294 www.meduca.sk / PSYCHIATRIA PRE PRAX 6 / 2004
Úvod
Manie u dětí bývala dlouho považována
za extrémně vzácnou, avšak v průběhu posledních
20 let se postupně zvýšila diagnostika
bipolární poruchy v dětství a adolescenci.
De Long (7), v roce 1983, popsal několik případů
dětí s manickými symptomy, které příznivě
reagovaly na léčbu lithiem. Carlson (4) již před
20 lety publikoval názor, že manie v prepubertálním
věku má často atypický obraz, který je
charakterizován závažnou iritabilitou, nepřítomností
epizodického průběhu a vysokou mírou
hyperaktivity. Mezi lety 1809 a 1982 bylo
popsáno v odborném tisku 157 případů dětí
a adolescentů, kteří splňovali kriteria pro manii
podle moderních standardů. Podle současných
názorů není výskyt manie v pediatrické
populaci považován za raritní, ale je obtížné ji
správně diagnostikovat (16).
V současné době Wagner (21) uvádí 1%
prevalenci bipolární poruchy (BP) v adolescenci
a 5% prevalenci subsyndromových
případů širšího bipolárního spektra. Více než
u 1 % adolescentů s depresí (MDD) dochází
k přesmyku do manie do věku 24 let.
Studie dvojčat svědčí pro genetický podklad
bipolární poruchy, konkordance u jednovaječných
dvojčat je udávána kolem 65 %,
u dvojvaječných kolem 15 %. Celoživotní riziko
bipolární poruchy je přibližně 1–5 %. Premorbidně
se u dětí mohou vyskytnout deprese,
hypomanie a často údaje o přítomnosti afektivních
poruch v rodině.
Diagnostika manie/hypomanie
v dětství
Podle MKN 10 se manická nebo hypomanická
symptomatologie může vyskytnout buď
v rámci samostatné nosologické jednotky,
jako manická nebo hypomanická epizoda,
nebo v rámci bipolární poruchy. Americký
manuál DSM IV rozlišuje bipolární poruchu I,
s výskytem depresivních a manických nebo
smíšených epizod, a bipolární poruchu II, což
je rekurentní depresivní porucha s hypomanickými
epizodami. Manická nebo hypomanická
symptomatologie může být také navozena
léčbou antidepresivy (bipolární porucha III),
může se vyskytovat u cyklothymních osobností,
nebo sekundárně při některých somatických
onemocněních (hyperthyreoza, sclerosis multiplex,
mozkové tumory).
Geller (13) uvádí, že pro vyšetření a diagnostiku
preadolescentní bipolární poruchy
lze použít semistrukturovaný rozhovor Kiddie
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(WASCH-U-KSADS), který obsahuje
otázky cílené na získání validních informací od
rodičů, učitelů a dětských pacientů.
Podle kriterií DSM-IV je manická/hypomanická
epizoda u dětí a adolescentů charakterisována
elevovanou, expanzivní nebo iritabilní
náladou, zvýšeným sebevědomím, sníženou
potřebou spánku, zvýšenou hovorností,
zrychleným myšlením, narušenou pozorností,
roztěkaností, zvýšenou cílevědomou aktivitou
v práci nebo ve škole, v sociální a sexuální oblasti,
vyhledáváním požitků bez ohledu na následky
a na riziko ztrapnění. Ve školním věku
mohou být epizody manie a hypomanie spojeny
se záškoláctvím, asociálním chováním,
předčasným ukončením školy nebo s užíváním
psychoaktivních látek. Narozdíl od dospělých
a starších adolescentů častěji než typická
euforie se u dětí vyskytuje iritabilní nálada,
která má větší tendenci k chronickému a kontinuálnímu
průběhu než k epizodickému nebo
akutnímu výskytu. Typický pro tuto věkovou
skupinu bývá smíšený obraz, ve kterém jsou
současně přítomny některé manické a depresivní
symptomy, jako je depresivně-dysforické
ladění, kombinované se zvýšenou energií,
sníženou potřebou spánku, dezorganizovaným
chováním, sníženou frustrační tolerancí
a extrémní iritabilitou. Podle výsledků review
za posledních 10 let lze shrnout, že manie
v dětském věku bývá nonepisodická, chronická,
s kontinuálním rychlým cyklováním a často
má netypický, smíšený obraz (tabulka 1). Na
rozdíl od dospělých, u kterých bývá mezi kompletními
remisemi obnoveno dobré fungování
v psychické oblasti, u dětí bývají dlouhodobě
tyto funkce narušeny (21).
Mezinejčastějšísymptomydepresivnífáze
BP bývá u dětí a adolescentů smutná nálada,
neschopnost prožívat radost, iritabilita, únava,
insomnie, snížené sebehodnocení a sociální
stažení. Narozdíl od dospělých a adolescentů
se u dětí často objevují různé somatické symptomy,
například bolesti břicha nebo hlavy,
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DĚTSKÉDIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DĚTSKÉ
MANIE A HYPERKINETICKÉ PORUCHYMANIE A HYPERKINETICKÉ PORUCHY
(ADHD)(ADHD)
prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc.
Psychiatrická klinika FN Brno
Děti s bipolární poruchou představují mnoho diagnostických problémů. Místo klasických manických symptomů, jako jsou
euforie a velikášství, bývá přítomna závažná iritabilita, dysforie a agitovanost. Nejobtížnějším problémem je odlišení preadolescentní
manie od ADHD. Některé z manických symptomů se vyskytují také u ADHD, např. hyperaktivita, nesoustředěnost
a zrychlená řeč. Posouzení je velmi důležité, protože psychostimulancia, která jsou často předepisována pro léčbu
ADHD, mohou zhoršovat manické symptomy. Zatím je málo kontrolovaných studií se stabilizátory nálady u dětí a adolescentů,
i když jsou k léčbě bipolární poruchy často používány.
Klíčová slova: bipolární porucha, děti, manie, ADHD.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MANIA IN CHILHOOD AND HYPERKINETIC DISORDER (ADHD)
Children with bipolar disorder present many diagnostic difficulties. They tend not to present with classic manic symptoms
such as euphoria and grandiosity, but with severe irritability dysphoria and agitation. One of the most difficult problems in
preadolescent mania is differentation from ADHD. Some of the symptoms of mania resemble those of ADHD, e.g. overactivity
distractibility, fast speech. The evaluation is espetially important since psychostimulant medications often prescribed
for ADHD, may worsen manic symptoms. Although mood stabilizers are often used to treat this disorder in children and
adolescents, there are few controlled treatment studies.
Key words: bipolar disorders, children, mania, ADHD.
prof.MUDrIvanaDrtílková,CSc.
PsychiatrickáklinikaFNBrno,Jihlavská20,63900Brno
e-mail:idrtilkova@fnbrno.cz
PREHĽADNÉČLÁNKY
2956 / 2004 PSYCHIATRIA PRE PRAX / www.meduca.sk
mohou být přítomny halucinace, agitovanost
nebo extrémní strach. U adolescentů se objevuje
narušené myšlení, změny váhy a excesivní
ospalost během dne. Podrobněji psychopatologii
dětské deprese uvádí Hrdlička (15).
Biederman (3) upozorňuje, že vedle atypických
příznaků komplikuje klinický obraz
dětské BP častá komorbidita s disruptivními
a úzkostnými poruchami. Podle některých
molekulárně genetických studií (8) komorbidní
výskyt dětské a časné adolescentní BP společně
s ADHD pravděpodobně tvoří v 60–90%
případů samostatný familiární subtyp, jehož
průběh je závažnější a je spojen s vyšším rizikem
suicidálního jednání.
Diferenciální diagnostika manie
a ADHD
(Poznámka: vzhledem k převaze citací
z americké literatury je ponechán v článku pro
hyperkinetickou poruchu název ADHD)
Vzhledem k tomu, že u dětské manie je
obvykle přítomna zvýšená dráždivost, bouřlivé
afekty a prolongované agresivní projevy, není
překvapující, že mnohé z těchto dětí jsou diagnostikovány
jako ADHD nebo poruchy chování
(2, 3, 12, 13). Možnosti různých mylných
diagnóz jsou uvedeny v tabulce 2.
Rozlišení preadolescentní manie a ADHD
může být diferenciálně diagnostický problém,
protože mnohé symptomy jsou u obou společné,
například hyperaktivita, nesoustředěnost
nebo zrychlená řeč. Děti s ADHD však obvykle
nemají klasické manické symptomy, jako je
euforie a velikášství, méně častá bývá dysforie
a agitovanost. ADHD také bývá často spojena
s dalšími vývojovými problémy, jako jsou poruchy
řeči nebo percepční a koordinační problémy
(tabulka 3).
Motorický neklid a hyperaktivita je přítomná
u obou poruch, bez anamnestických údajů
o vývoji a dynamice těchto projevů, ale lze obtížně
poruchy diferencovat. Zvýšená hovornost
je charakteristická rovněž pro obě poruchy,
u ADHD však obvykle nezachází až do pseudoinkoherence,
která se u závažnější manie
může projevit jako důsledek tachypsychizmu
nebo myšlenkového trysku. Porucha v kognitivní
oblasti, která zasahuje především pozornost,
patří k primárním, jádrovým příznakům
ADHD, bývá stacionární, kdežto u manických
stavů schopnost soustředění a roztěkanost
koresponduje se závažností afektivní poruchy.
Při jednorázovém vyšetření je však obtížné tyto
rozdíly zjistit. Insomnie je typická pro manickou
epizodu, u dětí s ADHD se občas můžeme setkat
jen s obtížnějším usínáním nebo s odmítáním
odpoledního spánku. Snížení zábran ve
společenském kontaktu a odbrzděné chování
se vyskytuje často u dětí s ADHD, u kterých
mohou být navíc tyto projevy modifikovány vývojovými
a výchovnými faktory. U manických
pacientů bývají obvykle výraznější projevy snížené
společenské distance, desinhibice, familiárnost
a vulgárnost. Nezodpovědné, rizikové
chování se může vyskytnout u obou poruch,
u manických pacientů však souvisí převážně
se zvýšeným sebevědomím, vyhledáváním
požitků a s narušením úsudku, kdežto u jedinců
s ADHD hraje významnější roli impulzivita,
potřeba vyhledávání nových podnětů s nedostatkem
inhibičních mechanizmů. Zvýšená
iritabilita se může vyskytnout o obou poruch,
zatímco hypersexualita a euforie je převážně
spojována s manickými příznaky.
K diferenciální diagnostice ADHD a prepubertální
a časné adolescentní manie přispěla
nedávná studie Gellerové et al. (14), ve které
bylo vyšetřeno celkem 268 subjektů (93 s BP,
81 s ADHD a 94 kontrol). Nejspolehlivější diferenciálně
diagnostickou hodnotu prokázalo
pět symptomů – elevovaná nálada, grandiozita,
zrychlené myšlení, snížená potřeba spánku
a hypersexualita, které se vyskytovaly specificky
u manických pacientů. Iritabilita, hyperaktivita,
zrychlená řeč a porucha pozornosti
se vyskytovaly velmi často v obou skupinách
a neukázaly se být použitelné pro diferenciální
diagnózu (grafy 1–3).
Problém terapie
Diagnostický omyl může negativně ovlivnit
správnou volbu terapie, protože stimulancia
nebo antidepresiva používaná k léčbě ADHD
mohou zhoršovat nebo provokovat manickou
symptomatologii. Jestliže se v průběhu léčby
stimulanty nebo antidepresivy zhorší symptomatologie
ADHD, nebo se dokonce objeví manické
symptomy, měla by být zvážena diagnóza
bipolární poruchy a zavedena příslušná léčba.
Ještě komplikovanější situace nastává v případech
komorbidního výskytu ADHD a bipolární
poruchy. Zatím není jasné, zda děti s ADHD
a manickými symptomy mají být léčeny tradičTabulka
1. Atypické manické a depresivní symptomy v dětství
Manie Deprese
Smíšený obraz:
• výrazná iritabilita
• hyperaktivita
• elace nálady (starší) nebo dysforie,
emoční labilita (mladší)
• snížená frustrační tolerance
• snížená potřeba spánku
• dezorganizované chování
Kontinuální průběh neohraničené
epizody, rychlé cyklování
Adolescenti: euforie, megalomanické bludy…
• kolísání nálady, anhedonie
• iritabilita
• apatie / hyperaktivita
• insomnie, únava
• snížené sebehodnocení
• sociální stažení
• somatické symptomy – (cefalgie, ventralgie…)
• bludy, halucinace
• úzkost, strach, fobie
Adolescenti: změny váhy, denní spavost,
anhedonie, suicidální myšlenky
Tabulka 2. Dětská a adolescentní manie může imitovat jiné poruchy
MANIE MIMIKRY
Elevace nálady
Iritabilita
Velikášství
Roztržitost, nepozornost
Agitovanost
Poruchy úsudku
Insomnie
Mnohomluvnost
Pubertální nevázanost
Poruchy chování, deprese, reakce
Vývojová fáze, osobnost
ADHD, anxieta
ADHD, abusus drog
Nezralost, drogy, psychózy
Deprese, anxieta
ADHD
Tabulka 3. Přesah symptomatologie u manie a ADHD
bez specifického
klin. symptomu, jen:
časný začátek
typická reakce
na stimulancia
typická komorbidita
euforie/manie
velikášství
zrychlené myšlení
zrychlená řeč
hypersexualita
insomnie
vtipkování
hyperaktivita
nesoustředěnost
iritabilita
impulzivita
nerozvážné akty
ADHD Manie
PREHĽADNÉČLÁNKY
296 www.meduca.sk / PSYCHIATRIA PRE PRAX 6 / 2004
ními preparáty pro ADHD, a nebo thymostabilizátory
pro BP, případně zda může být tato
medikace kombinována. Kowatch (18) uvádí,
že v případech adolescentní bipolární poruchy
s komorbidním výskytem ADHD může být kombinace
stabilizátorů nálady a stimulantů užitečná,
záleží však na pořadí nasazované terapie:
nejdříve má být použit stabilizátor nálady a teprve
později, po ústupu afektivních příznaků, může
být přidáno stimulans v nízkých dávkách.
Limitovaná data z pediatrických studií
nasvědčují, že reakce na monoterapii stabilizátory
nálady u dětí a adolescentů s BP je podobná
jako u dospělých s akutní manií, u kterých
je uváděna reakce na léčbu lithiem 49%
a na léčbu valproátem 48% (17, 19). Geller (12)
v kontrolované 6týdenní studii u dětí a adolescentů
uvádí reakci na léčbu lithiem u 46 %. Je
zřejmé, že asi 50% dospělých, dětí a adolescentů
v manické fázi nereaguje na monoterapii
stabilizátory nálady a vyšší efekt se objeví až
po kombinaci. Přestože novější antikonvulsiva
jako je topiramát, gabapentin a lamotrigin jsou
v dětské populaci schválena pro léčbu některých
forem epilepsie, nejsou zatím (narozdíl
od dospělých), k dispozici kontrolované studie
v indikaci bipolární poruchy. Nedávné studie
u adolescentů s BP potvrzují účinnost kombinace
stabilizátorů nálady s antipsychotiky. Kafantaris
(17) popsal efekt u 64% adolescentů
při kombinaci lithia s antipsychotiky a Del Belloo
(6) v kontrolované studii zjistil, že kombinace
valproátu s quatiepinem byla účinnější než
monoterapie valproátem.
Některá z atypických antipsychotik prokázala
tymostabilizující vlastnosti a jsou úspěšně
používána formou monoterapie. Otevřené studie
u juvenilní manie uvádějí efekt risperidonu,
olanzapinu a quatiepinu. Frazier (10) popsal
v souboru 28 pacientů v průměrném věku 10
let u 82 % výrazný antimanický a antiagresivní
efekt risperidonu a tentýž autor (11) zjistil
v souboru 23 pacientů v průměrném věku 10,3
let signifikantní zlepšení manických, depresivních
a psychotických příznaků po monoterapii
olanzapinem. V populaci dospělých je olanzapin
nejlépe zdokumentované antipsychotikum
druhé generace v léčbě bipolární poruchy
a v roce 2000 byl oficiálně schválen FDA v této
indikaci. V kontrolovaných studiích u dospělých
prokázaly efekt v léčbě manické epizody
také quatiepin, ziprasidon a aripiprazol (20).
Del Bello et al. (6) publikoval, že quatiepin
u adolescentní bipolární poruchy signifikantně
lépe ovlivnil příznaky manie (54,3%) než placebo
(32,6%).
Narozdíl od tradičních thymoprofylaktik je
léčba antipsychotiky druhé generace obvykle
lépe snášená, nevyvolávají farmakogenní
depresi (jako klasická neuroleptika) a podle
současných názorů je riziko exacerbace manie,
(vzhledem k určitému antidepresivnímu
působení atypických antipsychotik) velmi nízké.
Postup při léčbě dětské manické epizody
bez psychotických příznaků shrnuje Kowatch
(18) následovně:
1. Vysadit případnou medikaci stimulanty
a antidepresivy
2. Pokud přetrvává euforické ladění – nasadit
lithium
3. Pokud je přítomna smíšená symptomatologie
– nasadit valproát
4. Jestliže účinek není dostatečný, kombinovat
lithium s valproátem
5. Pokud se afektivita stabilizuje, ale přetrvávají
příznaky ADHD, opatrně přidat nízké
dávky stimulancia.
Při léčbě dětské manie s psychotickými
příznaky doporučuje Kowatch (18) nasadit stabilizátor
nálady a kombinovat jej s atypickými
antipsychotiky.
Graf 1. Srovnání manické a ADHD symptomatologie v dětství a časné adolescenci (Geller,
2002) Nevýznamné rozdíly
BP
ADHD
KS
(N= 93)
(N = 81)
(N = 94)
(%) 100
90
Iritabilní
nálada
Zrychlená řeč Nepozornost
těkavost
Zvýšená
energie
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Graf 2. Srovnání manické a ADHD symptomatologie v dětství a časné adolescenci (Geller,
2002) Hraniční rozdíly
BP
ADHD
KS
(N= 93)
(N = 81)
(N = 94)
(%) 100
90
Poruchy
úsudku
Hypersexualita Nerozvážné
akty, ostudy
Vtipkování
smích
Nbrzděná
potřeba kontaktu
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Graf 3. Srovnání manické a ADHD symptomatologie v dětství a časné adolescenci (Geller,
2002) Významné rozdíly
BP
ADHD
KS
(N= 93)
(N = 81)
(N = 94)
(%) 100
90
Elevace nálady Velikášství Zrychlené myšlení Redukce spánku
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PREHĽADNÉČLÁNKY
2976 / 2004 PSYCHIATRIA PRE PRAX / www.meduca.sk
1. Při euforickém ladění volit kombinaci lithia
s atypickým antipsychotikem
2. U smíšených obrazů kombinovat valproát
s atypickým antipsychotikem
3. Je-li reakce nedostatečná, použít kombinaci
lithium + valproát
4. Je-li reakce nedostatečná, použít kombinaci
carbamazepin + lithium.
Při léčbě je třeba počítat s vyšším rizikem
nežádoucích účinků většiny tymoprofylaktik
u dětí. Lithium by mělo být podáváno dětem až
od 12 let, v dávkách 600–1200mg denně a je
třeba počítat s kratším vylučovacím poločasem
než u dospělých. U dětí s abnormitami na
EEG nebo u dětí s epilepsií je vhodnější místo
lithia volit antikonvulziva. Karbamazepin je doporučen
pro děti v dávkách 100–600mg/den,
je třeba kontrolovat bílý krevní obraz (možné
poruchy krvetvorby) a jaterní funkce, subjektivně
mohou být nepříjemné závratě, únava
a poruchy koncentrace. Doporučené dávky
valproátu sodného pro děti jsou 500–2000mg/
den, mezi možné nežádoucí účinky patří trombocytopenie
a hepatotoxicita. Vzhledem ke
zvýšení hladin testosteronu se může u dívek
vyskytnout amenorea, obezita, abnormální
růst vlasů, byl popsán i syndrom polycystických
ovarií.
Léčba dětské a adolescentní deprese přesahuje
rámec tohoto sdělení. Doporučené postupy
a současné problémy s volbou vhodných
antidepresiv publikoval nedávno Hrdlička (15).
Závěr
Manie nebo hypomanie v dětství a časné
adolescenci má často netypický klinický obraz,
který ztěžuje správnou diagnózu. Snadno
může být mylně diagnostikována jako ADHD
nebo poruchy chování. Jestliže u dětí s ADHD
dojde v průběhu klasické léčby stimulanty
nebo antidepresivy ke zhoršení behaviorální
psychopatologie, měla by být jako jedna z příčin
zvážena možnost manie/hypomanie u „rizikových“
dětí (s výskytem bipolární poruchy
v rodině nebo s frustními manickými symptomy),
léčených pro ADHD a pečlivě monitorovat
reakci na léčbu. Podle dosavadních výsledků
omezeného počtu pediatrických studií, které
uvádějí efekt tymostabilizátorů a některých
atypických antipsychotik u dětské bipolární
poruchy, je doporučován obdobný princip léčby
jako u dospělých, zatím však chybí oficiální
schválení používaných preparátů v této indikaci
v pediatrické populaci.
Podpořeno projektem
IGA MZ ČR 6520-5
Literatura
1. AACAP official action. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36 (10 Suppl): 157–176.
2. Biederman J. Mania is mistaken for ADHD in prepubertal children. J. Am. Acad Child Adolesc Psychiatry1998;
37: 1091–1003.
3. Biederman J, Mick E, Wozniak J, et al. Can a subtype of conduct disorder linked to bipolar disorder be identified?
Biol. Psychiatry 2003; 53: 952–960.
4. Carlson GA.Classification issues of bipolar disorders in chilhood. Psychiatr Dev 1984; 2: 273–285.
5. Cueva J, Overall J. Carbamazepine in agressive children with conduct disorders. J. Am. Acad Child Adolesc Psychiatry
1996; 35: 480–490.
6. Del Bello M, Schwiers M. Rosenberg H. Quatiepine as adjunctive treatment for adolescent mania associated wit
bipolar disorder. J. Am. Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 1216–1232
7. De Long GR. Lithium-induced behavior changes in children with symptoms suggesting manic-depressive illness.
Psychopharmacol Bull 1983; 19 : 258–265
8. Faraone S, Glatt S. The genetic of pediatric-onset bipúolar disorders. Biol. Psychiatry 2003; 53: 970–977.
9. Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, et al. Combination lithium and divalproex sodium in pediatric bipolarity.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 895–901.
10. Frazier JA, et. al. Risperidone treatment of juvenile mania. J. Am. Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 960–
963.
11. Frazier JA, et al. Open-trial olanzapine in pediatric onset bipolar disorder. J. Child Adolesc Psychopharmacology
2001; 11: 239–250.
12. Geller B, Wiliams M, Zimerman B, et al. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by
manic symptoms, grandiose delusions, ultra- rapid and ultradian cycling. J. Affect Disord 1998b; 51: 81–91.
13. Geller B, Warner K, Williams M. Prepubertal and young adolescent bipolarity versus ADHD. Assesment and validity
using the WASH.U.KSADS, CBCL and TRF. J Affect Disorders; 1998, 51: 93–100.
14. Geller B, Zimerman B, Wiliams M, et al. DSM-IV mania symptoms in prepubertal and early adolescent bipolar disorder
phenotype comared to ADHD and normal controls. J Child Adol Psychopharmacology 2002; 12: 11–15.
15. Hrdlička M. Farmakoterapie afektivních poruch v dětství a adolescenci. Psychiatrie pro praxi; 2004; 4: 197–203.
16. Chang K, Steiner H. Bipolar offspring: A window into bipolar disorder evolution. Biol. Psychiatry 2003; 53: 945–
952.
17. Kafantaris V, Colleti DJ, Dicker R. Adjunctive antipsychotic treatment of adolescents with bipolar psychosis. J.
Am. Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 1448–1456.
18. Kowatch R, Sheturman G, Hume J. Combination pharmacotherapy in children and adolescents with bipolar disorder.
Biol. Psychiatry 2003; 53: 978–984.
19. Kowatch R, Suppes T, Carmody T, et al. Effect size of lithium, divalproex sodium and carbamazepine in children
and adolescents with bipolar disorder.. J. Am. Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 89: 713–720.
20. Vavrušová L. Antipsychotika v léčbě bipolárnej poruchy. ČS Psychiatrie 2004; 2: 88–91.
21. Wagner K. Diagnosis and treatment issues in child and adolescent bipolar disorder. Abstract of APA annual meeting
Philadelphia 2002: 7–15.
PREHĽADNÉČLÁNKY