ovane časo-edních deset ^ roku 2006.
Která pro-jepřekoná-1 1999), do-a dále pak tvořilo 11 služeb. Vý-zaměření, lediska přilni, obecní [kvality jak kytovatelů radenskou listopadu
ného do-1 poskyt-jpři řízení cipřidis-'ytovate-kontaktu adresáty "édi byly Je možné I0O7.
Vkumu, frozhovo-
K vzorek
" .i kontak-pln Poplili », rol bylo
případů, bylo poskytnout hlubší náhled na zkoumanou oblast a analyzovat jevy, které nejsou na první pohled patrné. Je však třeba současně zdůraznit, že tato metoda má také své limity, zejména ve vazbě na možnosti vyvozování obecných závěrů (Robson, 2002). Celkem bylo realizováno 18 případových studií; rozhodujícím kritériem výběru jednotek zkoumání (poskytovatelů) bylo naplnění podmínky systematického přístupu k řízení kvality a poskytování dlouhodobé péče seniorům. Polostrukturované hloubkové rozhovory byly realizovány v misie poskytování služby, zahrnovaly rozhovor s vedoucím pracovníkem, pracovníkem přímé péče a v neposlední řadě s uživatelem. Celkem se na této práci účastnilo 52 tazatelů pracujících ve skupinách; případové studie byly realizovány od října 2005 do prosince 2006.
1.4. Výsledky a zjištění výzkumu
1,4.1. Politika kvality péče o staré lidi
Předtím, než se začneme zabývat výsledky našeho výzkumu, považujeme za nezbytné krátce popsat národní politiku podpory kvality péče o staré lidi v České republice. Tato politika je více než nejednoznačná. Přestože se Česká republika |»ko člen Evropské unie účastní procesu otevřené metody koordinace pokrývající luké i iblast kvality společné dlouhodobé péče, je třeba zdůraznit, že v současné době |f politika v oblasti sociální péče totálně oddělená od politiky zdravotní péče.
Politika kvality ve zdravotní péči je do značné míry založena na bázi dobro-Vnliinsl i. Národní politika je určována pracovní skupinou Ministerstva zdravot-lllitvl ke kvalitě ve zdravotnictví, která se věnuje standardizaci lékařských poulili'", programům jakosti, klinické klasifikaci a dostupnosti péče na regionální .....vin. Významnou úlohu při tvorbě politiky v této oblasti hrají medicínské
11 i-,l< .in organizace. Nicméně je třeba akcentovat, že v národní politice kvality dli uvolní péče není uplatňován žádný ucelený mechanismus, který by zahrnul
Irnl t Npt'ktrum poskytovatelů péče do vlastní tvorby politiky.
puliledu politiky kvality je situace v sektoru sociální péče odlišná; tato obrnil právním rámcem tvořeným novým zákonem o sociálních službách.
• m.....i legislativa však překvapivě nedefinuje ani nepopisuje, co se kvalitní
tinamu lu/uinl. Nepřímo může být význam tohoto pojmu odvozen z jednotli-
vých paragrafů zákona a z důvodové zprávy. Kvalitní službou se tak rozumí taková péče, která umožňuje uživateli žít normální život (inkluzivnost služeb), reaguje na jeho/její potřeby (služby jsou šité na míru) a chrání jeho/její práva a zájmy (bezpečnost služeb). Nástroje, které právní rámec zavádí s cílem zajistit kvalitu služeb, jsou registrace poskytovatelů (každý poskytovatel se musí registrovat, aby mohl poskytovat služby, registraci je možné odebrat, pokud nejsou naplňovány Standardy kvality sociálních služeb), inspekce a kvalifikační předpoklady a požadavky na vzdělávání pracovníků. Řada z těchto nástrojů (zejména pak Standardy kvality sociálních služeb) vznikla díky široké spolupráci Ministerstva práce a sociálních věcí s mnoha zainteresovanými partnery z praxe na základě konzultačního procesu a současně byla testována u jednotlivých poskytovatelů již od konce 90. let 20. století. Skutečnost, že tyto nástroje byly vytvořeny zezdola, umožnila jejich přežití a kontinuální uplatňování i v době politických změn , kdy byl proces národní politiky kvality doslova zmražen. V té době to byly kraje a samotní poskytovatelé služeb, kteří pokračovali se zaváděním standardů do praxe a dobrovolně tak uplatňovali národní politiku kvality v segmentu sociální péče.
1.4.2. Opory a překážky zavádění, mení a zvyšování politiky kvality
Tato část se zaměřuje na hlavní výzkumnou otázku a podává informace o nej-důležitéjších zjištěních z našeho výzkumu. Hlavní opory a překážky zavádění, řízení a zvyšování politiky kvality jsou popisovány v jednotlivých fázích cyklu kontinuálního zlepšování kvality.
Společné porozumění kvalitě
Prvnim krokem cyklu kvality je dosažení společného porozumění konceptu kvality mezi různými zainteresovanými stranami. V České republice byly debaty o kvalitě péče vždy velmi živé, neboť porozumění a pojetí kvality se mezi jednotlivými aktéry výrazně liší. V literatuře je možné nalézt mnoho definic kvality péče, jako například „kvalita znamená efektivní využívaní zdrojů, schopnost reagovat na individuální potřeby, úspěšnost při sociálním začleňování a při získávání autonomie a nezávislosti" (Pogodová, 2006) nebo „naplnění požadavků a očekávání zákazníka za přijatelnou cenu" (Moullin, 2002, s. 7). Nicméně žádnou definici není možné považovat za všeobecně uznávanou, konsensuální a odsouhlasenou. Definice často obsahují následující kategorie: spokojenost kli-
enta, reakce na potřeby uživatele, vysoká odborná úroveň péče, cenová přiměřenost, odpovídající prostředí, bezpečí, kontinuita péče a dostupnost. Výzkum ukázal, že přestože existuje řada různých definic kvality dlouhodobé péče, jejich upolečným znakem je odkaz na koncept kvality života seniorů. Nicméně přestože je tématu kvality života věnováno mnoho literatury (např. Kalvach a kol., .'004; Kopecká, 2002; Vohralíková; Rabušic, 2004), také v případě tohoto pojmu leexistuje konsensus, co kvalita života znamená v praxi.
Důvodem různého vnímání těchto pojmů může být nízké porozumění základním normám a výchozím hodnotám. Dominantní normy a hodnoty jsou definovány v teoriích, jako je teorie normalizace, teorie participace či teorie prevence, o které se opírá poskytování sociálních služeb. Zatímco tyto koncepty může považovat za vlastní společnost jako celek, nemusí je již sdílet všichni její lldnottivci. Jak uvádí Sainsbury (1989, s. 76) například ochrana soukromí je (polevil ě vnímanou hodnotou. Tuto hodnotu je v praxi obtížné zajistit ve vlce-liíkových pokojích, ty by tak v obecné rovině měly být v residenčních službách ^Cr 1» výjimečné. S takovýmto pojetím soukromí v domovech však nemusí sou-11l.i il určité malé provázané komunity, jako třeba řádové sestry. Pojetí kvality I" ch je tak odvislé od historických zkušeností, vnímaných potřeb a rizik, poli-Iltkr orientace, profesních názorů konkrétních účastníků procesu řízení kvality.
li mIIiii (2002, s. 32) definuje tyto překážky spojené se zaváděním standardů kva-III) Miclálních služeb jako mezery v kvalitě (quality gaps). Jejich překonávání je
i.........klíčové, neboť zavádění standardů kvality předpokládá nový způsob práce
lli lity, který spočívá především ve změně přístupu ke klientům a osvojení si li hodnot (Musil a kol, 2007). Výsledky analýzy dostupné literatury, stejně |nko závěry panelu expertů nejen potvrdily tyto teze, ale současně ukázaly, že ■ ■ I é republice je situace ještě více komplexní. Je tomu tak proto, že mezi pro-ili 11y pomáhajících profesí neexistuje shoda na teoretických východiscích lllly pri v o seniory. Pojmy jako prevence, integrace, normalizace, inkluzeapar-ii i |siiii pouze neurčité pojmy, které jsou různě interpretovány, což jejich i ■ 'I n. I. i vužití výrazně znesnadňuje (Valentová, 2003; Karaífová, 2004).
1 ■ ně poslání a ríl řízení kvality
h m I nikeni cyklu kvality je definování společného poslání a cíle řízení 1  Mínily k valily. V tomto kroku se mezery ve kvalitě dále prohlubují, pokud Inlili I i ',|»iilci'iiému vyjasnění cílů řízení kvality. V tomto kontextu Con-■ ' i ■ ■ i . .i kol, 1997, s. 245) poukazuje na skutečnost, že schopnost starých
lidí s velkou závislostí na péči prosazovat své zájmy a hájit svá práva je spíše omezená. Vedle faktu, že ne všichni zainteresování partneři jsou schopni vyjádřit jednoznačně své cíle, je třeba počítat se skutečností, že v sociálních službách se navíc vyskytuje značná informační asymetrie (O'Neill and Largey, 1998; s. 34). To se potvrdilo v našem výzkumu, který prokázal, že kvalita je vnímána odlišně různými zainteresovanými stranami {uživatelé, pracovníci, manažeři, zřizovatelé apod.). Profesionálové často přebírají iniciativu a definuji kvalitu namísto klientů. Případové studie a panel expertů také poukázal na to, že uživatelé často nevědí, co mohou očekávat nebo nejsou schopni své požadavky vyjádřit. Navic pro stávající generaci seniorů je kvalita primárně spojena s cenou jako jejím nejdůležitějším atributem.
I v případě, že různí aktéři sdílí společnou definici a samotný cíl řízení kvality, názory na způsoby, jak tohoto cíle dosáhnout, se mohou velmi lišit. Lidé, kteří o kvalitě rozhodují, mají různé životní zkušenosti, jiné odborné kompetence, názory a také často odlišné priority. Výzkum v této souvislosti poukázal na rozdílné přístupy ke kvalitě z pohledu pracovníků sociální péče a z pohledu zdravotnického personálu. Z těchto důvodů je zapotřebí velkého množství vyjednávání a kompromisů při definování cílů řízení kvality i při stanovování vlastních nástrojů. Překážkou úspěšného zavádění systémů kvality služeb je také často nerespektování potřeby postupného přijímání procesu změny všemi partnery, od uživatelů a jejich rodin počínaje, přes pracovníky přímé péče, vedoucí pracovníky, až po zástupce zřizovatele. Na problémy spojené s direktivním přístupem k zavádění formalizovaných systémů řízení kvality ze strany zřizovatelů upozorňuje ve svém výzkumu také Musil a kol. (2007).
Definování standardů kvality1
Dalším krokem procesu řízení kvality je definice, projednávání, testování a nastavení měřítek - standardů kvality. Do nedávné doby se kvalita péče o seniory řídila pouze na základě naplnění technických požadavků typu požárních před-
1 Evers (1997, str. 10) uvádí, že standardy kvality molou týt definovány na úrovni jednotlivých poskytovatelů Oi uživatelů služeb nebo mohou být stanoveny profesními organizacemi ii asociacemi reprezentujícími poskytovanie, uživatele či pečovatele nebo v neposlední řadě mohou být definovány a vyžadovány institucemi veřejné správy (často označované jako inspekční standardy). Pollitt (Evers a kol., 1997. s. 26) navrhuje odlišné třídění standardů kvality podle toho, z jaké oblasti pochází. Na jedné straně rozeznává profesní standardy vzešlé z oboru sociálu! práce, na druhé straně pak standardy kvality původně určené pro komerční podnikatelské prostředí. Právě druhá kategorie se na konci 90. let 20. století stala velmi populární a evropská diskuse o kvalitě sociálních služeb byla zapla vena systémy řízení kvality, jako je ISO, EFQM, komplexní řízeni kvality či obchodní re-inženýring (tamtéž, s 1)
plíů, hygienických norem či účetních pravidel a postupů. V zásadě tak neexistovaly žádné kontroly týkající se faktického procesu poskytování péče a jeho personálních a provozních aspektů. (Hrdá, 2005; Misconiová, 1997; Stegmanová, 1006). Jak bylo uvedeno výše, pouze v posledním desetiletí se začaly objevovat Iniciativy a programy v oblasti řízení kvality a různé typy standardů, pokrývajíc oblast péče o seniory začaly být uplatňovány a formalizovány.
Naše dotazníkové šetření, panel expertů i případové studie ukázaly, že přístupe a nástroje používané poskytovateli péče při řízení kvality mohou nabývat "i/iiých podob. Všechny výzkumné metody však potvrdily, že hlavním nástroji řízení kvality používaným většinou poskytovatelů při jejich praktické čin-
.....,1 i jsou Standardy kvality sociálních služeb publikované Ministerstvem práce
i u iálních věcí. Vedle této sady standardů se používají také ošetřovatelské tindardy a různé standardy zdravotní péče. Pouze okrajově, pod vlivem rozši-ijní iržních mechanismů do sociální oblasti, jsou používány také komerční Irmy, jako ISO, CAF, TQM/EFQM nebo benchmarking. Tyto systémy, ve rtivnání se standardy kvality definovanými specificky pro oblast péče, předsta-11 při implementaci pro poskytovatele dodatečnou výzvu, neboť nejsou vždy lili kompatibilní s kulturou a prostředím veřejných služeb. Jak argumentuje ■ i . (1997, s. 13) péče o seniory jako forma osobní interakce se totiž liší od lli unii s potřeb itelsko-dodavatelských vztahů tím, že částečně patří do oblas-iii' ováné jako sociální ekonomika, kde veřejný zájem a obavy uživatelů
..... nlcjiié důležité jako preference spotřebitelů. Veřejné služby jako veřejné
Ull») l'.ini opotřebovány 'uno actiľ a operují na základě jiných principů než it.iiliiŕ Ir/ní produkty.
Iniin / problémů při definování konkrétních měřítek je, že standardy kva-
..... /.piiividla všeobecně definovaná měřítka. Jak argumentuje Sainsbury
l'\ v.ijí proto předmětem nejširší interpretace. Standardy jsou často vyjá-ii    |ui-.iiln-ni, který může být považován za neurčitý nebo dokonce vágní, m ) i 1989, s. 105) popisuje, že standardy často obsahují pojmy jako, při-iii Im ..ulekvátní situaci' a vyžadují tak množství dalších definic, manu-I "' o lít kli předpisů. Skutečností zůstává, že různorodost situací, vysky-i. .    i "•' i " seniory, je nekonečná a nemůže být popsána do nejmenšího -  i mil.inly kvalily tak vždy budou poskytovat velkou míru diskrece. "' I v.iliiy m u iálních služeb jsou také jednotnými měřítky a jako takové NH.....      "Iil"lt ni|i konkrétní situaci jednotlivých poskytovatelů a uživatelů, jeli...........lir.hu ti ,i specifické potřeby. Podle analýzy dostupné literatury
je míra všeobecnosti těchto standardů jedním z nejvíce diskutovaných témat. Nicméně případové studie, stejně tak jako realizovaná dotazníková šetření, poukazují na to, že obecnost standardů není pro poskytovatele tím nej důležitějším fenoménem, který by v praxi způsoboval zásadní problémy. Jak také poukázaly jiné výzkumy, poskytovatelé služeb do značné míry považují Standardy kvality sociálních služeb za užitečné a aplikovatelné (41,4% poskytovatelů podle Čásla-vy, 2003). Pouze 1% poskytovatelů se domnívá, že jsou tyto Standardy nadbytečné (Michalík, 2004).
Také zaměření měřítek - standardů kvality - se může velmi lišit a nemusí vždy pokrývat všechny významné oblasti. V praxi se pojetí standardů v Evropě značně odlišuje. Například Německo podle Kleinové (Evers a kol., 1997, s. 142) uplatňuje opatrovnický inspekční model standardizace kvality, založený na technických standardech typu požadavků na infrastrukturu, hygienu či ukládání léků, zatímco v Anglii je využíván hodnotově orientovaný systém vztahující se k procesům důležitým pro uživatele služeb, jako je zajištění jejich nezávislosti, soukromí, důstojnosti, volby apod. Pro český kontext výstupy z našeho panelu expertů potvrzují, že Standardy kvality sociálních služeb formulují hodnoty, které dříve nebyly vnímány j ako důležitá součást dlouhodobé péče. Protože jsou zaměřeny na uživatele, jeho nezávislost a práva, definují bazálni východiska a dobrou praxi v sociálních službách. Z těchto důvodů se mohou stát významným nástrojem také pro ovlivnění kultury péče o seniory. Nicméně jak argumentuje Wade (1999, s. 342) může jednostranné zaměření na některé oblasti představovat riziko zanedbávání řízení kvality v jiných oblastech poskytování péče, což podle výsledků našeho výzkumu může být také situace v České repub lice.
Zavádění standardů kvality
Pravděpodobně nejdůležitější částí cyklu kvality je zavádění standardů kvality. Dotazníkové Šetření ukázalo, že zavádění kvality nejvíce podporují „měkká" opatření, jako jsou investice do vzdělávání personálu (86% respondentů), výměna zkušeností s poskytovateli podobných služeb (80 % respondentů), společ ná týmová práce (74 % respondentů) a psané metodiky (66% respondentů).
Zajímavé zjištění se týká zpracovávání psaných materiálů, pravidel, metodik jako součásti procesu zavádění kvality. Případové studie a panel expertů potvr dily, že tyto písemné dokumenty dodávají pracovníkům sebedůvěru a pomáhají
Min při zaškolování nových zaměstnanců. Na druhou stranu nejčastěji zmiňovanou překážkou zavádění kvality je administrativní náročnost systémů kvality i \7% respondentů). Právě potřeba zpracovávání psaných materiálů je poskytovateli často kritizována.
Kromě toho byly jako překážky v zavádění standardů kvality zmíněny nedostatek dovedností a znalostí poskytovatelů služeb, jejich váhavost a někdy až ri-luální dodržování standardů. Na tento jev poukazuje také Ashworth (2000,
196), který takové chování řadí mezi způsoby podkopávání regulace s cílem li hovat autonomii organizací, ve kterých pracují silné profesní skupiny lidí, |&ko |sou zdravotní a sociální pracovníci. Případové studie také ukázaly, že ne-ľ ii poskytovatelé služeb, ale také uživatelé někdy váhají se zaváděním standardu, protože v měnícím se prostředí přinášejí nejistotu.
i talsím významným problémem, který vyplynul z případových studií, je oče-
■ .....>kamžitých výsledků v zavádění kvality. S tím je spojena netrpělivost
d< lki>u úsilí i dalšími výdaji na zavádění standardů. Snaha zvyšovat kvalitu lil< wliodobé péči je totiž úkolem dlouhodobým; nepřináší výsledky v krátkém 'in horizontu, které by byly ihned viditelné.
iiiiii.ivc poznatky jsme získali porovnáním výsledků výzkumu s dalšími II i" mi, kleré se zabývaly podobným tématem. Podobně s našimi zjištěními 1 i  Itilu> překážky v zavádění kvality označeny nedostatek informací, psaných
.....■ i úlu ,i porozumění nové legislativě (Vinklerová; Justin, 2006). Závěry šet-
Itl Um i.h c poskytovatelů rezidenční péče (Čáslava, 2003), které bylo prove-■ ■ plni t lety, ukázaly, že hlavní překážkou zavádění kvality jsou zvýšené liti!) .i nedostatek finančních zdrojů (86,4% v porovnání s 78 % v našem vý-
....... .i vážný problém byla také označena objektivita (79,7% v roce 2003
■■.....       ni",>). stejně jako odpor personálu (76,3% ve srovnání s 30% v našem
m i t.itn '.nivnání nás vedou k závěru, že během časového období, ve kte-I munáni prováděla, se řízení kvality stalo součástí kultury poskytování I" i c n hodnocení je vnímáno jako objektivnější.
1   Iťihil velmi závažnou překážkou zavádění kvality v sociálních
li i itluli h službách pro seniory, která vyplynula z dotazníkového šetření im p. 11 mho panelu, je neexistence ucelené státní politiky řízení kvality uhlu n H'.ili poskytovatelů je tak mařeno silným resortismem. Minister-
......................................." "~ •
k im
ně zakotvené povinnosti. Nejsou dostupné žádné „měkké" metody - např. celostátní vzdělávací či informační kampaň, která by dala poskytovatelům rovné příležitosti seznámit se s vládní politikou v této oblasti. Neexistuje ani systém finanční podpory pro ty, kdo se rozhodnou kvalitu zavádět.
Měření / monitorování kvality
Dalším krokem cyklu kvality je měření a sledování, jak se daří standardy kvality zavádět. Tyto procesy jako takové vyžadují administrativní úkony navíc a případné zaměstnání externích hodnotitelů či poradců. Proces měření a sledování kvality znamená pro organizaci další výdaje. Během dotazníkového šetření 78 % respondentů potvrdilo, že tyto výdaje považují za významnou překážku.
Hodnocení kvality a inspekční procesy jsou také velmi závislé na dostupnosti a kvalitě odborníků, hodnotitelů, inspektorů. Statut a profesionalita inspektorů a dalších odborníků, kteří se hodnocením kvality zabývají, jsou předmětem mnohých diskusí v dostupné analyzované literatuře. Náš výzkum poukázal na nedostatek kvalifikačních předpokladů hodnotitelů, vzdělávacích metod a nástrojů, stejně tak jako na nedostatek výměny zkušeností profesionálů v této oblasti. Aby bylo možno sledování kvality efektivně využívat k jejímu zvyšování, poskytovatelé služeb musí být schopni také pracovat s reflexí své práce. Panel odborníků však upozornil na to, že právě práce s reflexí je velkým problémem, neboť kritika bývá často považována za osobní útok.
Také schopnost hodnocení a inspekcí postihnout realitu může být omezena. Zatímco některé atributy poskytovaných služeb jsou statické (infrastruktura a životní prostředí), sociální služby zahrnují velké množství vstupů, které jsou proměnné. Případové studie ukázaly, že problémy s řízením kvality služby nemusí být dlouhodobé, personální otázky mohou být flexibilně měněny a vlastní poskytování služeb se během času může různit a může být výrazně ovlivněno inspekcemi.
Sledování kvality nezávisí pouze na dostupnosti schopných inspektorů a jejich dovednostech, je také ovlivněno fenoménem, který se nazývá regulační pasl (regulátory capture). Ashworth (2000, s. 197) v této souvislosti tvrdí, že formál ní rozdělení moci v regulatorním procesu může být ohroženo, pokud se regulá tor přizpůsobí a přiblíží regulovanému. V těchto podmínkách je schopnost ne závislého rozhodování podkopána a hodnocení bývá zaujaté. To vysvětluje také
i tli,wu zařízení, která se objevila v našem výzkumu, z možného neobjektivního ptlstupu ze strany inspektorů.
Identifikace nesouladu
l'Olledním krokem cyklu řízení kvality je proces označení nesouladu sestandar-l\ kvality a uznání dobré praxe. Je důležité také vzít v úvahu, že ani tehdy, je-li
........značeno za špatnou praxi, není vždy lehké přijmout potřebné změny.
i rotní zanedbané infrastruktury může být další překážkou obecný nedostatek i 1 ililikovaného personálu, protože místa v oblasti zdravotní a sociální péče I niory nejsou rozhodně na pracovním trhu příliš žádána. Další překážkou Irlklnímu dodržování standardů může být i nedostatek alternativních služeb Ituaci, kdy nefunguje na tomto trhu konkurence, jedná-li se o monopolního i   I ylovatele služeb či pokud na trhu dominuje několik poskytovatelů, kteří i   hopni determinovat nabídku služeb (oligopolní situace).
loho jasně vyplývá, že regulatorní orgány nebudou mít příliš mnoho pro-
......1 >i i > manévrování, pokud bude těžké nebo nemožné najít alternativní služ-
nlcdky šetření a případových studií ukázaly, že v atmosféře finanční nejis-1   kdy není jisté, zda budou mít poskytovatelé dostatek prostředků, aby si Ulil! holou existenci, je pro vedení a zaměstnance takových organizací téměř ■ ■ i ■ . .iby se naplno oddali zavádění kvality v jejich zařízeních. Jeden znej-
III i i. li problémů, který je z výzkumu patrný, spočívá v nedostatku služeb, .........hnu poskytnout alternativu rezidenční péči, přestože se v posledních li i" li ľ"1.tupne objevují.
Imli i.....liziíce služeb
1 i......lu okem v cyklu řízení kvality je restrukturalizace služeb. Panel od-
" i.....I lizul na významné změny, které se v Česku objevily v postojích
rill • i ľ uživatelům. Pracovníci také začínají považovat řízení kvality za ■   >u,'ásl služby, Respondenti v případových studiích potvrdili, že se na ni ■ i• 111>i .'i 1 y významné změny. Týkají se zejména většího zaměření na u i u, h (zavedení individuálního plánování, dotazníky spokojenosti M*llni důrazu na vzdělávání pracovníků, vyjasnění jejich kompetencí ■ ■ ni pohodlí uživatelů a rozšiřování výběru služeb. Pro respondenty uhli m li Inilifikovat konkrétní změny vkvalitě poskytovaných služeb '-"•ii v i i ■ 1111 případových studí. Je totiž těžké určit a představit si
1
vnitřní změny v organizaci, které ze zavádění kvality vyplynuly. Tyto změn pravděpodobně vyústí v profesionalizaci služeb, mohou však vést k oslabení a] truismu, který je historicky jejich součástí.
V případě, že jako důsledek inspekčního procesu dojde ke změnám nebo do konce k uzavření služeb, je vždy nesmírně důležité zvažovat dopad na uživatele Zejména v případě pobytových služeb může odebrání registrace poskytovatel: služeb mít enormní dopad na kvalitu života uživatelů - residentů služby, protože ta pro ně přestavuje domov. Proto jsou vždy zvažovány zájmy uživatelů, ko heze uživatelské komunity, jejich vztahy s pracovníky a dopady takového roz. hodnutí včetně rizika zhoršení zdravotního stavu uživatelů. Také dopad na personál, zejména pracovníky s trvalým zaměstnaneckým poměrem, stejně tak jako dopad na veřejné orgány a riziko nespokojenosti potenciálních voličů jsou často brány v potaz.
Je také nezbytné zmínit, že zavádění standardů kvality služeb je kontinuálni proces a jak argumentuje Pollitt (ťloser a kol., 1988, s. 339), kvalita sama musí být neustále přehodnocována. To vyvolává další tlak na statické systémy řízeni kvality, které musí být neustále přizpůsobovány a měněny podle změn prostředí. V tomto kontextu je důležité zmínit, že zavádění systémů řízení kvality se neděje ve vakuu, a je tak ovlivňováno jinými politikami a trendy. To způsobuje další problémy na straně poskytovatelů péče a jejich řadových byrokratů.
1.5. Mezinárodní srovnání'
Je zajímavé se podívat také na to, jaké jsou podmínky, které podporují či bráni zavádění a řízení kvality v jiných evropských zemích. Zejména se zaměřujeme na to, zda se tyto podmínky liší, či podobají těm, které jsme identifikovali v České republice v rámci našeho výzkumu.
Payne (2007, s. 17), který analyzuje anglický přístup k řízení kvality, tvrdí, že v Anglii je vnímán rozdíl mezi kvalitou života založený na životním stylu a zku
■V této části publikace čerpáme z externích zpráv realizovaných zahraničními experty v rámci našeho výzkun ho projektu. Jejím cílem není podat vyčerpávajíc! přehled o řízení kvality v zahraniční, ale popsat relevantní pral neke zkušenosti profesionáli účastnicích se tvorby politiky kvality v péčí o seniory
■ imstech seniora a kvalitou péče odrážející standardy nabízených a poskytovaná h služeb. Oba termíny, kvalitu života i kvalitu péče, je obtížné definovat. Pay-
• ' se dále zabývá praktickými překážkami řízení kvality, jejichž shrnutí je .....lnou kritikou anglického modelu. „Kritici říkají..., že systém je příliš složitý,
■ 111 závislý na vnější inspekci, kterou poskytovatelé vnímají jako ohrožující i i' ?,ko využitelnou. Spíše než podporu zvýšení kvality inspekce vytváří atmo-
iii ,my' a ,vy'. Cílem celého procesu je spíše složit inspekční zkoušku, než se ubývat základními problémy kvality. Každopádně inspekce se koná příliš zříd-1 I n.i lo, aby bylo možno dosáhnout více než povrchní hodnocení kvality dotče-h služeb" (2007, s. 16). Na druhé straně Payne tvrdí, že musíme počítat se
.......i oslní i jako jsou zvyšující se poptávka po službách péče, měnící se potřeby
.......i (mipř. vzrůstající podíl seniorů s demencí) a historie zneužívání starších
II ■ I< >iiiii i v rezidenčních službách. Právě tyto skutečnosti jsou podle Payna i i. 111\ 111 důvodem k regulaci prostřednictvím standardů a kvality" (2007, s. 17).
mih přehledu systémů řízení kvality pro seniory v Itálii Lorenz (2007) lil iviije na to, že „neexistuje obecně přijímaná definice kvality... V rámci de-nliullzované struktury poskytování sociálních služeb v Itálii mají regiony
.....e i načnou samostatnost, ale jsou povinny rozvíjet nástroje ke kontro-
i   ilne /.leiné obecně přijímané národní standardy kvality však neexistují" "| . p '0.1.orcnz dále naznačuje, že „převažují kritéria procesní a strukturální "i. I iľľá se týkající výsledků služby. Ta jsou zastoupena jen minimálně" 'i       i /.iméříme-li se na překážky v řízení kvality, Lorenz upozorňuje, že
1.........ntivní zatížení, které je s certifikací spojeno, je značné, protože je vy-
l........I.i i.ula elokumentů a organizace mají potíže získat na tyto kompli-
lulinmisiiutivní procedury zdroje" Lorenz také shrnuje kritiku italského
...... poukazuje na jeho hlavní nedostatky: „nejzávažnčjší je nevyřešené
III   i .t.iliiimi a regionálními politiky týkající se míry centralizace a regi-
n.....il.ilnosti, přemíra povinností vyplývajících ze zákonů a nařízení,
lnul i I nliiir.i ptáv spotřebitelů a tomu odpovídající fatalismus nepřeko-i' In inlei.iliekých překážek a také nevyvážený proces profesionalizace 11   I 11 ii n li zdravotní a sociální oblasti" (2007, s. 9).
...... li '.i- na situaci v Maďarsku, Kravalik (2007, s. 15) upozorňuje na
.......litin 1 bývalých evropských komunistických států od vyspělých děnu ki.iv.ilik konstatuje, že „centralizovaná kontrola a tvorba
.......... i služby a jejich kvalita jsou regulovány výhradně ,ze shora';
i......p. n n ■■•.úľu i- pouze strukturálními indikátory, vedl k minimalizaci
požadavků na kvalitu, proto v Maďarsku věnují jen malou pozornost skutečné mu životu a profesionálni práci v zařízeních". Podle Kravalikové „zejména pn služby vzniklé za komunismu je velmi těžké přizpůsobit se a transformovat no
1,6. E
1,6, Diskuse
i zkušeností ze zahraničí je možné tvrdit,
vým požadavkům na kvalitu. Největší překážkou změny však není personál, alf1 *•,Ald^ V^f^^J^S^ l jejího zavádění do praxe má svůj vý-prostorové a provozní požadavky. Přeměna starých ústavů a přemístění doma " ' >PSKeno P ^  osto u  oskytovatelů služeb k řízení kvality v sektoru
vů důchodců z izolovaných loveckých zámečků do zařízení, která by byla schop """" 1 a^ Pro afa ľ™ senior5 Rádi bychom v této souvislosti aplikovali na se integrovat uvnitř i navenek do běžné společnosti, je opravdovým problé "JT"'"' ^rv ľnavrhlľnXlik doporučení ke zlepšení řízení kvality péče mem". Kravalik také poukazuje na odpor k očekávané změně a zdůrazňuje, že  ,P',Ktnu UdiU ?
■ . .1 ŕ republice.
„mnoho z poskytovatelů je stále skeptických a mají obavy z řízení kvality; navu se někteří státní úředníci obávají ztráty kontroly nad těmito zařízeními, což proces zavádění kvality neusnadňuje" (2007, s. 15),
Woleková (2007) popisuje hlavní obtíže spojené se zaváděním systémů řízení kvality péče o seniory na Slovensku následujícím způsobem. „Zabezpečováni kvality péče o seniory není v této chvíli na Slovensku aktuáLním tématem . ..Za bezpečování kvality sociálních a zdravotních služeb pro seniory v současnosti netvoří komplexní a jednotnou politiku..., aleje přímým obrazem stavu politi ky jednotlivých rezortů. Průlom v oblasti kvality péče o seniory mohla učinil (navrhovaná) nová koncepce dlouhodobé péče, jejímž záměrem bylo odstranil rezortní přístupy k uspokojovaní potřeb lidí tam, kde se jejich služby vzájemní1 doplňují, a proto musí úzce spolupracovat. Vytvoření nového systému dlouho dobé péče dávalo naději udělat důkladnou revizi a hodnocení úrovně služeb, které poskytovala seniorům zařízení v sociálním i v zdravotnickém rezortu předtím, než by vstoupila do integrovaného systému služeb. Hektické období reformy akutních zdravotnických služeb na jedné straně a reformy důchodů nu straně druhé nepřálo klidné diskusi, která byla pro prosazení tak zásadně jiného konceptu potřebná" (2007, s. 20-21).
Vyjdeme-li ze zahraničních zkušeností, můžeme dojít k závěru, že základu podmínky umožňující, či bránící zaváděni kvality jsou v mezinárodní perspekti vě velmi podobné. Jevy jako jsou konflikt mezi preferencemi a názory, boj o prostředky, podceňování vzdělávání a motivace zaměstnanců a chybějící informační systém jsou velmi rozšířené. Post-komunistické státy se navíc musí potýkal s dalšími problémy. Nevýkonný aparát veřejné správy, extrémní resortismm, nízká podpora z nejvyšsích míst a obecný nedostatek ucelené národní politiky v této oblasti činí situaci v oblasti řízení kvality péče o seniory ještě obtížnější.
i v .ilila služeb bude vždy odpovídat úrovni znalostí řadových byrokratů a jeli pi >'.lojiim k moderním teoriím, hodnotám a normám, na nichž jsou založe-i'. výzkum ukázal důležitost cíleného přístupu ke vzdělání a poradenství, létu souvislosti můžeme navrhnout jasná doporučení pro tvorbu politiky In oblasti v České republice. )ako první krok by měly být upraveny webové Ministerstva práce a sociálních věcí a Ministerstva zdravotnictví tak, umožňovaly rozšiřovat dobrou praxi v tom, co je kvalitní služba. Dále by tuim/fiovat e-learning a internetové poradenství v této oblasti. Stát se musí ■ IfYilil n.i to, aby všem poskytovatelům zajistil stejné příležitosti seznámit se lllll i mi I \ ulity v sociálních a zdravotních službách pro seniory.
1 ■ 1 . lín .Mele služeb a jejich řadoví byrokraté mají velkou schopnost odolá-il i luillv kontrole či tlaku, který přichází shora. Spíše než implementovat lit! pohli ky v oblasti kvality péče silou prostřednictvím zákona je vhodnej-iviii poskytovatele služeb, aby se zapojovali do procesu řízení kvality. Irmu mohou být jejich postoje ovlivňovány také finančními po-
....... |i 1' lun důležité, aby evropské strukturální fondy byly využity k syste-
i   i|.....      1 v.ility a ne pouze na krytí provozních výdajů spojených s po-
'   mlnt >,lu/.-l>
i......iW- ukázal, že kvalita má společenský a dlouhodobý kontext. Je
- Mít 11 nuicemi, které mají uživatelé a jejich rodiny k dispozici i jejich i ■ t volit, /<■ bez relevantních informací uživatelé nebudou nikdy
......ii I mm, rp(y kvality v praxi. V tomto kontextu Lipský zdůraz-
i   ihlu inilmv | ii axc se zrněni pouze „pokud vzniknou fungující spoje -
1   1 .......iv.ii jľílnuk zapojení uživatelů do poskytování služeb a jed-
....... kde se rozhoduje o osudu inovace" (1980, s. 210-211).
Proto navrhujeme, aby byla zahájena informační kampaň, zaměřená na uživatel,il Ivnlho zakotvení další podporu zaváděni kvality představují psané metodické le a jejich aktivní zapojení a spolupráci při poskytování služeb. pnitupy, podpora externích odborníků a podpory zřizovatelů.
Jsme přesvědčeni, že bez z.ásadní reformy struktury a obsahu národní politi N« druhé straně jsme také odhalili mnohé překážky a problémy, na které praky a její tvorby není možné dosáhnout očekávaných výsledků v implementaci nvnlci při zavádění kvality narážejí a které způsobují na jejich straně značnou politiky kvality zdravotní a sociální péče o seniory do praxe. Je nezbytné překo n»||itolu. Nejzávažnějšími překážkami jsou nedostatek informací, resortismus, nat propast mezi postoji k tvorbě těchto politik ze strany Ministerstva práce i .hlnu'ui problémy poskytovatelů a nízká priorita politik kvality na straně ve-
a sociálních věcí a Ministerstva zdravotnictví. Oba resorty musí politiky v tét e......ipritvy i společnosti obecně. Překážky jsou také spojeny s lidskými zdroji.
oblasti vytvářet společně a založit je na partnerství s řadovými byrokraty. Je jas i min K objevuje odpor na straně pracovníků, nedostatek dovedností manažerů né, že péče, kterou senioři potřebují, se skládá jak ze sociálních, tak ze zdravol ,  i      ivádění kvality řídit a také protichůdné názory různých poradců a in-
nich atributů. Řadoví byrokraté si to již uvědomují, nyní nastal čas, aby ke stej kí.....
nému závěru došli i vysocí státní úředníci.
i.n odhalil klíčové faktory ovlivňující účinné zavádění politik kvality. , nir, že pokud jde o podmínky podporující a bránící zavádění kvality, 1.7. Závěry I pracovníci mají v konečném důsledku velkou volnost v rozhodování pří
Vtakun ■ i (Mil |m lllllt i pni
i,
v, práce Výzkum podtrhl význam jednotlivých pracovníků v těchto I, řadových byrokratů v tom, jak v praxi určují poMku kvaUty^fa-Výzkum aplikuje teorii řadové byrokracie do podmínek řízení kvality péče o sť 1 il d«.|ll 1 závěru, že Lipského práce je při analýze chovaní pracovni u niory a mapuje do jaké míry jsou národní politiky v oblasti kvality zdravom Miniu 'diiivolní péči o seniory při řízení kvality stale veimi uzi ecn a sociální péče uplatňovány poskytovateli služeb. Při definování řadové byro kracie Lipsky (1980) poukazuje na důležitost odborníků v terénu, kteří hniti hlavní roli v zavádění politik do praxe, a to zejména pokud jsou tyto politiky nejednoznačné a nejsou podřízeny dostatečné manažerské kontrole. Naše an;i lýza procesů implementace politiky kvality v oblasti péče o seniory na místní l úrovni potvrzuje Lipského teorii.
Praktickým potvrzením Lipského poznatků je rozšířenost Standardů kvalily sociálních služeb mezi poskytovateli péče o seniory. Výzkum jasně ukázal, vr i jsou nejčastěji používaným nástrojem řízení kvality, jsou všeobecně přijímány a vymezují pojetí dobré a špatné praxe. Jsme přesvědčeni, že se tak stalo díky širokému zapojení řadových byrokratů, uživatelů a dalších subjektů do procesu jejich vytváření, ověřování a implementace.
Během výzkumu jsme identifikovali podmínky, které podporují procesy i i zení kvality na úrovni poskytovatelů. Především je to vzdělávání a podpora po sonálu založená na výměně zkušeností, stejně tak jako nezbytnost týmovélm myšlení a společné práce v řízení kvality v jednotlivých zařízeních. Kromě lej;n