Literatura Eattegay.R.: Der Mensch in der Gruppe. III. H.Huber, Bern 1972 Bouchalová,B.: Příspěvek k problematice skupinové psychoterapie schizofrenie Disertační práce, Praha 1977 Karvaearekij.B.D.: Psichoterapija pri nervnych i psichičeskich zabolevani- jach. Leningrad, 1973 Kayser,H. et al.: Gruppenarbeit in der Psychiatrie. GTV Stuttgart 1973 Kepinski,A.: Schizofrénia, Warszawa 1972. Preues.H.G.: Analytische Gruppenpsychotherapie. Urban Scharzenberg. München berlin, Wien 1968. » Rožnov,V.E.: Rukovodstvo po psichoterapii. Medieina, Moskwa 1974. Schneider,P.B.: Pratique de la Psychotherapie de groupe. Paris 1965. Strossová,I.: Psychodrama u psychotických pacientů. In: Psychoterapie v sociál.zdrav.péči. Sborník 8.celostát.psychoter.konf. MSRV 1974 1973. Syřišlová.E.: Příspěvek k psychologii, psychoterapii a prevenci schizofrenní psychózy. Acta Universitatis Carolinas, Monographie, Praha 1973 Syřišlová,E.: Sociálně psychol.modely psychických poruch. In: Sborník ref 9.celost.psychoter.konf.1974. MSRV 1975. Wardaszko-Lyskowska.M.: Terapia grupowa w psychiatrii. PZWL, Warszawa 1973. Weise,K.: Der Socialpsychiatrie in der socialistischen Gesellschaft. Leipzig 1971. 1011-1299 - 84 - 8. SKUPINA V PSYCHOTERAPII SCHIZOFRENIKU K. Kalina To, co nazýváme schizofrenií jednotlivce, se nutně manifestuje v malých společenských skupinách, ovlivňuje je a stojí pod jejich vlivem. Vyrůstá z psy chologického základu mikrosociety, vpojuje se do jejích mezi-zkušeností a mezi akcí a svébytným způsobem o nich iy povídá. V souvislosti se schizofrenií dochá zí k přesunům ve skupinovém poli, k oxternalizačním a značkujícím aktům, k vytváření nové dynamické rovnováhy, a tyto změny a projevy jsou natolik výrazné, že udržují mnohdy psychotického jedince v roli nemocného navzdory úspěšným individuálním terapeutickým zásahům. Je-li malá sociální skupina prostředím, v němž a z něhož se do jisté míry schizofrenie rozvíjí, může být i prostředím, které ji akceptuje, reguluje, roz pouStí a mění. Skupinově-terapeutická práce se schizofrenními však nejenom /?e Seno slovy M. Jonese/ "vrací problém tam, odkud vyšel", tj. patologii jedince' do sociálního kontextu. Psychoterapeutická skupina je pro většinu pacientů novým kontextem, nepodobným předchozím, primárně významným tím, že se zde ustavuje, rozvíjí a teprve pro budoucnost připravuje nová, základně významná /kons titutivní/ zkušenost o sobě a druhých. Z těchto důvodů hovoříme o skupinové psychoterapii schizofranních jako o terapii konstitutivní a prospektivní. Tato staí je pokusem ukázat na obecné rovině, jak se terapeutická zkušenost ve skupině rodí a rozvíjí, a popsat některé zvláštnosti terapeutické skupiny složené ze schizofrenních osob. A. Vedení skupiny Koncepce individuální psychoterapie psychotiků /např. E. Syřišíová, 1957, 1964, 1968, 1973; H. Azima et al., 1963/ věnují velkou pozornost nukleárnímu vztahu mezi pacientem a terapeutem jako prvnímu klíčovému sociálnímu vztahu, který pacientovi otevírá praxi terapie i života. Ani ve skupinové psychoterapii není osoba terapeuta méně důležitá. Není proto náhodné, že tuto staí začínáme právě rozborem těch aktivit, jimiž terapeut objevuje skupině její tera- staí navazuje na autorovy předchozí práce, týkající se zkušenostního modelu schizofrenního vývoje a tzv. nexální rodiny jako sociálního kontextu tohoto vývoje /K.Kalina a J. Kovařík, 1976; K. Kalina 1977/, a vychází z klinického materiálu rehabilitačního oddělení 17 v PL Horní Berkovíce z let 1972 - 76. 1011-1299 - 85 peutický potenciál, a které jsou protikladné sociálnímu kontextu, z něhož chází pre-terapeutická"zkušenost pacientů. K podstatě vedení skupiny především patří : 1/ Soulad verbálního a neverbálního projevu. - Ze schizmatu rodiny, v níž psy-chotik vyrůstá, vyplývá i distorse mezi verbálním a nonverbálním projevem /např. známý fenomén dvojné vazby, Bsteson, 1956/. Tato distorse generuje u psychotika jednak nedůvěru či neschopnost ve vyjadřování slovní, mimoslovní Si obojí formou, jednak značnou citlivost vůči nesouladu verbálního a neverbálního projevu u druh-' i a tendenci k autistické či hostilní odpovědi. Terapeut má ve skupině plně uplatňovat vlastní soulad verbality a neverbality a vyslovit případný prožívaný rozpor, který je zjevný i skupině /v literárních citacích i ve skupinových situacích se opakovaně výskytuje příklad, kdy kradmý pohled na hodinky zcela zbrzdí dobře se rozvíjející skupinovou aktivitu/. Stejně tak si má počínat i u jiných a vtělit tento soulad do skupinové práce. Vhodné užití nonverbálních psychoterapeutických metod napomáhá, kromě jiného, posílení souladu verbality a neverbality ve skupino, 2/ Emoční podpora. - ' původním patogenním kontextu jsou emocionální vztahy svázány /jak ukazuje řada autorů/ s depersonalizací a vlastněním, takže pa- ■ cientův "výběr" je bud být pohlcen, nebo zavržen. Konstituování nové zkušenosti v psychoterapii se děje prostřednictvím nosného terapeutického vztahu,který není reprodukováním minulosti, ale skutečnou novou přítomností, v níž členové skupiny realizují svoji potřebu být přijímáni, chráněni a uspokojováni. Síla tohoto vztahu ze strany terapeuta nesmí přejít v moc s manipulací, ale přeměnit se ve službu druhým. Trvalá lidská angažovanost terapeuta ve skupině odhaluje časem v pacientech schopnost emocionální odpovědi, kterou terapeut přeadresovává na ostatní členy skupiny. 3/ Jednoznačné strukturování skupinových vztahů, norem a hodnot. - Tento zdánlivě samozřejmý požadavek nabývá na významu, uvědomíme-li si, že v původním sociálním mikroklimatu pacienta jsou jasně definovány pouze ty funkce, které mají "význam pro přežití" ve stálém ohrožení. Ostatní funkce, vztahující se k sebevyjádření, sebeurčení, roli ve skupině atd., jsou definovány vágně a mnohoznačně. V terapeutické skupině má být pokud možno jasně určena každá osoba, vzájemné vztahy, způsoby řešení problému a další otázky, týkající se života skupiny i jejího začlenění do mimoskupinové struktury. Terapeut toto určení na sobě ozřejmuje, zprostředkovává ostatním a musí vyvíjet dostatečnou aktivitu na jeho udržení. 1011-1299 - 86 - ?! íl i i I 4/ respektování autonomie a celistvosti jednotlivce i skupiny, potencování zodpovědnosti a tvořivosti. - resautomizace a fragmentace jsou podstatnými složkami rodinných i mimorodinných sekvencí, i zkušenosti a chování psychotika, který v nich žije. Terapie se ne vždy dokáže této praxe vystříhat. Terapeut se má neustále snažit, aby v praxi skupiny vytvořil a udržel indenti-tu, celistvost a dynamickou rovnováhu, a klást důraz na zodpovědnost každého pacienta jako jedince i skupiny jako celku. Předvedení fantazijní tvořivé aktivity do reality skupiny tyto snahy podporuje. 5/ Začleňování psychotické zkušenosti pacientů do skupiny. - Terapeut má umožnit pacientovi, aby uvedl své vlastní, "vnitřní" psychotické prožívání do kontextu terapeutické skupiny bez nebezpečí negativního dopadu, kterým je i pokus o tento projev doprovázen v původním patogenním kontextu /ohrožení, exter-nalizace, sebeobviňování, osamocení atd./. Pokud terapeut zhodnocuje psychotickou zkušenost pacienta jako něco, co má význam, otevírá smysl této zkušenosti i pro pacienta i pro skupinu, která ji přijímá a zároveň koriguje. Na tento možný "smysl pro skupinu" je třeba myslet už při sestavování skupiny; nachází-li se ve skupině pouze jediný pacient 8 určitým výrazným modem psycho-' tické zkušenosti - /halucinace, bludy/, je práce v tomto směru daleko obtížnější. 6/ Konstituování společného tématu, které představuje budoucnost a růst skupiny i jejích členů. - "Společné téma" je, nejobecněji řečeno, to, co skupinu spojuje a dává jí reálnou perspektivu. /Např. společné téma terapeutické komunity lze např. chápat v nejširším smyslu jako společné hledání odpovědi na otázku "co si počneme s tím, že někteří z nás jsou paychotici"/. V rámci společného tématu se mobilizuje naděje, zájem o vlastní osud i o osud druhého, otevírá se možnost změny na jako ohrožení, ale jako součást života, směr od závislosti k nezávislosti a od osamocení k pospolitosti, určují se meze terapie i meze života. Učinit společné téma nikoli teoretickou proklamací, ale jádrem každodenní skupinové praxe představuje jeden ze základních aktů terapeutického vedení skupiny. B. Terapeutické funkce skupiny 1. životní prostor První funkcí skupiny, která se vyjevuje během přechodu vztahů z roviny iracionální na rovinu reálných meziosobních vztahů, je funkce skupiny jako ži-votního prostoru pacienta. Skutečnost, že pacient přijme skupinu a sám je skupinou přijat, že se pro něj reálná skupina stane vitálně důležitou, je nejen nutným předpokladem dalšího integrujícího vývoje, ale má sama o sobě terapeutický význam. Co je základem této funkce? 1011-1299 87 - Vyjděme opět od "negativu" terapeutické skupiny, jimž je pacientova původní sociální skupina, od těch jejích charakteristik, které ji Ciní nepřijatelnou jako životní prostor. Důležité je zde pro nás to, že se psy chotik v této skupina většinou zpřítomňuje jako "někdo jiný". Jeho vlastní já není do skupiny zasazeno /ve skupině pro něj není místo/, takže je nuceno si vytvářet vlastní obraz skupiny v modu fantazie. Největší část interakce probíhá ve zcela nereálných zkušenostních polohách. K tomu je nutno přičíst, že původní skupina má pro psychotika vynucenou maximální hodnotu pro přežití a u-zavírá mu mimo s kup i no vy- svět, takže únik je možný pouze do "vnitřního světa". Terapeutické skupina je pro pacienta místem konstatování nové zkušeno8-ti; pro řadu pacientů je prvním sociálním prostředím, v němž je pro ně život možný. /Viz Day a Semrád, 1971/. Jankowski /1976/ zdůrazňuje význam přeruše-ní "sociální pupeční Šňůry", svazující pacienta s primární rodinou, a možnost získání sociální zkušenosti mimo rodinu. Důležité je zejména, že pacient nabývá pozitivní sociální zkušenosti a učí se dosahovat jistoty ve vztazích s lidmi sobě rovnými. Rozbor faktorů, které napomáhají tomu, že se pro psychotického pacienta stává život ve skupině možným a přirozeným, nás opět přivádí k některým principům terapeutického vedení a k jeho zpřítomňování ve skupinové interakci. Akceptování, emoční podpora, vzájemná důvěra, jistá a smysluplná struktura skupiny napomáhají tomu, aby pacient získával zkušenost o sobě jako o reálné a celistvé osobě, přítomné spolu a druhými ve skutečné skupině, kde má své místo a na jejím?dění se může podílet. Opětovné zdůrazňování těchto faktorů má svůj význam, uvědomíme-li si, že skupinová sezení nezabírají obvykle více času než dvě až deset hodin z celého týdne. Žije-li pacient mimo tyto hodiny v prostředí chaotickém nebo antiterapeutickém,které má vůči skupině leckdy ambivalentní či negativní postoje, je obtížné, aby pro něj skupina nebyla "náhodným jevem" a získala evidenci reality. Naopak, začlenění psychoterapeutické skupiny do terapeutické komunity této evidenci napomáhá a prolínání dimensí užší a širší pospolitosti vytváří plodnou terapeutickou půdu. 2. Osobní experiment Jistota, bezpečí, akceptování skupiny a akceptování skupinou tvoří základnu pro další terapeutickou funkci, kterou charakterizujeme jako osobní a skupinový experiment. Zde se nejprve budeme zabývat jeho osobním aspektem. Ze zkušenostního modelu psychózy vyplývá, že u psychotika můžeme spatřovat dvojí aktivitu: jednak fantazijní aktivitu vnitřního já, která nemá intencionálni vztah k realitě, jednak aktivitu nevlastního .já ve vnějším systému, která sice vztah k realitě má, ale není prožívána jako vlastní 8 skutečná. Fokud se psycbotik pohybuje v původním patogenním kontextu, je tento rozpor neřešitelný, doprovázený prohlubujícími se pocity viny vyplývajícími ze "zakázaného" obsahu fantazií i z nemožnosti komunikovat s realitou a překonávaný nejvýš aktem agrese či sebepoškození. Naproti tomu prostředí terapeutické skupiny dává pacientovi možnost tento rozpor překročit. Je-li svět aspoň v najbližším sociálním prostoru prezentován jako zásadně neohrožující a nechá txcký, otevírá se cesta, jak "riskovat život" v tomto svStS, jak v n*m být ak tivnf poznáním i činem. Fokusem o "vlastní" aktivitu v tomto světě získává pa cient novou zkušenost o něm i o sobě samém. Hovoříme o osobním experimentu proto, že tento životní pokus /byí omezený na skupinu/, je opravdovým vykročením do neznáma, v n?mž pacient objevuje zcela nové kvality, "to, co nebylo nikdy předtím"; a také proto, že se tento pokus o novou zkušenost, i když probíhá s plnou vážností a angažovaností, rozvíjí v ochranné skupinové atmosféře. Skupina zde zajišťuje nejen dostatečnou stimulaci a otevírání poteneialit, ale i zpčtnou vazbu, korekci, možnost opakování, podporu a vyloučení negativních mimoterapeutických vlivů a eventuelních sankcí. Osobní experiment je pokusem o sebepoznání, poznání druhého a poznání skupiny; toto poznání je zprostředkováno prožitkem sebevyjádření, sebehodnocení, zodpovědnosti, změny, pomoci oběti, účasti v rozhodování a řešení problémů, živé setkání skupiny, emočně nasycené a hlubší než pouze na úrovni rolí, umožňuje členům skupiny nahlédnout jejich dosavadní neschopnost aktivity nebo neúčelnou aktivitu, poskytuje jim podporu v tápání a úzkosti, která nutně doprovází změnu stereotypu; nabízí možnosti této změny a učení jako osobní zkušenosti /M. Jones/; a konečně napomáhá upevnění a integraci toho, co členové skupiny prožívají jako novou možnost /konstitutivní zkušenost/ nebo jinou možnost /korektivnf zkušenost/. Pohlížíme-li na skupinu jako na celek, je dimense experimentu rovněž zjevná. Skupinové společenství, které se po dalším vývoji ustavuje, vykazuje podobnou aktivitu, jakou jsme popsali u jednotlivce. Skupinové výtvory /společné kresby, kolektivní paychogymnastické etudy typu "ztroskotání lodi", "život na ostrově" atd./ poskytují mnoho pozoruhodných ilustrací skupinového experimentu, hledání nových způsobů života skupiny, jejich přežití v krizových situacích, zpracovávání společného tématu, vytváření "skupinové kultury" a formulování vztahu ke světu. Dimense experimentu je nejsnáze přístupná využitím té aktivity, která je schizofrenikům"vlastní", tj. aktivity fantazijní. V modu fantazie krystalizuje realita podle "jiné mřížky", což umožňuje zahlédnout to, co jinak zůstává skryté, ale co přesto jest, i když "jinak"; /viz Kretschmer, cit. in Syřišío-vá, 1964 ad./ fantazie představuje specifickou výpovSä o světě a specifický vztah k němu, pro schizofrenika v podstat? jediný možný a skutečný. Uvedení uzavřených fantazijních možností do skupiny znamená přemostění psychotického rozštěpu zkušenosti, zprostředkovává dotek se skutečností vlastní i skutečností skupiny a vytváří pro skupinu leckdy první jednotící téma. Druhým významným přístupem je hra, které umožňuje otevřenost vůči skutečnosti ne zcela známé, aktivní odpověa na úzkost z dosud nepoznaného světa. Členové skupiny mají ve hře možnost jednat nezávazně a odvolatelně, pouze "jako", a zároveň dospívají k porozumění podstatným rysům života /souhra, pra- 1011-1299 89 - - 88 - vidia, posloupnost a následky rozhodnutí, transparence jednání ve výsledku, začátek a konee atd./ Jak© třetí je třeba zmínit tvořivost; dávno před tím, než se uplatní tvořivý přístup v meziosobních vztazích a v životním plánu, začíná jeho ozřejmování v Sáře Štětcem na papíru 2i prostřednictvím jiné z řady psychoterapeutických technik. Uvedeným prístupom by mil terapeut věnovat mimořádnou pozornost zejména v iniciálním stadiu skupiny, a dále vSude tam, kde je zapotřebí skupinové dění oživit, podepřít a posílit /skupinová krize, zpracovávání obtížné problematiky, příchod nového pacienta, vleklý začátek skupinového sezení atd./. Bude sice nucen sám vyvíjet aktivitu, která mu může vzhledem k jeho roli dospělého, zdravého, vzdělaného člověka v bílém plášti připadat nepatřičná, a leckdy tuto aktivitu obhajovat pied svým okolím; nicméně v tom je část jeho osobního experimentu, jímž právě v psychoterapeutické práci s psy-chotiky může sám pro sebe mnoho získat. 3. Modelová funkce skupiny V- psychoterapi: neurotiků je modelová funkce skupiny přítomná od počátku; v psychotické skupině se vytváří pozvolna, pro každého člena individuálně, a plného uplatnění dochází až v závěrečných etapách terapie, Skupina musí napřed vyzrát jako skutečná a přirozená, jako skupina "tady a teč"; soustředit se na novou zkušenost reálných lidských vztahů; členové skupiny by si měli dostatečně prožít svůj osobní experiment právě v této skupině i svojí spoluúčast na experimentu právě této skupiny. Teprve druhotně je možno provádět "manipulaci s předmětem a zrcadlem".použít tuto skutečnost jako model skutečnosti jiné, a to spíše příští než minulé. Platí to pro skupiny v ústavních podmínkách i pro skupiny ambulantní. Předčasné zdůraznění modelové funkce skupiny klade na schizofrenního pacienta neúměrné nároky, protože ho bez přípravy konfrontuje s rodinným i mimorodinným preterapeutiekým prostředím, tj. s tou životní oblastí, v níž se jeho schopnost přežití už téměř zcela vyčerpala. Jeho odpověS je pak podobná odpovědi na původní patogenní vlivy: prohloubení zkušenostního rozštěpu, únik do vnitřního já a pseudoadaptace ve skupině. Jak ukazují některé případy selhání psychotiků v neurotické skupině, může tato předčasná modelová konfrontace vést až k novému propuknutí psychotické krize. Terapeutická skupina v dimensi životního prostoru a experimentu odvádí pacienta od tragiky přežití v jeho původním sociálním kontextu a umožňuje mu získat konstitutivní zkušenost v jiných životních oblastech /život s druhými, zhodnocení a vyjádření sebe/. 0 tuto zkušenost se pak pacient při modelové konfrontaci může opřít a je schopen s menší úzkostí a větší nadějí nahlédnout prostřednictvím skupiny svou účast v životě mimo skupinu,ozřejmit si své možnosti v této oblasti a dospět k reálnému plánu života ve svém původním prostředí .a změny jeho rovnováhy ve svůj oprávněný prospěch. Konfrontace s modelovou dimensí skupiny má opit ráz "experimentu", podobný, jak jsme ho popsali v předchozím oddílu. Fantazie, hra a tvořivost zde rovněž mohou účinně napomáhat získání terapeutické zkušenosti, které je v tomto případě zkušeností jiných možností, nikoli zkušeností konstitutivní. Méně zřetelná modelová dimense se oživí, je-li na některém ze skupinových sezení přítomen člen pacientovy rodiny či jiná významná osoba z jeho mimoterapeutického prostředí. Skupina si tím ozřejmí pacientovo zázemí, pacient má možnosti prověřit svůj experiment v reálném vztahu a přítomný člen rodiny může získat aspoň základní podněty, které podpoří převedení terapeutické zkušenosti do světa mimo terapii. Terapeut by měl ovšem z-vážit, zda je host na toto setkání připraven a zda je setkání přínosné všem zúčastněným, a zvolit popřípadě rozhovor ve třech mimo skupinu. Nutno zdůraznit, že bez terapeutické intervence v původním prostředí pacienta je výsledek léčení mnohdy nejistý; tím se však dostáváme k tématu rodinné terapie, která přesahuje rámec této práce. C. Interakce schizofrenních ve skupině Skupinová dynamika v psychotických skupinách má zcela jiný ráz než ve skupinách neurotických. Day a Semrád /1971/ například uvádějí, že oproti neurotickým skupinám je zde mezi členy skupiny daleko méně transakcí a terapeut je musí stále podporovat /viz 8ta\ o úloze terapeuta ve skupině/, autonomní fungování skupiny a skupinové kohese se dosahuje daleko obtížněji, skupinové standardy se obtížněji vypracovávají. Skupinovou dynamiku brzdí autismus, prolongované testovací fáze s produkcí halucinací, bludů či agresivního chování, vazby v dimensi hostility a závislosti. Podle Kostelecké a Malatynské /1974/ vytvoření skupinové kohese zabraňují základní těžkosti společenského fungování pacientů /strach z kontaktů, izolace, komunikační potíže/ i některé postoje terapeuta, například autoritářství a negativní hodnocení, které u pacientů vzbouzejí strach a odpor. Podprahové rozvíjení skupinových dynamismů, ovlivněné často i psychofar-makogickou clonou, vede leckdy k jejich podceňování a k terapeutické praxi "statických skupin", v nichž frustní dialog terapeuta s jednotlicem probíhá na pozadí mlčícího nezúčastněného hloučku ostatních. Zdá se však, že hodnocení skupinové dynamiky v psychotických skupinách jako podprahové, kvantitativně nižší než u neurotiků není zcela wčerpávající. Popisy mimoterapeutických rozhovorů mezi schizofreniky ve skupinách i ve dvojicích /R.D. Laing, 1987; J.M. Gull, 1976 a jiní/ ukazují, že jde o jinou kvalitu dynamiky, na jejíž odlišnosti se podílejí všechny výše uvedené faktory. Tato odlišnost skupinové dynamiky vyvěrá kromě jiného i ze zvláštních forem vztahů, akcí a zkušeností, které ve schizofrenních skupinách nacházíme, a jejichž popis nám umožňuje hlouběji vniknout do skupinové dění. 1011-1299 - 90 - 1011-1299 - 91 - U ggMgMg k uchování osobního teritoria. - Terénní výzkumy Felipa a Somme-ra 719727 Uvád«JÍ charakteristickou odpověS schizofreniků na vpád do osobního teritoria: pacient dlouho sedí mlčky, nehnute a nevšímavě, pak se snaží se od druhé osoby nějak izolovat /novinami, poposednutím/, posléze dochází k o-puštění místa nebo k agování. Invaze do osobního prostoru má i ve skupině rozrušující účinek, probouzí úzkost z ohrožení a pohlcení; prohlubuje se autis-mus, osobní teritorium se přesunuje ve zkušenostních systémech "dovnitř",mi-mo kontakt. Nestačí-1i to, pacient skupinu nebo aspoň své místo opouští i'fy-zicky nebo volí některou formu "testování" /viz dále/. Tento typ vztahů na základě reciproční kathexe ohrožením /ve smyslu invaze do osobního teritoria/ je charakteristický pro skupinu zejména na počátku, ale může se objevit kdykoli, například jako odpověd na zrninu rozesazení, příchod nového člena, vynucovaný kontakt atd. 2- fantazijní zpracování - Zdůraznili jsme už, jakou roli hraje fantazie ve vztahu schizofrenní osoby ke světu a k druhým. Na skupině může pacient, zjednodušeně řečeno, prožívat sám sebe jako jakoukoli osobu, zvíře, věc, systém, množinu či abstraktum, stejně tak prožívat druhého a být druhým takto prožíván; tyto vztahy se mohou vyjadřovat neverbálně či verbálizovat a leckdy je tato interakce ve skupině dosti živá. Fantazijní vztahy tak získávají evidenci reality, i když je to realita jiná než reality terapie a realita terapeuta, který podobné vztahy, pokud je rozpozná, může chybně označit jako "para-dialog" nebo "pseudo-komunikaci", místo aby se snažil tuto "jinou skutečnost" uvést do vztahu ke skutečnosti terapie. 3/ Vnějšková adaptace - Na terapeutickou "zátěž" či na zdůrazňovanou nutnost komunikace s druhými mohou pacienti ve skupině reagovat podobně, jako na ohrožující dění v původním patogenním kontextu rodiny; prohlubuje se psychotický rozštěp, a "vnitřní já" se opouzdřujp od všech vztahů a do vztahů k ostatním vysílá zobjektivizované, zmrtvělé, "nepravé" já, jehož aktivita je prožívána jako ne-vlastní. Interakce ve skupině se tak může udržovat na úrovni "nepravého já", které je sice schopno žádanou komunikaci zajistit, pohybuje se však v bludném kruhu nereálné percepce a nesmysl úplné aktivity, a "vlastní" problémy pacienta nechává mimo dosah terapie. Pacienti sice zůstávají na skupině ve svých rolích, jde však o role neasimilované s velkým "vnitřním prostorem volnosti", a imperativ těchto rolí vede pouze k vnějškové adaptaci při vnitřním procesu, stažení a izolaci "vlastní fantazijní aktivity, /viz Ph. Lerseh, cit. in Nakonečný, 1970/. 4/ Mimésis - "Vnější já" pacienta ve skupině může mít sklony k "hyperkonfor-mitě", karikování, a autonomnímu ztvárňování fantazijních impulsů. Tyto projevy často už neslouží adaptačním účelům a z role vybočují, nemají však charakter psychotické krize. Tuto specifickou složku skupinové dynamiky označujeme jako mimésis /termín pochází ze srovnávací biologie - R. Caillois,1968/. Mezi mimetické projevy ve skupině můžeme počítat: a/ nápodobování - plastické přejímání vzhledových, řečových a metakomunikač-ních charakteristik druhých osob ve skupině, mimo skupinu i jiné skupiny jako celku; b/ mizení - bezdůvodné mlčení, předstírání neviditelnosti a intaktnosti, "opuštění" reality terapie /skupina se nekoná, ačkoli jsou všichni přítomni; není problém; není téma/, časové přesuny neodpovídající dejinnosti skupiny atd. c/ odstrašování - quasi - agresivní projevy, určité způsoby presentace halucinací a bludů, anetickýcn. a neestetických témat atd. Podrobné osvětlení mimésis ve schizofrenní skupině by přesáhlo rámec této práce. Důležité je, že mimésis není zcela prožívána jak® "vlastni" aktivita, nemá zjevnou adaptační funJcci anebo tuto funkci /např únik, obrana, testování, adaptace/ daleko přesahuje, a není vyjádřením psychotické krize. Terapeut by proto neměl interpretovat mimetické projevy ve skupině jako záměrné /nebo ne pouze jako záměrné/ či jako signály psychotického selhání, ale spíše je pojmout Jaké určitou specifickou formu psychotické kreaktivity. 5/ Testování - Tímto termínem se označuje interakce, v níž pacienti překonávají úzkost ze skupinového dění a blízkosti druhých, a ověřují si reálnost, nosnost a toleranci nově nacházených vztahů. Extrémní stupen testování v psychotických skupinách ukazuje, že úzkost, které pacient čelí, se týká základních lidských otázek života a smrti. To, čím jsou objevované vztahy "testovány", j« vlastní projev psychotické zkuSenosti, psychotická výpově8. Day a Semrád, Bat-tegay a další autoři upozorňují, že tyto psychotické projevy, i když jsou leckdy bouřlivé, nemají ráz- opětovného psychotického zhroucení, ale vyplývají z prohlubující se terapie jako její neodmyslitelná součást. Tuto skutečnost js třeba vysvětlovat pacientovi, skupině a mimoskupinovému prostředí, aby nevznikla panika a simplexní dojem, že psychoterapie pacienty poškozuje. 6/ Závislost a rivalita - Vynořující se vztahy k druhým jako k reálným a primárně neohrožujícím osobám nejsou od počátku dány jako rovnovážné. Prvním objeveným partnerem ve vztahu je terapeut: pacienti ho prožívají jako silného a mocného, cítí se na něm závislí a mají strach, že je terapeut opustí nebo uzná za nehodné. Každý člen skupiny tedy tvoří s terapeutem dvojici, v níž je terapeut akcentován jako výhradně dobrý a chráněn proti ambivalenci a agresi - to však jak poukazuje R. Barens, napomáhá tyto postoje lokalizovat mimo výhradně pozitivní vztah k terapeutovi a vytvářet tak oblast negativních vztahů, která zahrnuje každého dalšího člena skupiny i skupinu samotnou. Závislost a riva-litu ve skupině může terapeut překonat jen tak, že pomáhá pacientovi objevit a vytvářet vztah k ostatním osobám ve skupině. Pacienti se uvolňují z těsné vazby k terapeutovi a dotvářejí své "JÁ" v dalších meziosobních vztazích. Do-chézí-li ke sbližovaní mezi členy skupiny navzájem, otevírá se možnost odpoutání ze závislosti na terapeutovi a reálnějších postojů vůči němu; vztahy , ve skupině se pak vyrovnávají. 1011-1299 - 92 1011-1299 - 93 - 7/ Erotické vztahy - V koedukováných skupinách paychotiků se setkáváme s eroticky zabarvenými vztahy méně často než v koedukovaných skupinách neurotických. Problémy , jimž skupina Selí, jsou na úrovni základní úzkosti a možnosti existence a nenacházejí obvykle své náhražkové řešení ve skupinových flirtech, "modelové erotice", "erotickém acting-out" apod., jak je na neurotických skupinách běžné. Častější je ostych, bázeň, uzavírání se před druhým pohlavím, separace mužské a ženské části skupiny, slabá interakce mezi muži a ženami. Je třeba se však zmínit o možnosti, že právě ve skupině vznikne vztah mezi mužem a ženou na reálné interakční rovině, leckdy první takový vztah, který pacienti ve svém život? nenacházejí. Zkušenost toho vztahu je svým způsobem konstitutivní a vyplývá z terapie; terapeutická praxe se s ním ovšem obtížně vyrovnává. Pacienti svou "terapeutickou zamilovanost" prožívají jako objevnou a zázračnou, nedůtklivě střeží její křehkost, staví ji do protikladu s předchozí citovou vyprahlostí a vkládají do ní velkou naději. Nešetrný zásah skupiny Bůže být antiterapeutický. Nabízí se otázka,zda by skupina i tento "osobní experiment" neměla pomoci nést; z druhé strany však vystupuje opodstatněný problém, zda ekupina může sdílet důvěrnost dvojice a pojmout ji do svého společného tématu, a zda takto založené,téma by bylo pro ostatni přínosné. Konfrontace determinant psychoterapie se skutečností vztahu vyústí většinou tak, 2e terapeut aspoň jednoho z partnerů ze skupiny vyčlení; měl by jim však nadále věnovat pozornost jako dvojici a umožnit jim, aby nosnost svého vztahu prozkoumali v "o-chranné atmosféře". D. Práce na společném tématu Zachycení reality v dyadických a skupinových vztazích /i když je tato opora často znovu ztrácena a opětně získávána/ umožňuje skupině, aby se jako pracovní společenství zabývala společnými problémy a jejich řešením, dynamikou vlastního růstu a vývoje, a otevírala tak i každému jednotlivci rozpoznání přítomnosti a projekt budoucnosti. Prvotní součástí společného tématu je fundamentální problém přežití, smyslu, bolesti a osamocení a na něj navazující prožitky závislosti a rivality. Terapeutické zpracovávání tohoto základního společného tématu může tyto základní problémy minout. Dynamika skupiny vyrůstá převážně ze sdílení a přetváření psychotické zku5enosti jednotlivých členů. Problémy jednotlivce ve skupině rozpouštěny v takovém stupni, jak je on sám jako celistvá a nerospolcená osoba ve skupině přijímán. Jednotlivec se vkládá do skupiny, vystavuje se tlakům a impulsům jejich dění, a samotná funkce skupiny jako média skutečných lidských vztahů a konstitutivních zkušeností překrývá problém psychózy, odsunuje stranou ty psychotické projevy, které skupinu narušují, a podceňují identitu, odpovědnost a autonomii. Významnou roli zde hraje schopnost skupiny definovat realitu ve vlastním skupinovém kontextu. /M. Jones, 1971/. Jde o schopnost založit standard a vyvíjet normativní aktivitu na jeho udržování; schopnost přejímat nebo odmítnout, věnovat pozornost nebo izolovat; schopnost emocionální infekce; schopnost spolupráce na udržování interakčních vzorců /např. izolování jedninců s příliš vyhraněnou patalogií, přílišná závislost na terapeutovi, konstruktivní či destruktivní spolupráce atd./. Utváření skupinových norem a hodnot významně ovlivňuje - v kladném nebo záporném smyslu - zpracování základních problémů i vývoj náhledu a sebehodnocení jednotlivých členů. I když jsou konkrétní způsoby práce na společném tématu pro každou skupinu odlišné a neopakovatelné, lze obecně formulovat základní styl řešení problémů, přijímání norem a vytváření hodnot, který dává této práci terapeutický charakter. Není nutno zdůrazňovat, že hlavním garantem zde zůstává osoba terapeuta. Jak jsme již výše uvedli, je základem společného tématu skupiny problém psychotické zkušenosti ve vztahu k přežití a nalezení životního smyslu. Linii zpracování tohoto základního problému, která ilustruje způsob terapeutické práce skupiny, budeme v tomto oddílu sledovat v následujících bodech: a/ Postavení problému. - Otevření závažných otázek, které se hluboce dotýkají života a budoucnosti každého jednotlivce, staví nutně skupinu před určitou krizi a zdánlivě narušuje dosažené uspokojení ve skupinových vztazích. Skupina , která se teprve formuje jako "životní prostor" svých členů, není schopna se s těmito otázkami vyrovnat. Je zapotřebí určitého stupně skupinové sounáležitosti, aby skupina nabyla jistoty, že se jim nemusí vy hýbat, a že tuto krizi může úspěšně překonat. Na tomto stupni "skupinové zralosti" se rovněž rozvíjejí specifické komunikační vzorce, které umožňují citlivě formulovat a regulovat závažná témata tak, aby každý člen skupiny byl v dostatečné míře chráněn před traumatizací. Existenci a význam těchto zvláštních dynamismů potvrzuje z praxe většina terapeutů. K"základnímu problému" směřuje skupina obvykle od zevně daných, i když důležitých skutečností: dochází ke sporům o diagnózu psychózy, k diskusím o roli pacienta a jejím eventuelním nepříznivém sociálním dopadu, k obviňování vnějších okolností apod. Skupina v této situaci klade vysoké nároky na terapeutovu upřímnost i rozvahu v tom, které z těchto vnšjší-ch faktorů jsou pro psychoterapii významné a které vůbec lze na půdě psychoterapie řešit. b/ Asimilace problému. - Skupina si doplňuje informace o "základním problému" a jeho souvislostech, jak se jeví u jednotlivých členů. Zdrojem informací jsou minulé zkušenosti pacientů, jejich aktuální projevy, deníky, kresby, reakce okolí na chování skupiny i jednotlivců atd. Postupně dochází k tomu, že se do skupiny přenášejí mnohé negativní emoce a zkušenosti, plynoucí z nezdařilého individuálního řešení "základního problému" jednotlivých členů; skupina je asimiluje a sdílí jako společné. I když tato asimilace není nikdy úplná /stěží lze očekávat, že se schizofrenní pacient ve skupině otevře totálně a bezvýhradně/, vynořují se na tomto stupni přechodně společné pocity úzkosti, smutku a bezvýchodnosti. Tato"krize skupiny" je ovšem nutná, má-li skupina problém překonat /viz např. J.D. Frank 1975/. 1011-1299 - 94 - 1011-1299 - 95 - e/ Převedení problému na jinou rovinu - Skupina staví společně sdílený "základní problém" vedle jiných životních možností, které během terapie objevila, a které nejsou zatíženy imperativem adaptace a hrozbou selhání. Zdůrazňuje skupinovou sounáležitost, uspokojení v lidských vztazích, kreativní přístup k životu, překládá psychotickou zkušenost jako smysluplnou pro jednotlivce i skupinu. Tyto životní možnosti se objevují jako vlastní hodnoty skupiny a perspektivní hodnoty každého jejího člena. Skupina se re-orientuje směrem k těmto hodnotám. Konfrontuje-li s nimi původní problém, dospívá k názoru, že pozbyl tragické bezvýchodnosti a že je možné ho překonat v rozvíjení ostatních životních možností, které mu odnímají přílišný důraz a jedinečnost. Přesvědčivě ukázat skupině jakým způsobem je pro schizofrenního pacienta život opět možný /nebo vůbec možný/ představuje pro terapeuta jeden z nejobtížnějších úkolů terapie. d/ Normativní aktivita a živé učení - Základní problém psychózy, zbavený aspoň zčásti výlučnosti a chápaný v globálních souvislostech lidského života, je ve skupině pro přítomnost znovu formulován ve vztahu ke skupinovým hodnotám. Ukazuje se, že v některých směrech může napomáhat jejich rozvíjení a dotváření, a v jiných směrech naopak vývoj skupiny brzdit. Je spojen s dalšími problémy, o jejichž řešení skupina usiluje /např. otázka důvěry, spolupráce, zodpovědnosti apod./ a vůči nimž vyvíjí normativní aktivitu. Zde dochází k tomu, že například některé psychotické projevy se ozřejmují jako pro skupinu nežádoucí. Protože vnitřní svět každého jednotlivce je respektován a zhodnocován, nemají ovšem v této situaci normativní postupy trau-matizující charakter a neprovokují psychotickou odpověd; normativní aktivita skupiny tak získává terapeutický ráz. Skupina se učí své projevy rozpoznávat a přetvářet, aby podporovaly její vývoj ve všech životních oblastech. Realizuje svou experimentální a konečně i modelovou funkci, vedoucí ke změně. Objevení změny ve skupině pak představuje pro jednotlivce zkušenost nových možností vzhledem k perspektivě života mimo terapii. E. Úskalí skupinového vývoje Pokud skupina nedostatečně zpracuje některý krok při zvládání "základního problému" nebo selhává při řešení jiných kritických situací, ztrácí svůj terapeutický potenciál. V tomto případě hovoříme o "distorsi" či "degeneraci skupiny" /R. Battegay/ nebo o "terapeuticky pasivní skupině" /J.P. Gustafson/. Terapeutická pasivita může být krátkodobá /např. při zpracovávání obtížného tématu, při změně složení skupiny, jako reakce na nevhodný zásah terapeuta a pod.7 , může se však jednat i o dáletrvající vývoj. Zvláště je třeba se zmínit p terapeutické pasivitě skupiny nově vytvořené nebo skupiny, kde došlo k výměně většího počtu pacientů; v těchto případech se terapeutická aktivita ve skupině prosazuje rozvíjí jen zvolna a s velkým úsilím terapeuta. Projevy terapeutické pasivity jsou ve skupinové psychoterapii psychotiků závažné a časté a vyžadují, aby jim terapeut věnoval zvláštní pozornost. V tomto oddíle se zmíníme o některých jejích typických projevech. 1011-1299 - 96 - i li I S II 1/ Mlčení a nezájem - Časové úseky bez verbální interakce během skupinového sezení mohou být, podobně jako v psychoterapii neurotiků, projevem skupinové tenze nebo naopak společná relaxace. Daleko častěji však jde o vyhýbání se kontaktu, nereagování na druhé osoby a jejich problémy, nezájem o skupinové dění, což je výrazem uzavření každého jednotlivce do jeho fantazijního světa. Extrémní situaci v tomto smyslu popisuje J.P. Gustafson jako "sériovou skupinu", jejíž členové se prožívají a chovají jako série nahraditelných individuí, více méně náhodně využívajících společného prostředí. Skupinová struktura je minimální , vztahy mezi jednotlivci anonymní. /Citovaný autor upozorňuje, že jsou to typické vzorce chování psychiatrických pacientů na odděleních tradičního typu/. V terapeutické praxi tyto situace nastávají většinou jako reakce na různé krizové momenty ve skupině a jsou charakteristické zejména pro začátek vývoje skupiny nebo počátek vývoje jednotlivce ve skupině. Terapeut by od nich neměl očekávat, že vyústí Ve spontánní produkci významného materiálu, jako tomu bývá při tenzním mlč en í neurotických skupin; naopak by měl usilovat je překlenout technikami vedoucími ke vzbuzení zájmu a společné aktivitě /např. různé nonverbální přístupy/. 2/ Dominance skupiny nad jednotlivcem - Vzájemné akceptování ve skupině, uspokojení z odezvy u druhých a z nalezeného společenství představuje sice notnou složku terapie, může však rovněž vést k terapeutické pasivitě, pokud se skupina zaměří pouze na udržení tohoto uspokojení. V tomto případě se ztrácí citlivost vůči individuálním problémům i kritičnosti vůči jednotlivcům. Terapeutický potenciál skupiny klesá, poněvadž vysoká vzájemná tolerance neumožňuje rozvinout přiměřenou normativní aktivitu. Pokud terapeut tento vývoj neusměrní, může dojít k tomu, že se celá skupina spolu s terapeutem stává nerozlíšenou "totální entitou" /E.Battegay/, v níž jsou jednotlivci pohlceni a v níž není rozpoznatelná diferencovaná struktura osob a rolí. Skupina v tomto případě trvale uspokojuje potřebu závislosti a nevede k autonomii. Může nastat i kumulace a perse-verování psychotické zkušenosti, což je terapeuticky stejně bezvýchodné, jako její znehodnocování a odmítání. 3/ Dominance jednotlivce - Pro terapeutickou aktivitu skupiny je rovněž nežádoucí, vytvoří-li se role "monopolisty", tj. stane-li se jeden člen natolik mocný a dominantní, že může apelovat na emocionální a instiktivní aféry ve skupině a manipulovat jimi / v roli monopolisky se může ocitnout i nezkušený terapeut/. Skupina v tomto případě rovněž ztrácí terapeutický potenciál a v krizových situacích se projevuje jako magický jednající miniaturní dav /R. Battegay, W.R. Bion/. Skupina vytváří "vůdce", vzdává se mu, následuje ho, spojuje s ním nej-různSjší fantazijní očekávání a zříká se vlastní odpovědnosti. K řešení problému přistupuje jako k davovému boji nebo jako k útěku před hromadným nebezpečím; schopnost konstruktivního řešení se ztrácí. 4/ Opomíjení mimoskupinové reality - V určité fázi překonávání "základního problému" /viz předchozí oddíl/ může skupina přehlédnout, že její vlastní, během terapie konstituované hodnoty nejsou vždy nutně i hodnotami světa mimo sku- 1011-1299 97 - pinu. Jestliže zakouší mimoskupinový svět pouze jako rozšíření sebe samé a nezvažuje odlišnosti, má to závažné důsledky pro poznávání a jednání členů skupiny v mimoskupinové praxi. R. Battegay hovoř' o "posunu narcismu účastníků ze sebe samých na celou skupinu, což ohrožuje členy, protože mají sklon žít ve fikci omnipoter.ee a rozšířeného velkolepého skupinového j4". 5/ Obviňování mimoskupinové reality - V předchozím oddíle jsme rovněž uvedli, že se skupina vyrovnává i se sociologickými faktory psychózy a života psycho-tika. Dojde-li k přecenění těchto vlivů, může se stát, že se skupina z mimo skupinové reality separu e a odmítá ji. Skupinová sounáležitost a velká míra vnitřní tolerance se pak ustavuje za tu cenu, že všechny nežádoucí jevy j sou přičteny mimoskupinovému světu. Skupina si vytváří "vnějšího nepřítele", prožívá svSt jako persekutora a viníka všech nezdarů a vystupuje vůči němu paranoidnš a agresivně. Tyto tendence opět znamenají ztrátu terapeutického potenciálu a negativní dopad pro jednotlivé členy /tzv. paranoidní skupiny jsou rovněž často typickým produktem institucionální psychiatrie; spontánně vzniklé skupiny pacientů se takto vymezují proti léčbě, lékařům, léčebné instituci a celá společnosti - viz J.M. Culí , 1976/. Na. závěr tohoto oddílu je třeba poznamenat, že situace terapeutické oasi-vity či snížení terapeutického potenciálu nejsou výlučnč negativním jevem; v omezené míře jimi prochází každá skupina a jejich aspoň částečné prožit^' a z-pracování patří k terapeutické zkušenosti. Nežádoucími, degeneračními projevy se stávají teprve při delším vývoji, pokud terapeut jejich první známky nerozpozná a neumožní skupině je nahlédnout a zpracovat. H. Battegay uvádí jako jednu z forem skupinové degenerace i přeměnu skupeny v klub, výslovně však zdůrazňuje, že tato přeměna je zhoubná, pouze pro ne-urotiky; u schizofreniků může být i dlouhodobá závislost na skupině klubového typu lepší než závislost na patogenním rodinném prostředí nebo sociální izolace. Velký význam terapeutických klubů je mimo diskuzi; Vývoj klubu však může mít podobné úskalí jako vývoj skupiny. i, ývoj terapeutické zkušenosti jednotlivce ve skupině Je-li v praxi skupiny všem uvedeným vlivům a problémům věnována patřičná pozornost, jakým vývojem, jakými fázemi probíhá tato praxe v prožívání jednotlivce? Jinými slovy - jak se utváří ze skupiny generovaná a ke skupině vzta2e-ná psychoterapeutická zkušenost psychotika, který přichází do skupiny jako nový člen? Různí autoři /např. Standish a Semrád, Cameron a další/ tento průběh vcelku shodně popisují a rozdělují do několika fází. Popis, který zde uvádíme, vychází ze zmíněných literárních údajů a z analýzy vlastního klinického materiálu VK. Kalina, 1975/. 1/ Fáze testováni Pacient v době, kdy přichází do skupiny, má pocit izolace, katastrofická jedinečnosti vlastních zážitků, prožívá depersonalizaci, úzkost z ohrožující reality, depresi z pocitu bezvýchodnosti. Stahuje se z meziosobních vztahů, skupinu a její dění vnímá jako ohrožující; jeho vztah ke skupině je určován fantazií a obranou osobního teritoria, popřípadě vnějškovou adaptací. Váže se především na terapeuta, pokud hovoří, hovoří k terapeutovi. Realitu terapeutického vztahu a realitu skupiny zkoumá "testovacím chováním", které je zabarveno v různém stupni agresivitou, hostilitou a negativismem, ale i úzkostí, bezradností a smutkem. Obtíže testovací fáze lze preventivně zmírnit individuální psychoterapeutickou přípravou pacienta před vlastním započetím léčby ve skupině. Tato příprava je některými terapeuty zásadně vyžadována. 2/ Fáze kontaktu Pacient přijímá zjištění, že kromě něj jsou ve skupině ještě další lidé, kteří mají nebo měli podobné prób1émy jako on sám /neshody v rodině, konflikty v zaměstnání, sociální selhávání, zneužívání léků, transfer do léčebny atd./ a podobné zážitky /hlasy, vidiny, pocity pronásledování, samoty, křivdy či smutku/. Začíná v setkávání s druhými překonávat zkušenost své výjimečnosti a bezmoci, objevuje ve skupině svůj životní prostor. 3/ Fáze abreakee V chápajícím a sdílejícím mediu skupiny se pacient odvažuje více hovořit /i když zpočátku spíše neosobní formou/ o svých zážitcích, minulých životních zkušenostech, současných úzkostech a obavách. Uvolňuje se, jeho chování se postupně stává bezprostřednějším, uvádí do skupiny svou psychotickou zkušenost. Vymaňuje se pozvolna z přímé fixace na terapeuta , často sedá na skupině proti němu, zkouší proti němu vystupovat nezávisle, někdy i agresivně. Tato fáze mnohdy působí povrchním dojmem jako klinické zhoršení stavu. 4/ Fáze orientace a korekce Pacient začíná nabývat orientace ve své zkušenosti o sobě i o světě, uvědomuje si možný rozdíl mezi svými zážitky a skutečností, nepřiměřenost a jiný možný výklad svých interpretací světa a svého chování. Náhled zkušenosti druhého mu tuto orientaci ve vlastní zkušenosti umožňuje. Počíná chápat, že rozvíjení positivních vztahů s ostatními členy skupiny je možné pouze tehdy, když určitých dosavadních způsobů myšlení a jednání nebude používat nebo je přehodnotí. Rozvíjí ve skupině svůj "osobní experiment" a uvědomuje si počátky své změny. 1011-12 99 - 9P - 1011-1299 - 99 - 5/ Fáze sociální gratifikaee Pacient se mění, prožívá svou proměnu a pociťuje vět3í uspokojení z pobytu ve skupině, mezi blízkými lidmi; aktivně participuje na skupinovém experimentu a rozvíjení společného tématu. Toto období charakterizuje zájem o druhé, schopnost pomáhat, pocit zodpovědnost i, ústup par ano id i ty a vzestup důvěry -plný rozvoj toho "co nebylo nikdy předtím". Novy získanou positivní zkušenost soužití a kooperace s lidmi přenáěí ve fantazijní rovině i do budoucnosti, získává naději pro život v mimoterapeut ickém prostředí. 6/ Fáze náhledu Pacient podstatně přehodnocuje svou předchozí psychotickou epizodu a dospívá k závěru, že jeho vztah ke světu a k lidem byl vážně naruěen. Rozeznává "třecí plochy", na nichž se jeho chování projevovalo jako abnormální; je schopen formulovat své problémy a projektovat jejich řešení."ahlíží, co mu pomohlo při hledání orientace, zhodnocuje terapii a úlohu skupiny, předává její hodnoty dalSím. V optimálním případě dospívá k poznání smyslu a směru své psychotické krize a k pozitivní formulaci perspektivy vlastní psychózy, což mu umožňuje, aby porozuměl, co chtěl říci a řekl svou psychózou sobě i druhým a "přeložil" řečené do praxe vlastního života. 7/ Fáze referenční Po skončení terapie žije pacient v jiných skupinách, ale terapeutick zkušenost se stává základem, na němž své vztahy v mimoteraupetických skupinách vytváří. Uchovává v sobě skupinové hodnoty a pokouSÍ se je ve svém životě uplatňovat; občas má potřebu je upevnit osobním stykem s terapeutem, a bývalými spo-lupacienty, návštěvou klubu apod. Skupina, v níž absolvoval psychoterapii, se pro něho stává skupinou referenční. V této fázi se teprve vyjevuje, zda skupinová psychoterapie splnila u psychotického pacienta svoj účel. - x - x - x - LITERATURA Azima,H./ed/: Psychotherapy of schizophrenic and manicdepresive states. American Psychiatroc Association, N.Y.,1963 Bateson,G.,et al.: Towards a theory of schizophrenia. Behav.Sci.,4 /1956/, 1,251 -263 Battegay,R.: Defective developments of therapeutic groups. In: Uchtenberg,A.,Battegay,R.,Friedmann,A.: Gruppentherapie und soziale Umvelt Zurich 1975 ' Barens,R.: Kombinirte Einzel- und Gruppentherapie bei Schizophrenen. Psyche, XXVIII /1974/ 8,706 - 718 Bion,lV.R.: Experoence in Groups. Basic Books,N.Y. ,1961 Bull.O.I.: Osnovi psichoterapii. Medicine, Leningrad, 1974 Cailloi8,R.: Zobecněná estetika. Odeon, Praha, 1968 Day,M.,Semrad.E.: Group therapy with neurosis and psychoses. In: Kaplan,H. I. ,Saddock,B. J./eds./: Comprehensive Group Therapy, .V'iliams and Wilkins, Baltimore, 1971 Felipe,N.J.,Sommer,R.: Invasions of personal space. In: Bickman,L.,Henchy,T./eds./: Beyond the Laboratory, Field research in social psychology. McGraw Hill,N.Y.,1972 Frank,J.D.: Wirkungskomponenten der Psychotherapie. Das Medizinische.Prisms - Boehringer Ingelheim, 2, 1975 Gustavson,J.P.: The passive small group. Human Relations, 29 /1976/, 8, 793 - 803 Jankowski.K.,et al.: Psychosocial treatment and rehabilitation og young adult schizophrenic patients. 0TŘ, Warszawa, 1976 Jones,M.: Small group psychotherapy. Penguin Books, Harmonswort, 1973 Kalina,K.: Skupinové faktory v psychoterapii psychóz. Sborník materiálů X.celostátní psychoterapeutické konference. MSRV,Kroměříž. 1975 Kalina,K.,Kovařík.J.: Zkušenost a schizofrenie. In: Zeman,K./ed./: Psychoterapie. VUPs, Praha, 1976 Kalina,K.: Nexální rodina a vývoj schizofrenie. Materiály V.symposia sociální psychiatrie, Kroměříž, 1977 Kostečka,M.,Malatynska,G.: Próby zastosowania technik uwrazliwijacych w psychoterapii grupowej w schizofrenii. Psychiat.Pol.,VIII A974/, 5, 477 - 483 Laing.R.D.: The Divided Self. Penguin Books, Harmonsworth, 1972 1011-1299 - 100 - 1011-1299 - 101 -