul. MSI pocit, že život je k neunesení, nedá se vydržet, rozhodl se ho ukončit. Napsal dopis na rozloučenou, nabil brokovnici a nejdříve z ní vystřelil na svého devatenáctiletého syna. Naštěstí se netrefil a syn útek! do bezpečí. Poté si přiložil zbraň zespoda k bradě a vystřelil. Způsobil si závažné poranění hlavy, které mu zpočátku bránilo mluvit. Na anestazíologicko-resuscitačním oddělení psal neustále na papír autoakuzující výroky typu „jsem masový vrah, nezasloužím si žíť apod. Po zlepšení zdravotního stavu bylo možno provést psychiatrické šetření. Při něm uvedl, že chtěl zemřít, mě! pocit, že již nedokáže žít. Život svého syna viděl rovněž jako nesnesitelný, zejména s ohledem na to, že syn měl v krátké době nastoupit základní, tehdy dvouletou vojenskou službu. Chtěl mu toto trápení ušetřit, a proto rozšířil svůj sebevražedný úmysl i na něj. Sebevražené jednání jako sebepoškozujícf jednání musíme odlišit od jiných forem autoagresivniho chování. Takovým chováním je u adolescentů dosti časté sebepoškozování, například pořezání žiletkou na paži. V tomto případě však není přítomen úmysl zemřít. Jinými formami chování, které ohrožují život, jsou zneužívání drog a alkoholu nebo medikamentů, jídelní praktiky v rámci poruch příjmu potravy apod. U těchto aktivit, které v delším časovém horizontu ohrožují život, se předpokládá i složka autoagresivní suicidální motivace. Tato motivace je však nevědomá. Zvláštní formou ke smrti vedoucího jednání je sebeobětování. Zde má smrt význam oběti ve prospěch jiných lidí, společnosti nebo idealistických cílů. Tuto formu jednání nelze chápat jako suicidální. U sebeobětování zcela chybí vědomá touha zemřít. S tímto jednáním je možné se setkat během válek, teroristických útoků apod. Jako sebevraždu nelze rovněž hodnotit sebezabití. Sebezabití sice rovněž vede k ukončení života, není však přítomna snaha zemřít nebo si uškodit. Jako sebezabití lze kvalifikovat například situaci, kdy nemocný při kvalitativní poruše vědomí uniká svým domnělým nepřátelům skokem z okna. 3.2 Způsoby suicidálního jednání Způsob suicidálního jednání je důležitým faktorem pro výsledek každého sebevražedného pokusu. Obsahem téměř veškerých suicidálních myšlenek bývá úvaha o tom, jakým způsobem lze ukončeni života docílit. V těchto úvahách hraje významnou roli představa a fantazie o účinku jednotlivých metod, posouzení nebezpečnosti a jejich dostupnost. Při hodnocení nebezpečnosti použité metody však ze- 33 Sulcídologle látek), anamnéza somatického onemocnení, současný stres, životní situace (život ve městě, sodální izolace, věznění), rodinný stav (rozvedený, ovdovělý) a rodinná historie (suiddia, raná ztráta rodiče, chaotické rodinné pozadí). Některé tyto okolnosti platí i pro dětský a adolescentní věk. Určité rizikové faktory lze považovat za nespecificky působící, u jiných lze předpokládat přímý a adresný účinek směrem k sebevražednému jednání. Nespecifickým faktorem může být dlouhodobě nepříznivá rodinná situace, konfliktní rodina nebo rozvod rodičů. Dítě na takovou situad může reagovat různými způsoby, od psychosomatických obtíží přes poruchy chování, až k depresivní poruše s případným sebevražedným jednáním. Onemocnění afektivní poruchou může představovat specificky působící faktor, neboť hluboká deprese je nezřídka spojena se suíddálrúmi myšlenkami a jednáním. Konečně lze též uvažovat o faktorech spouštějídch suiddální jednání. Takovým spouštěčem může být konflikt s rodiči, s přítelem či přítelkyní, školní neúspěch a řada dalších situad. Tyto spouštěce pak často nasedají na již existujíd rizika a společně v interakd vedou k suiddálnímu jednání. Pokud hovoříme o faktorech rizikových, musíme též uvést i důležité faktory protektivní. Tyto faktory a okolnosti působí naopak proti neadaptivnímu chování a jednání. Zjištěný rizikový faktor je tedy nutno hodnotit v kontextu dalších okolností, nelze jej považovat za něco fatálního, nutně vedoucího k sebevražednému jednání. Takovým protektiv-ním faktorem může být například fungující rodina, dobré vztahy ve vrstevnickém kolektivu, bohaté zájmy apod. Suicidální jednání a rodina Hereditární a genetické faktory hrají nepochybně roli v etiologii řady psychiatrických onemocnění, která následně představují rizikový faktor pro suiddium. Rada studií též prokazuje nespecifickou vulnerabüitu pro suicidální jednání, nezávislou na psychiatrické diagnóze. Zajímavé jsou dánské studie, které se zabývají konkor-dand suicidálního jednání u jednovaječných dvojčat, Haberlandt zjistil tuto kon-kordand u 18 % jednovaječných dvojčat, zatímco u dvouvaječných tato konkordance byla nulová. Šlo o dvojčata, která byla vychovávána adoptivními rodiči. U jednovaječných párů dvojčat, u nichž se suiddium vyskytlo, v devíti případech suiddovali oba sourozenri. U čtyř párů byla zjištěna afektivní porucha, zatímco u ostatních nebylo diagnostikováno žádné psychiatrické onemocnění. Důležitým údajem je též 82 % diskonkordance. Ta svědci o tom, že suiddální jednání je velmi komplexní.a je ovlivňováno mnoha dalšími faktory. Schulsinger a spol. zjišťovali výskyt suiddálnfliD jednání u biologických a adoptivních příbuzných u adoptovaných, kteří dokonané suiddovali. 1 zde našli důkazy o významu heredity. Důležitá je též genetická zátěž pro vznik duševního onemocnění. S řadou psychiatrických poruch je pak spojeno zvýšené riziko sebevražedného jednání. V souboru 39 pacientů hospitalizovaných na Dětské psychiatrické klinice FN Motol v letech 1982-19B6 po suiddálním pokusu bylo suiddální jednám v rodině zjištěno ve 23 %, mezi 127 dětmi a adolescenty hospitalizovanými se stejnou problematikou v letech 1995-1999 ve 20 % případů. Význam suiddálního jednání v rodině je však rovněž psychologický. Výskyt sebevraždy v rodině může být určitým návodem a modelem řešení eventuálnícn krizových situad. Má svůj význam dokonce i v rodinách, kde je tato anamnéza tabui-zována. Pro harmonický vývoj dítěte je nutná harmonická rodina, fungujíd tzv. primární vazba se základní vztahovou osobou, tj. nejčastěji matkou. Mezi rizikové faktory patří nefungujíri rodinné vztahy, ztráta základní vztahové osoby, dtová deprivace. Traumatizujíd jsou dlouhodobé konflikty v rodině, komplikovaný rozvod rodičů nebo násleďujíd dlouhodobé porozvodové spory. Do těch bývají děti nezřídka zatahovány. Významným negativním faktorem je týrání, případně sexuální zneužívání dítěte. Naopak fungujíd rodina a přiměřené dtové vazby v ní působí jako faktor protektivní. V roce 1993 bylo na Dětské psychiatrické klinice FN Motol hospitalizováno celkem devět dětí po suiddálním pokusu. Pouze v jednom případě šlo o kompletní rodinu s oběma biologickými rodiči. V ostatních případech proběhl rozvod a děti žily pouze s matkou, případně s nevlastním otcem. Podle Pffeferové je riziko suiddálního jednání u dětí spojeno se separatí rodiny, rozvodem rodičů, rodičovským alkoholismem, zneužíváním, depresí a suiddálním chováním u rodičů. Zdůrazňuje pět charakteristik typických pro rodiny suiddál-nfho dítěte: nedostatečné mezigenerační hranice, velmi konfliktní vztahy mezi rodiči, projikování podtů rodiče do dítěte, symbiotickou vazbu dítě-rodič a rigidní rodinný systém. Význam rodinného prostředí je rovněž důležitý v případě již proběhlého suiddálního pokusu. Je známo, že předchozí suiddální pokus představuje specifické riziko pro opakování suiddálního jednání. Rodiče často reagují strachem a zvyšují napětí v rodině, které může skutečně k následnému sebevražednému pokusu vést. Proto je nutné do léčby zapojit celou rodinu a terapeuticky s ní pracovat. Školní neúspěch Škola hraje v životě dítěte i celé rodiny velkou roli. Přiměřená školní úspěšnost má nepochybně pozitivní význam v duševní hygieně dítěte a mladistvého, zatímco školní neúspěch, af již v oblasti prospěchové, či v chovám, zvyšuje nebezpečí suiddálního jednání. Mezi děti ohrožené školními problémy patří školád s menším nadáním, školsky přetěžovaní nebo s hyperkinetickým syndromem. Školní problémy mají také často děti s dyslexií a dysgrafií. Jsou svými obtížemi hendikepo-vány. Bez pochopení okolí může pro né školní zátěž znamenat relativní přetížení. To pak může vést od podtu naprosté neúspěšnosti k depresivním prožitkům, někdy dokonce až k suiddálním tendencím. V roce 2000 suiddovaly z důvodů školních problémů v ČR dvě děti do 14 let a pět dospívajídch. V souboru 127 pa-dentů hospitalizovaných na dětské psychiatrické klinice v letech 1995-1999 po suiddálním pokusu byly školní problémy jako motiv uvedeny v 6 % a v kombi- 41 Sulcldotogle Za významný rizikový faktor je jak v dospělosti, tak i v dětství a dospívání považován předcházející suiádální pokus. Podle některých studií asi 25 % dětí a adolescentů svůj suiádální pokus opakuje. Jde o číslo poněkud menší než u dospělých, kde se opakované suiddální jednání vyskytne v 36 %. Podle jedné švédské studie, která sledovala dlouhodobě osud dětí a adolescentů, kteří se pokusili d sebevraždu, 4,3 % mladistvých po sebevražedném pokusu nakonec dokonaně suiciďuje. U chlapců tento počet činil 10 %, u dívek 2,9 %. Je samozřejmé, že tyto počty nemusejí platit pro jinou zemi či jiné časové období. Hawton shrnuje následující rizika pro opakování sukidálního pokusu: • mužské pohlaví, zvláště u starších mladistvých; • dřívější suicidální pokusy; • psychická onemocnění; • původ z velké rodiny; • alkoholismus v rodině; • narušené vztahy mezi členy rodiny; • odloučení od rodiny; • chronické problémy a poruchy v chování; • zneužíváni alkoholu nebo drog; • sociální izolace; • špatné školní výsledky; • depresivní tendence. Vyvolávající faktory Výše uvedené rizikové faktory tvoří pozadí, které přispívá ke zhoršené adaptaci dítěte či mladistvého a může vést k nevhodnému řešení krizových situací. Ty se pak stávají často posledním podnětem, který vede k sebevražednému jednání. Takovým podnětem může být konflikt s rodiči, konflikt nebo rozchod s partnerem či partnerkou, špatné Školní výsledky, hádka s kamarádem, ztráta blízké osoby apod. Jde o problémy, které většinou dítě nebo mladistvý s dobrým rodinným zázemím zvládne. Pokud se však přidá více faktorů, které působí společně a často se ve svých účincích umocňují, může dojít k nějaké formě sebevražedného jednání. Sedmnáctiletá dívka se pokusila o sebevraždu požitfm několika balenf medikamentů. Udávaným motivem tohoto činu bylo, že potkala svého bývalého přítele s novou dívkou. Z anamnézy vyplývá, že dívka pochází z úplné rodiny, má starší sestru. Rodinné prostředí je dlouhodobě konfliktní, rodiče se hádají, dívka se staví na stranu matky, s otcem si nikdy nerozuměla. V širším příbuzenstvu se vyskytla dokonaná sebevražda. Dívka studuje střední školu ve vzdáleném městě. Na základní škole nikdy nezapadla dD kolektivu. S ohledem na rodinnou situaci se rozhodla žít nyní na internátu, ale ani tam není spokojená, nemá vlastně žádné kamarády. Asi rok chodila s chlapcem, ten se s ní před dvěma měsíci rozešel. Pacientka to těžce nesla, stále ------------------------------—-------------------------------------------------------------------------------------------1----------------------------- FOKHAC-QVANt - 4 Hlzlkové faktory sulcldálního chováni děti* a dospívajících poksucovAkí —--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- doufala, že se k ní vrátí. Ačkoliv vyvolávajícím faktorem bylo zjištění pacientky, že rozchod s přítelem jepatrnS definitivní, vidíme zde ještě řadu rizikových faktorů: sui-ctdalltu v širším příbuzenstvu, konfliktní rodinné prostředí, špatný vztah s otcem, maladaptaci mezi vrstevníky. Dívka sama trpí četnými pocity méněcennosti, [e nespokojená sama sb sebou, Jak sama říká, „nenávidí se". TytD faktory nakonec ve společném působení vadly k sebevražednému jednání. Nelze tedy jednoduše říci, že důvodem tohoto Jednání byl pauze rozchod s přítelem. Shrnutí Suicidální chování bývá spojeno s některými rizikovými faktory, které se vzájemně doplňují a potencují. Za rizikový faktor lze považovat konfliktní rodinnou 'situaci, rozvod, suiddíurri v rodině, problematickou školní situaci, sníženou adaptaci mezi vrstevníky, zhoršený zdravotní stav, nízký sociální statut rodiny a další. Specifický význam má onemocnění psychiatrickou poruchou, zejména afektivní poruchou nebo schizofrenií. Se suiridálním jednáním často bývá spojena problematika závislosti. Na pozadí těchto rizikových faktorů dochází nezřídka pod vlivem akutně působících vyvolávajících faktorů k suiddálnímu jednání. Spouštěčem takového chování může být například konflikt s rodiči, učiteli nebo partnerem. Literatura Botsis, A., SoldatDS, C, Liossi, A., Kokkevi, A., Stefanů, C- Suicide and violence risk. Ada Psychiatr Stand, B9,1994, s. 92-96. Gjuiičová, Š., Kocourková, J., Koutek, Jj Podoby mísili v mdině. Prahu, Vyšehrad 2UQ0. Hawton, K-, Fagg, J., Platt, S., Hawkins, M.: Factors associated with suicide after parasuicide in young people. British. Med. Journal, 306,1993, s. 1641-4. Imber-Black, E.- Die Machl des Schweigens. Stuttgart, Klett-Cutta 1999. Kaplan, H., Sadock, B.: Synopsis of Psychiatry. Baltimore, Wiliams and Wilkins 199S. Kocourková, J-, Koutek, J ■ Posuzování suidiiälniho TĽdka u dětí a adolescentu. Československa psychologie, XLVI, 2002/2, s. 17B-1B3. Pfeffer, C. R^ The Suicidal Child. New York, The Guilford Press 1986. Steinhausen, H. Ch.(Herausgeber): Das jugendaller. Bern, Verlag Hans Huber 1990. i: Sulcldotpgle ■:ü- m í1: • kognitivní a emocionální vyspělost; • vlastní zkušenost s nemocí a smrtí; • fantazijní zpracování smrti; • coping mechanismy (způsoby, jak se dítě či dospívající vyrovnává se stresem); • objektní vztahy; • vývojové a osobnostní poruchy; • psychiatrické klinické syndromy; • vliv rodiny a širšího sociálního okolí, působení sdělovacích prostředků. Kognitivní funkce mohou být výrazně ovlivňovány emocionálními okolnostmi, pod jejichž vlivem může dojít k regresi ego funkcí a k ovlivnění kognitivních procesů. V otázce konceptu smrtí, se to netýká jen malých dětí. Suiddální adolescenti mají často fantazie o setkání se zemřelými blízkými osobami nebo představu, že budou vědět, co se po jejich smrti odehrává. Myšlenky o posmrtném životě, reinkarnaci apod. mají i dospělí, zejména ti, kteří se identifikují s religiózními nebo specifickými filozofickými představami. Z hlediska konceptu smrti je u dětí a adolescentů důležitý subjektivní pohled na smrt a také emocionální prožívání tohoto faktu. Postoje ke smrti jsou determinovány výše uvedenými faktory, ale též interpersanáJníird vztahy a vazbami s blízkými osobami. Stejně tak důležitá je u dítěte reálná zkušenost se smrtí, af již jde o osobu blízkou, známou, nebo smrt domácího zvířete, a vztahový kontext, v němž se tato událost odehrála. Reakce rodičů na smrt blízké osoby, výroky rodičů o smrti (sebevraždě) například v konfliktní situaci, riziko nemoci nebo smrti někoho známého představují zkušenost, která se podílí na vývoji dětského konceptu smrti. Období adolescence je charakterizováno řadou vývojových úkolů. Týkají se zejména vývoje identity, akceptace vlastní sexuální role, odpoutání se od primární rodiny, nalezení schopnosti spolupracovat s druhými lidmi a také schopnosti přijmout určité normy a ideály. Důležitý je vývoj schopnosti sebeoceněni, seberegu-lace a sebeutěšení. Jsou zdůrazňovány čtyři okruhy vývojových úkolů tohoto období: separace od rodičů, vývoj dospělé sexuality, formace identity a pracovní kompetence. Je pochopitelné, že jde o vývojové úkoly velmi náročné a často může dojít v jejich naplňování ke komplikacím. K vývojovému stadiu dospívání patří pochybnosti o sobě, o vlastním těle, o své úloze ve světě i o světě obecně. Pokud se přidruží nějaké rizikové faktory, jako například nefunkční rodina, může situace vyústit až do adolescentní krize. K tomuto období patří i specifické přístupy k otázce smrti. Adolescenti často o smrti přemýšlejí, zamýšlejí se nad tím, co bude po smrti. Snadněji než ostatní jsou ochotni riskovat život. Suicidální jednám v tomto věku má nezřídka charakter tzv. ruské rulety, „dát život v sázku". Jedna naše pacientka po závažném sebevražedném pokusu uvedla: „Bylo mi jedno, jak to dopadne, když umřu, dobře, když mě zachrání, taky dobře." Není náhodou, že k tomuto období patří i takové riskantní kousky, jako je jízda na střeše rychlíku, nárazníku vozu metra nebo vjíždění do křižovatky plnou rychlostí bez dání přednosti. Jde o aktivity, které lze zařadit někam mezi adrenalinové sporty a suicidální chování. ~3S~ 5 Vývojové a psychodynamické aspekty suicidálního chováni' 5.2 Postoje ke smrti u normálních a suicidálních dětí a adolescentů Někteří autoři poukazují na to, že koncept smrti u normálních a suicidálních dětí je odlišný. Normální dětí. školního věku se smrtí zabývají převážně na základě reálné zkušenosti (například smrti blízké osoby) a jejich prožívání má charakter smutku a truchlení, které je modifikováno jejich věkem. U suicidálních dětí vidíme, že se výrazněji zabývají tématy smrti, ve fantaziích a že jejich představy obsahují agresivní i autoagresivní charakteristiky. Explorace těchto fantazií je nesnadná, avšak často je možné identifikovat je v kresebném projevu či v herní terapii. Empirické studie ukazují, žě suicidální děti na rozdíl od ostatních mají častější fantazie o své smrti nebo smrti blízkých osob, v těchto představách je více násilných prvků a častějí jsou přítomné fantazie o posmrtném životě. Průměrné děti si představují jako příčinu své smrti nebo blízkých osob většinou nemoc nebo stáří, myšlenky o smrti, vzbuzují úzkost a děti mají tendenci se jim vyhýbat. Zabývání se konečností života a jeho smyslem je obvyklé v adolescentním vývojovém období. Hledání vlastní identity a hodnoty vlastního života je výrazně spojeno se skupinovou identifikací a zvnitřnením hodnot- Ve vztahu k suicidálnímu chování adolescentů záleží rovněž na tom, jak je toto chování posuzováno v soáo-kulhrrním prostředí, v němž adolescent žije. Značný vliv na postoje ke smrti mají sdělovací prostředky a specifická adolescentní kultura. Prostředí, kde je hodnota individuálního života nízká (například určité sekty, gangy), idealizace a obdiv k rizikovému chování představují živnou půdu nejen pro agresivní, ale i autoagresivní (suicidální) chování; 5.3 Psychodynamické aspekty Suicidální chování u dětí a dospívajících představuje široké spektrum projevů, pro které nemůžeme nalézt zcela shodný psychodynamický vzorec prožívání. Vnitřní psychodynamické mechanismy, které jsou v pozadí suicidálního chování, mohou být charakterizovány pouze individuálně, v závislosti na vývojových faktorech, motivaci, osobnostních dispozicích a komorbidních psychopatologických syndromech. Suicidální chování jo výsledkem dlouhodobějšího procesu, který je interakcí vnitřních, osobnostních dispozic a způsobů, jak se dítě vyrovnává se stresem, a dále vnějších vlivů a zátěžových událostí. Zejména u dětí, které jsou závislé na vnějších okolnostech, rodině, druhých lidech a jejich reakcích, je environmentálni stres pokládán za důležitou okolnost ve vývoji suicidálního chováni Je třeba také zdůraznit, že sebevražedné chování a jeho psychodynamické aspekty mohou primárně souviset s psychopatologickými projevy, jako je depresivní porucha nebo jiné poruchy psychotického charakteru. 49 Sulcldolagle 5.4 Suicidální jednání a agrese Suicidální jednání v každé své formě představuje do krajnosti vyhrocenou auto-agresi. Na vědomé úrovni jde o sebezničující aktivitu vedoucí ke smrti. Jak již však bylo uvedeno na jiném místě, touha zemřít nemusí být jednoznačná, člověk takto jednající mnohdy chce zároveň zemřít i žít. Jeho postoje jsou často ambivalentní. Přitom bývá přítomna negace pudu sebezáchovy, který patří mezi základní pudové tendence člověka. Podrobnější rozbor psychodynamiky adolescentů, kteří se pokusí o sebevraždu, však ukazuje, že v jejich emocionálním prožívání je možno kromě prvků autoagresivních nalézt i prvky heteroagresivní. Navenek takový dospívající prožívá pocity vzteku, beznaděje, zoufalství, často také podty viny. Agresivní aspekty vztahu k důležitým osobám mohou zrůstat skryty, mohou se projevit nepřímo, např. ve snech. Přitom v suicidálním jednání, které vznikne třeba jako reakce na konflikt s rodiči, je nepochybně obsažen i heteroagresivní prvek vůči nim. Heteroagresivita však může být přítomna i na vědomé úrovni, zcela otevřeně. Cílem suicidálruho jednání může být mimo jiné pomsta či potrestání člověka, který se proti dítěti ä dospívajícímu nějak provinil, ať již domněle, nebo skutečně. Dotyčný má sebevražedné fantazie, často si představuje vlastní pohřeb. Často se objevuje představa o tom, jak se třeba řadič nebo nevěrná dívka budou trápit, až se dozvědí o jeho smrti. Tyto fantazie se mohou odrážet i ve verbálním projevu. Chlapec či dívka o sebevraždě mluví, často tím v rodičích provokuje neporozumění a odmítání. V rodině dochází k napětí, které dále ještě znesnadňuje vzájemnou komunikaci. Výroky o přání zemřít často bývají laiky považovány za méně nebezpečné. To však neodpovídá realitě. Velmi nebezpečné bývá zlehčování a zesměšňování suicídálruch výroků, ke kterému může ze strany rodičů v konfliktu dojít. Fantazie, které provázejí přemýšlení o sebevraždě, například o tom, jak budou ostatní nešťastní a budou litovat, že byli zlí, zabarvují myšlenky na sebevraždu libostí. V adolescenci dochází k častému prolínání deprese a agrese. Pocity vzteku na rodiče se snadno spojují s pocity viny a vzájemně se posilují. Zajímavé souvislosti mezi hetero- a autoagresivmm chováním nacházejí Holin-ger a kol. Na demografických datech poukazují na určité souvislosti mezi jednáním vražedným a sebevražedným. Na vývoji vražedností a sebevražednosti v USA zjišťují, že trendy vývoje obou těchto agresivních jednání jsou velmi podobné, současně dochází k vzestupu a poklesu. Význam má nepochybně i aktuální společenská situace. Kromě toho si tito autoři všímají i faktu, že v zemích, které jsou na špici v počtu vražd na počet obyvatel, je menší sebevražednost. Naopak ty země, které vykazují vyšší sebevražednost, mají spíše menší počet vražd. Jako by se jakýsi potenciál agrese projevoval bud jedním, nebo druhým způsobem. 5 Vývojové a psychodynamické aspekty sulcidálnfho chováni Sedmnáctiletý chlapec byl přijat na dětskou psychiatrickou kliniku po suicidálním pokusu požitím insekticidu. Samotnému suicldálnímu Jsdnánf předcházela řada konfliktů e otcem a nevlastní matkou, Vlastní matka chlapce zemřela v jeho předškolním věku. Konflikty v současné rodině sa týkaly toho, ža chlapec není tak úspěšný a vyhovující, jak by si rodina představovala. Rodiče ho často dávali do protikladu s úspěšnější mladší sestrou. On sám tutD roli přebíral jakoby karikujfcím způsobem, ve kterém byla patrná agrese. V rámci sulcldálnfha chování napsal dopis na rozloučenou, ve kterém se rodičům omlouvá za své .hříchy". Jedním z jeho „hříchů" bylo například to, ža nešel na diskotéku, Jak byl s rodiči domluven, ale do kina. Pň" vyšetření si stěžoval, že ho rodiče nechápou. Vůči nevlastní matce byl velmi nepřátelský, zatímco vlastní matku si idealizoval. Vůči otci byl výrazně ambivalentní a zdůrazňoval jeho dominantní rysy. Během hospitalizace byl chlapec formálne spolupracující, ale emocionálně odtažltý, s projevy pasivního negativismu. V jeho suicidálním jednání byla kromě autaagrasa přítomna i hateroagrese vůči stávající rodině. Shrnuti Vývojové aspekty významně ovlivňují suicidální jednání. K pochopení významu smrti dochází postupně. Koncept smrti u normálních a suicldálrúch dětí je odlišný. Suicidální jednání je z psychodynamického hlediska výsledkem interakce vnitřních, osobnostních dispozic a způsobů, jak se dítě vyrovnává se stresem, a vnějších vlivů a zátěžových událostí. Je spojeno jak s autoagresí, tj. s agresí obrácenou proti, vlastní osobě, tak s heteroagresí. Suicidální fantazie u dětí a adolescentů bývají nezřídka spojeny s představami, jak se budou trápit ti, kteří jim domněle nebo skutečně ublížili, jak se jim pomstí apod. Motivy heteroagresivní však nemusejí být plně uvědomované. Literatura Duhrssen, A- Psychogene Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen. Göttingen, Vandenhqeck u. Ruprecht 1988. Gjurirová, Š., Kocourková, J., Koutek, J.: Podoby ndsiU v rodinl. Praha, Vyšehrad 2DD0. Holinger, P., Offer, D, Barter, J., Bell Cj Suicide and Homicide among Adalescents. New York, The Guilford Press 1994. Kaplan, H., Sadock, B^ Synopsis of Psychiatry. Baltimore, Wiliams and Wilkins 1998. Kocourková, J., Koutek, J.: Fsychodynamniclcá aspekty agrese suiddálrúha chováni v adolescenci. Československí psychologie, XL, 1996/6, s. 534-537. Pfeffer, C. Rj The Suicidal Child. New York, The Guilford Press 1986. Streeck-Fischer, A.: Adoleszenz und Trauma. Gätängen, Vandehaeck u. Ruprecht 1998. 53 Suicldologle IIH 3 I.i! ■:f ského a adolescentního věku hraje úlohu interakce biologických, psychologických, rodinných a sociálních faktorů. Moderní dětská psychiatrie zdůrazňuje mul-tifaktoriální podmíněnost poruch u dětí obecně a spolupůsobení rizikových a ochranných faktorů ve vývoji duševních poruch. Jedním z cílů preventivního přístupu je odstranění nebo oslabení rizikových faktorů a posílení protektivních faktorů, které dítěti a adolescentovi pomáhají adaptivním způsobem zvládat stres a vývojové problémy. Podpora duševního zdraví dětí a mladistvých je úkolem rodiny, školy, organizací, které pracují s dětmi, masmédií a v neposlední řadě úkolem odborníků z oblasti psychologie a medicíny. Si,-: ,-'t Ipl-i: $;■ 10.2 Typy prevence Prevence je důležitou součástí dětské psychologie a psychiatrie. V případě suici-dálního chování je cÜem prevence snaha snížit výskyt suicidálního chování v populací. Pokud se u jednotlivce suicidální chování objeví, pak se snažíme oslabit negativní dopad suicidálního chování na budoucí vývoj dítěte a celou rodinu a pochopitelně se snažíme také o to, aby jedinec suicidální chování neopakoval. Preventívni postupy bývají obvykle rozdělovány na tři oblasti: primární, sekundární a terciární. • Primární prevence se zaměřuje na snížení výskytu poruchy v populaci. Je zaměřena na eliminaci příčinných a rizikových faktorů, které spolupodmiňují vznik poruchy. Primární prevence je orientována na osoby, u kterých dosud nemusí být patrné znaky klinické poruchy. Důležitou součástí primární prevence je podpora duševního zdraví a posílení protektivních faktorů, které oslabují riziko rozvoje klinické poruchy. • Sekundární prevence je orientována na včasné zachycení a léčbu klinických projevů. Za součást sekundární prevence bývá považována krizová intervence. Sekundární prevence může být orientována na pečlivé zhodnocení a krizovou intervenci u dětí se suiddálnŕmi projevy nebo na ty, které můžeme považovat z hlediska suicidia za zvýšeně rizikové (např. depresivní děti, děti ohrožené prostředím, adolescenti závislí na návykových látkách]. • Terciární prevence se snaží zmírnit následky klinické p oruchy a zabránit jejímu opakování. Preventivní intervence u suicidálního chování dětí a adolescentů je zaměřena nejen na suicidální dítě samotné, ale také na jeho rodiče, sourozence a vrstevníky a dále na instituce, které mají vliv na duševní zdraví dětí. Současný model primární prevence rozlišuje tři následující okruhy: • Univerzální preventivní intervence je zaměřena na celkovou populaci, bez ohledu na specifická rizika. Za univerzální preventivní intervenci můžeme považovat například typ preventivních programů pro školní děti, které jsou za- 1UW 10 Prevence suicidálního chování děti* a adolescentů měřeny na zlepšení způsobů, jak mohou děti řešit problémy nebo zátěžové situace a jakým způsobem by měly reagovat, kdyby se dostaly do vážných problémů. Selektivní preventivní intervence je zaměřena na jedince nebo skupiny populace, u nichž je riziko poruchových projevů významně větší. Rizikové skupiny mohou být identifikovány na základě biologických, psychologických nebo sociálních rizikových faktorů, o kterých víme, že souvisejí se vznikem duševní poruchy. V případě suicidálního chování představují takovou rizikovou skupinu například dospívající, kteří mají potíže v adaptaci, jsou závislí na užívání návykových látek, mají konflikty v rodině. Indikovaná preventivní intervence je zaměřena na vysoce rizikové jedince, u nichž identifikujeme subklinické znaky nebo symptomy, které ale dosud nesplňují znaky pro plnou klasifikaci poruchy. Příkladem může být dítě v tíživé životní situaci, s depresivními projevy spojenými s poruchami nálady, sníženým sebehodnocením a pocity bezmoci a beznaděje. 10.3 Rizikové a protektivní faktory ve vývoji dítěte Primární prevence v dětské psychiatrii je orientována na identifikaci a zmírnění rizikových faktorů, které se podílejí na vzniku klinické poruchy. Zároveň se objevuje snaha zachytit a popsat protektivní faktory, které oslabují nebo modifikují negativní vliv rizikových faktorů. Interakce mezi rizikovými a protektivními faktory je složitá a zahrnuje vzájemně se podmiňující okolnosti na straně dítěte, jeho'rodiny i okolnosti vztahující se k širšímu sotíálnímu prostředí. Cílem primární prevence je ovlivnění těch faktorů, o kterých předpokládáme, že mají rizikový nebo naopak protektivní charakter ve vztahu ke vzniku či rozvoji určité poruchy. Primární prevence může být orientována na děti, rodiče, ale také na instituce zabývající se péa o děti (školy, nemocnice, oddělení sociální péče obvodních ä místních úřadů, policejní orgány zaměřené na vyšetřování dětí a adolescentů) nebo na veřejné sdělovací prostředky. Rizikové a protektivní faktory na straně dítěte Rizikové faktory na straně dítěte zvyšují jeho vulnerabilitu k určitému typu poruchy. V případě suicidálního chování můžeme považovat za rizikové faktory na straně dítěte například poruchy nálady, poruchy chování, zneužívání návykových látek, disharmonický vývoj osobnosti, neuspokojivé interpersonákií vztahy, traumatizující prožitky. Naproti tomu protektivní faktory na straně dítěte představuje tzv. pozitivní temperament, dobrá inteligence a sociální zdatnost, jež dítěti usnadňuje adaptaci na změny, které jsou vývojově žádoucí. Ochranným faktorem je fyzické zdraví a zdatnost. 107 Sulcldotogle r domovanou možností řešit tíživou situaci tímto 2působem. Pokud jsou takové preventivní programy uskutečňovány, vyžadují pečlivou přípravu a znalost dětí, na které je takový preventivní program orientován. Preventivní programy orientované na dospělé osoby, které pracují s dětmi, jako jsou např. učitelé, sociální pracovníci, sportovní vedoucí a další, kteří pracují se skupinami mladých lidí zejména v zátěžových situacích (např. vojenská služba). Tyto programy jsou zaměřeny jak na získání znalostí z oblasti suicidologie (jde o oblast s řadou předsudků - příkladem je přesvědčení, že ten, kdo o sebevraždě mluví, ji neuskuteční), tak na získám komunikačních dovedností, které zlepšují schopnost dospělých s dětmi a adolescenty o tomto tématu hovořit. Jde rovněž o programy pro rodiče, jejichž dítě projevuje suiddální chování, respektive pro rodiče, kteří ztratili dítě v důsledku suiddia. Významné jsou otázky truchlení, vyrovnávání se se ztrátou, pocity viny, vliv na partnerský vztah rodičů, eventuálně na daläí dětí. v rodině. Většina současných prací, které se věnují otázkám prevence v dětské psychiatrii, zdůrazňuje potřebnost výzkumu a průkazné identifikace rizikových faktorů spolu s hodnocením efektivity preventivních strategií. V prevenci suiddálního chování dětí a adolescentů je nezbytná spolupráce odborníků ve všech oblastech, které mají vliv na děti, rodiny, školy a institucí, které se dětmi a jejich rodinami zabývají. Preventivní intervence v krizových situacích může zamezit ä zmírnit suid-dální chování dítěte či dospívajícího. Krizovou intervenci pro rodiče a děti v krizových situacích poskytují psychiatrická a psychologická pracoviště a specializovaná krizová centra, která mají ambulantní nebo lůžkový charakter. Specifickou variantu představují linky důvěry. V těchto zařízeních pracují psychiatři a psychologové, sociální pracovníci, pedagogové, ale i laičtí odborně připravení spolupracovníci. Cilem těchto služeb je zejména poskytnutí okamžité odborné pomoci v krizové situaci. Širším cílem je prevence suicidálnítiD jednání, ale i dalšího neadaptivního chování v krizové situaci. Linka důvěry stojí na hranici zdravotnických a psychosociálních služeb a podle potřeby může pomoci k zajištění další přiměřené zdravotnické péče. V pedopsychiatríi mají význam linky důvěry, na které se mohou obrátit i děti nebo dospívající sami. Odborníci na linkách důvěry telefonicky hovoří s dětmi ä dospívajícími v krizi, v níž si nevědí rady se svými osobními, rodinnými či vrstevnickými problémy. Cüem rozhovoru je ujasnit problém, podpořit adaptivní chování dítěte, zlepšit regulaci jeho afektů a motivovat k další návštěvě tehdy, když problém vyžaduje další řešení- Pokud následuje řešení problémů dítěte ambmantním způsobem, v převážné většině se další práce účastní rodiče dítěte. V krizové situaci může mít také velký význam dostupnost linky důvěry pro rodiče, kteří sami potřebují radu nebo podporu v situaci, kdy jejich dítě vykazuje suiddální projevy nebD jiné neadaptivní chování. "T77T pí 10 Prevence suicldálnihc chování děti a adolescentu Linky důvěry pro děti v České republice: • ■ Krizová linka Dětského krizového centra Praha 2414B4149 nonstop • Linka bezpečí Praha 800155 555 nonstop • Linka dětské pomod Plzeň 377 260 221 pondělí-pátek 7.00-20 .OD 603 444 192 7.00-20.00 • Linka důvěry pro děti Rokycany 371 722111 pondělí-pátek 7.00-1530 • Linka důvěry SPONDEABmo 541 235 511 nebo 608 118 088 nonstop • Linka pro tebe Náchod 491 428 18B pondělí-pátek 9.00-21.00 • Modrá linka Brno 549 241 010 nebo 608 902 410 denně 9.00-21.00 • Růžová linka Praha 272 736 263 pondělí-pátek 8.00-20.00 víkendy a svátky 14.00-20.00 Shrnutí Preventivní přístup v dětské psychiatrii a psychologii představuje moderní pohled na vývoj dítěte a možnost podpory jeho duševního zdraví. Rozlišujeme primární, sekundární a terciární prevend. V oblasti primární prevence se můžeme orientovat na různé okruhy populace (celkovou populad, rizikovou populad, populad se sub-klinickými projevy poruchy). Cüem prevence je oslabit rizikové faktory a posílit ochranné faktory na straně dítěte, rodiny i prostředí, v němž dítě vyrůstá. Preventivní programy mohou být zaměřeny na děti a adolescenty nebo na dospělé osoby (rodiče, učitde, další osoby, které s dětmi pracují). Za významný lze považovat rozvoj služeb, které mají preventivní funkd (např. krizová centra, linky důvěry). Literatura Bouček, Jj Mohou bjřtí linky důvěry úHnné v prevend sebevražednostiT Ami Report, 6,199B, č. 28,5.43-44. Grant, N. I. R: Primary prevention. In; Lewis, M. (Ed.): Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, William* and WiUdna 1996. Jensen, F. S- Prevention Research in Child and Adolescent Psychiatry. In: Young, J. G., Ferrari, P. (Eds.): Designing- Menial Health Semites and Systems for Children and Adolescents: A Shrewd Investment. Philadelphia, Brunner/Mazel 1998. King, K. A- Developing a comprehensive school suicide prevention program. Journal af school health, 71,2001, Í. i, s. 132-137. KUmpl, P.: Psychickí kríze a intervence v lékařské ordinaci. Praha, Grada 199B. Suicide can be prevented. A target and action strategy far suicide prevention, Helsinki, National Research and Development, Centre for Welfare and Health 1993. TTT