Klíčová slova: AA - psychologické faktory - sociální prostředí - terapeutické přístupy - změna 1. Faktory vzniku a rozvoje závislosti související s účinkem drogy S rozvojem psychologie a zvláště psychoterapie byly hledány důvody rozvoje závislosti v psychice lidi, ať už v podobě určitých osobnostních vlastností čí některých jemnějších souvislostí vnitřní psychologické dynamiky. V r. 193+ byla toxikománie uznána v USA jako „duševní porucha" a brzy se I dostalo na výzkum její psychologické etíologie. Lze říci, že výzkumy sledovaly a částečně i potvrzovaly, že lidé drogy berou a stávají se na nich závislými hlavně pro jejich účinky, které buď pomáhaly řešit stávající stav (např. pocity odcizeni, nerhl-lovanosti, selháni a bezmoci, frustrace, tenze, apatie, nuda, deprese, emocionální bolest, nejistota, samota, nízká scbeúcta čí sebevědomí) čí nabízely něco, po čem jedinec toužil (např. odvaha, vzpoura, vzdor, únik, uvolněni, legrace, poznáni, sex, moc, odmítnutí přítomného, schopnost bojovat), někdy ovšem také z pouhé příležitosti spojené s ignorancl. Souhrnem můžeme mluvit o šesti základních nabídkách, kterými různé druhy drog disponují [víz Obr. 1): 1. Umožňuji dosažení větši kontroly, moci nad sebou či nad druhými. 2. Urychluji a zkvalitňují vlastni vývoj, umožňuji zažit zvláštní poznáni a tím si uvědomit více sám sebe či smysl svého života. 3. Zbavuji nepříjemného stavu, akutního či permanentního, např. pocitu neschopnosti, méněcennostl nebo . stavů, které doprovázejí fyzické nemoci či Jiné duševní poruchy. 4. Vyvolávají stosf, prijemný stav, zintenztvňujl smyslové'zážitky. , 5. Umožňuji lépe se cítit uprostřed těch, kteří drogu běžně používají, usnadňují přizpůsobeni 6. Pomáhají při asociálním životním stylu, kdy droga posiluje agresivitu a drogou posílená sebestřednost potírá empatii a potlačuje sebezpytovánl s případnými nepříjemnými výčitkami svědomí. 7.7 Dosažení větši kontroly, mod nad sebou či nad druhými Většina pokušeni nabízí tři hlavni Ddměny: poznáni, moc a sex. Drogy zvláště v první fázi užívání toto vše nabízejí a působí na člověka dojmem všeléku, proto byla jejich užívání dříve přísněji střežena a vázáno na pouze určité časoprostorové [zejména rituální) podmínky. Dnes ale drogová závislost děsí svou nekontrolovatelností, neboť v psychice těch, kteří drogu užívají, neexistuji dnstatečně vyvážené alternativy. Paradoxem při tom Je, že mladí lidé často drogy berou právě proto, že v nich nalézají pozitivní životni program či hodnotu. Zápas s pokušením a touha podlehnout mu je drama, kde droga může alespoň dočasně mnohé usnadnit odložením vnitřního zápasu. Odklad však komplikuje úměrnost psychosociálního vývoje. Stále jasněji vystupuje neschopnost žit nezávisle, neochota a strach z volby, které se vyjevuji v podobě úzkosti a hněvivého podráždění. Lze říci, že svobodná vůle souvisí s vnitřní kontrolou a sebeovládánlm. Zatím jsme dostatečné úrovně nedosáhíi a někdy si dokonce pomáháme samotnými drogami. Problém ale stoji obráceně: abychom se mohli spolehnout na bezpečné zacházeni 5 drogami, je třeba v civilizaci takové úrovně dosáhnout Zatím je nejúčinnější technikou ztráty kontroly nad drogou Její snížená dostupnost hlavně pro ty, kteří se sebeovládánlm máji potíže či zatím nemají relativně stabilní svět vnitřních hodnot. Jiný přistup nabízí například teorie závislosti, vypracovaná hnutím Anonymních alkoholiků a Anonymních narkomanů (AA 19B9): doporučuje příbuzným vzdát se kontroly nad závislým, neboť tato jejich pomoc umožňuje závislému vyhnout se poznání, že diky drogám přestal být schopen řídit vlastni život 1.2 Urychlení a zkvalitněni vlastního vývoje Drogy v 60. létech vyvolávaly u lidí pocit, že jim otevírají mysl a stimuluji mozek. V tomto období se celá řada předních výzkumníků zabývala průzkumem účinku psychedelik na člověka1 a měla přitom na mysli zcela určité cíle, kterých zatím nebylo možno u běžně fungujícího mozku dosáhnout T. Leary se svými spolupracovníky se v určitých fázích vývoje výzkumu těchto drog zabýval myšlenkou na ozdravné programy pro celou společnost a měl představu, že psychedellka budou nositelem této kvalitatívni změny práce na sobě. Jedinec mohl na jedné straně zažít pocit „procitnutí uvědoměním si určitého řádu, který dříve nenahllžel. Na druhé straně ho chaos, do kterého byl prožltkově 1 Jednalo S! icjmdna n LSD - vil Kudrie, kapitolo l|9. Historie...; Miovstý, tapllola 3/«, Halucinogenní drogy 124 drogou uvržen, vyzýval k dalšímu úsilí přijmout takovou informaci JakD přirozenou vesmírnou základnu, z které teprve mysl utváří proud omezeného, ale jasného vědomi (viz Leary, 1997). Při výzkumném úsilí zachytit procesy vyvolané drogou bylo však postupně stále více jasné, že hlavními determinantami celého 'procesu Jsou ritualizované podmínky užiti drogy a subjektivní očekáváni účinků. Přesto BD. léta a vliv psychedelik na výzkum podstatně urychlily to, co nazýváme vývoj vědomí. 7.3 Zbavení se nepříjemného stavu Drogy odjakživa působily dobrodiní v podobě odstraňování pocitu bolesti a v tomto smyslu jsou íékem. Myšlenka, že by droga mohla být lékem „na duši" Je velmi starán Rychlé řešeni psychosociálních krizi chemickou cestou se však ukázalo pouze jako řešení ěás-'tečně, které je potřeba doplnit psychoterapeutickým procesem. Z klinické praxe je např. známo, že celá řada závislých začala drogpu řešit svůj problém, např. s traumatickým zážitkem. U teenagerů se setkáváme s ambivalentním pocitem odchodu z domova a jednou z možnosti, Jak situaci udržovat a podporovat, je braní drog se svou proklamací svobody a útokem na autority na jedné straně a zřejmým nesamostatným a sebe I jiné ohrožujícím chováním na straně druhé. Konec konců je přirozenou lidskou potřebou ukojit hlad po podnětech v psychosociálním světě, když neuspějeme, hledáme náhradní strategie. Jednou z nich může být únik k drogám. Tato, řečeno s Kunderou, „nesnesitelná lehkost bytí" pak je svépomocnou léčbou, ústí ale do osamoceni, které navíc komplikuje možnost proces zastavit 1.4 Vyvolán!slasti, příjemného stavu, zintenzívnení smyslových zážitků Případy, kdyjedlnci používají drogu hlavně pro slast, kterou Jim způsobuje, jsou nejsložitější. Dojde-ll k závislosti, slast se brzy nerozlučitelně propojí se strasti, přesto se pro závislého jedince žádná alternativa svou Intenzitou slasti droze nevyrovná. Nejefektivnější metodou je znemožnit jedinci se nadlouho k droze nadlouho dostat Mezičas pak vyplňujeme psychoterapeutickým úsilím postaveným na Jasné formulaci ohrožení života, vytvořeni motivace pra přežiti a získání dovedností [či uměni] žít 7.5 Usnadnění přizpůsobení Droga je často vyjádřením náleženi k určité skupině. Čím více Je daná skupina na okraji společnosti, tím vlče používá skupinového narcismu JakD farmy kompenzace a droga zde častějí než v Jiných skupinách slouží vyspraveni ega potvrzováním si správnosti společenství a jeho životního stylu3. Chceme-li příslušníka takové skupiny léčit, je třeba uvážit následky takové intervence s následnou abstinencí; abstinence pak připomíná v mnoha směrech emigraci do Jiných společenství s Jiným jazykem, vnímáním a kulturou a začínající abstinent trpí svérázným kulturním šokem, opuštěnosti a „home sick" syndromem4'. Dospívání, během něhož jedinec vrůstá do společnosti, dnes probíhá přes jakési psychosociální moratorium, tj. dobu hledáni, nezávazného experimentování a pohybováni se v méně formálních skupinách, které se rychle sdružuji, aíe i mění. Tyto subkultury často používají drogy pro své explorace a sdružovacl rituály, a dospívající, který je v trio chvíli v zemi nikoho, s nejistotou pozitivity svých kořenů (všechno bylo Špatné, proto jsem ta opustil) a ještě větší nejistotou své budoucnosti, snadno přijme drogu Jakožto určitou proklamaci přináleženi ke společenství či Jenom aktuální naladění se na ni. Navíc hranice dospělosti se neustále posunuje, takže čas nejasné identity provázené' úzkosti a potřebou dopingu čí zklidněni se prodlužuje a bohužel roste někdy rychleji než schopnost mladých lidi na sobě disciplinovaně pracovat Přizpůsobeni Je vlastnosti u lidi velmi ceněnou. Henri Bergson však upozorňuje na nevýhodu druhého extrému: extrémní plasticita lidského sociálního chováni může totiž zp'usobit rozpad společnosti jako celku v chaos. Droga by pak byla tlm, co by pomáhalo v úzkosti z tohoto chaosu. Jiným extrémem této plasticity je globální kultura, ke které svět směřuje. Zde pak opět dragy mohou být motorem, který pomůže se od „velké matky - globální kultury" odpojit, nakonec však skončit v oplátové náruči. 1.B Součást asociálního životního stylu Braní drog pra Jejich sníženou dostupnost či dokonce zákaz Jejich braní samo o sobě dostává závislého na okraj společnosti a Jeho dissoclaltta je potvrzována potřebou sehnat na drogu enormní množství financí. Mnoha závislým se pmto velmi ulevilo, když je medicínský model označil na bezmocné jedince, kteří se musí ze své závislosti léčit, tedy musí s nimi být za- 2 Vil Kudli:, kapitola l/g, Historie-. 3 Tam. k& jde o dobytí kriteria, prosazovaní dnmloantnEho postaveni v rámci dobře organizovaných kupiti či seitiálnl agresivitu, mají Zdenou stimulující drogy jako amfetaminy, kokain ci dingy podporující růst svaloví hmoty. Jedna-lí k naopak o upevnení pravidel tohoto spoleřeristvl, udriuie se podávaním relaxačních trípú, hašišem £1 heroinem. 4 Stesk s touho po tíomovř, popisovaná u emigrantů. 125 chaze.no daleko lépe než Jako 5'trestanci. Droga sama se nicméně stává pro podsvětí atraktivním předmětem obchodu a není tedy divu, že se mezi těmito lidmi usídlila jako součást jejich životního stylu a někteří z nich' se stali na ni závislými. Jiným příkladem je subjektiv-nost percepce při braní drog v 60. létech, která zaměřila pozornost jedinců beroucí drogy více na sebe sama a Jejich fascinace sama sebou Je uzavírala před ostatním světem. Často se dopracovávali ve své rostoucí se-bestřednosti do alternativních životních stylů, z nichž některé obsahovaly i parazitický život, někdy i s projevy kriminality. Jako terapeuti se běžně setkáváme rovněž s asociálním životním stylem dítěte, na Jehož počátku stDJI protek-tivlta rodičů podporující vývoj dítěte směrem k samozřejmému braní vlče než k dáváni, což zabraňuje rozvinout pocity sounáležitosti s druhými a ochotu s nimi spolupracovat. Tento postoj se později stává důležjtou okolnosti drogové kariéry a Ještě později může být na překážku při návratu z drog do běžného života. 2. Drogová závislost z hlediska psychoterapeutických škol ExlstujG'4 vůdčí teoretické a praktické přístupy v psychoterapii drogových závislosti: 1) spirituální přistup Anonymních alkoholiků,. 2] psychodynamický přistup, 3) přistup rodinně terapie, 4) přistup behaviorálnl. Tyto přístupy se navzájem liší pojetím poruchy ve vztahu k droze a k abstinenci, a tudiž i druhem léčby. Vznikaly v úzké souvislosti s praxi a jen málo z nich vycházelo z výsledků výzkumů. 2.1 Spirituální přistup Nejznámějším příkladem je hnuti Anonymních alkoholiků (viz AA, 1989), které hraje velmi významnou roli v bio-psycho-socio-splrituálnlm modelu závislosti5 právě tlm, že vneslo do této oblasti spirituální dimenzi. Hnuti M hovoř! o intenzivních pocitech odcizeni a ztrátě smyslu života lidí, následkem čehož upadají do zmatku ve svých osobních cílech. Popisuje úpadek Jejich hodnotového systému hlavně v oblasti morálky a o zmatku v přesvědčeni. Spirituální dimenze, s kterou jedinci ztratilľ spojeni, se pro né otevírá připuštěním vlastni bezmoci a přijetím poznáni své závislosti. Pomoci důkladné revize sebe sama dosahuje zvýšeného sebeuvědomění, které podporuje převzetí přiměřené odpovědnosti za sebe sama a spolupráci 5 vyšší moci, kterou může symbolizovat i společenství těch, kteří Jsou ve stejné situaci a kteří vytvářením vzájemně podpůrné sítě dosahuji abstinence jakožto prostředku 6 Vil ttl Kudrin, kapitola 2ji, 1/2. 2f 1D. k úzdravě. Teorie obsahuje taktéž resociallzaci ve smyslu realizovatelném vyrovnáni se s lidmi, kterým Jejich závislost taktéž ublížila. 2.2 Psychodynamický přistup Psychoanalytičke teorie zneužívání návykových látek zahrnuji nevědomý konflikt, deficity a deformace in trapsychických struktur a interních abjektnlch vztahů Vycházeni buď z koncepce pudů a jejich zvládáni nebo ze vztahů s ostatními lidmi. Braní drog je Jakýmsi produktem konfliktu mezi potlačenou myšlenkou a obranou vůči ní a léčba vychází z představy, že zvědomíme II opět to, co jsme potlačili na určitém stupni vývoje můžeme dnes ve svém vědomi si s problémem či zážitkem poradit lépe. Pru Ilustraci uvádíme nckollk významných psychoanalyticích au turů a Jejich přístupů [cit In Mlkota, 1395; Leeds a Morgenstern 19B3I. V r. 1904 Blatt popsal tf I psychologické motivace braní opi átů: 1) vytvořeni symbiotického stavu uspokojujícího potřeby, 2) obrana vůii Spatnému sebehodnoceni, 3) obrana vůči potenciální psychotické dezintegraci. Propojil tak teorii pudů a objektnlch vztahu. - Leon Wu naser zdůraznil při vysvětleni braní drog kruté super ego, které ČlnvÉka niti nejen vzpomínkami na bolestiví dětství I reálnymi současnými symptomy z takového stavu vyvčrajl clml; nepřátelstvím vůti autorite cl přlIIS vysokými požadavky na sebe a případným sebetrestánlm ii výčitkami. Drogy slouží k vy hnuti se bolesti, úzkosti a strachu. - Edward Khantzäan vycházel v teorii self-psychologic z hypotčiy, že podstatou problémů osob jsou nedostatky ega nebo self a že drogy pomáhají buď tento de ficit íoíasne .vyspravit" Cl na nej zapomenout Modifikovaná dy namlcká skupinová terapie [MD5D, kterou vypracoval, se proto za měfuje na ty hlavni projevy vývojových deficitů, které závislý drogami nejěasttjl přikrývají: afekt, nedostatečnou sebeůctti Spatné interpersonálnl vztahy a destruktivní zakořeněni mezi dal älml závislými. - Henry Krystal se v rámci teorie objektnlch vztahu zaměřuje, na dvé váJná narušení v raném vývoji. V symblotickim vztahu k matce, která velmi podobni jako droga hrála v uríltem úseku života jedince ústřední roli, se objevuje touha po sjednoceni se svým Ideálním objektem, zároveň však Individuum-prožívá hrůzu z možných zranínl, která ostatne při draze nastávají. Druhá teorie se vénuje alexlthymii, kdy Dsoba pomoci drogy si zajlifuje odpojeni se od svých bolestivých emoci. Podobně Moyce McDougall zdůraznil v teorii psychosomatických poruch funkci snížen! bolesti, kde užíváni je soutastl „falešného self". Kaufmann (1994) upozorňoval na důležitost nezralých objektnich vztahů k droze, v nichž se současně či střídavě uplatňuje adorace a nenávist či hněv. Ve fázi pokročilé rekonvale5cencc prožfvá pacient truchleni nad ztrátou drogy. Psychodynamická terapie, Indikovaná 126 zejména v této fázi (viz níže) by se těmito vztahy a jejich zvědoměnim měla zabývat 2.3 Přistup rodinně terapie3 Tento koncept vychází především z teorie systému, kde symptomový Elen ukazuje na poruchu celého systému a Jako takový Je také třeba léčit Může jit o druh vztahů, vzájemných podpor patologických vzorců chováni a výchovy děti, či komplementárních obran nedovolujících změnu. 2.4 Behaviorálnl přistup Závlsiostjev behavlorálnlm modelu závislosti nazírána jako naučené chováni, podmíněné navíc chemicky. Terapie se proto zabývá přeučenim těchto maladaptív-nlch vzorců hlavně pomoci odměn a trestů. Jak se postupně behaviorálnl přistup obohacoval kognitivně-emocionálnlm přístupem, I teorie vzniku a udržováni závislosti byla obsažnější a brala v úvahu důležitost informaci [zvědomeni nevidomého I prosté dodání informace Jakožto návodu, cesty k abstinenci) i emocionálni a exlstenclálni dimenzi psychoterapeutického vztahu. 3. Integrované přístupy a význam pra terapeutickou praxi Integrované přístupy (obvykle spojující v teorii či praxi psychodynamický model s behavlorálnlm a/nebo syste-mlckým] mají význam především v tom, že upozorňuji méně na faktory, které k závislosti vedly, a vlče na faktory, které ji udržuji, bráni změně nebo naopak mohou změnu vyvolat či usnadnit Tím umožňují řešeni zdánlivě neřešitelných problémů. . Freud ve své praxi, závislé po několika pokusech vzdal Jako neléčitelné, nejen pro jejich, neochotu sebereflexe,. ale pro Jejich zásadní nemotivovanost ke změně. Je realitou, že braní drog Je obvykle spojeno s touhou v této činnosti pokračovat a že případně informace či výrazné symptomy, které by mohly dotyčného varovat a upozorňovat na potřebu zrniny, jsou obvykle ztíženy až naprostým „popřením" (viz Mikota, 1995). 80. léta s obohacením behavlorálnlho přístupu však spolu s Integraci v terapii přinesly do práce nemotivovanými klienty zásadní zlom. Optimismus vycházel z podrobnější Prochaskovy a DiClementovy (1986) analýzy vývoje zrniny (prekontemplace, kontemplace, akce a udrženi změny), která umožňovala proces předtím neviditelný popsat v krocích a tak motivovat I terapeuty, kteří již nemuseli být smýkáni nudou nad neměnnosti procesu. Taktéž systemický přistup posiloval motivaci ke spolu- práci, protože se - spíše než na obrany, které obcházel - soustřeďoval na zpřítomněni důsledků změn a tím zpřltomňoval v psychice klientů změnu jako takovou. Pojmenováni faktorů, které změnu podporují (zvýrazněni nepříjemnosti dosavadního stavu, podpora pacientova sebevědomí, rozfázováni změny öd postupných kroků, zvýšeni představy dosažitelnosti a atraktivnosti cíle) a jejich funkční implementace do terapie dávaiy terapeutům metodu pro práci s těmi, kterým se zatím braní drog velmi líbilo, avšak jejich mládl často ukazovalo při razanci Jejich úletů na značnou nebezpečnost pasivního čekáni na dosaženi jejich subjektivního dna a bodu obratu k méně destruktivnímu chováni. Galanter (In Galanter a Kleber, 1996, cit in Keller, 1999) ve své networking therapy vytvářel pragmatický přistup, v kterém kombinoval dynamickou psychoterapii s kognitivně-behaviorálníml metodami, navíc prováděné I s pomoci členů rodiny, u kterých vystupoval spíše jako Jejich učitel a manažer celého procesu. Zaměřil se hlavně na automatické reakce na drogu, které se vypracovaly pravděpodobně hlavně podmíněným reflexem a které je potřeba narušit zvědoměnim, osvojit si schopnost rozpoznávat impulsy a své vysoce rizikové situace a naučit se. předcházet relapsu. Marlattová teorie prevence relapsu7 z DO. let a její další úpravy Již vycházejí z integrovaného psychodyna-micky-kognitivně-behaviorálního modelu (Marlatt a Barret, 1994, Rotgers, 1999). Identifikuje nejprve skupiny jevt? podporujících závislost, jako jsou vysoce rizikové situace, spouštěcí klíče, maladaptabltnl myšlenkové procesy a emocionální stavy, které vedou k tzv. zdánlivě nevýznamným rozhodnutím, k neuvědomovaným, vzorcům chováni, kterými se závislý přibližuje pravděpodobnosti relapsu. Ve střední fázi terapie pak zvědomeni faktorů podílejících se na destruktivním ; procesu závislosti slouží k práci na jejich změně: vyhnuti se jim, způsob, jak odolávat touze a pocitům prázdnoty, Jak zpracovávat maladaptive myšlenky, také učeni se zvládnout první fáze relapsu a budovat vztahovou sif, často téměř novou. Intrapsychické konflikty, které spolupráci zpomalují, se ošetřují postupným zvědomovántm obran a přenosu a empatickým zrcadlením poruch v dialogu I ve vztahu. Důležitou roli hraje I obvykle nízká tolerance závislého vůči negativním afektům a jeho neschopnost je verbálně vyjádřit Jestliže v první fázi abstinence (fáze nucené abstinence) se uplatňuje hlavně behavlorátni terapie, ve 6 Blik viz Hajný, kapitola 1|9, Rodinné faktory vzniku, rozvoje a udržováni závislosti; Kalina, kapitula 6/G, Rodinná terapie a práce s rodinou. 7 viz těž Kutíš, kapitola E/H, flcfaps a prevence relapsu 127 druhé fázi [fáze podmíněné abstinence). se mohou uplatnit psychodynamické teorie, především při zvědo-mování uchováváni a obrany potlačeného konceptu braní drogy. Ve třetí fázi abstinence (abstinence nespolehlivá) působí efektivně přistup kognltivně-beha-vforalnl. V poslední fázi abstinence (abstinence relativně spolehlivá), která obvykle přichází mezi 2.-5. rokem abstinence miiže být velkou pomoci psychody- namická psychoterapie, která vedle rekonstrukce .Intimity a autonomie se snaží jedince naučit unášet život Platí zde to, co napsal Freud o úspěchu terapie jakožto transformaci hysterického utrpení do „běžného neštěstí." Summary Psychological and Psychosocial Factors of Aetiology and Development of Dependence There are no psychological factors or personality types, that could surely imply the aetiology of dependence. However, combinations of some psychological factors in a certain setting can facilitate not only drug abuse, but also the development Df dependence. These combinations are searched for at the psychological/social Interface from following aspects: 1) achieving a better control or power, 2) acceleration of personal development, 3) avoiding acute or permanent unpleasant states, 4] reaching pleasure, 5) Joining particular groups, Key words: AA - change - psychological factors -setting t therapeutic approaches B) maintaining an asocial lifestyle. Further, factors of origin and development of dependence are found In the mirror of treatment approaches, models and theories: AA, psychodynamlc, systemic, and behavioral approaches are presented. Many integrative approaches prefer to deal more with factors that maintain . dependence and prevent changes (or may facilitate them), which has a practical relevance for treatment Dbr. 1; Co drogy umožňuji 1. Dosaženi větší kontroly, moci E. Asociální životní styl 4. Dosaženi slasti 2. Urychlení vývoje, poznání 5. Přizpůsobení se 3. Zbavení se nepříjemného stavu 128 Literatura hU&í Lp H..--M- lVí^jiul b .a» r ihr-1' « 4t (StA, jas -*1 :I2 Pfi^rS^tSľs'rnil'.V.'.- ^j-i4l?tôiíj!*^ ^sWřrferi1. iíiš^M ;■ ^íi^ferp»; "p*í h!SJíi635rĚři ^šäjrJ ji í -^"4h> isišíi: íš *sS ás-jvir j teji^f-iE rpejr^jVrs^iaYfeir/= teti 85 BÍ0--PSYCH0-S0C1ÁLNÍ MODEL 2/1 Stanislav Kudrle: Úvod do blo-psycho-socio-spiri-tuálního modelu závislosti 2/2 Magdaléna Ršerovä: Neurobiologie závislosti 2/3 Stanislav Kudrle: Psychopatologie závislosti a independence 2/4 Magdaléna Fišerová:.Odvykaci syndrom a craving - neurobiologické aspekty 2/5 Karel Nešpor: Odvyfcacl syndrom a craving - klinické a behaviorálnl aspekty 2/G Magdalena Frouzovä: Psychologické a psychosociální faktory vzniku a rozvoje závislosti 2/7 Stanislav Kudrle: Trauma a závislost 2/8 Martin Hajný: Vývojové aspekty vzniku a rozvoje závislosti 2/3 Martin Hajný: Rodinné faktory vzniku, rozvoje a udržováni závislosti ':l~' . 2/10 Stanislav Kudrle: Bib-psycho-socio-spirituálm madel jako východisko Ic primárni, sekundárni a terciární prevenci ."■ ■ . Stanislav Kudrle Klíčová slova: biologické faktory - blo-psycho-soclálné-splrltuálnl model - psychologické faktory - modely závislosti - sociálni aspekty - spiritualita Příčiny alkoholismu a drogové závislosti jsou velmi komplexní. Zatím nebylo potvrzeno nic, co by Jednoznačně prokazovalo predispozice pro vznik závislosti. Neznáme predisponovanou alkoholickou osobnost U někoho se tedy rozviji závislost na základě exceslv-nlho plti pro psychologické problémy, jinde převažuji genetické, vrozené dispozice anebo soclokulturnl vazby na alkohol a rituály spojeně s požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek. Nejčastějl Jde ojiombinacl řady faktoru - například určité fyziologické faktory, búíněřéřJiSrni nebo získané, se kombinuji s psychologickými nebo soclokulturnlml při vytvořen) závislosti. Vznik závislosti má i svůj odraz ve specifických reakcích a změnách na úrovni neurobiologie člověka. Jednotlivé faktury a problémové okruhy podrobněji popisuji další kapitoly této části. . Návykové zneužíváni alkoholu nebo drog vede k vytvářeni psychofyzíologlckých stavů, které Jsou ve své podstatě nevědomé, nedobrovolné a mají sebeposllujlcl charakter vytvářejícího se bludného kruhu. Jelilnek;'postuloval neznámý fyziologický faktor X, který bude Jednou objeven a podá vysvětleni závislosti. Dnes se zdá, že faktorů může být vlče, protože téměř každý orgán v těle Je nějak postižen abusem alkoholu. nebo drog a reaguje a vstupuje do tělesných činnosti a Interakci při Jejich odbouráváni. Biologická úroveň Od 60. let, kdy se diagnáza alkoholismu objevuje v mezinárodních klasifikacích, se úporně hledají biologické příčiny a souvislosti, které by co nejpřesvědčivěji postihlý etlapatDgenez) závislosti, 2a biologická faktory můžeme považovat některé problematické okolnosti za těhotenství matky dítěte - například zda matka byla sama alkoholička nebo taxlko-manka a zda se plod takto setkával s účinky návykových látek Ještě před narozením (fetálnl alkoholový syndrom). Jsou to také okolnosti porodu [například zda byiy používány psychotropnl, tlumivé látky v době porodního stresu), co ovlivňuje neurobioíogll je- dince, a také celý psychomotorický vývoj dítěte v po-porodnlm období, přítomnost traumat, nemoci a dalších omezujících a traumatlzujlclch faktorů (viz kapitola 2/7, „Trauma a závislost"). Biologické a psycho-sodo-kulturnl se vyvíjí v neustále hře vzájemných ovlivněn! a interakci. Zdá se, že zatím Jediné ověřené genetické souvislosti se týkají vrozené vyšší tolerance vůči alkoholu u potomků rodičů ■- alkoholiků (Royce, 1983). Tato dispozice se projevuje toleranci většího množství alkoholu tjd prvních zkušenosti s alkoholem. Mylně bývá interpretována jako pozitivní faktor, protože dotyčný vlče snese, není mu zle v intoxikaci a nemívá vážnější problémy po jejím odezněni (tedy nemívá problematičtější kocovinu). To, co je zprvu často obdivováno, se rychle vyvíjí v rizikový faktor, protože dotyčný musí konzumovat vlče alkoholu než ostatní, aby dosáhl kýženého ovlivněni. Obvykle se pak druží spíše s těmi, kteří konzumuji také větši množství a po delší dobu, tedy s těmi, kteří vyšší toleranci vytvořili tréninkem - s pijáky. A náhle se biologický faktor v interakci s Individuálni potřebou a v sociální Interakci stává komplexním rizikovým faktorem. RdzvdJ epidemických vln drogové závislosti všude ve světě však těžko můžeme vztáhnout na biologické faktory, protože genofond ani další biologické dispozice se u člověka tak rychle nemění. Spiše za tyto jevy zodpovídá vyšší dostupnost a soclokulturnl faktory, jako je popularizace, reklama, můdnl trendy, absence duchovních hodnot apod. Výzkumy CNS Identifikuji'důležité neuromodulator^ neurotransmltery a neurohormony ve vztahu k závislosti. Věda odhaluje souvislosti mezi změnami elektrických potenciálů v CNS a změnami neuratransmlse-a rovněž souvislosti mezi změnami hladin neurotrans-mlterů a změnami afektlvnlch a kognitivních funkci1. Každý z nás má Individuální „ustrojeni" mozkového neurochernlsrnu, kde do interakce s tímto systémem vstupuji Jednotlivé psychotrapnl látky a navozují 1 PDdrDbnčjl vil HStravá, kspIlDla 3(2, Nnirabiologlt övislQstl. 91 změny, které Jsou pak charakteristické pro změnu nálad, emod a kognitivních funkci (Nydla, 1990). Například látky se stimulačním účinkem, jako jsou me» tamfetamln nebo kokain, zvyšují vyplavení dopaminu, tj. zvyšují Jeho nabídku pra postsynaptSckä vazebná místa, což rezultuje v pocitech euforie, kompetence, vzrušeni a bdělosti. Zároveň bráni jeho zpětnému vychytávání, cdž posléze vede k vyčerpáni tohD efektu a ke zvratu v opačné pocity, které se pak rozvíjejí v potřebu další stimulace a jsou základem cravingu. Je Jasné, že takové zacházení je jaksi na dluh, který se později neblaze projeví v depresivních rozladách a komplexu ndvykaclch stavů. Opiáty působí synergicky s tělu vlastními, endogenními opioidy, tj. s endorflny a enkefaliny. Zesilují účinek na opiátových vazebných místech, zároveň ale působí kompetltivně vůči tělu vlastním půsabkům, Jejíchž produkci posléze utlumuji. To je druhý mechanismus, později zodpovědný za nutkavou potřebu - craving. Zdá se, že u alkoholiků Jsou od počátku určité odliš-nosti.kterě navazuji na vrozené predispozice. U alkoholiků nacházíme odlišnou hormonální sekreci adrenál- : nich žláz. Játra jsou méně schopná ukládat cukr a plynule jej využívat, což má za následek extrémni změny hodnot krevního cukru. Odlišná je i Jaterní enzymatická aktivita, napfjsau spíše využívány katalázy než alkoholdehydrogenéza (ADH), nebo existuje abnormální .ADH. Nejdůležitější se zdají být interakce alkoholu v mozku s vrozenými psychoaktlvními substancemi „jako Je! dopamin a serotonin a ovlivněni center slasti v límhícfténi systému. Zdá se že u alkoholiků některé. ■ nervové tkáně preferuji alkohol před cukreni v metábo-lickém procesu. Mnoho vSak zůstává.nevyjasněno,. Psychologická úroveň ■ Zkoumán je vliv tzv. psychogennich vlivů a faktorů pro rozvoj abusu návykových látek a pro rozvoj závislosti. Psychogenní faktory můžeme najít již v období nitro-děložnfho vývoje a období porodu. Nejde tedy o biologické faktory perinatálnich poškozeni, ale a souvislosti psychických zážitku, tedy prožívání tohD, co eventuálně působila nějaké biologické poškozeni. K těmto poznatkům nám dnes mnoho říkají moderní výzkumy vědomi, zejména s výzkumným nebo terapeutickým využitím změněných stavů vědomi, kde respondent často znovuproživá sekvence zážitků souvise- 2 Podrabníji Mil Ršrravä, kapltota Z/4 a Ncäoor, kspitola Z/S. 3 Podrobněji viz Halný, kapitola 3Í-. Vývojoví mpťte/ ttniiit a rozvojt závislosti. Jících s těmito perinatáinlmi traumaty a dokončuje psychologickou práci na jejich přijeti a integraci [Graf, 2000). Například jestliže žena prožívá těhotenství jako stresovou záležitost, ať už z jakýchkoliv důvodů, přenáší se Informace o tomto stresu i na plod. Jestliže matka začne užívat na tlumeni stresu tlumlvé látky, přenese se i tato Informace na plod a vytváří jakýsi imprint, vtisk, dráhu, kod o efektu tlumivě púsobiclch látek při prožívaném stresu. Tento kůd bude čekat na své oživení v období postnatálním. Po aplikaci stejně působící látky v pozdějším Dbdobí zažije potomek sice nový, ale zároveň Již dávno poznaný efekt Pozitivní zpětná vazba může rychle posilovat vznik návyku. Významnými faktory jsou dále: úroveň postnatální péče, tedy péče o harmonický vývoj dítěte, vývoj a diferenciaci jeho potřeb, jejich přiměřené uspokojováni s respektem k hranicím-, a dále podpora v době dospi váni, v krizi hledané identity a samozřejmě adekvátní pomoc v případech objevující se patologie nejrůznějších duševních poruch a chorob, jako je deprese, úzkost, eventuálně psychotické onemocnění. Pokud není k dispozici'adekvátni pomoc, bývá ta právě počáteční sebemedikace; která vede později k rozvoji abusu a Vzniku závislosti. Z psychologických faktorů je to celá řada těclv které vznikají jako důsledek abusu a posiluji obvyklé .další abusus, čímž směřujijedince k závislosti. Například al kohol má arixlolytlcký a antldepreslvni účinek na počátku užívání. Později se však sám stává příčinou depresivních a úzkostných stavů, které stimuluji daist plti. Vídáme tD často v ústavní léčbě, kdy v prvních týdnech Je pacient depresivní á úzkostný, obvykle od 4 týdne léčby tyto 'symptomy .mizl. Jiným příkladem může být aktivlzace paranotdnlch stavů u chronického abusů stlmuiancll, poruchy identity, při abusu halucl-nogenů apod.':. . " Sociální úroveň Zaměřuje se ná kontext ve kterém se vše děje. Velmi Hrubě řečeno; všímá si vlivu vztahů s okolím, které formuji zráni Jedince,, případně toto zráni brzdí či deformuji. Tyto vlivy zahrnuji Širokou škálu od nejobecnějších okolnosti jako je rasová: příslušnost, společenský status rodiny, úroveň sociální zajištěnostl a prostředí ve kterém jedinec žije, až po specifičtější a konkrétnější ovlivňování. Jinak formuje zrání člověka život na poklidné vesnici a jinak na sídlišti velkoměsta. K těm konkrétněji působícím patři kvalita konkrétních rodinných 92 vztahů, případně absence rodiny vůbec Dospíváni se děje v procesu sociálního učeni, na kterém se podlil zejména rodina se svými pravidly, mýty a morálkou*. Stále více se v dnešní době mluví o rozpadu rodin, o nedostatku času dospělých pro mladé, o absenci rituálů pozitivně formujících zráni mladého člověka. Mladiství hledají Identifikační vzory mimo rodinu, ve své přirozeně závislé pozici vyhledávají silné jedince nebo skupiny. Hledají pocit přijetí, sounáležitosti, a směřováni k nezávislosti, anebo jde dokonce o hledáni-přežiti vůbec Sila a moc rituálů nezaniká tlm, že je vědomě nekultivujeme. Prosazuji se diky svému ar-chetypálnlmu poslán) v životě dál, ale spíše v devio-vané podobě. Namísto náročných, ale celým kmenem sdílených a podporovaných rituálů iniciačních a přechodových, jak Je vídáme dodnes v tzv. primitivních . kulturách, se v naši společnosti vytvářej! spíše ponižující a důstojnosti zbavující rituály mazácké vojny, kterým pak říkáme šikana, nebo rituály kolem Jehly a braní drog, které prolamuji zbytky bezpečných hranic, ale ■nemají nic.společného srítuallzovaným užitím některých, halúcinogenů v rámci religiózního nebo léčebného šámanskéha obřadu. Ještě specifičtější situace nastává, pokud dité v rodině vyrůstá v těshé blízkosti, závislých osob. Jé konfrontováno s braňlrri drog čfs pitím alkoholu jako s normou. Abusus jednoho z rodičů je například tajen a přeznač-kováván je jakýmsi tabulzovaným1 tématem rodiny. Namísto opilosti; se mluv! o. únavě á přepracováni, ko- ,' covlnč se fiká nemoc apod. Život se závislým znamená : lit dysfunkční vztahy, být vystaven prudkým změnám nálad a postojů,.podle tDho,.zda je závislý Intoxikován, .:-nebo „odčlnúje";y SobíľstFÍzlivQstl; Být vystaven sil-; bum které nemaj! papiněnC být vystaven népřeďvlda-telnostl příštích hodin. Často Je jedinec žijící v těsné blízkosti sě závislým .vystaven zneužiti, Jak na fyzické, : tak na emoční úrovni. Obvykle jeho způsob adaptace . na toto spolužití vykazuje také patologií, vytváři vazby, kterým se říká kodependence - závislost na druhém5.: Ä nezřídka se v dalšim svém vývoji kodependent dostává sám" k abusu, jako ke způsobu pseudoadaptace a zároveň možnosti, jak dočasně mírnit své utrpení. Vedle rodiny v procesu sociálního učeni nezastupitelnou roli hraje kolektiv vrstevníků. Známe rčení „chytli se špatných kamarádů" 5em patři především podpora pro zdravý a aktivní rozvoj diferencovaných vtahú a s tím I zájmových činnosti, vyrovnání se s autoritami. +PodrabníJl vil Hajný, bpllola 1/3, Rodinní fakssry vzniku a ratvojc závislosti. 5 Viz Kudríc, kapitola 2/3, Rsychopatologie závislosti a Independence Pro nás dospělé je tato úroveň apelem kultivovat svůj vlastni obraz, který mladým Jako poselství do jejich života předkládáme. Spirituální úroveň Spiritualita Je vztahem k tomu, co mne přesahuje, k čemu se vztahuji jako k nejvyšší autoritě, řádu, Ideji. Jde o Intimní oblast přímého prožitku toho, co je za každodenním úsilím, co dává smysl tomuto úsilí, co dává smysl životu vůbec. Nejvíce popularizovali tuto úroveň Anonymní alkoholici ve svých 12. krocích k úzdravě (Anonyme Alkoholiker, 1983). Hovoří zde o vztahu k Vyšší moci, která má pomoci obnovit zdraví a navrátit smysi životu. Pojem spirituální přitom odlišuji od pojmu náboženský v tradičním pojetí. Akcentován je právě přímý prožitek Božství, nikoliv účast v nějaké konkrétní církvi a sdílení Její věrouky. Velkým tématem je přitom práce na vzdáni se svého závislého Já, sebestředného pojetí, pocitů ubllžeností a hostility. Dále učení se pokornému nasloucháni a přijeti možností, které život reálně poskytuje. Tyto pojmy, | taktD psány, vypadají poněkud prázdně, nebo neurčitě, stávají se však zcela hmatatelnými, pokud terapeutický program oslovuje tyto nejhlouběji uložené potřeby v člověku. Vždyť všichni známe dilema v léčebných j programech, které lze shrnout věrpu: Jsem střízlivý, i kdy budu slastný?" Existenčiálnl prázdno, deprese, ztráta smyslu bytí. Jsou témata, která zůstávají,! když : člověk Již stabilizoval svoji abstinenci. Proto je důležité j . v terapeutickém programu, ale lv'-.programech pri- ■ i marní prevence, pamatovat na přístupy, které se.'dotý-kájl této rovlny'potieb." Otevřenost terapeuta pro tyto - ! otázky je předpokladem pro ůzdravu na existenčiálnl . úrovni. Dbjevujl se tvrzeni, že krize, kterou znamená závislost, je především duchovni krizí, „žízni pp celistvosti" (Grafová, '1993). ., Velmi často tyto přístupy souvisejí s objevováním významu jiných úrovni vědomí, nežje konvenčni na | hmotnou realitu orientované vědomí. Tyto stavy při- j cházejl buďto spontánně, ve formě krize, nebo jsou reflektovány v zrcadlícím empatickém.rozhovoru s terapeutem či blízkou osobou. S výhodou, lze také využit ■ například hlubinně zážitkové metody jako jsou relaxace, meditace, jůgleká cvičeni, holotropní dýcháni l apod. k navozen! vnímavosti pro spirituální rozměr | a k akílvizacl vnitřního úzdravného potenciálu. | 93 Program AA nezahrnuje žádnou kvalifikovanou odbornou pomoc, přesto zůstává dlouhá desetiletí jedním z nejefektivnějších programu pro stabilizací závislosti. Program 12. kroků, nazývaný někdy Západní jogou spirituální praxe (Sparks, 1993), adoptuji dnes běžní, i formální terapeutické programy jako Jakousi páter celé léčby. Praxe potvrzuje účinnost těchto idejí. V posledních letech pozorujeme až inflaci potřeb spirituálního naplnění. Vyvolává Ji pravděpodobně celá řada Jevů: nereflektováni těchto potřeb ve způsobu žiti orientovaném převážně na konzumní uspokojen! 5 absenci duchovních hodnot Dále patrně i vnitrní proces, kdy „vědomi touží poznat samo sebe" (Well, 19BO) a stimulus pD transcendencl je hluboce vnitřní. a kultovní aspekty. Stimulační a taneční drogy jsou užívány s touhou po skupinové transcendencl v novodobých chrámech diskoték, jindy jsou drogy brány v izolaci a ústrani od ostatních s očekáváním prolomeni vlastni osamělosti v mimořádných prožitcích, Jako je tomu u závislých na heroinu. Namísto vnitřní svobody však nachází pSvodnl experimentátor fatálni vazbu na drogu Jako závislý. Lze shrnout, že člm větší Je potenciál drogy pro naplněni rychlého uspokojen! a tlm i pro závislost, tlm nižší Je Její potenciál spirituální. Určité procento lidi dnes závislých na drogách hledalo původně v drogách naplněn! této potřeby. V této souvislosti se objevuji I novodobé rituály zasvěcováni Summary Bio-Psycho-Socio-Spiritual Model of Addiction The chapter Is reflecting blo-psycho-soclo-splrltual aspects of addiction and the components of the most comprehensive model af this complex disease. It goes through Its single aspects. Biology of man looks for factors that would explain individual's disposition for addiction developing on the level of genetic transmission and hereditary disposition. These factors are usually overestimated because the disease is mostly considered under the tribute of a medically curable illness. Psychological aspects are mainly related to the early stages of evolution, perinatal traumatic events, mental disorders, personality disorders and to disturbances of emotional and cognitive functions. The role of family, relationships with the others and especially to the,authorities are considered; the process of covde-pendence development In dysfunctional social environment is described. Spiritual aspects are related to the sense of being, relations to the others and to what Is beyond our individual Self. ■ Key words: biological factors- blü-psycho-saciD-spi-rltual model - psychological factors - social factors -spiritual aspects 94 MUDr. Stanislav Kudrie - Informace o autorovi a kontakt viz kapitola 1/3. r''i-"W?*55.Stt