Copingové procesy v psychoterapii:výsledky výzkumu Jak psychoterapeuti zvládají a prožívají nezdar v psychoterapii. Jiří Jakubů, Cetera, Praha Adaptační chování •V širším slova smyslu jde o zvládání zátěže v intencích teorií copingu. Coping jako „průběžně se odehrávající kognitivní, behaviorální a emoční snahy člověka zvládnout vnější a vnitřní nároky, s kterými se střetává v rámci svého života v obklopujícím prostředí“(Šolcová et. al.,2006,s.146) •Adaptační chování: defense – coping - mastery Prožívání a zvládání nezdaru u psychoterapeutů •Nezdar pojímáme jako subjektivně negativně vnímaný prožitek a vyhodnocení terapeuta spojený s vnitřní a vnější zátěží, které je terapeut vystaven a kterou musí zvládat. Srov. Buckley et al.(1979,s.1580):“schopnost snášet nevyhnutelné napětí, které je součástí terapeutické situace, je nepostradatelným znakem efektivní terapie a základem pro ustanovení terapeutické aliance“., či Heimannové (1960): snést v sobě probuzené pocity v průběhu terapie s pacientem. Dvě dimenze nezdaru •1)vnější – objektivizovatelná rovina vnějších kriterií – nedosažení dohodnutého cíle terapie, požadované změny, (ne)odstranění symptomu, zhoršení klientova stavu v důsledku terapie, opakování typických chyb, špatná diagnostická rozvaha, dropouts…(Fiester a Rudestam 1975, Baekeland a Lundwall 1975, Pekarik 1985, Wierzbicky a Pekarik 1993, Pulford, Adams a Sheridan 2007, Buckley, Karasu a Charles 1979, Spitz, Kass a Charles 1980 Dvě dimenze nezdaru pokr. •2)vnitřní – subjektivní prožitek terapeuta během terapie či ex-post vyhodnocení. Nemusí korespondovat s vnější situací. Srov. „sense of failure“ , „lack of succes“(Howard, Orlinsky, Hill 1969), „feeling incompetence“ (Thériaultová,Gazzola 2008), Chessick (1971), Chessick 1971 aj. • Popis souboru Pohlaví Vystudovaný obor Muž 45 psychologie 48 Žena 55 medicína 29 Celkem 100 pomáhající profese 23 Praktikovaný směr Celkem 100 psychoanalytické směry 23 Klientela SUR a psychodynamická pst. 15 neurotičtí a poruchy osobnosti 47 existenciální směry 15 zdraví a neurotičtí 15 PCA 12 závislí a poruchy osobnosti 14 eklektický a integrativní přístup 12 psychózy a těžší poruchy 10 Gestap 7 zdraví 8 SUR a rodinná terapie 7 vše 6 rodinná a systemická terapie 5 Celkem 100 KBT 3 Věk kategorizovaný Neudáno 1 25-35 let 25 Celkem 100 36-45 let 36 Modalita 46-65 let 38 individuální pst. 49 Celkem 99 individuální a skupinová pst. 29 Průměr 43,8 individuální a rodinná pst. 13 Směr. odchylka 9,6 vše kombinováno 5 Délka praxe kategorizovaná rodinná, párová a skupinová pst. 4 do 5 let 15 Celkem 100 6-15 let 47 16-25 let 26 26 a vice 11 Celkem 99 Průměr 14,1 Směr. odchylka 8,9 Metoda •Cíl výzkumu: které situace terapeuti vnímají jako nezdar, jak konkrétní nezdar prožívají, jakými způsoby jej zvládají(po stránce emocionální, kognitivní a konativní), v čem shledávají jeho příčiny na straně své a klientově , jaké konkrétní významné nezdary zažili co ji pomohlo je zvládnout. •Metoda mapujícího, přehledového průzkumu při použití „dotazníku nezdaru“ a Existenciální škály, stupnice Svobody a Odpovědnosti •Sestavení zkoumaného vzorku pomocí lavinového výběru/sněhové koule (kombinace účelového výběru a prostého náhodného či stratifikovaného výběru). •Profesionální etika •Zpracování výsledků: obsahová analýza výroků (prostá frekvenční analýza a následně seskupování do kategorií dle významu).Zjišťování vlivu jednotlivých proměnných – hypotetických prediktorů – na dílčí fáze procesu zvládání jsme zpracovali deskriptivní statistikou, analýzou rozptylu a srovnáváním průměrů. Korelační analýzou jsme zjišťovali vztah mezi prožíváním odpovědnosti za nezdar a stupnicí Odpovědnosti a Svobody ESK. Použit SPSS. • • „dotazník nezdaru“ •Má 5 částí (A-E): (A) zjištění vstupních dat o osobě psychoterapeuta, (B) otevřený inventář možných nezdarů a jejich posouzení terapeutem, (C) popis terapeutových reakcí na vlastní, konkrétní prožitek nezdaru (na úrovni emocí, kognicí a konací), (D) terapeutovy úvahy o předpokládaných příčinách nezdaru (ze strany terapeuta i klienta) a (E) terapeutovo posouzení vlastní a klientovy odpovědnosti za nezdar terapie, uvedení vlastního největšího nezdaru, co mu pomohlo jej zvládnout a posouzení vlivu vlastní víry, přesvědčení a hodnot na zvládání nezdaru. • Inventář nezdarů Inventář potenciálních nezdarů Vnímá jako nezdar (v %) Relativní četnost výskytu - průměr (ze škály 1-10)* Směr. odch Suicidium klienta v průběhu či krátce po ukončení terapie 68 1,4 0,61 Přetrvávající zhoršení klientova postoje k sobě samému při ukončování terapie 68 2,1 1,45 Přetrvávající zhoršení klientových sociálních vztahů a vazeb při ukončování terapie 57 2,5 1,57 Předčasné ukončení terapie z rozhodnutí klienta proti mínění terapeuta 54 3,1 1,78 Přetrvávající zhoršení klientovy tělesné symptomatiky při ukončování terapie 49 2,6 1,68 Zhoršení klientova postoje k sobě samému v průběhu terapie 31 3,4 2,00 Předčasné ukončení terapie z rozhodnutí terapeuta 30 1,9 1,23 Dosažení zvoleného cíle psychoterapie bez překonání či změny osobního patologického, maladaptivního postoje 26 3,7 2,01 Kritika či destrukce terapie nebo kvalit terapeuta po celou dobu terapie 26 2,4 1,61 Předčasné ukončení terapie z rozhodnutí klienta a se souhlasem terapeuta 14 3,3 1,72 Zhoršení klientovy tělesné symptomatiky v průběhu terapie 11 4,7 2,23 Zhoršení klientových sociálních vztahů a vazeb v průběhu terapie 11 4,0 1,98 Předčasné ukončení terapie v důsledku vnějších okolností mimo rámec terapie 7 3,3 1,81 Po proběhnuvší terapii se klient chce po čase do terapie vrátit 6 3,9 2,01 Emocionální prožívání nezdaru Kognitivní zpracování nezdaru Konace – strategie zvládání Důvody nezdaru – příčina u terapeuta Důvod na straně terapeuta Relativní četnost (v %) technicko-profesionální nedostatky (psychologické zručnosti) 43 nedostatečná motivovanost (snaha a zájem pomoc) 41 os. charakteristiky (omnipot., grandiozita, perfekcion.,netrpělivost 30 protipřenos (emoce, reakce, postoje vzniklé vůči klientovi v procesu pt.) 29 Důvody nezdaru : příčina u klienta Důvod na straně klienta Relativní četnost (v %) nedostatečná motivovanost 46 strach ze změny 34 klientovo chování, diagnóza 29 nereálná očekávání 22 Vzájemné, oboustranné-vztahová problematika 7 Významný nezdar Prožitý významný nezdar Relativní četnost (v %) Neprodukt.terapie-nedosažení stanov.cíle 28 Nezvládnutá klientova nespokojenost,projevy, agrese 26 Předčasný odchod z terapie 25 suicidalní pokus klienta 13 Zvládání významného nezdaru Zvládání prožitého nezdaru Relativní četnost (v %) reflexe, sebereflexe 46 intervize, supervize 43 kolegové a blízcí 24 vlastní či výcviková terapie 8 probíráni s klientem a jeho příbuznými 5 relaxace, sport, koníčky 4 modlitba 2 zůstalo mi to 1 Hodnoty, víra a zvládání procenta hodnotový systém a přesvědčení hrají roli 76 víra mi pomáhá 17 hodnoty či víra nehrají roli při zvládání nezdaru 7 Věk a délka praxe vs bezmoc a rezignace Cítí bezmoc a rezignaci? Věk Délka praxe NE Mean 44,68* 14,69** N 81 80 ANO Mean 38,67* 10,75** N 15 16 Celkem Mean 43,74 14,03 N 96 96 Gender a úzkost Pohlaví Muž Žena Fisherův exaktní text, p jednostranné Celkem – v obou skupinách úzkost,strach 16% 32% .054 25% zloba, vztek 48% 38% .216 42% lítost, smutek 18% 28% .177 24% vina 23% 25% .514 24% bezmoc, rezignace 18% 15% .445 16% pochyby o sobě, nejistota 30% 23% .294 26% N 44 53 97 diskuse •Jako nezdar jsou vnímány situace, které jdou proti vlastnímu smyslu terapie (léčba, pomoc, podpora, os.rozvoj). V těchto situacích se terapeut vnímá jako selhávající, nenalpňující skutečné či subjektivně vnímané nároky, což ohrožuje jeho sebehodnocení, sebeúčinnost a kompetenci. •Psychoterapeuti prožívají (vnímaný) nezdar ve své terapeutické praxi jako výraznou zátěž, provázenou negativními emocemi. K jeho zvládnutí však mají osvojeny/ k dispozici produktivní, aktivní strategie zvládání, spojené s orientací na problém a vyhledávání sociální opory, v minimální míře využívají defenzivní strategie popření, úniku, vyhnutí. Ve srovnání s Tobinovým inventářem strategií zvládání lze říci, že používají ne odklonové (vyhýbání se problému, fantazijní únik), ale příklonové strategie (sociální opora, řešení problému, kognitivní restrukturace). •Z inventáře nezdarů vyplývá, že čím závažnější nezdar (v %), tím řidčeji se vyskytuje (suicidium, přetrvávající zhoršení vztahů a vazeb klienta, předčasné ukončení terapie proti mínění terapeuta, zhoršení , přetrvávající zhoršení tělesné symptomatiky) • diskuse •Hodnotový systém a přesvědčení hrají významnou roli pro 76% terapeutů, pro 17% terapeutů je explicitně náboženská víra důležitým zdrojem pomoci a zvládání, pro 7% terapeutů nic z toho nehraje roli •Délka praxe a dosažený věk se odráží v pocitu bezmoci a rezignace při prožívání nezdaru. Starší terapeuti s delší praxí více volí strategie reflexe a sebereflexe při zvládání nezdaru. Mladší terapeuti s kratší délkou praxe více prožívají bezmoc a rezignaci v případě prožívání nezdaru a volí tak více strategie sociální opory (supervize, intervize, pomoc kolegů a blízkých osob). •Ženy pociťují více obav a úzkostí při prožívání nezdaru než muži. • Diskuse –probl.otázky •Lavinový výběr-sněhová koule •Nereprezentativita vs. dostatečná statistická síla zk.vzorku (100 respondentů) • závěr • Prožitek nezdaru je spojen s intenzivními negativními emocemi •Nezdar je nežádoucí, ale nevyhnutelný •Nezdar je důležitým momentem v procesu psychoterapie, příležitostí k učení-ne k obviňování •Psychoterapeutický trénink jako základní nástroj pro osvojování strategií zvládání – psychoterapeutických dovedností, ve spojení se supervizí, intervizí, pomoc kolegů • Pro úplnost a ilustraci uvádíme grafy rozložení četností u 1) ESK a 2) dotazníku zaměřeného na nezdar. •Četnosti ve škálách Odpovědnost a Svoboda dotazníku ESK Naměřené hodnoty u obou škál ukazují, že se zkoumaná populace výrazně neliší od norem dotazníku ESK. 2) Sebeposuzovací škály vlastní a klientovy odpovědnosti a jejich vlastnosti u dotazníku zaměřeném na nezdar. Škála ESK a „naše" • •Grafické zobrazení rozložení četností i jejich statistický popis ukazuje, že obě sebeposuzovací škály dobře rozlišují různé hladiny pociťované odpovědnosti. Nikdo z respondentů neudal, že by vůbec necítil vlastní i klientovu odpovědnost (hodnota 1 obou škál), odpovědi v obou případech začínají hodnotou 2, kterou volili 2 (vlastní odpovědnost), resp. 3 (klientova odpovědnost) respondenti. U obou škál se vyskytly i maximální hodnoty (opět 2, resp.3x). Průměrnou hodnotu téměř 6 z obou účastníků procesu lze považovat za stabilní, přiměřeně odpovědný a vyvážený postoj. •