Schopnost čelit reklamě, mediální gramotnost
Mediální gramotnosti stojí za to věnovat pozornost při prevenci problémů působených návykovými látkami u dětí a dospívajících (např. Nešpor a spol., 1999), Zde se soustředíme spíše na oblast léčení různých forem návykových chování.
•  Uvědomovat si, zda podněty z médií nevyvolávají bažení (craving) nebo jiné rizikové emoce (např. úzkost, hněv nebo depresi), a takovým podnětům se vyhýbat.
•  Uvědomovat si, jak média působí na žebříček hodnot, životní styl a volbu zájmů. Tomu pak opět přizpůsobit výběr vhodné četby, televizního programu apod.
•  Omezit nebo odstranit podprahové vnímání rádia nebo televize jako kulisy. Tím se snižuje riziko neuvědomovaného ovlivňování v nežádoucím směru.
•  Nacvičovat kritické naslouchání, při kterém si člověk klade otázky jako např. „Proč uvádějí ve vysílání právě tuto informaci?" „Je to, co říkají, pro mě důležité?" Nebo „Z jakého důvodu zařadili do vysílání právě takový program?" Příkladem kritického naslouchání může být analýza tvrzení, že toto je „nejlepší tabák, který se dá dostat za peníze". Existuje snad ještě jiný lepší tabák, který dává plantážník pouze svým kamarádům, nebo jde jen o trik s cílem vzbudit zájem a pozornost? Nejlepší tabák k čemu? K rakovině, k zánětu průdušek nebo k infarktu?
•  Cílený výběr programů, které jsou prospěšné, a naopak varovné označení těch, které jsou rizikové, např. zatržením v týdenním programu televize. V lůžkovém zařízení je vhodné takovou volbu konzultovat v terapeutické komunitě a pak trvat na respektovaní společných závěrů.
•  Léčebný program může zpestřit i vytváření antireklam např. na cigarety. Tak v zahraničí se objevili na billboardech otrávení velbloudi s nápisem „Kouření škodí velbloudům" nebo plakáty s kovbojem na koni, který mužně hledí na kolegu a říká mu: „Bobe, mám rakovinu." Ještě vhodnější mohou být reklamy na zdravý způsob života, které je pak možné v zařízení vystavit.
Další sociální dovednosti
Předchozí text nemohl vyčerpat veškeré sociální dovednosti. Tak jsme se příliš nezabývali schopností racionálně hospodařit s penězi, která je velmi významná při léčbě patologického hráčství a patologického nakupování. Důležité jsou také dovednosti týkající se volby a hledání vhodného zaměstnání a dobrého fungování v něm. Některé zahraniční programy se zaměřují na zvládnutí přechodu do nového prostředí nebo nové situace (např. příchod na vysokou školu nebo odchod do důchodu). Uvážíme-li okolnost, že děti. z rodin, kde se vyskytuje závislost, jsou více ohroženy, je správný i důraz na rodičovské dovednosti, na které se kromě vlastní léčby závislostí soustřeďují některé americké programy.
78
Nástroje změny
Podněty pro praxi
Jak parmo, oblast sociálních dovedností je značně široká. Ideální je zjišťovat nebo alespoň odhadnout, kde má určitá skupina pacientů nebo konkrétní pacient nejcitelnější mezery a které sociální dovednosti potřebuje nejnaléhavěji. Na ty je třeba se zaměřit nejvíce.
Závislost a rodina
Příklady z praxe
Házeni pocitů vlny na rodinu se mi už po týdnu léčby hnusí. (Dospívající závislý na heroinu)
Musím si konečně uvědomit, že žijú u rodičů, a kdybych tam nebyl, tak jsem na ulici. (Mladý dospělý závislý na heroinu)
Hranina automatech mě dostalo do situace, že jsem se musel rozhodnout mezi automaty a rodinou. (Patologický hráč)
Rodiče mi zemřeii a sourozenci se se mnou odmítají baviL (Závislý na alkoholu středního věku)
Vztahy, které Jsem si poničil pitím, si začínám dávat dohromady. (Závislý na alkoholu)
Na úrovni rodiny lze vysledovat řadu rizikových, ale i pratektivních faktorů. Jinými slovy, rodina se může přímo nebo nepřímo podflet na vzniku a rozvoji závislosti některého člena, ale rodina také může rozvoji závislosti předcházet nebo velmi pomoci při překonávání návykového problému.
Některé rizikové a protektivní faktory na úrovni rodiny
Nejprve se zaměříme na rizikové faktory:
•  Výskyt jakékoliv neléčené a nezvládané návykové chordby u rodičů zvyšuje riziko jakékoliv návykové choroby u dětí. Neplatí tedy pouze, že děti závislých na alkoholu se častěji samy stávají závislými na alkoholu, ale tyto děti jsou více ohroženy i závislostí na jiných návykových látkách. Podobně jsou různými návykovými nemocemi více ohroženy i děti z rodin, kde se u otce nebo matky objevil např, vleklý a nezvládaný problém s patologickým hráčstvím.
•  Neexistují jasná pravidla týkající se chování dítěte.
•  Nedostatek času na dítě zvláště v Časném dětství, malá péče, nedostatečný dohled, nedostatečné citové vazby dítěte,
•  Nesoustavná a přehnaná přísnost, nepřiměřené fyzické násilí vůči dítěti, týrání dítěte, sexuální zneužívání dítěte.
•  Schvalování pití alkoholu a užívání drog.
•  Malá očekávání od dítěte a podceňování ho.
79
I
Návykové chovaní a závislost
•   Spatné duševní a společenské fungování rodičů, rodiče jsou osamělí, vůči širšímu okolí lhostejní nebo dokonce nepřátelští.
•  Vážná duševní choroba rodičů.
•  Velmi těžké hmotné podmínky rodiny.
•  Rodina špatně funguje, výchova pouze jedním rodičem, který ji časově nebo jinak nezvládá a nemá možnost využít pomoci dalších příbuzných,
•   Časté stěhování rodiny.
•  Dítě žije bez rodiny a bez domova.
•  Závislost na návykové látce, škodlivé či rizikové užívání návykové látky nebo jiný návykový problém u manžela (manželky) nebo partnera (partnerky).
•  Vážná duševní nemoc u manžela nebo manželky,
•  Manžel (manželka) nebo jiný blízký Člověk funguje jako „umožňovač", tedy někdo, kdo usnadňuje návykové jednání a chrání závislého před následky, čímž se oslabuje motivace k pozitivní změně.
Na úrovni rodiny lze ale také identifikovat řadu protektivnicli (ochranných) činitelů. To ostatně vyplývá i z výše uvedeného přehledu, kde je uvedeno, že vyrůstat mimo fungující rodinu je jasně rizikový faktor. K protektivním činitelům patří např.:
•  Přiměřená péče, dostatek času na dítě, zejména v časném dětství, a pevné citové vazby dítěte.
•  Jasná pravidla týkající se chování dítěte a přiměřený dohled.
•  Pozitivní hodnoty (např. vzdělání).
■ Rodiče na výchově spolupracují. Sdílená zodpovědnost v rodině,
•   Styl výchovy je vřelý a středně omezující (výchova tedy není necitlivě autoritativní, ale také ne zcela volná a bez pravidel a omezení).
•   Rodiče alkohol, tabák a jiné drogy zejména u dětí a dospívajících odmítají.
'                  • Existují přiměřená a jasná očekávání od dítěte, rodiče projevují vůči němu respekt.
•   Členové rodiny si osvojili dobré způsoby, jak zvládat stres.
;:                  »Je zajištěna ochrana, bezpečí a přiměřené uspokojování potřeb dítěte.
:-                   • Rodiče jsou duševně zdraví,
a Rodiče jsou dobře přizpůsobení ve společnosti, mají snahu pomáhat druhým. Vý-.':                       chova pomáhá vytvářet kvalitní vztahy s dosp ělými mimo rodinu.
•  Rodiče pomáhají dítěti nacházet dobré zájmy.
•  Dobré mezigenerační vztahy a kvalitní spolupráce mezi generacemi (nejčastěji s prarodiči dítěte).
;                   • Manžel (manželka) nebo partnerka (partner) odmítají návykové látky a jsou i ji-
nak duševně zdraví.
•   „Tvrdá láska" ze strany příbuzných a dalších blízkých lidí. Na jedné straně po-j:                      skytají pocit citové opory a jsou vřelí, na druhé straně však trvají na pozitivní
i                       změně, a zvyšují tak motivaci.
■ r
j
f—
Nástroje změny_______J'ip!
Otázka:    Když někdo tvrdí, že pije kvůli -poměrům ve své rodině, může mít
pravdu?                                                                                                              ' '
OdpovSd: Ne tak docela. Rizikové a protektivní faktory lze vysledovat i na jiných úrovních (např. psychika, zaměstnání, společnost). Někteří závislí také záměrně vyvolávají u příbuzných pocity viny. Takové citové vy-                       :\ dírání rodičů, manželky opad. pak využívají k tomu, aby ve svém návykovém chování pokračovali, je jasné, že zneschopňujíct pocity viny jsou asi to poslední, co by pomáhalo návykový prahlém v rodině zvládat. Ai už jsou příčiny závislosti jakékoliv, je třeba jednat citlivě, ale zároveň pevně a cílevědomě.                                                                                                i i
Některé typické rysy rodin, kde se vyskytuje závislost                          :
Otázka; Jedná o rysy, které byly v rodině přítomny už před vznikem závislosti a které závislost posílila, nebo se jedná o následky závislosti?
Odpovědí: Ta se bude v různých rodinách lišit. Zkušenosti ukazuji, že situace v řadě rodin se v důsledku překonaní závislosti pronikavě zlepšuje, zatímco v jiných rodinách problémy pokračují.                                                         ' ' :
S jakými problémy se v rodinách, kde se vyskytuje návyková nemoc, setkáváme nejčastěji?
Pseudoindividuace                                                                                                                .: Pseudoindividuace (zdánlivé osamostatnění) popsal J. Haley. Dospívající nebo              '},'■/ mladý dospělý s návykovým problémem odmítá autoritu rodičů, ale současně              i:; bývá stále méně schopen se o sebe postarat a selhává v životních rolích. To přiro-              |-;; ženě zvyšuje jeho závislost na rodině a snižuje jeho naději na skutečné osamostat-             'ji' :,' něhí v budoucnu.                                                                                                                       Si,;1; Haley v této situaci doporučuje začlenit dítě zpět do rodiny za poměrně tvrdých               ;-W; podmínek těsnějšího dohledu a větších omezení, než odpovídají věku. Toho lze do-             4li'i sáhnout tím, že rodiče mohou pohrozit podáním trestního oznámení za krádeže,             [itj návrhem ústavní výchovy nebo v případě plnoletých odepřít při nespolupráci              fVií další podporu. Až toto zpětné začlenění dítěte do.rodiny umožňuje následné sku-             !]b ■ tečné osamostatnění. Kdy k němu dojde, to záleží na věku dítěte i dalších okolnos-             :H:Ě, tech. Po zvládnutí akutních problémů dítěte by se s rodiči mělo pracovat odděleně              ;:?)' od dítěte a umožnit jim řešit jejich vlastní problémy, na které se v souvislosti s pro-              ' i i blémovým dítětem pozapomnělo nebo kterým se rodiče vyhýbali a které by ohrožovaly rodiče a nepřímo i dítě.                                                                                               i
Triangulace
Znamená to vytváření trojúhelníků. Dospívající s návykovým problémem si např.              '  !
matce stěžuje na otce a otci na matku, prarodičům na rodiče a rodičům na prarodiče, terapeutovi na rodiče a rodičům na terapeuta atd. Tím získává dospívající prostor pro to, aby pokračoval v návykovém chování, a znesnadňuje spolupráci
81
svého okolí. Logicky nejlepší obranou proti triangulaci je zlepšení komunikace mezi dospělými. Je také třeba se vyhnout posílání vzkazů jiným dospělým, prostřednictvím dítěte; pravděpodobnost, že bude takový vzkaz bezděčně nebo záměrně zkreslen, je velká. Právě triangulace je příčinou, proč někteří závislí nemají rodinnou terapii právě v oblibě a proč se jí vyhýbají nebo od ní své příbuzné dokonce aktivně odrazují. Pacientům je třeba vysvětlovat, že dobrá spolupráce jejich okolí je i v jejich dlouhodobém zájmu a usnadňuje jejich léčení.
Rozmělnění meziosobních a mezigeneračních hranic („enmashment")
Anglický výraz „enmashment" není snadné přeložit, slovo „mash" muže znamenat např. bramborovou kaši. Překračování meziosobních hranic může znamenat nepřiměřené přebírání odpovědnosti za jiného člena rodiny. Překračování mezigeneračních hranic se často projevuje spojenectvím např. mezi vše odpouštějící matkou a dospívajícím proti přísnému a rodině vzdálenému otci. Je pochopitelné, že nadměrná identifikace jednoho z rodičů s problémovým dítětem a vytváření patologických mezigeneračních spojenectví komplikuje překonání návykového problému u dítěte, S problémovým dítětem identifikovaný rodič navíc často zanedbá jiné stránky vlastního života i další členy rodiny.
Přirozenou strategií bývá v tomto případě oslabení patologické identifikace s problémovým členem rodiny, posílení hranic mezi generacemi a zlepšení komunikace. Z tohoto důvodu bývá někdy vhodné pracovat s rodiči odděleně {souběžná rodinná terapie).
Podobně může komplikovat překonání závislosti identifikace manželky se závislým manželem. V rodinách, kde se vyskytuje návykový problém u jednoho z rodičů, dochází často k tomu, že rodič s návykovou nemocí se dostává do role zlobivého dítěte a naopak dospívající děti přebírají rodičovské role a uzavírají koalice s druhým z rodičů. V těchto případech bývá zásadně důležité překonání návykového problému a to, aby problémový rodič opět převzal své přirozené role a posílila se jeho autorita. Dobré rozdělení rolí a úkolů v rodině s jasně stanovenou odpovědností může také posílit zdravé hranice v rodině. Posilování hranic při rodinné terapu se může dít í tak, že terapeut nepřipustí, aby některý člen rodiny odpovídal za jiného, že zvolí vhodné rozsazení členů rodiny v prostoru, nebo že pracuje např. s rodiči a s dítětem odděleně. Patologická rovnováha
Goldberg (1985) popsal v rodinách, kde se vyskytuje závislost na alkoholu, vztahy typu „něco za něco". Pití jednoho z partneru je tolerováno výměnou za to, že druhý má mimomanželský vztah, trpí jiným návykovým problémem, duševní nemocí nebo dělá něco jiného, cd by pijící partner za normálních okolností netoleroval. Variantou předchozího je „sdílená závislost", kdy oba pijí nebo jeden pije a druhý je např. závislý na lécích nebo „závislý" na práci. Goldberg také hovoří o sadistických nebo masochistických vztazích, což je zde třeba chápat psychologicky, ne sexuologicky. Návykové chování jednoho z partnerů totiž poskytuje příležitost k masochistickému utrpení i k sadistickému chování vůči pijícímu partnerovi. Nejedná se o novou myšlenku, už Whalenová v roce 1953 popsala čtyři typické reakce man-
82
Nástroje změny
želek mužů závislých na alkoholu (trestající Polly, vládnoucí Kateřina, trpící Zuzana a váhající Winifred). Je přirozené, že úspěšná léčba předpokládá nastolení nové, zdravější rovnováhy nebo rozchod, pokud není druhý partner schopen nebo ochoten přistoupit na pozitivní změnu. Umožňování
„Umožnovač" je čLen rodiny, který usnadňuje návykové chování např. tím, že vymýšlí omluvy pro školu nebo zaměstnavatele, platí dluhy, vyřizuje problémy s úřady a soudy, dospělým závislým poskytuje bezplatně bydlení a stravu, často dokonce financuje návykové chování a poskytuje závislému hotovost. Umožnovač zdánlivě pomáhá, ale touto zdánlivou „pomod" oddaluje skutečné řešení. Mezi ttmožňovači lze nalézt nejen rodiče, ale i manželky a prarodiče neb o jiné blízké příbuzné.
Doporučení v takovém případě zahrnuje podmínit pomoc abstinencí nebo přijetím léčby a dobrou spoluprací při ní. V případě vážnějšího ohrožení tělesného či duševního zdraví je ovšem třeba volat lékaře, a to i tehdy, když postižený nesouhlasí (např. při vyhrožování sebevraždou). Nebývá také vhodné platit dluhy pochybným věřitelům, protože problémový člen rodiny se tak pro ně stává o to zajímavější.
Téma umožňování je při práci s problémovými rodinami vhodné otevřít neobviňujícím způsobem např. tak, že terapeut zdůrazní své přesvědčení o nejlepších úmyslech lidí v okolí závislého. Poukáže ovšem i na to, zeje třeba, aby jejich snaha přinesla lepší výsledky než v minulostí. Typické reakce dětí na závislost u rodičů
Wegscheiderová-Cruseová (1989) popsala čtyři typické reakce dětí na závislost jednoho nebo obou rodičů.
Rodinný hrdina (nejčastěji nejstarší sourozenec) přebírá nároky za problémového rodiče, což přirozeně přesahuje jeho možnosti, zejména pokud by ho měl přesvědčovat, aby „se polepšil". V dospělosti může takové dítě trpět podty méněcennosti. a nedostačivosti, i když může být po vnější stránce celkem úspěšné. Bývá také ohroženo nezdrženlivým vztahem k práci. Při léčbě dítěte je třeba ho směrovat k záležitostem, které odp ovídají jeho veku, a nečinit ho odp ovědným za problémy dospělých.
Ztracené díti bývá uzavřené a stažené do sebe, málo a obtížně komunikuje, uniká do fantazií a vrátřního světa. Důležité je opět překonat návykový problém v rodině a to, aby se těmto dětem věnovala pozornost, dostalo se jim potřebné vřelosti, a naučily se oceňovat vnější svět a žít v něm.
Klaun se snaží vyvolávat veselí, a tak odvádět p ozornost od problémů, které rodinu ohrožují. Jeho heslo je „lépe, když se smějeme, než abychom se hádali nebo prali". Podstatné je zase překonat návykový problém a šaškování neposilovat. Měly by se hledat přiměřené způsoby, jak pomod dítěti se projevit a posilovat jeho zdravé sebevědomí.
83
M':
Návykové chovám" a závislost
Černá ovce - upozorňuje na. sebe zlobením, delikvend apod., a tak odvádí pozornost od problému dospělých. I zde je důležité překonat návykový problém, neposilovat nevhodné chování, stanovit hranice a meze a posilovat sebevědomí.
Podle Veronicové (1998) se dívky častěji identifikovaly s rolí klauna a ztraceného dítěte; identifikace s rolí klauna byla méně častá v rodinách, kde se závislost vyskytovala u obou rodičů.
Omezení komunikace
Člověk s návykovým problémem se často vyhýbá komunikaci s dalšími členy rodiny, zejména pokud by se týkala jeho problémového chování a souvisejících komplikací. Ke zlepšení komunikace někdy dochází spontánně, jestliže se daří návy-ko\rý problém překonávat. Je také možné komunikaci nacvičovat při manželské terapii.
Komunikaci a společně trávenému času se mnohdy vyhýbají i ü rodiče, proti kterým uzavřel druhý rodič mezigenerační koalici (např. závislý syn je v koalici s matkou a otec, který neschvaluje jednání syna a permisivní přístup matky, „řeší" situaci tím, že tráví co nejvíce času v zaměstnání a co nejméně času doma), I v tomto případě se snažíme o zlepšení komunikace a lepší spolupráci rodičů. Tomu někdy napomáhá eskalace návykového problému u dítěte a rostoucí bezradnost matky.
Odcizení, vzdálení, dezintegrace rodiny
Omezená komunikace a rostoucí problémy vedou často k odcizení a rozpadu rodiny. Dokladem toho, že se jedná o častý vývoj, je poměrně velký'počet závislých pacientů bez rodinného zázemí, s nimiž se setkáváme. To léčbu komplikuje, takovému pacientovi je třeba pomoci vytvářet novou síť sociálních vztahů. Někdy se podaří oživit některé dřívější rodinné a přátelské vztahy, jindy je východiskem dlouhodobý pobyt v terapeutické komunitě. Neexistující zdravé vztahy v přirozeném sodákúm prostředí může dočasně nahradit také intenzivní ambulantní léčba formou skupinové terapie, sodoterapeutického klubu nebo svépomocná organizace. Opakovaná volba nevhodného partnera nebo partnerky
Lze se setkat s tírn, že se žena rozvede s mužem závislým na alkoholu, ale další partner, kterého si najde, má podobný problém. Nevhodné partnery si často volí i děti. z rodin, kde se vyskytuje závislost, což ještě zvyšuje jejich ohrožení. To je jedním, z důvodů, proč by manželská terapie neměla končit rozvodem, ale naopak by měla pokračovat tak dlouho, jak je to potřebné.
Další problémy
Výše uvedený výčet není naprosto úplný, tak Heath a Stanton (1998) popisují v rodinách, kde se u dítěte výsky tuje závislost, kromě některých výše uvedených jevů. také primitivnější a přímočařejší projevy konfliktů, orientaci problémového dítěte k wstevníkům, kteří také berou drogy, častá téma smrti a obtížnější přizpůsobení takové rodiny v širší společnosti. Efektivní práce se specifickými problémy, s nimiž se ta která rodina setkává, může podstatně usnadnit léčbu jejího člena.
84
Nástroje změny
Otázka: Jaký je rozdíl mezi manželskou a rodinnou terapií a jaké jsou jejich indikace při léčbě návykových problémů?
Odpověď: Rodinná terapie pracuje s celou rodinou nebo s více než jedním členem rodiny, kdežto manželská terapie pracuje pouze s manželi, je ta tedy podskupina rodinné terapie. Velmi zhruba lze říci, že práce s rodiči závislého bývá nejdůležitějSi u dospívajících a mladších dospělých závislých na nealkoholových drogách, kdežto práce s manželem nebo manželkou závislého bývá zásadní důležitá při práci s dospělým závislým na alkoholu nebo patologickými hráči středního věku.
Otázka:    jaké konkrétní postupy se pň práci s rodinami závislých používají?
OdpovSď: O rodinné a manželské terapii vycházejí samostatné monografie a postupy, které rodinní terapeuti používají, vycházejí z různých teorii. Pň léčení návykových problémů se ale zpravidla postupuje pragmaticky a terapeut se řídí spíše aktuálními potřebami pacienta a jeho rodiny než teoretickými postuláty. V dalším textu se zaměříme především na specifické postupy rodinné terapie, které se při léčbě návykových problémů Častěji používají.
Rodinná terapie v praxi
Příznivý efekt rodinné terapie při léčbě návykových nemod má transkulturální platnost, jak o tom svědčí práce Maharajha a Bhugry (1993). Rodinná nebo manželská terapie se při léčbě návykových nemod většinou používá jako součást komplexnějšího léčebného programu. O užitečnosti takového postupu svědčí okolnost, že využívám rodinné terapie zlepšuje mimo jiné schopnost padenta dokončit léčbu a také zlepšuje léčebné výsledky {např. Boylin a spol., 1997). Zdá se, že to, jaký postup se při rodinné terapii použije, není tak podstatné jako okolnost, že se s rodinami při léčbě návykového problému nějakým způsobem pracuje (např. Bennuin, 1985). Stejný autor (Bennuin, 198B) zjistil podobný pozitivní efekt rodinné terapie zaměřené na rodinný systém i rodinné terapie zaměřené úžeji na návykové chování. Na druhé straně McCrady a spol. (1991) uvádějí větší efektivitu behaviorální rodinné terapie v porovnání s prostým poradenstvím zaměřeným na alkohol manželkám závislých na alkoholu. Friedman (1990) porovnával rodinnou terapii a účast na rodičovské skupině pro rodiče, jejichž děti zneužívaly návykové látky. Obe intervence byly efektivní, účast rodičů při rodinné terapii byla vyšší, ale rodičovská skupina byla pochopitelně levnější než individuální terapie, protože se pracovalo s více dvojicemi najednou. Uvedený autor jde tak daleko, že navrhuje, aby se účast rodičů při léčbě považovala za podmínku přijetí dospívajícího padenta do léčebného programu. Následujíd výčet si nečiní nárok na úplnost, jsem ale přesvědčen, že může odbonúlsům, kteří se zabývají léčbou závislostí, poskytnout urdtou inspired.
as