IAN STUART-HAMILTON Psychologie stárnutí Co je stárnutí? * Vliv stárnuti na psychické procesy * Změny osobnosti a životního stylu • Demence Stárnuti je procesem, $ nimž se musí vyrovnávat každý z nás u sebe i u svých blízkych. V současné době však stárnutí značné části obyvatelstva představuje rostoucí problém i pro všechny rozvinuté společnosti. Studentům sociální práce, psychologie, socioioqic. medicíny, a také odborníkům v oblasti gerontológie předkládá zkušený britský psycholog ve své publikaci přehled poznatků o psychologických aspektech stárnuti. Autorovi se podarilo spojil vysokou odbornost s překvapivou čtivosti a srozumitelnosti. Probírá všechny základní okruhy psychologické problematiky stárnuti a stáři. Poslední kapitola je věnovaná budoucnosti gerontológie. Čtenáři ocení i rozsáhlý slovník terminu z oblasti gerontológie a gerontapsychologie. lan Stuart-Hamilton. britsky psycholog, přednáší na Worcester College ot Higher Education, publikoval řadu odborných práci v oblasti výzkumu paměti a myšleni, mj. u starších lidi a pacientu trpících různými tormami demence. Cena 359,- Kč výpravy do jiných oblastí vědeckého zkoumání a zkoumají tam témata mající význam ("byť" někdy nepřímý) pro studium psy-chiĽkých změn probíhajících ve stáři. Třetím důvodem bylo rozSířeni slovníčku. Recenze prvního vydáni byly k mé radosti a k mému překvapeni velkorysé, a jednou z příčin jejich příznivých komentářů bylo zařazení slovníčku pojmů. Podstatným způsobem jsem jej rozšířil, aby zahrnoval to, co pokládám za reprezentativní výběr běžných (někdy i méně obvyklých) termínů, které gerontopsychologie v současné době používá. Tato oblast se v posledních deseti letech výrazné rozrostla a objevila se v ní spousta neologismů, na něž musí být čtenář připraven. Přes uvedené změny doufám, že jsem zůstal věrný svému původnímu záměru uvést čtenáře do tématu způsobem přístupným i laikům, a současně nabídnout jakýsi úvodní kurz pro studenty psychologie. Do tohoto nového vydání jsem zahrnul větší množství bibliografických odkazů „pro pokročilé", a to především proto, abych vyhověl právě studentům psychologie. V žádném případě by to ale nemělo knize ubírat na přitažlivosti pro laiky. Záměrně jsem také zachoval relativně krátké kapitoly. Jsem přesvědčen, že úvod by takový měl být - měl by čtenáře či čtenářku uvést do tématu a zprostředkovat jim porozuměni základním okruhům otázek, výsledkům bádání a teoriím. Proto jsem také text nezatěžoval detaily o každé nové studii či modifikaci teorie. Snaží-li se čtenář seznámit s novým tématem, bezvýznamný detail je tím posledním, co potřebuje. Z podobného důvodu v knize nenajdete obrázky „roztomilých" důchodců, karikatury a podobně. lan Síuart-Hamilton Worcester College af Higker Education Anglie Co je stárnutí? Šednoucí populace Stárnutí není záležitostí moderní doby, avšak až v posledních sto letech se stalo v západních zemích11 běžnou zkušeností. Existuje odhad, podle nějž se v prehistorických dobách stáří nedožíval nikdo, a až do sedmnáctého století překročilo pětašedesátý rok života pravděpodobně jen jedno procento populace. Do devatenáctého století se toto číslo zvýšilo přibližně na čtyři procenta (Cowgill, 1970) a dnes starší lidé tvoří dvanáct procent západní populace. Očekává se, že tento poměr se bude dále zvyšovat asi na patnáct procent na začátku příštího století a na dvacet procent v roce 2030 (Bromley, 1988; Kermis, 1983; OECD, 1988). Podíváme-li se na věc z jiného hlediska, můžeme říci, že přibližně sedmdesát procent lidí žijících v západních zemích se může těšit na Život delší než 65 let a třicet až čtyřicet procent na život delší než 80 let. Přitom v roce 1900 mohlo jen asi dvacet pět procent populace doufat, že se dočká svých pětašedesátých narozenin (Brody, 1988). Dnešní západní populace je popisována jako obdélníková společnost. V důsledku toho, že v každé věkové dekádě žijí přibližně stejné počty lidí (tedy stejné počty lidí ve veku 0-9 let, ve věku 10-19 let atd.), podobá se histogram věkových dekád Cs určitou dávkou představivosti) obdélníku. Graf pro rok 1900 by však ukázal pyramidální společnost s mohutnou základnou mladších věkových dekád, ale s mnohem nižšími podíly příslušníků starších věkových kategorií. 1 i AuLui- užívá termínu „pozápadněné země", Čími zdůrazňuje, ie nehovoří pouze o západních zemích, ale i o dalfifch zemích, které přijaly „západní kulturu a Životní styl". S tímto vedomím váak raději zůstaneme u elegantnějšího terminu .západní země"(pozn. překl.). 12 13 „Šednuti" populace s sebou přináší radu problémů; jedním z nejvýznamnéjŠich je vyrovnání se západních společností s tímto jevem. Vyšší podíl starších lidí znamená nižší podíl mladších dospelých. To tedy znamená, že menší část populace pracuje a platí daň z příjmu, dávky zdravotního a sociálního pojištění a podohně, aby pomáhala zajistit důchody a sociální a lékařskou péči starším občanům. Tento fakt lze vyjádřit tzv. koeficientem závislostí stáří, což je poměr lidí starších šedesáti let a lidí ve věku 20-64 let. Tento koeficient se dnes ve většině západních zemí pohybuje zhruba kolem jedné pětiny, ale do poloviny příštího století se s nejvetsí pravděpodobnosti zvýši na jednu třetinu či více. Termín „demografická časovaná bomba" vyjadřuje obavu, že šednoucí populace zatíží ekonomiky jednadvacátého století obrovskými (a potenciálně katastrofálními) finančními nároky. Tuto skutečnost je třeba vzít v úvahu. Uvedená fakta se však týkají pouze industrializovaných zemí - situaci v rozvojových zemích lépe vystihují hodnoty z roku 1900. Je realistické uvědomit si, že v globálním měřítku zemře většina lidí na této planetě do svých pátých narozenin (McHale a kol., 1979). Je také nutné upozornit na skutečnost, že stáří je v prvé řadé zkušeností žen. V dobách míru tvoří muži a ženy přibližné do 45 let zhruba stejný podíl populace (ve válčících státech je v důsledku válečných ztrát větší počet žen). Po 45. roce veku umírají muži častěji než ženy, což vede k tomu, že ve skupině sedmdesátiletých je zhruba sest žen na pět mužů a ve skupině lidí starších osmdesáti let se tento poměr zvýší přibližně na 4:1. K vysvětlení této skutečnosti byla shromážděna řada důvodů. V západních společnostech je poměrné populární představa, že život mužů je tradičně mnohem tělesně náročnější. Toto zdůvodnění může však mít pouze okrajový význam, neboť ve společnostech, kde má většina žen fyzicky náročná zaměstnání, rozdíl ve střední délce života přetrvává. Tento rozdíl lze rovněž vysledovat u řady živočišných druhů (Shock, 1977), což naznačuje, že zmíněný fakt lze vysvětlit spise rozdíly ve stavbě chromozomů a v tělesné konstituci než environmentálními faktory (tedy faktory životního prostředí). Statistické přehledy stárnutí lze prezentovat i pozoruhodnějším způsobem, totiž tak, že v roce 1900 byla předpokládaná střední délka života v okamžiku narození 47-55 let (v závislosti na konkrétní zemi). Odhaduje se, že muži narození v roce 1991 budou mít střední délku života 76 let a ženy 80,8 roku (OPCS, 1991). Avšak tyto hodnoty jsou bez patřičného komentáře značné zavádějící. Nepozorný Čtenář by si mohl konstatováni o střední délce života v roce 1900 rovnající se zhruba padesáti letům vyložit tak, že všichni lidé zemřeli do Šedesáti let, což je však zřejmý nesmysl. Střední délka Života udává věk, ve kterém zemřelo padesát procent příslušné věkové skupiny. Jinými slovy, polovina Členů určité věkové skupiny, takzvaní přeživší (angl. survivors - pozn. překl.), Žije déle, než je střední délka Života. Nižší hodnoty pro rok 1900 lze z větší části přičíst mnohem vyšší míre kojenecké úmrtnosti (velká část z oněch padesáti procent tedy zemřela v dětství, nikoli v páté dekádě svého života). Porovnáme-li střední délku života mladých lidí v roce 1900 se střední délkou života dnešních mladých lidí, docházíme k mnohem menšímu rozdílu - zhruba sedmi letům. Srovnání hodnot příslušejících sedmdesátiletým a osmdesátiletým v roce 1900 a dnes ukazuje ještě menší rozdíl - přibližně tři až Čtyři roky -a v případě stoletých je tento rozdíl otázkou měsíců (Bromley, 1988; Kermis, 1983). Jinými slovy, čím déle člověk žije, tím méně je moderní společnost schopna prodlužovat jeho zbývající život za hranice toho, co bylo běžné v dřívějších dobách. Velice působivý výklad najdeme ve studii Wilkinse a Adamse (1983). Kdyby ji četl osmdesátník v roce 1900, pociťoval by zcela jistě značnou Škodolibost. S pomocí kanadských pojistných tabulek Wilkins a Adams spočítali, že v oněch třech či čtyřech letech, které mají dnes lidé navíc, se asi ze sedmdesáti pěti procent trápí bolestmi způsobenými jednou či několika chorobami a z nich plynoucími obtížemi. Tím podnítili používání pojmu střední délka aktivního života (průměrný počet zbývajících let, ve kterých mohou příslušníci určité věkové skupiny očekávat možnost aktivního života). Hodnoty střední délky života jsou do značné míry podobné chiméře - existenci takzvané „šednoucí" populace lze přičítat spíše vítězství nad dětskými nemocemi, které již nejsou 14 takovou hrozbou jako kdysi, než zkvalitněni způsobu, jakým lidé stárnou. Vzhledem k výše uvedeným poznámkám je jasné, že stárnutí je dnes spíše zkušeností většiny než menšiny, a předpokládá se, že podíl této většiny se bude v budoucnu dále zvyšovat. S očima upřenýma ješté dále do budoucnosti někteří vědci předpovídají, že dnešní smrtelné choroby budou jednou přemoženy a bdé budou umírat tehdy, až dosáhnou maximálního věku (angl. lifespan - pozn. pŕekl), kterého se příslušník určitého druhu může dožít. Dále se snaží dokázat, že tento maximální věk je pro všechny jedince přibližně stejný. Vyneseme-li pak míru úmrtnosti pro takovou skupinu lidí do grafu (na svislou osu) proti jejich věku (na vodorovnou osu), dostaneme prakticky přímou horizontální čáru vedoucí zleva doprava, která se v okamžiku, kdy je dosaženo maximální délky života, prudce skláni směrem dolů. Pro svůj tvar je tento graf nazýván obdélníkovou křivkou dožití (právě proto byla taková společnost nazvána obdélníkovou společností - všimněte si, že téhož termínu se užívá k vyjádření odlišného, ale presto souvisejícího pojmu zmíněného v předchozím textu). Proti této teorii se pochopitelně zvedla mohutná vlna kritiky (je například sporné, zda všichni lidé mají shodnou „přirozenou" maximální délku života), ale dá se předpokládat, že s rozvojem lékařské péče budou křivky dožití (počty přeživších v určité věkové skupině vzhledem k jejich věku) postupně nabývat obdélníkového tvaru, který lze považovat za cíl, o nějž by měla usiřovat lékařská péčo. Individuální rozdíly ve střední délce života Skutečnost, že mezi lidmi jsou značné rozdíly v rychlosti stárnutí, stojí určitě za povšimnutí. Lze ji částečně vysvětlit environ-mentálními faktory (například chudou stravou a špatnou hygienou), které jsou mimochodem hlavní příčinou mnohem nižších hodnot střední délky života v zemích třetího světa ve srovnání se Západem. Badatelé se Logicky zabývají hledáním optimálních podmínek dlouhého života; některé z nich takový výzkum dovedl až k absurdním tvrzením o odlehlých vesnických populacích v různých částech světa. Snad nejznámější takovou populací byla skupina lidí v Gruzii (v bývalém SSSR), kde byl zaznamenán nepřiměřený počet .stoletých. Vznikla celá řada vysvětlení (většinou se týkala zdravého jídla a abstinence), ale pravda byla prozaická: žádní století v této skupině nebyli. Staří lidé využívali rodných listů svých rodičů, aby se vyhnuli povolání ke službě v Sovětské armádě, čímž si ke svému skutečnému věku přídab dvacet či třicet let. Tento způsob, jak se vyhnout vojenské službě, však selhal, neboť sovětské úřady těchto „zachovalých" starých lidí využívaly jako turistické atrakce a nástroje propagandy. Celou pravdu odhalila následně provedená komplexní lékařská vyšetření. Další případy „zachovalých" lidí v Pákistánu a Ekvádoru jsou vysvětlovány jednoduše tak, že dotyčné společnosti byly negramotné anebo měly chatrné matriční záznamy, a proto jsou údaje o veku obyvatel nanejvýš pochybné (viz Rchaie a Wil-lis, 1991, 13. kapitola). Někteří badatelé sice trvají na tom, že zmínění starci jsou skutečně velmi staří, ale většina důkazů svědčí o tom, že žádný „tajuplný" národ, který by se dožíval mnohem požehnanějšího věku než lidé v západních zemích, neexistuje. Ten, kdo hledá elixír života, by odpověď na svoje otázky vpravdě nnlezl ve starořeckém úsloví u Hu mírně nosti ve všech věcech". Studie zabývající se velmi starými lidmi obvyklr dokládají, že tito jedinci jsou velice adaptabilní a mají sklon k umírněnosti ve spotřebě i výkonu íviz Schaie a Willis, 1991). Nadměrné kouření, alkoholismus a přejídání mohou zkrátit střední délku života o celou dekádu či ještě více (ve srovnávacích studiích vedla redukce příjmu kalorií ke zvýšení maximální délky života celé řady živočišných druhů — Masoro, 1988). Je však třeba poukázat na to, že samy faktory prostředí, ve kterém člověk žije, a jeho Životního stylu s největěí pravděpodobností nejsou úplným vysvětlením. Déle žijící jedinci maji tendenci plodit déle žijící potomstvo (Murphy, 1978), což je pokládáno za důkaz genetické podmíněnosti rychlosti stárnutí. 16 17 Definice stárnutí Existuje celá řada způsobů, jak definovat stárnutí. Je například možno zaměřit se na charakteristiky vypozorované u starého člověka. Ty můžeme dále dělit na znaky, které lze přičíst událostem relativné vzdáleným (například ztráta pohyblivosti způsobená obrnou v dětství) - to jsou takzvané vzdálené (distil in i i efekty stárnutí a znaky, jež jsou důsledkem mnohem aktuálnějších déjů (například ztráta pohyblivosti způsobená zlomenou nohou) - to jsou takzvané časové blízké (proximál-ní) efekty stárnuti. Tyto charakteristiky lze také sledovat z hlediska pravděpodobnosti, že je sdílejí ostatní staří Lidé. Univerzální znaky stárnutí jsou takově znaky, které sdílejí všichni staří lidé (například vrásčitá kůže), zatímco probabilistické znaky stárnutí jsou pravděpodobné, ale nikoliv univerzální (kupříkladu artróza). Tyto termíny je možno srovnat s podobnými pojmy primárni stárnutí (tělesné zmény stárnoucího organismu) a sekundární stárnutí (změny, které se ve stáří objevují častěji, nejsou však jeho nutným doprovodným jevem). Někteří badatelé přidávají třetí pojem - terciární stárnutí -, aby jim vyjádřili prudký a nápadný tělesný úpadek bezprostředně předcházející smrti. Další metodou, jak měřit stárnutí, je sledovat, jak a kdy se znaky mladé dospělosti transformují ve znaky dospělosti pozdní. Stárnutí je závěrečnou fází lidského vývoje a je třeba ho posuzovat jako součást kontinuální proměny. Avšak právě proto, že se jedná o proměnu kontinuální, je nesnadné nalézt uspokojivou definici okamžiku, ve kterém končí střední věk a začíná stáří. Jde o projev známého vědeckého problému, jak rozdělit kontinuum v podskupiny- Zkoumáme-H například barevné spektrum bílého světla, je zřejmé, že například duha obsahuje oranžový pruh a červený pruh. Avšak při podrobném pozorování vidíme, že červená plynule přechází v oranžovou. Ve kterém okamžiku se barva změní z oranžové v červenou? Podobně, a navzdory známému rčení, ani lidé nezestárnou přes noc. V průběhu řady let lze sledovat proměnu lidských fyzických a psychologických znaků charakterizujících obvykle střední věk ve znaky charakterizující stáří, přičemž je velice nesnadné určit dobu, kdy se člověk definitivně „stane" starým. Výzkumníci jsou si tohoto problému vehoe dobře vědomi a pokoušejí se vytvořit celou řadu metod konstrukce objektivního měřítka stáříjNejběžnějším měřítkem stárnutí je chronologický (kalendářní) věk (jednoduše řečeno údaj, jak je člověk gtarý). Ten je sám o sobě bez informace, neboť jde v podstatě o náhodně zvolenou míru. Počet oběhů Země kolem Slunce počítaný od okamžiku narození neřekne o člověku nic, pokud tento časový údaj není korelován a dalšími, funkčnějšími údaji.1 Jak ještě ukážeme, chronologický věk koreluje s jinými mírami, ale míra této korelace je někdy velice malá. Věk například koreluje relativně slabě s tělesnými změnami. Známe sedmdesátníky, kteří odpovídají stereotypu starého člověka (šedé vlasy, vrásčitá kůže atdj. Existuji však i „zachovalí*'jedinci, kteří tyto znaky postrádají (agerázie), či mladší lidé, kteří je vykazují velice časně a o nichž se říká, že jsou „předčasně zestárlí". (Toto „předčasné stárnutí" nelze zaměňovat B progerií, onemocněním, při kterém postižení zdánlivě stárnou abnormálně rychlým tempem a obvykle umírají ve starším školním věku). Chronologický vék proto nemůže být pokládán za spolehlivý prcdiktor životního stavu konkrétního jedince; přinejlepším může naznačovat stav průměrného člověka. Další běžně používanou mírou je sociální věk. Vztahuje se ke společenskému očekávání chování přiměřeného určitému biologickému věku. Západní společnost očekává, že lidé, kteří překročili šedesátku, se budou chovat v zásadě klidně a usedle, a proto také není překvapivé, že za znak počátku stáří se považuje ukončení pracovního poměru na plný úvazek a odchod do důchodu. V některých „primitivních" společnostech je stáří považováno za odměnu za zbožný život. Každá civilizace vytvořila teorie a mýty o stáří a očekáváních s ním spojených (Gruman, 1966). Dva z nejznámějších mýtů byly nazvány mýtem o stárnutí v dobách pred potopou a hyperborejským mýtem o stárnutí - vyprávějí o tom, že ve starodávných dobách nebo ve velmi vzdálených zemích žila či žije rasa lidí s neuvěřitelně dlouhou maximální délkou života. Tato dlouhověkost je většinou při pi 5 ován a zbožnosti, případné stravě sestávající z ovčího jogur- 18 I!) tu (nebo nějakého podobně lákavého pokrmu). Bez ohledu na mýty je většina společností přesvědčena o tom, že stáří znamená změnu sociálního statusu. Nicméně chronologický věk, ve kterém k této změně dochází, se v různých společnostech liší -mezní hodnoty jsou padesát a sedmdesát let (Decker, 1980). Ve většině západních zemí je za takovou hodnotu tradičně považován věk mezí šedesáti a šedesáti pěti lety (který v podstatě odpovídá věku povinného odchodu do důchodu). Většina gerontológii (badatelů studujících stárnutí) pro označení začátku stán, neboli mezního věku, rovněž volí hodnoty mezi šedesáti a šedesáti pěti lety (například Bromley, 1988; Decker, 1980; Ker-mis, 1983; Rebok, 1987; Ward, 1984), Nedělají to jen kvůli vyhovění západním stereotypům, ale také z toho důvodu, že zhruba v období mezního věku dochází k evidentním fyzickým a psychologickým změnám (jak ukážeme dále). Mezní věk bude pro potřeby této knihy definován volně, jako hodnota v rozmezí šedesáti a šedesáti pěti let. Toto praktické pravidlo je zámerné pouze vágní, abychom znovu upozornili na fakta uvedená v předešlém teoctu: a) konkrétní okamžik, ve kterém člověk zestárne, nelze urěit a b) chronologický věk jo ve všech případech pouze arbitrárni a nepříliš přesnou mírou. Užití jediné hodnoty jako mezní mu tedy dodá objektivní status pouze zdánlivě. Nicméně v jistém okamžiku tohoto „plovoucího prahu" mezi šedesáti a šedesáti pěti lety začne většina lidí vykazovat příznaky stárnutí. Někteří badatelé dále dělí stáří na mladší stáří, vymezené roky 65-75, a pokročilé stáří, jež představuje kalendářní věk 75 a více let (ačkoli řada gerontologů se v konkrétních mezních letech poněkud liší - někteří jsou například přesvědčeni c tom, že pokročilé stáří začíná až osmdesátým rokem). Burnsidova varianta této kategorizace (Burnside a kol., 1979) navrhuje kategorie „mladé stáří" (60-69), „zralé stáří" (70-79), „pokročilé stáří" (80-89) a „velmi pokročilé stáří" (90-99). Zdá se však, že zavádí pouze nová a nepotřebná synonyma pro „šedesátníky", „sedmdesátníky", „osmdesátníky" a „devadesát niky". Další varianta rozděluje lidi starší 65 let na kategorie třetího věku a čtvrtého věku. „Třetí věk" označuje ak- tivní a nezávislý život ve stáří, zatímco „čtvrtý věk" znamená období, kdy je člověk při zajišťování základních potřeb odkázán na druhé. Tyto pojmy si získaly jistou oblibu, neboť postrádají pejorativní nádech, který někteří lidé cítí ve slovech „starý" a „pokročilého věku". Je to však diskutabilní, protože termíny „třetí věk" a „Čtvrtý věk" ve svém důsledku klasifikují starší lidi podle toho, kolik pomoci potřebují od druhých. Při této příležitosti stojí za povšimnutí také fakt, že pojmy definované gerontology nemusí být nutně shodné s těmi, jichž užívají {a které preferují) starší lidé. Podle průzkumu provedeného Midwin-terem (1991) preferuje většina (72 %) oslovených starších lidí pojmy „dříve narozený občan" či „důchodce", zatímco označení „pokročilého věku" volilo pouze pět procent a „starší člověk" čtyři procenta z nich (poslední dva výrazy však užívá 61 % mladých lidí). Pro užívání pojmů jako „pokročilého věku" či „staří" ve výzkumech hovoří celá řada vážných důvodů. Jsou objektivní, což se o termínech typu „důchodce" (které mohou být v řadě případů zavádějící, neboť lidé často odcházejí do důchodu dříve než v 65 letech) v žádném případě říci nedá. Sloj ně vážné důvody nicméně vedou starší občany k tomu, aby ve svém každodenním životě preferovali výše uvedené pojmy, a proto bychom měli mít jejich volbu na paměti, pokud právě neužíváme odbornou terminologii. Bez ohledu na to, jakým způsobem o nich hovoříme, mohou být známky stárnutí jak tělesné, tak duševní, a jsou posuzovány měřítky biologického věku, respektive psychologického věku. Vzhledem k tomu, že psychologické stárnutí je hlavním tématem ostatních kapitol této knihy, nebudeme se mu zde dále věnovat. Biologické stárnutí však nelze přejít jen tak bez povšimnutí, neboť mnoho změn, které prodělává lids,ký organismus (obzvláště to p tatí pro smysly a centrální nervový systém), se stárnutím mozku přímo souvisí. 20 21 etiky by to pravděpodobně byi nejlepší způsob, .jak zestárnout. Stejně vhodné (i když zřejmě ne tak chvályhodné) je však být sobecký, utrácet peníze, protože „si je přece nemohu vzít s sebou", a svým příbuzným nezanechat nic_ Zkrátka, jsou Spokojeně stárnoucí ti )idé, kteří pamatují na mladší? I když jsme dospěli ke zjištění, Že charakterové rysy osobnosti jsou z větší části zformovány v rané dospělosti a že některé z nich jsou pro smíření se se stářím vhodnější než jiné, platí, že staří lidé disponují celou řadou způsobů, jak zlepšit svůj osud. Definuje m e-1 i osobnost jako „životní styl", mohou změnami svých stravovacích návyků, cvičením a nekuřáctvím zlepšit svůj zdravotní stav. Vzájemný vztah mezi životním stylem a spokojeností je však mnohem komplikovanější, než by se na první pohled mohlo zdát. Vzájemná interakce socioekonomické úrovně, etnické příslušnosti, ovdovění, rodinných vztahů n celé řady dalších faktorů vytváří složitý řetězec událostí a tlaků, jejichž dynamika ještě zdaleka není plně objasněna. Jednoznačná odpověď na naše otázky může být formulována pouze na základě dalšího intenzivního výzkumu. Doporučená četba Vynikající studie stárnuti a rnfinících se rudinných vxtahů jsou BengtKffl u Kuypers (19S6) a ííatz a kol. (1990). Kormis (1933) je skvelý obecný úvod do jednotlivých modelů stárnoucí osobnosti. Ward ! 1977) je velice dobrý text pro studium sociálních vztahů ke starým lidem. Gibson (1992) napsal kvalitní práci a sexuálních a emocionálních změnách. Perlmutter a Hall (1992, kapitola 16) přinášejí vynikající přehled stárnutí v amerických národnostních menSinách. Příslušné oddíly knihy Handbook of tke Psychology afAgirtg Birrena a Schaie (1990) (viz odkazy pro G-ata a kol.) juni obdivuhodným úvodem do hlubších souvislostí tŮchtu oblastí výzkumu. Demence Úvod Výraz demence označuje celkový úpadek psychických funkcí způsobený atrofií centrálního nervového systému (CNS). Rada učebních textů může vyvolávat dojem, že demence má pouze několik málo příčin, ve skutečnosti však dosud bylo identifikováno už 50 různých faktorů (Haase, 1977). Současně vsak platí, že naprostá většina z nich se vyskytuje velíce zřídka. Mnoho laiků se domnívá, že demence je údělem stáří. Slovo „senilita", které znamená „stáří", se stává synonymem „demence". Ale tak tomu není. Demence ae může doatayit.Jsd^JE&)jL.Y_oj&^ dospělého života, s~věkem se zvyšuje pouze pravdépodobnosí onemocnění demencí. Některéformy demence se dokonce objevuji zpravidla před nříohodcm stáři, jak si ukážeme v dalším textu. Navzdory tomu je demence v některých učebnicích prezentována jako nemoc stáří. Je třeba rovněž upozornit na to, že na základě údajů o výskytu demence v populaci lze konstatovat, že většina lidí se s ní nikdy nesetká. White a kol. (1986) odhadují na základě praktické zkušenosti, že zhruba jedno procento ne-hospitalizovaných šedesátiletých trpí symptomy demence, přičemž tato hodnota se každých pět let zdvojnásobuje (tedy 2 % v GG, 4 % v 70, 8 % v 75 atd.). Je dobré vědět, že mnoho jedinců vykazuje pouze velice mírné symptomy nemoci; těm může být určitou útěchou vědomí, že pravděpodobně zemrou z jiných příčin ještě dříve, než je tato choroba zcela opanuje. Údaje o délce trvání choroby se v jednotlivých studiích výrazně liší, střízlivý odhad by se však pohyboval mezi 5 a 10 lety (Hart a Semple, 1990). V západních společnostech je hospitalizováno zhruba pět procent starých občanů, a přitom pouze u asi 50 procent z nich (tedy přibližně u 2-3 % celkové populace starých Udí) 176 177 je příčinou hospitalizace onemocnění demencí (Kermis, 1984). Obavy starých lidí z toho, že budou „potřebtrní", „senilní", „blázniví" a podobné, jsou tedy většinou zbytečné. Přestože tyto obavy starých Lidi jsou Sasto bezdůvodné, nezna-111.11:1 tu. .-líľn.'-ii-L' ncnl vážnym moblérn^m. 7. demografického hlediska představuje tato choroba závažnou výzvu především pro rozvinuté země. Jak jsme již uvedli v kapitole 1, v těchto zemích ■sii>up.riji"j;iľ;" nhsr.lutni počty starých hrií. tak jejich podíl na celkové populaci. Z toho vyplývá, že současně stoupá taktéž počet ^případu onenioi tit-ni ilr-ří-7ňci. Někteří badatelé dokonce hovoří o „epidemii" demence; to je však zavádějící označení, nebol! vzbuzuje domněnku, že se tato choroba v populací starých Udí šíří rychleji, než je tomu ve skutečnosti. Zcela určitě však dnes evidu-jeme větší množství dementních pacientu než kdy dříve, a tento počet bude (nť.bľH[ii<:-Íi <ľ úvaliu iéčlnij iiísi-ůstat spolu s tím, jak bude stárnout populacn Důsledkem budou vysäí nároky na kapacitu zdravotní péče v oblasti psychogeriatrie, potřeba většího množství vyššího a středního zdravotního personálu a podobně. Pomiňme nyní problémy, se kterými se bude muset potýkat zdravotnická péče; nej závažnější skutečnosti je, it: demence představuje velmi neradostnou cestu ke smrti. Po prvních fázích onemocnění pacient obvykle milosrdně ztrácí náhled na svůj stav. I Nicméně zátěž pro ty, kteří so o pacienta musí starat, může být I neúnosná. Až po terminálni stadia onemocnění nejsou pacienti ob-I vykle trvale hospitalizováni. Břemeno péče tedy spočívá na partnerovi pacienta či na jeho potomcích. Tito pečovatelé {a musíme si připomenout, že často již nejsou ve svých najlepších letech, neboť jsou staršího či středního věku) mají za úkol zajišťovat potřeby člověka, který ztratil paměť, nezřídka trpí inkontinencí (neudrží moč či stolici) a dostává záchvaty vzteku a nepřiměřeného, nelogického chování. Navíc dementní pacienti nepoznávají někdy ani vlastní partnery, děti Či blízké přátele. Odměnou za celoživotní lásku, starost a důvěřuje péče o bizarní karikaturu lidské bytosti, která má sice vnější podobu milované osoby, v jejímž nitru však jakákoli podobnost s oním důvěrně známým vnímavým člověkem vymizela, či přinejlepším jen tu a tam probleskuje. Nikdo si nezaslouží zemřít v tak nedůstojných podmínkách ani být svědkem to- ho, jak tato choroba proměňuje milovanou osobu. Taková smrt by byla tragédií, 1 kdyby trvala pouze několik týdnů, u většiny pacientů je však úpadek velice pomalý a trvá tři a více let. Demence tedy zasluhuje nejvyšňí pozornost, zvláště takč proto, že pro její hlavní formy dosud neexistuje žádná spolehlivá léčba. Máme-li se pokusit jednou nad touto chorobou zvítězit, musíme ji nejprve důkladné poznat. V této kapitole budeme hovořit o psychologických aspektech demencí. Nejprve se podíváme na hlavní formy tohoto onemocnění; detaily týkající se užitých diagnostických postupů nebyly do textu zahrmi ty. K Kmrjui rozhodnutí nás vedly následující důvody: za prvé, tyto detaily by zabíraly neúnosné velkou část textu, za druhé, pro porozumění psychologickým vlastnostem onemocnění nejsou podstatné a za třetí, na dané téma již existuje celá řada vynikajících učebních textů (napr. Kermis, 1986; Wasylenki, 1987). Připojujeme rovněž charakteristiky nemocí, které jsou s demencí snadno zaměnitelné. Kapitola pokračuje zkoumáním konkrétních aspektů procesů demence, závěr tvoří krátká úvaha o psychologických důsledcích projevujících se u těch, kdo a dementní pacienty pečují. Klasifikace demencí Stanovení postiženi Prvním krokem v diagnostice demence je stanovení velikosti postižení, kterému je pacient vystaven. Stav zkoumaného pacienta může ovlivňovat celá řada faktorů, z nichž nejbéžnější jsou následující dva. Významnou roli hraje věk pacienta U mladších pacientů (zhruba do 60. roku věku) bývá demence zřejmě zachycena dříve, neboť její symptomy nápadně kontrastuji s předpokladem, že lidé v tomto věku by měli být stále ještě „v plné síle". Starší pacienti většinou vykazují mnohem pokročilejší příznaky choroby, neboť její počátek může být plíživý a první výpadky paměti či postižení psychiky bývají snadno zaměňovány za průvodní znaky „běžného" stárnutí. V minulé kapitole jsme uvedli, že staří lidé zhoršování vlastních fyzických a psychických schopností s přibývajícími roky obvykle očekávají. 178 ST!) Lékařské vyšetření mohou také oddálit či naopak uspíšit příbuzní a známí postiženého. Když ai na chovám jeho okolí stěžuje, múze nemocný vyhledat pomoc dříve, než by to učinil sám. Blízcí lidé však jindy mohou problémy postiženého popírat, skrývat a bránit vnějším tlakům na vyšetření, které (mylně) chápou jako zasahování do soukromí rodiny. Celková úroveň postižení pacienta je obvykle posuzována několika jednoduchými testy paměti a dotazníkem zjišťujícím pacientovo chování. Zřejmě nej rozšířenějším testem tohoto typu ve Velké Británii je Blessedova škála demence {Blesňed De-metitia Scale, BSD — Elesaed a kol., 1968). Ve Spojených státech ji odpovídají Dotazník zjišťující psychický stav (Mentol Status Quastionnaire, MSQ, Kahn a kol-, 1960) a Mi ni tes t psychického stavu (Mini-Menlal State Examination, MMSK). Najdeme v nich. otázky typu „Kdo je současným ministerským předsedou/prezidentem?", „Co je dnes za den?" a „Jak se jmenujete?". Jedná se o otázky vyžadující znalosti, kterými by měl disponovat každý normálně stárnoucí člověk, třeba i nepříliš inteligentní (je však třeba přiznat, že některé otázky jsou trochu náročnější). V tabulce 6-1 je shrnuto deset základních otázek kladených v rámci MSQ Tabulka 6.1: Položky paměťového testu v Dotazníku zjišťujícím, psychický stav (MSQ) (Kahn a kol., 1960) 1. Kde se pravé nacházíte? 2. Co je to kh místo? 3. Co je dnes za den? 4. Který ja měsíc? 5. Který je rok? 6. Kolik je vám let? 7. Kdy máte narozeniny? 8. Ve kterém roce jste se narodili? 9. Kdo je prezidentem Hpujených států? 1U. Kdo byl prezidentem před ním? Skór 0—2: žádné nebo jen mírné postižení Skůr 3—8: Htí-ední postiženi Skór 9-10: těžké postiiení V případě dotazníku zjišťujícího pacientovo chováni obvykle bývá o vyplnění žádána osoba, která o něj pečuje, což je logické, neboť pacient si obvykle nevzpomíná na to, co v poslední době dělal. V dotazníku obsažené otázky zjiŠtují, zda je pacient stále ještě schopen samostatného života, nebo zda potřebuje s některými Úkony — například s oblékáním — pomoci. Výhodou tohoto dotazníku je vedle hodnocení aktuálního stavu pacienta také indikace úrovně ošetřovatelské péče, kterou bude vyžadovat, jestliže dojde k hospitalizaci. Blessedova skála, stejně jako MSQ, může být využita ke sledování průběhu choroby s cílem získat užitečné informace o celkovém stavu a potřebách pacienta. Mnohem detailnější metodou, jez popisuje stav funkci dementního pacienta, je Reisbergovo a kol. (1989) Hodnocení funkční úrovně (Functional Assessment Sfcages, FAST). Tato metoda byla původně vytvořena pro popis funkčního stavu pacientů s Alzheímerovou chorobou (viz dále). Pacient je zařazen do jedné ze sedmi kategorií, přičemž stadia 6 a 7 se dělí do dalších dílčích kategorií: Stadium 1 označuje normální funkci organismu. Ve stadiu 2 se objevují subjektivní pocity úbytku schopností intelektu, ten však není jinými lidmi považován za vážný. Ve stadiu 3 je již poškozeni intelektu (především v paměťových schopnostech) zřejmé ve složitějších úlohách, které dříve nečinily žádné obtíže. Stadium 4 je charakterizováno rozšiřováním těchto obtíží na poměrně složité problémy každodenního života (např. „schopnost starat se o finance"). Stadium 5 je definováno jako „snížená schopnost výběru vhodného oblečení". Ve stadiu 6 již pacient není schopen se samostatně oblékat nebo se dostatečně věnovat osobní hygieně (toto stadium je rozděleno do pěti dílcích kategorií, které pokrývají škálu problémů od oblékání až po inkontinenci moci a stolice). Stadium 7 označuje ztrátu motorických a verbálních schopností {šest dílčích kategorií sahajících od ztráty řeči až po „ztrátu schopnosti zvednout hlavu"). 180 181 Autori ke svému hodnocení připojují časový odhad délky doby, po kterou pacient jednotlivými stadii prochází, pokud v průběhu některého z nich nezemře (stadium 3-7 let, stadium 4 = 2 roky, stadium 5 = 18 měsíců, stadium