Hyperkinetická porucha /ADHD: potíže s neklidem nejen v dětství Lenka Lacinová 2. 4. 2013 Neklidné, hyperaktivní a ADHD děti: vymezení pojmů * nadměrná aktivita dětí – aktuální a diskutované téma * dětí označovaných za neklidné, nesoustředěné a nadměrně aktivní v naší společnosti přibývá * existuje mnoho termínů, které se vztahují k dětskému neklidu * jedno století výzkumu přineslo celou řadu definic a pojmenování * * * Historické poznámky * Symptomy ADHD byly poprvé popsány Georgem Stillem v roce 1901 • Still, G. F. (1902). The Coulstonian lectures on some abnormal psychial conditions in children. Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-8. • * Dr. Still popsal projevy nadměrné aktivity, nepozornosti a špatné inhibiční vůle prostřednictvím případových studií (20 dětí). • * Také zaznamenal agresivitu, vzdor, rezistenci vůči disciplíně, „nezákonnost“, záludnost a nečestnost – tyto projevy v současnosti spadají do obrazu poruchy opozičního vzdoru nebo poruchy chování, které patří mezi komorbidní poruchy k ADHD. • Historické poznámky 2 * V roce 1917 byl syndrom nadměrné aktivity a nesoustředěnosti popsán v souvislosti s pandémií Encephalitis Lethargica • Tato nemoc se dnes již nevyskytuje. V letech 1915 – 1920 se rozšířila jako pandemie s vysokou úmrtností. V popředí nálezu byly nekrózy neuronů s maximem postižení mozkového kmene. U vyléčených byl častým následkem postencefalitický parkinsonismus. Etiologie byla pravděpodobně virová. * Pozornost zaměřená na kauzální roli poškození mozku způsobeným infekcí vyústila v definování „Minimal Brain Dysfunction“. * Nepozornost, hyperaktivita a impulzivita = projevy poškození mozku. * Historické poznámky 3 * Od čtyřicátých let dvacátého století byly postupně vystřídány názvy jako: nsyndromy duševních poruch mozku (brain disorders), nlehká dětská encefalopatie, nminimální mozková dysfunce (minimal brain damage) a lehká mozková dysfunkce (LMD) nsyndrom ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) nebo o hyperkinetických poruchách * Vývoj pojetí neklidu * dřívější diagnózy se snažily postihnout etiologii (tedy předpokládané poškození mozku) * současná označení jsou v podstatě jen symptomatickým popisem poruchy, tj. zdůrazňují převládající příznaky a dominantní obtíže * tento posun odráží výsledky četných výzkumů Terminologie * i přes snahy o adekvátní a jasnou terminologii zde panuje mnoho nejasností a celková problematika neklidných a nepozorných dětí se tím stává poněkud nepřehlednou * množství uvedených termínů, jejichž chápání se mezi odborníky mnohdy podstatně liší, je odrazem existence různých přístupů a názorových změn v nazírání na tuto problematiku (viz dále Základní otázka). • * * ADHD – základní charakteristiky •Děti chronicky trpící: nnepozorností nnadměrnou aktivitou nimpulzivitou n nVe spojitosti se syndromem ADHD (poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou) bývá také zmiňována prostá porucha pozornosti, označována je jako ADD (Attention Deficit Disorder). nDiagnostikuje se u dětí s poruchami pozornosti, ale bez projevů hyperaktivity. n n Diagnostická kritéria • Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-IV, zkrácená verze cit. dle Drtílková, 2007b), udává pro stanovení diagnózy následující kritéria: • * Některé ze symptomů hyperaktivity, impulzivity a nepozornosti se vyskytují již před 7. rokem věku. Některé z příznaků se objevují na dvou či více místech (např. doma, ve škole) Porucha pozornosti * Kritéria A I: 6 nebo více symptomů trvajících minimálně 6 měsíců. •Porucha pozornosti: nnepozornost při školních úkolech, pomíjení detailů, chyby z nepozornosti; nneudrží pozornost při hře; nzdá se, že neposlouchá během rozhovoru; nneposlouchá instrukce a nedokončuje úkoly; nmá organizační problémy; nnesnáší úkoly vyžadující mentální úsilí a vyhýbá se jim; nztrácí věci (hračky, školní potřeby apod.); nvnější stimuly snadno přeruší jeho soustředění; nzapomnětlivý v denních aktivitách. * Hyperaktivita * Kritéria A II: 6 nebo více symptomů hyperaktivity-impulzivity trvajících minimálně 6 měsíců nepřiměřených vývojovému stupni. •Hyperaktivita: nčasto neúčelně pohybuje rukama nebo se vrtí na židli; nčasto opouští lavici ve třídě; nčasto pobíhá nebo přelézá v nepřiměřených situacích (adolescenti a dospělí mají subjektivní pocit neklidu) ; nobtížně při hrách zachovává klid a ticho; nstále v pohybu – „jako by měl v sobě motor“ ; nnadměrně mnohomluvný. * Impulzivita •Impulzivita: * často vyhrkne odpověď před dokončením otázky; * dělá mu obtíže čekat v pořadí; * často přerušuje ostatní (např. při hrách, v hovoru). * Subtypy ADHD * Jsou rozlišovány následující subtypy ADHD: nADHD typ s převahou poruch pozornosti – kritéria A I alespoň 6 měsíců; nADHD typ hyperaktivně- impulzivní – kritéria A II alespoň 6 měsíců; nADHD typ kombinovaný – kritéria A I a A II alespoň 6 měsíců; * ADHD typ nespecifický – prominentní symptomy nepozornosti, hyperaktivity-impulzivity, které však nesplňují kritéria ADHD; * ADHD v částečné remisi – současné symptomy již nesplňují všechna kritéria. * Deficit pozornosti * Jedinci s ADHD mají problémy s udržením pozornosti ve výraznější míře než „průměrné“ děti stejného věku a pohlaví * Více charakteristik pozornosti: nDeficit čilosti nVzrušivost nVýběrovost podnětů nSoustředěná pozornost nTěkavost nNedostatečný rozsah chápání n n Deficit pozornosti - popis * dělají často chyby z nepozornosti * jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená * jsou tzv. zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce * mají potíže udržet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře * často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani to, co bylo právě řečeno * když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému Deficit pozornosti – popis 2 * jsou spolehlivě nespolehliví * mívají problémy s organizováním činností * pracovní návyky mívají zmatečné, podklady neuspořádané, zapomínají je * snadno se nechají rozptýlit vedlejšími podněty * v hovoru s druhými se jejich nepozornost projevuje tím, že často odbíhají od tématu, nevnímají ostatní, nejsou schopni se soustředit na probíhající rozhovor * mají problémy dodržovat pravidla hry. Hyperaktivita * Nadměrná nebo vývojově nepřiměřená úroveň motorické či hlasové aktivity * Neklid, nepokojné vrtění – bezúčelné pozorovatelné pohyby * Nadměrný a nepřiměřený verbální (zvukový) projev i v kontaktu s vrstevníky * Impulzivita * Nedostačivost v útlumu chování reagujícího na situační požadavky * Impulzivita se projevuje jako netrpělivost. * Děti rychle odpovídají v různých situacích, aniž by čekaly, až budou dokončeny instrukce, či aniž by adekvátně zhodnotily, co se po nich vyžaduje. Impulzivita * Selhávají při uvažování o potenciálně negativních, destruktivních či dokonce život ohrožujících následcích, které vznikají při různých činnostech. * Zapojují se do rizikových činností * Je u nich zvýšené riziko úrazu Impulzivita - popis • * Impulzivní jedinci se projevují následovně: nmají problémy počkat, až na ně přijde řada; n překřikují ostatní, skáčou jim do řeči, ostatní mají problém dostat se ke slovu; nsahají na předměty, na které by neměli; nneposlouchají pokyny; nberou jiným lidem předměty z ruky; ndělají ze sebe šašky. • n Impulzivita - popis •Impulzivita může být příčinou nejrůznějších nehod a úrazů: • nděti zakopávají, narazí do kolemjdoucího, sáhnou po rozpálené pánvi; npouští se do nebezpečných činností, aniž uvážily následky (např. jet na skateboardu po nerovném terénu); ndospělý může způsobit autonehodu, protože má výpadky pozornosti nebo není schopen jet pomalu, pozdě brzdí nebo předjíždí v nepřehledných situacích. Základní otázka * Jedná se o formu onemocnění či o obtíže s psychosociálním pozadím? * Leto_07 028 Lékařský přístup k dětskému neklidu * Zastánci odborně lékařského přístupu považují problémové chování dítěte za důsledek jeho dané fyzické konstituce. * Všechny symptomy chápou jako součást syndromu a zdůrazňují nutnost skutečné léčby (podávání léků, ale i vytváření vhodného prostředí). • Psychosociální přístup * Příznivci psychosociálního přístupu naopak odmítají označení syndrom. * Symptomy (problémové chování dítěte) považují za jeho vlastní způsob, jakým reaguje na své okolí. * Z jejich pohledu tedy dítě není nemocné. Jeho problémy se vyřeší, optimalizujeme-li podmínky, ve kterých žije. * Lékařský vs. psychosociální přístup * Názory se i v rámci jednotlivých přístupů také značně liší: * nněkteří odborníci existenci ADHD jako poruchy zcela odmítají * njiní určité biologické příčiny připouštějí, ale zdůrazňují jiné vlivy a odmítají podávání psychofarmak. • Základní intervenční přístupy * Pro každý z přístupů je také charakteristický určitý léčebný postup: • • „Součástí medicínského přístupu je užívání léků zlepšujících funkci neurotransmiterů, psychoterapeutický přístup je zase založen na různých technikách napomáhajících ke zvýšení sebedůvěry a větší vyrovnanosti“ (Train, 1997, s. 51). * Různé kontexty pojímání dětského neklidu •Můžeme uvažovat o neklidu jako o: njako o ADHD (např. Train, 1997; Munden, Arcelus, 2002) njako o chybách ve výchově či vnitřním neklidu (např. Prekopová & Schweizerová, 2008) npřípadně také jako o „variantě chování v rámci normálního rozložení“ (Mertin, 2004). * Etiologie * Otázku, jaké jsou příčiny vzniku ADHD, se stále nedaří zcela uspokojivě zodpovědět. * Kombinace a vzájemná interakce více příčin. * Existuje řada modelů, které se snaží příčiny vzniku ADHD postihnout: Etiologie - modely * hereditární model * neurobiochemický model * neurofyziologický model * psychoneurologický model * kognitivně - energetický model * nezralost centrálního nervového systému * organický model * psychosociální model Epidemiologie * Odhady výskytu ADHD v populaci se velmi liší. • * Malá (2001) uvádí prevalenci hyperkinetických poruch v rozmezí 2–12 %, u konzervativnějších pedopsychiatrů je to 3–5 % dětí školního věku. • * Poruchy jsou několikrát častější u chlapců než u dívek (MKN-10, 2000, Drtílková, 2007c; Paclt, 2007a), čísla se však opět velmi různí. Epidemiologie - muži * Ačkoliv dědičnost poruchy je pravděpodobnější po mužské linii a také náchylnost k poruchám raného vývoje mozku je u mužského pohlaví větší, jistou roli zde může hrát i to, že chlapce se zřejmě daří lépe podchytit, protože jejich problémy jsou nápadnější (Munden & Arcelus, 2002). • Epidemiologie - ženy * Dívky navíc častěji trpí poruchami pozornosti bez hyperaktivity (Riefová, 1997). Jak také dokládá studie Biedermana a kol. (2002), dívky s ADHD spadají spíše pod typ vyznačující se nesoustředěností, oproti chlapcům se u nich méně vyskytují poruchy učení a mají méně potíží s chováním ve školním prostředí a při trávení volného času. • * U dívek tato studie prokázala též nižší riziko pro vznik komorbidních poruch – deprese, poruch chování a opozičního vzdoru. Epidemiologie – úvaha o nárůstu * Velkou pozornost vzbuzuje fakt, že dětí s diagnózou ADHD stále přibývá. Tyl a Tylová (2003) k tomu podotýkají, že nepřibývá neklidných dětí celkově, ale roste počet těch, které jsou kvůli podezření vyšetřeny a které tuto diagnózu získají. * Podle Mertina (2004) k zvyšování počtu dětí s diagnózou ADHD přispívají následující faktory (doplněno o poznatky dalších autorů): Faktory přispívající k zvyšování počtu diagnostikovaných dětí * Prostředí školy a tlak školství na přidělování diagnózy * Tlak rodičů na získání diagnózy pro své dítě * Vstřícnost odborníků vůči diagnóze * Diagnóza ADHD je vcelku příznivě přijímána veřejností Komorbidita * Řada dětí s poruchami pozornosti a aktivity má i další psychické potíže, což komplikuje nejen jejich léčbu, ale stěžuje to i správné stanovení diagnózy (Munden & Arcelus, 2002; Malá, 2000). * Jsou to např. nenuréza, nemoční poruchy, nspecifické vývojové poruchy motorické funkce a školních dovedností, nbalbuties, ntikové poruchy, nporuchy chování, nzneužívání návykových látek. Prognóza – Tyl & Tylová * Tyl a Tylová (2003) uvádí, že třetina dětí s LMD v dospělosti „dozraje“, třetina se naučí své slabé stránky kompenzovat (mohou však selhat v zátěžových situacích vlivem stresu) a u třetiny potíže přetrvávají a projevují se zejména v sociální oblasti. * Tito jedinci mívají problémy se společenským zařazením, v povolání i v mezilidských vztazích. Prognóza - Drtílková * Prognóza vývoje jedinců s ADHD je podle Drtílkové (2007d) poněkud odlišně kvantifikována. * Autorka zmiňuje, že u poloviny dětí dojde ke spontánnímu zlepšení ADHD symptomatologie před nástupem dospívání, tj. kolem 12. roku věku. * U 40 – 60% postižených pak přetrvávají v nějaké podobě problémy s hyperaktivitou až do dospělého věku. Prognóza - Paclt • * Paclt (2007d) udává tento podíl v rozmezí 40 – 45%, přičemž upozorňuje, že u většiny pacientů dospělého věku není ADHD diagnostikováno, pokud není ADHD komorbidní s některou jinou psychiatrickou diagnózou (např. depresivní porucha, úzkostná porucha, abúzus drog či alkoholu, popř. bipolární porucha, ale také některá somatická onemocnění) Prognóza • * Prognóza do značné míry záleží na tom, zda se podaří poruchu včas rozpoznat a zahájit vhodnou léčbu. * U nerozpoznané poruchy hrozí totiž sekundární potíže (např. poruchy chování nebo emocí), které značně ztěžují úspěšné začlenění do společnosti. • Projevy hyperaktivity dle věku – novorozenci a kojenci * Neklidné děti se pohybovaly mnohem více než jejich sourozenci již v děloze před narozením (Train, 1997). * U kojenců se pak neklid projevuje zejména poruchou základních biorytmů (Malá, 2000). * Dítě špatně spí, špatně přibývá na váze a hodně a neutišitelně pláče (Munden & Arcelus, 2002). Projevy hyperaktivity dle věku – novorozenci a kojenci 2 * T. Novák (2003, s. 29) uvádí následující příznaky, z nichž lze v raném věku usuzovat na riziko LMD, popř. ADHD (upraveno): nRytmicita biologických pochodů (příjem potravy, vyměšování, střídání spánku a bdělého stavu) je narušena. nJe stále jakoby aktivní, nápadně živý. nReaguje výrazně i na poměrně nepatrné podněty, na něž ostatní děti obvykle nereagují. nPři chování v náruči se uvolní a zklidní jen s obtížemi. nJe jakoby stále napjaté, strnulé. Někdy se objevuje tzv. ohýbání do luku. * Projevy hyperaktivity dle věku – novorozenci a kojenci 2 nObjevují se záchvaty nepřetržitého pláče (hodinu i mnohem více). Kojenec vzdoruje všem běžným pokusům o zklidnění. nDítě je velmi často mrzuté. nI nadále ve vývoji převládá šíjové napětí (šíjový tonický reflex). nOpoždění pohybového vývoje zejména v oblasti lezení a chůze. nCelkově působí jako nešikovné. nZpožděný vývoj řeči. Batolata a předškoláci * stále pobíhají sem a tam; * jakmile se jde ven, nestačí si ani obléknout bundu a už jsou za dveřmi; * skáčou po pohovkách a křeslech; * pobíhají po bytě ; * sedavé aktivity, do kterých jsou zapojovány od předškolního věku (např. naslouchání čtenému příběhu), pro ně představují nepřekonatelnou námahu a nudu. Batolata a předškoláci * Podle E. Malé (2000) je batolecí a předškolní věk charakteristický dezinhibicí. * Neklidná batolata jsou k nezastavení, stále pobíhají sem a tam, žvatlají nepřetržitě jedno přes druhé, všechno zkoušejí, všude chtějí být (Train, 1997). * U obou věkových kategorií se mohou projevit také vývojové vady řeči (Tyl & Tylová, 2003). * Objevuje se intenzivnější vzdor často spojený se záchvaty vzteku. Dítě se těžko podřizuje řádu a nerado poslouchá. * Nicméně vzhledem k tomu, že se v tomto věku objevuje vývojově přirozené období batolecího vzdoru, není často snadné tyto projevy odlišit. Předškolní věk – mateřská škola * Situace se většinou mění podstatně ve chvíli, kdy dítě začne navštěvovat mateřskou školu. Tam je zpravidla již dobře patrné, jak se dítě ve srovnání s vrstevníky soustředí a zda vydrží být v klidu. * V mateřské škole se objevují problémy základní hygieny a sebeobsluhy, které vrstevníci již zvládají. * Předškolní věk – mateřská škola * Neklidné dítě také získává první (zpravidla negativní) zkušenosti v jednání s učiteli i vrstevníky. Kontakt s nimi typické projevy problémového chování obvykle dále posílí. * Podle švédských badatelů Kadesjö a kol. (2001) jsou nadměrná aktivita a problémy se soustředěním (na rozdíl od impulzivity) nespornými klinickými znaky již v předškolním věku a je tudíž žádoucí začít s vhodnou intervencí již v tomto období. Projevy hyperaktivity dle věku Školní věk * Těžko dokáží v klidu sedět, houpají se na židli, padají ze židle, kopají nohama. * Stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají. * Během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly. * Mají potřebu hodně mluvit a vydávají rámus. • Školní věk * Ve školním období se problémy neklidného dítěte obvykle dále prohlubují. * Škola klade na dítě nové požadavky, očekává se stabilnější výkon a stoupají nároky na jeho adaptabilitu. * Přibývá i konfliktních situací, do kterých se neklidné dítě dostává, zpravidla zcela neúmyslně a bez své viny. * Projevy neklidu ve školním období již popisují diagnostická kritéria pro ADHD. Školní věk * Ve školním věku začíná být více patrné narušení exekutivních funkcí, které běžně pomáhají snižovat nepozornost, uvědomovat si cíle, plánovat, kontrolovat doprovodné emoce a zvyšovat motivaci. * U dětí s ADHD je internalizace exekutivních funkcí minimální: nmají sníženou schopnost analyzovat své chování a řešit úkoly nsebeřízení je nedokonalé nneumí se poučit se z chyb (Malá, 2001). Školní věk * Často je nad síly školáků s ADHD chovat se požadovaným způsobem a jsou proto do značné míry závislí na odborné zdatnosti pedagogů a informovanosti rodičů. * Pro ty samotné je to však nelehká situace. • Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí * * U adolescentů a dospělých se hyperaktivita projevuje jako vnitřní pocity neklidu (i bez motorického doprovodu) až po problémy se setrváním u klidných sedavých činností. * Projevy ADHD v dospívání a dospělosti jsou podobně jako v dětství rozmanité. Týkají se chování, myšlení i citového života. S věkem sice ubývá zjevného tělesného neklidu („hyperaktivity“), ale přetrvává emoční nezralost, emoční labilita impulzivita a také zkratkovité jednání (Paclt, 2007d). Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí * * Objevuje se neschopnost odpočívat, nepříjemný pocit při nečinnosti (tzv. „vnitřní neklid“), roztržitost a zapomnětlivost a špatná snášenlivost stresu. * Na základě těchto deficitů v oblasti seberegulace jsou tyto osoby ve vyšším ohrožení nadužívání alkoholu a drog, promiskuitního chování, dopouštějí se neuváženého jednání (Drtílková, 2007e). Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí • * Tyl a Tylová (2003) upozorňují, že některé příznaky se v období puberty mohou i vystupňovat. * Vágnerová (2001) k tomu poznamenává, že některé projevy se stávají nápadnějšími zejména proto, že se od adolescenta a dospělého očekává zralejší projev než od dítěte, a proto jejich nevhodné chování ještě více vynikne. Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí * Adolescenti s ADHD nebývají školsky úspěšní a je u nich i v dospělosti vyšší pravděpodobnost selhání v profesní roli (kvůli obtížím v sebeovládání a nízké toleranci k zátěži). * Mívají také problémy v mezilidských vztazích a projevuje se u nich zvýšená míra rizikového či asociálního chování (Vágnerová, 2001, 2002). Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí • * Zejména muži se pro své impulzivní chování mohou dostat do sporu se zákonem. Ženy trpí spíše změnami nálad či poruchami spánku (Tyl & Tylová, 2003). Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí * Přetrvávající impulzivita a zhoršené soustředění se u dospělých s ADHD projevuje na zvýšeném počtu dopravních nehod, podobně jako tomu bylo v dětství se zvýšenou úrazovostí (Drtílková, 2007e). * Konkrétní podoba potíží v dospělém věku se však dosti liší v závislosti na tom, zda se v předchozím vývoji podařilo zabránit vzniku sekundárních poruch chování a emocí. •