Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169.
http://psvch.fss.muni.cz/train/
Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy
How To Educate Integrative Psychotherapists I: Basic Questions and Problems
Tomáš Řiháček, Jana Kostínková, Jan Roubal
Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU Brno
Vznik tohoto článku byl podpořen z prostředků grantového projektu specifického výzkumu MUNJ7A/1018/2009 Analýza východisek výcviku integrace v psychoterapii.
ABSTRAKT
Příspěvek nejprve shrnuje argumenty podporující užitečnost integrativní psychoterapeutické perspektivy. Poté se věnuje základním otázkám a dilematům spojeným se vzděláváním (výcvikem) integrativních terapeutů, mezi něž patří zejména volba konkrétního pojetí integrace, otázka načasování výuky integrace, otázka, pro koho je integrativní přístup vhodný, kdo je způsobilý integraci vyučovat a také zda by výcvik měl zahrnovat průpravu v metodologii výzkumu. V závěru se autoři zamýšlejí nad tím, v čem může integrativní perspektiva inspirovat tradiční unimodální výcviky.
KLÍČOVÁ SLOVA psychoterapeutický výcvik, integrace
ABSTRACT
The authors summarize arguments supporting the usefulness of integrative psychotherapeutic perspective. Consequently, basic questions and dilemmas concerning education (training) of integrative therapists are discussed, including the choice of a particular approach to integration, the problem of timing of teaching integration, and the questions for whom is the integrative perspective suitable, who is competent to teach integration, and also whether an integrative training should include training in research methodology. Finally, the authors propose possible ways in which the integrative perspective may inspire traditional unimodal trainings.
KEY WORDS
psychotherapy training, integration
Integrace různých psychoterapeutických přistupuje v současnosti jedním z ústředních témat tohoto oboru. Literárních zdrojů zabývajících se tématem integrace v psychoterapii existuje ve světě již značné množství: mezi reprezentativními publikacemi můžeme jmenovat např. Norcross a Goldfried (2005) či Stricker a Gold (1993); integraci je věnován celý časopis Journal of Psychotherapy Integration vydávaný Society for the Exploration of Psychotherapy
ÚVOD
-1-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: $SSĚÍ& základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169. \9lJ
http://psvch.fss.muni.cz/train/
Integration (SEPI) . Také u nás je tomuto tématu věnován prostor v řadě knih (zejm. Knobloch a Knoblochová, 1999; Kratochvíl, 2000; Prochaska aNorcross, 1999; Vybíral, 2010; Vymetal, 2004) a časopiseckých publikací (např. Kratochvíl, 2003; Kuneš, 2007; Šípek, 1993; Zatloukal, 2007 a řada dalších, specifičtěji zaměřených textů). Nedávno byl vydán český překlad knihy Culley a Bond (2008) a připravuje se překlad knihy Evanse a Gilbert (2005).
Zatímco dříve někteří terapeuti dospívali k integrativní perspektivě dlouhým profesním vývojem, dnes se lze setkat s terapeutickými výcviky, které vzdělávají budoucí terapeuty již od počátku v integrativním duchu. Výcvikové modely se teprve vyvíjejí a jsou ověřovány praxí - literatura v této oblasti je mnohem vzácnější. Cílem tohoto příspěvku je nabídnout přehled stěžejních témat a problémů spojených s integrativními výcviky, tak jak jsou v dostupné recentní literatuře popisovány.
PROČ SMĚŘOVAT K INTEGRATIVNÍ PERSPEKTIVĚ?
Integrativní perspektivou zde rozumíme obecně způsob, jakým psychoterapeut přemýšlí o psychoterapeutických teoriích a jak je využívá ve své praxi. Terapeut se neomezuje najeden psychoterapeutický systém, ale zůstává otevřený inspiraci pramenící z různých terapeutických škol a průběžně tak buduje svůj vlastní terapeutický styl, který navíc pružně přizpůsobuje aktuálním potřebám konkrétního klienta.
Existuje řada důvodů, proč můžeme směřování k integrativní perspektivě vnímat jako užitečné a potřebné:
1. Je dnes všeobecně uznávaným faktem, že žádný z terapeutických přístupů není co do účinnosti nadřazen ostatním. Jednotlivé přístupy představují komplementární pohledy na osobnost, patologii a proces terapeutické změny. Mohou vykazovat vyšší účinnost ve srovnání s jinými přístupy, pokud jde o určité konkrétní potíže či diagnózy, a mohou více vyhovovat klientům s určitými osobnostními charakteristikami. Každý z přístupů má své silné stránky a své limity. Lampropoulos a Dixon (2007) ve svém průzkumu mezi vedoucími výcvikových programů v USA zjistili, že 79-90% z nich považuje dobrou znalost jednoho terapeutického modelu za nedostatečný předpoklad pro to, aby terapeut byl schopen řešit rozmanité problémy u různých populací. Romano et al. (2009) ukazují, že šíře teoretického záběru u začínajících terapeutů kladně koreluje s jejich pozitivní terapeutickou zkušeností - terapeuti se širším teoretickým záběrem častěji udávají vysokou angažovanost a potvrzující postoj ve vztahu ke klientům, zážitek plynutí během terapeutických sezení, schopnost být empatičtí, vyjadřovat zájem o klienta a konstruktivně řešit nastalé potíže.
2. Integrace je reálně probíhající každodenní praxí. Podle mezinárodní studie Orlinskeho et al. (1999) udává přes 40% terapeutů jako svou hlavní orientaci dva a více terapeutických směrů a 66% terapetů uvádí, že jsou ve své práci dvěma nebo více směry pozitivně ovlivněni. Pokud se tato čísla během poslední dekády změnila, pak pravděpodobně ještě vzrostla. Výzkumy navíc ukazují, že i terapie prováděná podle manuálu obsahuje prvky jiných přístupů, které navíc pozitivně korelují s terapeutickou změnou (např. Ablon, Levy a Katzenstein, 2006). Každá terapeutická škola navíc sama o sobě představuje systém integrující určitá teoretická a filozofická východiska, metody a techniky. Také na vývoj jednotlivých „čistých" škol lze pohlížet jako na proces integrace. Rozlišování mezi terapií podle „čisté školy" (pure-form) a integrativní terapií je tak spíše ideálem než realitou (Walder, 1993).
1 http://sepiweb.org/
-2-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: $SSĚÍ& základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169. \9lJ
http://psvch.fss.muni.cz/train/
3. Výcvik by měl budoucího terapeuta připravit mimo jiné na to, aby dokázal komunikovat a spolupracovat i s terapeuty jiného zaměření. Je obvyklé, že se na psychoterapeutických pracovištích setkávají terapeuti různých orientací. Intervizní setkání, ať již formální či neformální, jsou prostředím, kde terapeuti potřebují komunikovat společným jazykem - buď rozvíjením transteoretického jazyka, nebo sdílením konceptů, které původně patřily jen jednomu z terapeutických přístupů (viz též Vybíral, 2010). Ponechme v tuto chvíli stranou debatu o tom, zda rozdíly v terminologii vyjadřují též podstatné věcné rozpory, či zda se jedná jen o jiné označení téhož jevu - společný jazyk je nutností.
4. S výše uvedeným souvisí také ocenění toho, co mají různé terapeutické přístupy společné. Zatímco tradiční výuka psychoterapie může vést k vytváření pocitu neslučitelnosti vlastní terapeutické orientace s jinými a také k přeceňování významu terapeutických technik2, důraz na společné účinné faktory (common factors) naopak otevírá cestu ke sbližování jednotlivých směrů (Consoli a Jester, 2005a).
5. Zatímco „neformální" integrace na praktické úrovni je každodenní realitou v mnoha terapeutických pracovnách, formální výcvik v integraci může navíc podpořit schopnost terapeutů prozkoumávat kompatibilitu různých přístupů a technik na teoretické úrovni a asimilovat či kombinovat dílčí postupy do koherentního rámce. Přestože se různí autoři liší v tom, do jaké míry má být výsledná terapie teoreticky konzistentní , požadavek určité koherence celého terapeutického procesuje na místě.
6. Integrativní hnutí je v psychoterapii neoddělitelně spojeno s výzkumem procesu a efektu psychoterapie. Integrativní přístupy a modely vznikají primárně z toho důvodu, aby minimalizovaly nedostatky jednotlivých směrů a nabídly flexibilní a účinnou terapii různých potíží klientům s různými potřebami (viz např. Glass, Arnkoff aRodriguez, 1998). Integrativní perspektiva je tedy zároveň výzvou k otevřenosti vůči aktuálním empirickým poznatkům a k neustávajícímu rozvíjení terapeutických kompetencí.
7. Stěžejním aspektem integrace je postoj otevřenosti, respektu a pokory, který je v protikladu k separatismu terapeutických škol (Halgin, 1985). Jak uvádějí Glass, Arnkoff a Rodriguez (1998), integraci musí nejprve předcházet desegregace, která umožní vzájemně obohacující dialog. Blott (2008) ve svém příspěvku zdůrazňuje, že setkávání se s odlišností představuje jedinečný prostředek kultivace citlivosti a vzájemného růstu. Podobný dialog je potřebný také mezi výzkumníky, teoretiky psychoterapie a praktikujícími terapeuty (Glass, Arnkoff a Rodriguez, 1998). Na integraci lze v tomto smyslu nahlížet z pohledu sociálních procesů, zejména z hlediska vymezování identity (terapeutických škol, institutů i samotných terapeutů). Integrativní perspektiva vybízí k tomu stavět terapeutickou identitu na jiném základě než na příslušnosti k určité škole a na technickém purismu. Jedná se spíše o identifikaci s postojem otevřenosti vůči různým perspektivám a s neustávajícím procesem učení.
Stejně tak lze samozřejmě formulovat i důvody proti integraci. Lecomte et al. (1993) shrnují následující: základní terapeutické přístupy jsou natolik odlišné, že je někteří autoři vnímají jako neslučitelné. Výsledkem mul ti teoretického výcviku pak může být spíše zmatení
2 Samotné techniky se na terapeutické změně podílejí pouze okrajovým způsobem; kvalifikované odhady různých autorů se pohybují mezi 15% a 1% (Cooper, 2008).
3 Zastánci teoretické integrace usilují o to vytvořit ucelenou, sjednocující a vnitřně konzistentní teorii, která spojuje dva či více „čistých" přístupů nebo dokonce aspiruje na obecnou teorii psychoterapie. Zastánci eklektického přístupu naproti tomu zdůrazňují pragmatický cíl integrace: vytvořit účinný, klientovi „na míru ušitý" postup, v němž požadavek teoretické konzistence nehraje významnou roli (podrobněji viz např. Vybíral, 2010).
-3-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169.
http://psvch.fss.muni.cz/train/
frekventantů. Integrování terapeutických přístupů na určité úrovni vyžaduje tak vysoké kognitivní předpoklady, že většina studentů tento cíl nebude schopna naplnit. V případě integrativní supervize (jakožto nedílné součásti výcviku) také vzrůstá riziko nesouladu mezi teoretickými východisky a osobními postoji supervízora a supervidovaného, což může proces supervize narušovat. K tomu můžeme dodat námitku, že upřednostňovat integrativní výcvik před výcvikem v některém z tradičních směrů můžeme až ve chvíli, kdy integrativní výcvik prokáže minimálně stejnou (lépe však vyšší) efektivitu. Výzkum v oblasti integrativní psychoterapie je zatím velmi omezený a flexibilita těchto terapeutických přístupů vytváří specifické metodologické problémy, které jsou obtížně řešitelné pomocí tradičně uznávaných znáhodňovaných klinických zkoušek (Glass, Arnkoff a Rodriguez, 1998).
V posledních letech vznikají ve světě i u nás terapeutické výcviky s explicitně integrativním zaměřením. Toto zaměření s sebou ve srovnání s tradičními unimodálními výcviky přináší specifické otázky a témata, která se v následujícím textu pokusíme shrnout. Zaměříme se přitom na obecná témata související s rozvíjením integrativní terapeutické perspektivy. Konkrétní výcvikové modely pak představíme v navazujícím článku.
JAKÉ POJETÍ INTEGRACE PRO VÝCVIK ZVOLIT?
Jednou ze základních otázek, kterou musí výcvikový institut při koncipování výcvikového programu vyřešit, je výchozí pojetí, na němž bude celý program spočívat. Jinak bude vypadat výcvik založený na již „hotovém", uceleném integrativním přístupu (např. na Greenbergově na emoce zaměřené terapii či na Ryleho kognitivně analytické terapii), a jinak bude vypadat výcvik, který nepředkládá jeden ústřední model, ale učí frekventanty pracovat s modely a technikami základních psychoterapeutických přístupů a vede je k utváření jejich vlastního terapeutické stylu. V prvním případě jsou cíle výcviku podobné tradičním výcvikům v tom smyslu, že frekventantovým úkolem je osvojit si již existující, propracovaný model. Ve druhém případě je pak cílem především osvojení si určitého způsobu myšlení (či určitého postoje) a integrace je chápána jako neustávající proces integrování.
Budeme-li o těchto variantách uvažovat dichotomicky, můžeme rozlišit výcvik „založený na integrativním modelu" (tedy výcvik v integrativní psychoterapii) a výcvik „zaměřený na proces integrace" (tedy integrativní výcvik v psychoterapii). Jejich základní rozdíl by pak spočíval v tom, zda integrativně přistupují pouze k obsahu („co učit"), nebo také k formě („jak učit"). Ve skutečnosti se nejedná o dichotomii, ale o kontinuum. Jakmile pevně ustanovená struktura modelu převáží nad procesem integrování, hrozí, že jednotlivé integrativní modely začnou soupeřit mezi sebou (Lecomte et al., 1993), podobně jako dříve tradiční směry, a ztratí tak svou původní otevřenost. Na druhé straně i přístupy, které integraci chápou především jako způsob myšlení, uznávají při výuce potřebu určitého konceptuálního rámce (viz např. Consoli a Jester, 2005a).
Podle Lampropoulosova a Dixonova (2007) průzkumu preferuj e většina vedoucích výcvikových programů, aby si jejich frekventanti vytvářeli svůj osobní integrativní model, spíše než aby si osvojovali některý z jich vytvořených. V souladu s tím Allen et al. (2000) kladou důraz na to, aby integrace byla více „osobní a skutečná", spíše než aby byla pouhým „intelektuálním cvičením". Podobně Halgin (1985) nebo Consoli a Jester (2005a) vyjadřují názor, že integrativní výcvik nemá pouze předkládat různé teorie, ale má přímo učit jak tyto zdroje integrovat.
Gold (2005) v tomto smyslu mluví na jedné straně o výcvicích, které vedou frekventanty k dogmatické oddanosti svému směru a k absolutistickému, uzavřenému myšlení, a na druhé
-4-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169.
http://psvch.fss.muni.cz/train/
straně o výcvicích, které zdůrazňují relativistickou a inkluzivní perspektivu. Castonguay (2005) ovšem upozorňuje, že rozhodně nemůžeme ztotožňovat unimodální výcviky s prvním variantou a integrativní výcviky s druhou. I v rámci integrativního výcviku je možné předkládat určitý integrativní model jako jediný platný, a unimodální výcvik může být naopak veden v duchu integrativní otevřenosti.
Konkrétní výcvikové modely pak vycházejí z jednotlivých přístupů k integraci, tedy z teoretické integrace, eklekticismu, společných účinných faktorů či asimilativního přístupu k integraci (základní charakteristika těchto přístupů - viz např. Castonguay et al., 2003; McLeod, 2009; v češtině např. Vybíral, 2010).
KOLIK JE MOŽNO NECHAT NA SAMOTNÝCH FREKVENTANTECH?
S výše uvedenou otázkou souvisí také následující: Do jaké míry má výcvik nabízet volnost výběru, a do jaké míry má naopak předkládat jednoznačnou mapu terapeutického působení? Přestože mnoho autorů zdůrazňuje, že integrativní výcvik má frekventantům umožnit formování individuálního terapeutického přístupu a stylu (např. Norcross a Halgin, 2005), je zřejmé, že zároveň musí obsahovat i zřetelný formativní vliv. Můžeme předpokládat, že budoucí terapeuti si hledají takový výcvik (resp. směr), který odpovídá jejich intuitivnímu porozumění lidské psychice (Blott, 2008). Ponecháme-li terapeuta pouze v tom, aby si vybíral, co mu „sedí" a k čemu „tíhne", vzrůstá riziko, že nebude reflektovat svá osobní témata a „slepé skvrny", které jej motivují k tomu některým oblastem se vyhýbat. Podle Lampropoulose a Dixona (2007) také vzrůstá pravděpodobnost toho, že si takový terapeut bude vybírat především na základě „osobní kompatibility" s přístupy a technikami a bude přitom přehlížet empiricky podložená doporučení. Boswell, Castonguay a Pincus (2009) jako příklad uvádějí začínajícího terapeuta, který je méně otevřen vnímání vlastních pocitů a v důsledku toho si jako svou orientaci vybere takovou, která se na emoce zaměřuje méně, navzdory narůstajícím poznatkům o důležitosti terapeutické práce s emocemi. Ke kvalitě jeho terapeutické práce by přispělo, kdyby naopak této oblasti věnoval náležitou pozornost prostřednictvím sebezkušenostních aktivit nebo supervize.4
KDY ZACIT S VÝUKOU INTEGRACE?
Klíčovou a často diskutovanou otázkou v oblasti integrativního hnutí je to, kdy je terapeut „připraven" na integraci (Consoli a Jester, 2005b). Jeden názorový proud se kloní k tomu, že samotné integraci by mělo přecházet dostatečné zvládnutí jednoho psychoterapeutického přístupu (Castonguay, 2005; Gold, 2005; Wolfe, 2000). Jiná skupina autorů naopak zastává názor, že integrativní postoj lze rozvíjet od samotného počátku terapeutova vzdělávání (Allen et al., 2000; Consoli a Jester, 2005; Halgin, 1985).
Autoři argumentující pro první přístup vycházejí z motta, že integrovat můžeme pouze to, co dobře známe (Beutler, cit. podle Lecomte et al., 1993). Utváření integrativní perspektivy vnímají jako dlouhodobý proces spojený s profesním vývojem terapeuta. Během něj terapeut, který se zpočátku identifikuje s určitým směrem, postupně začne rozeznávat výhody a omezení tohoto přístupu a ve snaze zvýšit efektivitu své práce hledá techniky či inspiraci i v jiných terapeutických systémech.
4 K tomu je ovšem nutno dodat, že stejně tak se lze v praxi setkat s terapeuty, kteří si volí výcvik právě podle toho, kde cítí své slabiny. Výše uvedené tedy nelze chápat jako pravidlo, pouze jako určité riziko.
-5-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: $SSĚÍ& základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169. \9lJ
http://psvch.fss.muni.cz/train/
Často uváděným argumentem je, že frekventanti výcviku mohou plně ocenit problémy a výzvy spojené s integrací až tehdy, jestliže sami dosáhli příslušné pokročilosti v teorii i klinické praxi (Castonguay, 2005; Greben, 2004; Walder, 1993). Na počátku svého studia nemohou z integrativního kurzu získat optimální užitek, protože postrádají základní teoretické znalosti ze specifických přístupů.
Podle Golda (2005) stojí u začínajících terapeutů (ovšem nejen u nich) v popředí potřeba identifikace s nějakým terapeutickým směrem, skupinou či významnou autoritou, které se tím, že nabízejí jednoznačné pokyny a normy, stávají zdrojem jistoty a obrany před úzkostí. Tento proces pak vede k vymezování oproti „těm druhým" a k jejich „démonizaci". Integrativní výcvik nabízí v tomto směru méně pevných hranic a má tedy větší potenciál indukovat nejistotu a úzkost. Podle tohoto autora je terapeutická integrace „synonymem psychoterapeutické kreativity: svobody a schopnosti reagovat na požadavky klinické situace originálními, flexibilními intervencemi" (Gold, 2005, s. 381). To podle něj vyžaduje předchozí dostatečné zvládnutí jednoho či dvou terapeutických přístupů. Zároveň zdůrazňuje potřebu oslovit v integrativním výcviku také emoční potřeby frekventantů: reflektovat jejich úzkost, odpovídající vývojovému procesu, a poskytovat potřebnou podporu.
Goldovu názoru, že začínající terapeuti nejsou ještě připraveni na míru svobody nabízenou integrativními přístupy, oponuje Castonguay (2005). Podle něj se frekventanti nebojí svobody, ale nedostatku struktury, koheze a vlastní terapeutické zběhlosti. Zdůrazňuje také, že potřeba identifikace s nějakou autoritou je v určité fázi zcela přirozená, a neznamená to, že se jedná o neměnný celoživotní postoj.
Takto pojímaný proces vývoje k integraci odpovídá ponejvíce asimilativnímu modelu (který přímo předpokládá získání jedné základní orientace a následné asimilování konceptů či technik z jiných směrů) a částečně také teoretické integraci (v tom smyslu, že vzájemnou kompatibilitu konceptů a modelů může terapeut posoudit až ve chvíli, kdy je s nimi dobře seznámen).
Zastánci názoru, že integraci je nejlépe vyučovat od samého začátku vzdělávání terapeutů, naopak soudí, že výcvik terapeutů v jednom přístupu upevňuje terapeutovo přilnutí k tomuto směru a podporuje tak terapeutický separatismus (Halgin, 1985). Vyučování různých modelů a metod naproti tomu podporuje postoj otevřenosti a povzbuzuje frekventanty k tomu, aby se nechali vést potřebami svých klientů spíše než svou vlastní teoretickou předpojatostí (Halgin, cit. podle Lecomte et al., 1993). Začátek terapeutického vzdělávání tak může být určitým kritickým obdobím, během nějž se formuje základní přístup budoucího terapeuta k terapeutickým směrům a zacházení s nimi (Fraenkel a Pinsof, 2001, mluví v této souvislosti o teoretickém imprintingu). Výcvik tak může předznamenat teoretickou orientaci terapeuta i na celou dobu jeho kariéry. Halgin (1985) navíc upozorňuje na fakt, že na budoucí terapeuty je někdy vlastně již před vstupem do výcviku vyvíjen tlak na to, aby se identifikovali s určitým přístupem, dokázali zdůvodnit svou volbu a prokázali znalost literatury z této oblasti. Již to samo o sobě podle tohoto autora formuje jejich způsob myšlení.
Začít výcvik integrativně také znamená prezentovat od samého začátku nějaký jednotící rámec, ať již v podobě propracovaného teoretického modelu, nebo v podobě volného pracovního rámce. Walder (1993) uvádí svou zkušenost s tříletým programem, který nejprve postupně prezentoval dva tradiční směry (psychodynamický a behaviorální), a teprve poté se zaměřoval na samotnou integraci. Walder posléze tento model opustil jako nevyhovující a konstatuje, že integrativní aspekt musí být přítomen již od počátku, jinak studentům chybí pocit identity a loajality vůči výcviku a v rámci lektorského týmu se vytvářejí oddělené,
-6-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169.
http://psvch.fss.muni.cz/train/
navzájem konfliktní frakce. Oddalování samotné integrace může také vést k nespokojenosti frekventantů, kteří dlouho nedostávají to, co přišli studovat - tedy integraci.
Tento přístup k výcviku odpovídá eklektickému pojetí integrace (které předpokládá volbu terapeutických postupů založenou na empirických důkazech jejich účinnosti, nikoli na osobních preferencích a adherenci) nebo pojetí založenému na společných účinných faktorech (které nefavorizuje žádný směr, ale zdůrazňuje to, co mají různé směry společné), a také teoretické integraci (v případě, že si frekventant od počátku osvojuje již existující integrativní model).
Zdá se tedy, že vedle sebe stojí dvě možné cesty k integrativní terapeutické identitě: od identifikace s konkrétním směrem k otevřenější integrativní perspektivě, nebo od integrativního základu směrem k osobnímu stylu, který může (ale také nemusí) posléze konvergovat k některému z tradičních směrů. Otázka, jak probíhá formování profesní identity ve druhém případě a zdaje tato cesta nutně spojena s větší mírou nejistoty, není prozatím empiricky zodpovězena.
Romano et al. (2009) citují Orlinskeho dvojí pojetí teoretické integrace: horizontální model, v němž se selektivně kombinují prvky různých teoretických rámců, a vertikální model, který usiluje o vytvoření zastřešujícího panteoretického rámce (příkladem je přístup K. Graweho). Autoři se domnívají, že pro výcviky vycházející horizontálního modeluje nejlépe začít výukou jednoho unimodálního směru, zatímco pro výcviky postavené na vertikálním modelu integrace bude výhodné vyučovat integrativní přístup již od počátku.
JE INTEGRATIVNÍ PŘÍSTUP PRO VŠECHNY?
Někteří autoři zdůrazňují, že integrativní výcvik klade na své frekventanty zvláštní požadavky. Podle Grebena (2004) je zapotřebí, aby frekventant vykazoval určité osobní nastavení, které charakterizuje pomocí flexibility, otevřenosti, empirického založení a také schopnosti tolerovat nejistotu a nejednoznačnost. Tyto vlastnosti mu umožní zaujímat různé perspektivy a neuzavírat se pouze do jedné z nich, porovnávat teorie navzájem a být otevřený k přicházejícím empirickým poznatkům. Integrativní přístup dále vyžaduje širokou vědomostní základnu: jeho předpokladem je zvládnutí mnoha psychoterapeutických teorií spojených s různými směry a navíc zvládnutí teorie spojené s integrací jako takovou. Na praktické úrovni předpokládá integrativní přístup zvládnutí široké škály technik a dovedností.
Otázkou pak je, zda se má integrativní postoj stát ideálem, nebo rovnocennou alternativou k unimodálnímu zaměření. Podle Norcrosse a Halgina (2005) může terapeut velmi dobře fungovat v rámci jedné modality pod podmínkou, že si je vědom omezení a kontraindikací svého přístupu a dokáže v případě potřeby nabídnout kontakt na jiného odborníka. Autoři přitom zdůrazňují, že potíže rozpoznat limity svého přístupu jsou dnes spíše emoční než intelektuální záležitostí (viz též Fraenkel a Pinsof, 2001), a frekventanti by i v rámci unimodálních výcviků měli získat dovednost v odkazování a v mapování sítě terapeutických služeb.
KDO MÁ INTEGRACI UČIT?
Podobně jako je v psychoterapii důležitá osobnost psychoterapeuta, také při vzdělávání psychoterapeutů jsou pro svůj formativní a normativní vliv zásadním způsobem podstatní lektoři a učitelé. Ve vzdělávání integrativních psychoterapeutů navíc jejich vlastní pojetí integrace v psychoterapii dodává studentům pevný rámec, který jinak mohou postrádat díky
-7-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: $SSĚÍ& základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169. \9lJ
http://psvch.fss.muni.cz/train/
absenci jednoho uceleného teoretického systému. Otázkou „kdo má učit integraci
v psychoterapii" se však literatura prozatím zabývá jen okrajově (např. Lecomte et al.,1993;
Norcross a Halgin, 2005).
Výcviky v integrativním přístupu se v mezinárodním kontextu začínají objevovat v 80. a 90. letech 20. století. Jejich lektoři sami prošli výcvikem v tradičních psychoterapeutických směrech a k integraci dospěli každý svou cestou bez formálního integrativního vzdělání. Tato situace se nyní na mezinárodní scéně pomalu mění, avšak stále platí, že většina těch, kdo učí a supervidují integrativní psychoterapii, sami takovou zkušenost nemají (Norcross a Halgin, 2005).
Jak uvádí Lecomte et al. (1993), lektoři integrativní psychoterapie by měli být dostatečně flexibilní ve svém přístupu k psychoterapii a zároveň mít schopnost jasně a strukturovaně učit. Navíc jsou neustále vystaveni pokušení prezentovat svůj přístup k integraci jako „ten správný" model integrace, čímž by ovšem popřeli hlavní přínos integrativního hnutí, které usiluje o překlenutí soupeření mezi psychoterapeutickými školami. Způsob, jakým lektoři učí, slouží frekventantům jako model. Je potřeba, aby obsah výcviku (zásady otevřenosti a kritického zkoumání), který předávají budoucím terapeutům, byl jasně zřetelný ve způsobu, jakým lektoři vyučují (Lecomte et al.,1993).
Zásadní dovedností lektora integrace v psychoterapii by měla být schopnost podpořit budoucí terapeuty ve vytváření vlastního terapeutického stylu. Ten bude tvořen vnitřně soudržným filozofickým pozadím, teorií psychoterapie a terapeutickými dovednostmi. Lektoři tedy nejen předávají znalosti a dovednosti, ale také pomáhají studentům zvědomovat filosofické a etické předpoklady, které leží v pozadí jejich klinické práce s klienty (Evans a Gilbert, 2005).
Z dosavadních zkušeností při vytváření českého Výcviku integrace v psychoterapii5 při Fakultě sociálních studií MU v Brně se ukazuje jako klíčové složení lektorského týmu. Lektoři musejí sdílet základní nastavení tolerance, otevřenosti a odvahy k experimentování. Zároveň se ukazuje jako výhodné, mají-li rozdílné teoretické zázemí, profesní zkušenost i osobní cestu k integraci. Prostředí vzájemného dialogu pak pomáhá odolávat pokušení petrifikovat integrativní perspektivu do dalšího terapeutického systému. Zároveň díky vzájemné podpoře umožňuje zvládat značnou míru nejistoty a úzkosti nezbytně spojenou s rolí lektora integrativního výcviku.
MĚL BY VÝCVIK ZAHRNOVAT I PRŮPRAVU V METODOLOGII VÝZKUMU?
Posledním z témat, která v tomto textu stručně zmíníme, je otázka, zda terapeut, který pracuje integrativně, potřebuje také vzdělání v oblasti výzkumu. Jak uvádí např. Piper (2004), který ve svém článku shrnuje implikace výzkumu psychoterapie pro výcvik, měli by frekventanti být obeznámeni s výsledky soudobého výzkumu tak, aby je byli schopni aplikovat ve své praxi (mezi jiným jmenuje znalost společných účinných faktorů, obeznámenost s konceptem empiricky podložené terapie nebo s výzkumem vhodnosti konkrétních terapeutických postupů pro různé klienty). Norcross a Halgin (2005) i Lecomte et al. (1993) ve svých přehledech shodně uvádějí, že formální průprava ve výzkumu je sice žádoucí, ale nikoli nezbytnou součástí vzdělání integrativních psychoterapeutů. Norcross a Halgin (2005) přitom zdůrazňují, že vědeckou orientaci (scientific orientation) nelze přitom ztotožňovat s laboratorním výzkumem. Je potřeba ji chápat spíše jako způsob myšlení, spočívající ve zkoumavém a pochybujícím postoji, spoléhajícím více na poznatky než na domněnky. Podle těchto autorů je
5 Webová prezentace výcviku viz http://psych.fss.muni.cz/integrace/.
-8-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: $SSĚÍ& základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169. \9lJ
http://psvch.fss.muni.cz/train/
důležité, aby si terapeuti byli vědomi způsobu vytváření vědeckých poznatků a stali se tak kritickými uživateli odborné literatury. V tomto směru můžeme české čtenáře odkázat na texty Timuľáka (2005) nebo Vybírala a Timuľáka (2010), z anglických zdrojů zejména na Cooperovu shrnující a velmi přístupně psanou publikaci (Cooper, 2008).
ZÁVĚR
Tento článek v obecné rovině předkládá některé z otázek, s nimiž se potýká vzdělávání integrativních terapeutů. Ačkoli mohou úvodní pasáže vyvolávat dojem, že autoři tohoto textu jsou jednoznačnými zastánci integrace v psychoterapii, chceme na tomto místě zdůraznit, že výcviky v „čistých" směrech považujeme za stejně hodnotné a jsme si spolu s Walderem vědomi, že „získat výcvik ve více než jednom přístupu stejné množství problémů přináší, jako řeší" (1993, s. 510). Co považujeme za inspiraci pro všechny typy výcviků, je výzva k otevřenosti, k ocenění podobností a rozdílů mezi vlastním směrem a jinými přístupy a k reflexi předností a omezení, která jejich vlastní přístup má. Jak uvádí Castonguay (2000), poznatky o diferencovaném účinku různých postupů u různých klientů by dnes již měly být nezbytným doplňkem výcviků. S tím souvisí také kultivace respektu k výzkumným zjištěním a schopnosti kritické práce s nimi (Piper, 2004).
Ztotožňujeme se s názorem, že ačkoli je možné terapeuty již od počátku vzdělávat integrativně, je takový výcvik pouze začátkem dlouhé cesty profesní i osobní integrace. Pohlížíme na utváření integrativní perspektivy jako na celoživotní proces.
Velkou mezerou je zatím výzkum samotných výcviků v integraci - jejich výsledného efektu i celého procesu utváření integrativní perspektivy. K zodpovězení této otázky by měl přispět rozbíhající se výzkumný projekt realizovaný na katedře psychologie Fakulty sociálních studií MU Brno (Řiháček, Hytych a Roubal, 2010).
LITERATURA
Ablon, J. S., Levy, R. A., Katzenstein, T. (2006). Beyond brand names of psychotherapy: identifying empirically supported change processes. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 43 (2), s. 216-231.
Allen, D. M., Kennedy, C. L., Veeser, W. R., Grosso, T. (2000). Teaching the integration of psychotherapy paradigms in a psychiatric residency seminar. Academic Psychiatry 24 (1), s. 6-13.
Blott, M. R. (2008). Encountering difference in graduate training: potential for practicum experience. Journal of Psychotherapy Integration 18 (4), s. 437-452.
Boswell, J. F., Castonguay, L. G., Pincus, A. L. (2009). Trainee theoretical orientation: profiles and potential predictors. Journal of Psychotherapy Integration 19 (3), s. 291-312.
Castonguay, L. G. (2000). A common factors approach to psychotherapy training. Journal of Psychotherapy Integration 10 (3), s. 263-282.
Castonguay, L. G. (2005). Training issues in psychotherapy integration: a commentary. Journal of Psychotherapy Integration 15 (4), s. 384-391.
Castonguay, L. G., Reid, J. J., Halperin, G. S., Goldfried, M. R. (2003). Psychotherapy integration. In Strieker, G., Widiger, T. A., Weiner, I. B. (Eds.). Handbook of Psychology: Clinical Psychology. Hoboken: John Wiley & Sons, 327-346.
-9-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169.
http://psvch.fss.muni.cz/train/
Consoli, A. J., Jester, C. M. (2005a). A model for teaching psychotherapy theory through an integrative structure. Journal of Psychotherapy Integration 15 (4), s. 358-373.
Consoli, A. J., Jester, C. M. (2005b). Training in psychotherapy integration II: further efforts. Journal of Psychotherapa Integration 15 (4), s. 355-357.
Cooper, M. (2008). Essential Research Findings in Counselling and Psychotherapy. London: SAGE Publications.
Culley, S., Bond, T. (2008). Integrativní přístup v poradenství a psychoterapii. Praha: Portál.
Evans, K., Gilbert, M. (2005). An Introduction to Integrative Psychotherapy. Houndmills: Palgrave Macmillan.
Fraenkel, P., Pinsof, W. M. (2001). Teaching family therapy-centered integration: assimilation and beyond. Journal of Psychotherapy Integration 11 (1), s. 59-85.
Glass, C. R., Arnkoff, D. B., Rodriguez, B. F. (1998). An overview of directions in psychotherapy integration research. Journal of Psychotherapy Integration 8 (4), s. 187-209.
Gold, J. (2005). Anxiety, conflict, and resistance in learning an integrative perspective on psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration 15 (4), s. 374-383.
Greben, D. H. (2004). Integrative dimensions of psychotherapy training. Canadian Journal of Psychiatry 49 (4), s. 238-248.
Halgin, R. P. (1985). Teaching integration of psychotherapy models to beginning therapists. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 22 (3), s. 555-563.
Knobloch, F., Knoblochová, J. (1999). Integrovaná psychoterapie v akci. Praha: Grada.
Kratochvíl, S. (2002). Základy psychoterapie: směry, metody, výzkum (5. vyd.). Praha: Portál.
Kratochvíl, S. (2003). Směřování k integraci. Ces. a slov. Psychiat. 99, Suppl. 2, s. 91-95.
Kuneš, D. (2007). Integrace v psychoterapii. Psychoterapie 1 (1), s. 27-33.
Lampropoulos, G. K, Dixon, D. N. (2007). Psychotherapy integration in internships and counseling psychology doctoral programs. Journal of Psychotherapy Integration 17 (2),
Lecomte, C, Castonguay, L. G., Cyr, M., Sabourin, S. (1993). Supervision and instruction in doctoral psychotherapy integration. In Strieker, G., Gold, R. (Eds.). Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Plenum Press, s. 483-498.
McLeod, J. (2009). Introduction to Counselling (4. vyd.). New York: Open University Press.
Norcross, J. C, Goldfried, M. R. (Eds.). (2005). Handbook of Psychotherapy Integration (2. vyd.). New York: Oxford University Press.
Norcross, J. C, Halgin, R. P. (2005). Training in psychotherapy integration. In Norcross, J. C, Goldfried, M. R. (Eds.). Handbook of Psychotherapy Integration (2. vyd.). New York: Oxford University Press, s. 439-458.
Orlinsky, D. et al. (1999). Development of psychotherapists: concepts, questions, and methods of a collaborative international study. Psychotherapy Research 9 (2), s. 127-153.
Piper, W. E. (2004). Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 49 (4), s. 221-229.
s. 185-208.
-10-
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie, 4(3-4), 160-169.
http://psvch.fss.muni.cz/train/
Prochaska, J. O., Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy:průřez teoriemi. Praha: Grada.
Romano, V., Orlinsky, D. E., Wiseman, H., Ronnestad, H. (2009). Theoretical breadth early in the psychotherapist's career: help or hindrance? Paper presented at Canadian conference of the Society for Psychotherapy Research (SPR), Montreal, Canada, October 24, 2009.
Riháček, T., Hytych, R., Roubal, J. (2010). Jedinečnost v psychoterapii: připravovaný výzkum Výcviku integrace v psychoterapii. In Zábrodská, K., Čermák, I. (Eds.). Kvalitativní přístup a metody ve vědách o člověku IX. Individualita a jedinečnost v kvalitativním výzkumu. Brno: Psychologický ústav AV ČR, s. 355-362.
Strieker, G., Gold, J. R. (Eds.). (1993). Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Plenum Press.
Šípek, J. (1993). Integrace v psychoterapii. Československá psychologie 37, s. 139-145.
Timuľák, L. (2005). Současný výzkum psychoterapie. Praha: Triton.
Vybíral, Z. (2010). Integrace v psychoterapii. In Vybíral, Z., Roubal, J. (Eds.). Současná psychoterapie. Praha: Portál, s. 278-300.
Vybíral, Z., Timuľák, L. (2010). Je psychoterapie účinná? In Vybíral, Z., Roubal, J. (Eds.). Současná psychoterapie. Praha: Portál, s. 45-55.
Vymetal, J. (2004). Obecný model psychoterapie. In Vymetal, J. et al. Obecná psychoterapie (2. vyd.). Praha: Grada, s. 153-170.
Walder, E. H. (1993). Supervision and instruction in postgraduate psychotherapy integration. In Strieker, G., Gold, R. (Eds.). Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Plenum Press, s. 499-512.
Wolfe, B. E. (2000). Toward an integrative theoretical basis for training psychotherapists. Journal of Psychotherapy Integration 10 (3), s. 233-246.
Zatloukal, L. (2007). Postmoderní myslení jako možné východisko pro integraci různých terapeutických přístupů. Psychoterapie 1 (3-4), s. 183-203.
-11-