Pediatrie pro praxi 2003 / 5256 www.solen.cz Pediatři se ve své praxi běžně setkávají s vlivem rodiny na fyzické zdraví dítěte, na jeho psychický vývoj a celkovou životní pohodu. V tomto článku se zaměříme na to, jak odborníci, mezi nimi i pediatři, mohou svým přístupem napomáhat funkčnosti a odolnosti rodin. Nejvíce poznatků o funkčnosti a odolnosti rodin přináší u nás nově vznikající a potřebný obor psychologie rodiny, který má své kořeny hlavně v psychologii vývojové, klinické a sociální. Vznik psychologie rodiny je úzce spjatý s vývojem v americké psychologii osmdesátých let 20. století. V roce 1990 pak byla založena Mezinárodní akademie psychologie rodiny (IAFP ­ International Academy of Family Psychology). Základním principem této profesní asociace je snaha o propojení výzkumu, teorie a praxe. Jde tedy o to, aby výzkumníci studující fungování rodiny formulovali svá zjištění v podobě nových teorií, aby nebyli odtržení od praxe, aby výzkumy byly prakticky užitečné a dodávaly impulzy do oblasti práce s rodinami, ať už jde o rezort zdravotnictví, školství nebo sociálních věcí. Praktikové, tj. rodinní poradci či terapeuti, by měli sledovat, co se v oboru děje nového, měli by na to reagovat a sami vznášet podněty pro potřebné směry výzkumu či ověřování teoretických předpokladů. Pro lékaře či pracovníky jiných pomáhajících profesí je podstatné vědět, že obor psychologie rodiny existuje, že psychologové jsou připraveni spolupracovat s ostatními odborníky v zájmu pacientů či klientů a jejich rodin. Předmět Psychologie rodiny je součástí pregraduální přípravy na katedře psychologie FF UP v Olomouci, v roce 2001 byla publikována stejnojmenná kniha v nakladatelství Portál (3). Při pozorném pohledu na oblast odborných služeb pro děti a jejich rodiny přesto vnímáme jeden problematický bod: jde-li o blaho rodiny, jejíž jeden člen se dostal do odborné péče (je jedno, zda lékařské, speciálně-pedagogické, psychologické či jiné), je zcela nezbytné, aby všichni na problému zúčastnění odborníci spolupracovali. Aby psycholog nepodceňoval zkušenosti sociální pracovnice, aby lékař bez obav ze ztráty prestiže požádal o názor psychologa, aby mezi odborníky vymizely dosud časté kompetenční nejasnosti či osobní antipatie. Zásadní je také princip partnerské spolupráce odborníků s rodinou. O principu partnerství se začalo diskutovat zejména po vydání nejobsáhlejšího dokumentu o dětských právech ,,The Children Act" roku 1989 ve Velké Británii. Ačkoli v samotném dokumentu se termín ,,partnerství" nevyskytuje, stává se nyní centrálním principem nabídky odborných služeb pro rodiny s dětmi a ústředním motivem mnoha nařízení a směrnic, které z dokumentu vycházejí (1). Partnerství lze vymezit jako pracovní vztah mezi rodiči a odborníky, odborníky a dětmi, rodinou a podpůrnými organizacemi charakterizovaný: * společným cílem (prospěch dítěte a celé rodiny) * vzájemným respektem * ochotou jednat. Zahrnuje také sdílení informací, odpovědnost, proces rozhodování, uplatnění všech znalostí a dovedností a kontrolova- telnost. Myšlenka partnerské spolupráce mezi rodiči a odborníky je v poslední době prosazována v zahraničí i u nás. V nové publikaci anglických autorů Working with parents (4) z roku 2000 se na straně 203 doslova píše: ,,At present we are discovering partnership...". Je třeba respektovat, že dobří rodiče bývají nejlepší znalci psychiky svých dětí a potřeb své rodiny. Jejich zkušenosti a znalost kontextu problému je dobré docenit a jejich zájem podchytit. Princip partnerské spolupráce odborníků s rodiči se však mnohde obtížně prosazuje proti zakořeněnému tzv. expertnímu přístupu. Někteří odborníci mají stále pocit, že rodičům ­ laikům je zbytečné něco vysvětlovat, že stačí kusé informace. Případné dotazy a snaha rodičů porozumět situaci (např. nemoci dítěte) tyto odborníky dráždí a nejsou vzácné naprosto neprofesionální reakce jako ,,čtěte si radši romány, než spekulovat o nemoci". Je jistě velmi dobré, že se u nás začíná rozvíjet projekt Baby Friendly Hospitals a jiné iniciativy zaměřené na psychickou pohodu hospitalizovaných dětí. Měl by být konec časům, kdy akutně nemocné děti trpěly kromě nemoci i odloučením od rodičů a kdy mezi stresovanými rodiči a zdravotníky bylo jen málo porozumění. Pracovníci všech pomáhajících profesí mohou v kontaktu s rodinami dílčím způsobem přispívat ke zvyšování jejich odolnosti. Předpokladem je, že: a) rodinu budou vidět jako systém v celé jeho komplexnosti, vnitřních i vnějších vazbách ODOLNÁ A FUNKČNÍ RODINA ­ JEDEN Z PŘEDPOKLADŮ ZDRAVÉHO VÝVOJE DĚTÍ doc. PhDr. Irena Sobotková, CSc. Katedra psychologie FF UP Olomouc Článek z oblasti psychologie rodiny se zabývá některými aspekty rodinného fungování a rodinné odolnosti. Autorka zdůrazňuje, že různí odborníci včetně pediatrů mají možnost podporovat zdravé rodinné fungování v rámci odborných služeb. Jsou prezentována konkrétní výzkumná zjištění ­ charakteristické rysy odolných pěstounských rodin. Klíčová slova: psychologie rodiny, odolnost rodiny, soudržnost a adaptabilita rodiny, princip partnerské spolupráce. RESILIENT AND WELL FUNCTIONING FAMILY ­ ONE OF THE PROPOSITIONS OF HEALTHY CHILD DEVELOPMENT This article from the area of family psychology is concerned with some aspects of family functioning and family resiliency. The author emphasizes the fact that various professionals including pediatricians have the possibility to support healthy family functioning within the framework of professional services. Particular research findings are presented ­ the characteristic features of resilient foster families. Key words: family psychology, family resiliency, family cohesion and adaptability, partnership principle. PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY Pediatrie pro praxi 2003 / 5 257www.solen.cz b) budou mít nezbytné vědomosti o základních psychologických principech rodinného života. To se pak příznivě projeví v kontaktu s rodinou, např. při komunikaci rodičů a lékařů o zdravotním stavu dítěte, při sdělování diagnózy dítěte rodičům, při plánování terapie atd. Kvalitu rodinného života ovlivňuje mnoho aspektů. Různí autoři se však shodují na dvou nosných principech na soudržnosti rodiny a její adaptabilitě. První z nich, soudržnost, bývá také nazývána koheze. Souvisí s rodinnou intimitou, blízkostí, sounáležitostí. Ve funkčních rodinách je zdravá soudržnost vyvažovaná přiměřenou autonomií členů rodiny. Znamená to, že dostředivé (centripetální) a odstředivé (centrifugální) síly v rodině jsou v relativní rovnováze. Je však přirozené, že v každé fázi rodinného životního cyklu je poměr sil soudržnosti a sil směřujících k autonomii jedince trochu jiný. V rodinách s dětmi útlého a předškolního věku převažují síly soudržné, v rodinách s adolescenty jsou běžně zvýrazněné tendence k autonomii. Druhým nosným principem rodinného fungování je míra adaptability. Týká se schopnosti rodiny přizpůsobovat se měnícím se požadavkům a nárokům života. Počítáme k nim jak běžné každodenní stresy, tak nečekané a nepředpokládané zátěže, jako je například vážné onemocnění člena rodiny. Obecně platí, že adaptabilita je nezbytná, protože rigidní setrvávání na starých a již neúčelných vzorcích fungování rodiny vede ke stagnaci a k problémům. V průběhu času se mění potřeby členů rodiny, jejich role a tím i rodinná pravidla. Dojde-li navíc k radikální změně struktury rodiny třeba rozvodem rodičů, je nutné adekvátně reagovat a přizpůsobit tomu celý chod rodiny, i tzv. rodinnou identitu. Rodinný systém musí být jak pružný a adaptabilní, tak ­ na druhé straně ­ hierarchicky uspořádaný, s určitým pravidelným řádem a denní rutinou. Jistá organizovanost totiž zvyšuje pocit bezpečí u členů rodiny i celkovou efektivitu fungování rodiny. V souvislosti se zvládáním každodenních nároků i mimořádných stresů v rodině se nově píše o tzv. resilienci rodiny, která znamená její odolnost, vnitřní sílu. Model rodinné resilience byl vypracován v 90. letech 20. století týmem Hamiltona McCubbina z Centra rodinných studií na Univerzitě ve Wisconsinu ­ Madisonu (2). Na to, do jaké míry je rodina resilientní, má podle nich vliv více faktorů: * Závažnost stresoru ­ je určována tím, do jaké míry stresor ovlivňuje stabilitu rodiny a jak vysoké nároky představuje vzhledem k reálným možnostem rodiny. * Zranitelnost (vulnerabilita) rodiny ­ je dána především interpersonálními vztahy a organizační strukturou rodiny. * Typ rodinného fungování ­ nejpříznivější je kombinace flexibilních vzorců chování s bezpečnými citovými vazbami v rodině. * Zdroje odolnosti rodiny ­ jsou hmotné i psychosociální; to, co rodina má k dispozici: a) Vnější zdroje ­ nejčastěji bývá zmiňována sociální podpůrná síť, socioekonomická stabilita a kulturní úroveň rodiny. b) Vnitřní zdroje ­ dělíme je na rodinné ­ systémové (soudržnost a flexibilita rodiny, sdílená duchovní orientace, jas- Pediatrie pro praxi 2003 / 5258 www.solen.cz ná komunikace, rodinné tradice, ale i rodinná organizace a pravidla) a osobní ­ individuální (inteligence, znalosti a dovednosti jednotlivých členů rodiny, fyzické a psychické zdraví, sebedůvěra a pozitivní sebepojetí, pocit smysluplnosti života, nebo nezdolnost v pojetí S. Kobasové, tedy pocit kontroly nad životními událostmi, pocit zakořeněnosti a odevzdanosti určitým hodnotám a aktivní přijímání životních výzev). * Způsob, jak rodina hodnotí a interpretuje stresovou situaci ­ tento faktor je velmi variabilní, od názoru typu ,,o nic nejde" až po pocit nekontrolovatelné a neovlivnitelné situace. Pokud je stres chápán jako výzva či úkol, jsou lepší předpoklady k jeho zvládnutí. * Strategie řešení problémů v rodině (problem solving skills) ­ jak je rodina schopna zorganizovat se a spolupracovat, iniciovat kroky k řešení problému, hledat nové způsoby činnosti, rozvinout konstruktivní vzorce komunikace. * Strategie zvládání těžkostí (coping styles) ­ to, co rodina dělá; jde o prostředky k získávání a využívání zdrojů odolnosti rodiny. Patří sem využívání nejbližší sociální podpůrné sítě, hledání duchovní opory, redefinice stresující události (pozitivní přerámování), hledání zdrojů ve společnosti občanská sdružení, svépomocné organizace, poradenské, sociální a zdravotní služby aj. Neefektivní, ale poměrně častou strategií je únik před problémem a pasivita. * Osobnost rodičů ­ je ze všech faktorů nejdůležitější. Osobnost rodičů a jejich vzájemný vztah do velké míry determinuje předchozí faktory (je to faktor nadřazený ostatním faktorům). Z hlediska dobré odolnosti rodiny jsou uváděny čtyři výhodné osobnostní kvality: * pocit kontroly dění, pocit zvládnutelnosti situace * hluboký pocit zakořeněnosti a odevzdanosti určitým hodnotám * přijímání životních výzev jako užitečných, podporujících osobnostní růst * aktivní životní orientace. Psychologická praxe se v současné době více než jindy začíná zaměřovat na to, aby posilovala silné stránky rodin, jejich zdroje a možnosti. Dále předkládám jako návrh několik konkrétních doporučení, jak zlepšovat funkčnost a posilovat odolnost rodin. Tato doporučení jsou vyvozena z rozsáhlého výzkumu pěstounských rodin dokončeného v roce 2001. Byly v něm použity speciální diagnostické metody zachycující způsob, jakým rodiny zvládají životní těžkosti a z jakých zdrojů sil čerpají. Tento výzkum trvající několik let byl propojen s poradenskými službami pro rodiny. Každou z padesáti zúčastněných rodin znám osobně a důvěrně z pobytů rodin, z návštěv v rodinách apod. Právě hloubkové rozhovory s rodinami, pozorování rodinné interakce a návštěvy v rodinách byly základními metodami výzkumu. I když následující výzkumná zjištění vycházejí z výzkumu pěstounských rodin, je dnes již zřejmé, že jsou ve velké míře aplikovatelná na běžné rodiny. Jeden z prakticky užitečných výsledků výzkumu je vytvoření profilu optimálně fungující a odolné rodiny. Je v souladu s principy stále více propagované pozitivní rodinné diagnostiky. Obraz takové ideální rodiny se zakládá na zjištěných statisticky významných souvislostech výsledků testových metod a údajů z rodinných anamnéz. Důležité jsou tyto dimenze rodinného fungování: * Vyjadřování pocitů v rodině ­ dobré je otevřeně vyjadřovat své pocity, a to jak kladné, tak záporné. Jakékoli potlačování pocitů a existence komunikačních tabu jsou rizikové. * Míra nezávislosti, kterou rodina u svých členů podporuje ­ v dobře fungujících rodinách mají všichni členové svou autonomii, určitou míru nezávislosti a samostatnosti. Liší se ovšem podle věku dětí i podle případného postižení či jiného zdravotního omezení. Je zjištěno, že výchovně nejistí rodiče často nedovolují svým dětem přiměřenou míru samostatnosti. * Organizace v rodině ­ v rodině by měla být jasně formulovaná a všemi členy rodiny přijímaná pravidla. Doporučuje se o rodinných pravidlech diskutovat i s dětmi, případně je i vyvěsit na viditelné místo. Rodinná pravidla se proměňují s vývojovými fázemi rodinného životního cyklu ­ jiná pravidla jsou v rodině, kde je batole, jiná pravidla v rodině se dvěma dospívajícími dětmi. * Soudržnost neboli citová blízkost členů rodiny je jedním ze základních kamenů rodinného fungování a již jsme se o ní zmínili. Čím vyšší je soudržnost, tím je rodinné fungování odolnější vůči zátěži, avšak za předpokladu, že i protipól, tedy míra autonomie dovolená v rodině, je dostatečně vysoká. * Orientace rodiny na morální a sociální otázky a také duchovní zázemí rodiny jsou zdroje odolnosti rodiny. * Funkční rodiny jsou v přístupu k životním obtížím aktivnější, považují je za výzvy, jsou schopné se zmobilizovat a hledat zdroje řešení či pomoci nejen v rámci rodiny, příbuzenstva a přátel, ale i v rámci odborných služeb. * Optimálně fungující a odolné rodiny nejsou orientované na úspěch v konvenčním slova smyslu, ale v popředí jsou jiné hodnoty, zejména vztahové. Znalost faktorů, které souvisejí s odolností rodin, můžeme uplatnit v práci s různými typy rodin a v různém profesním zařazení. Jinak tuto znalost využije psycholog, jinak lékař, jinak sociální pracovník či pedagog. V kontaktu s dětskými pacienty budou pediatři jistě hledat a rozvíjet způsoby, jak pomoci jejich rodinám ke zdárnému fungování i za přítomnosti nemoci či postižení. Naše vědomosti o tom, co podporuje odolnost rodin, jsou však zatím pouze částečné a bude potřebné je systematicky prohlubovat. A to i v rámci mezioborové spolupráce. Literatura 1. Buchanan A (Ed.). Partnership in practice. Aldershot: Avebury 1994. 127 s. 2. McCubbin HI, Thompson AI, McCubbin MA. Family assessment: Resiliency, coping and adaptation ­ inventories for research and practice. Madison: University of Wisconsin Publishers 1996: 912 s. 3. Sobotková I. Psychologie rodiny. Praha: Portál 2001: 173 s. 4. Wheal A (Ed.). Working with parents. Dorset: Russell House Publishing 2000. 212 s. PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY