Psychiatrie pro praxi 2002 / 3 115www.solen.cz
Úvod
Hyperkinetickou poruchou (ADHD) trpí podle
různých studií 5–8 % dětí ve školním věku, průměrně
6–7 % dětí, poměr chlapců a děvčat je 3–6 : 1 (4, 5). Onemocnění
představuje biopsychosociální problém nejen
pro pacienty, ale také pro lékaře, učitele a rodiče. V posledních
letech je ADHD považováno za samostatnou
nozologickou jednotku, řada prací dokazuje, že ADHD
je biochemicky, neurologicky a geneticky podmíněné
onemocnění.
Na základě současných poznatků lze soudit, že klíčovými
nálezy, v řadě případů dědičnými, jsou drobné
dysfunkce v prefrontostriatální oblasti mozku, které
zodpovídají za pozornost a za organizaci reakcí na zevní
i vnitřní podněty a snížená aktivita dopaminergního,
noradrenergního a částečně i serotoninergního systému,
provázená některými nálezy snížené koncentrace metabolitů
dopaminu, noradrenalinu a serotoninu na periferii
(v séru, v moči) (6).
Diagnostika hyperkinetického syndromu se zvláštním
zřetelem k dospělému věku
ADHD je definován jako porucha pozornosti, aktivity
(hyperaktivita) a kontroly vnitřních impulzů (impulzivita).
Hyperkinetickým syndromem v dětství trpí 6–7% dětské
populace ve věku 6 let. U 40 až 50% těchto dětí přetrvávají
příznaky ADHD ve větší či menší míře do dospělosti, což
představuje 1,5% až 2% dospělé populace.
Diagnóza je založena na detailní vývojové charakteristice,
objektizované posuzovací škálou WURS (tabulka 1),
dále pak na hodnocení poruch pozornosti, hyperaktivity
a impulzivity, které může být rovněž strukturováno například
pomocí modifikované škály Connersové (4).
Příznaky ADHD se z dětství do dospělosti přenášejí
v částečně pozměněné podobě.
Je patrna hyperaktivita, zvýšená emocionální labilita,
dráždivost, impulzivita a poruchy pozornosti, které se nejvýrazněji
projeví ve školním prostředí nepozorností, neklidem,
nerespektováním učitele, problémy s učením a kázní
doma (5). Z dětství do dospělosti přetrvává často emoční
nezralost, emoční labilita, impulzivita a relativně často také
zkratkové jednání. Mohou se objevit v podobě zvýšeného rizika
abúzu alkoholu a drog nebo impulzivního či asociálního
chování, s tím, že případná komorbidní deprese, úzkostná
porucha nebo obsedantně kompulzivní porucha (OCD) často
zakrývá původní symptomatiku ADHD.
V následujícím textu jsou uvedena diagnostická kritéria
hyperkinetického syndromu pro dětský a adolescentní věk
a pro dospělé.
Diagnostická kritéria ADHD u dětí a adolescentů podle
DSM-IV
Musí být přítomno:
• ve věku 3–5 let 10 a více příznaků
• od 6–12 let 8 a více příznaků
• od 13–18 let 6 a více příznaků.
Příznaky:
1. často neklidně hýbe rukama i nohama, vrtí se na židli
2. dělá mu potíže klidně sedět, i když je k tomu vyzván
3. snadno ho roztěkají vnější podněty
4. má potíže s vyčkáváním, až na něj dojde řada ve hrách
nebo skupinových situacích
5. často vyhrkne odpověď na otázku ještě dříve, než byla
otázka vůbec dovyslovena
6. dělá mu potíže sledovat instrukce, které mu dávají jiní
(a to nikoliv z důvodu opozičního chování či nedostatku
chápavosti, atd.) a selhává v dokončování úkolů
7. mívá potíže s udržováním pozornosti při práci ale
i v herních činnostech
8. často „přeskakuje“ od jedné ještě nedokončené činnosti
ke druhé
9. dělá mu potíže hrát si potichu
10. často povídá až příliš
11. přerušuje jiné nebo jim skáče do řeči nebo se plete do
her jiným dětem
12. často se zdá, že neposlouchá, co se mu říká
13. ztrácí věci, které jsou nezbytné k práci nebo k činnostem
ve škole či doma
14. pouští se do fyzicky nebezpečných činností, aniž by
bralo v úvahu možné následky (a nedělá to proto, že
by jen vyhledávalo napětí pro napětí), např. vbíhá do
vozovek, aniž by se rozhlédlo.
DIAGNOSTIKA HYPERKINETICKÉHO SYNDROMU V DOSPĚLOSTI
MUDr. Ivo Paclt, CSc.
Psychiatrická klinika, I LF UK Praha
Práce podává přehled diagnostiky hyperkinetické poruchy v dospělosti. Uvádí přístupy anamnestické, klinické a škálovací.
Vychází z klasifikace DSM-IV a škály Wendera. Umožňuje užití v rutinní psychiatrické praxi. Tato diagnostika je velmi
vhodná pro eventuální zahájení farmakologické psychoterapeutické nebo reedukační léčby.
Klíčová slova: ADHD v dospělosti, diagnostika v praxi, Wenderova škála, DSMIV kritéria.
DIAGNOSIS OF THE HYPERKINETIC SYNDROME IN ADULTS
The article gives a review of the diagnosis of hyperkinetic disorder in the adult population. The anamnestic, clinical and
scale procedures are described. Evaluation is based upon the DSM-IV classification and Wender scale. This assessment then
enables its use in the common psychiatric practice and is helpful in the possible initiation of drug therapy, psychotherapy or
re-educational therapy.
Key words: ADHD in adults, diagnosis in practice, Wender scale, DSM-IV criteria.
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Psychiatrie pro praxi 2002 / 3116 www.solen.cz
Jako dítě jsem byl(-a) (nebo měl(-a)): vůbec nebo
velmi málo
mírně středně docela ano velmi mnoho
1. aktivní, neklidný (-á), vždycky v „chodu“ (aktivní v činnosti)
2. v obavách o věci
3. problémy se soustředěním, snadno rozptýlený (-á)
4. úzkostlivý (-á), starostlivý (-á)
5. nervózní, neklidný (-á)
6. nepozorný (-á), zasněný (-á)
7. hněvivý (-á) nebo popudlivý (-á), s nízkým bodem varu
8. ostýchavý (-á), citlivý (-á)
9. povahu výbušnou a vzteklou
10. potíže s tím u něčeho zůstat, s vytrvalostí, nezdar s ukončením započatých věcí
11. tvrdohlavý (-á), silně svéhlavý (-á)
12. mrzutý (-á) nebo smutný (-á), depresivní, nešťastný (-á)
13. neopatrný (-á), odvážlivý (-á), humorný
14. vyhazující věci, nespokojený (-á) se životem
15. neposlouchající rodiče, rebelující
16. nízké mínění o sobě
17. dráždivý (-á)
18. otevřený (-á), přátelský (-á), těšící se ze společnosti lidí
19. nedbalý (-á), neuspořádaný (-á)
20. výkyvy nálady nahoru a dolů
21. pocity hněvu
22. populární mezi přáteli
23. dobře organizovaný (á), upravený (-á), vkusný (-á)
24. bezmyšlenkovitě jednající, impulzivní
25. tendence k nezralosti
26. pocity viny, lítostivosti
27. ztrátu kontroly nad sebou
28. tendence být nebo chovat se iracionálně
29. nepopulární u jiných dětí, neudržící si přátele, neúspěch u jiných dětí
30. špatnou koordinaci, neúčast ve sportu
31. obavy ze ztráty kontroly nad sebou
32. dobrou koordinaci zaměřenou na hry
33. (pouze pro ženy) rozpustilé děvče
34. utíkal (-a) jsem z domova
35. dostával (-a) jsem se do sporu
36. dráždil (-a) jsem jiné děti
37. vůdcovský (-á), pánovitý (-á)
38. potíže se vstáváním
39. příliš veden (-a) svým okolím
40. potíže vidět věci z pohledu druhých
41. potíže s autoritami, potíže se školou, návštěvy vyšších úřadů
42. potíže s policií, zaznamenán (-a), trestán (-a)
Zdravotní problémy v dětství
43. bolesti hlavy
44. bolesti žaludku
45. zácpy
46. průjmy
47. potravní alergie
48. jiné alergie
49. noční pomočování
Jako dítě ve škole
50. celkově dobrý (-á) žák (-yně), rychlý (-á)
51. celkově špatný (-á) žák (-yně), pomalý (-á) čtenář (-ka)
52. pomalý (-á) při učení číst
53. pomalý (-á) čtenář (-ka)
54. při čtení potíže s převrácenými písmeny (bd)
55. problémy s výslovností
56. potíže s matematikou nebo čísly
57. špatné psaní rukou
58. ačkoliv bych mohl (-a) číst docela dobře, nikdy jsem doopravdy neměl (-a) rád čtení
59. neusiloval (-a) jsem realizovat své možnosti
60. opakování ročníků ve škole (kterých?)
61. přeřazen nebo vyloučen (který ročník?)
Tabulka 1. Posuzovací škála WURS
jméno a příjemní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stav . . . . . . . . . . . . . . datum narození . . . . . . . . . . . . . . . .
zaměstnání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vzdělání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Psychiatrie pro praxi 2002 / 3 117www.solen.cz
Diagnostická kritéria ADHD u dospělých podle DSM-IV
Musí být přítomno alespoň 12 chronických příznaků
(A) výrazně častěji než u ostatních lidí v téže populaci
(shodný věk, etnikum) a musí být splněna kritéria B, C.
A) chronické poruchy
1. pocit, že výkon neodpovídá schopnostem
2. neschopnost organizovat každodenní drobnosti (zapomínají
schůzky, termíny, ztrácí stvrzenky, lístky, šeky atd.)
3. odkládají řešení, mají obavy něco začít
4. mnoho věcí dělají současně
5. nevhodné poznámky, sklon říci, co je právě napadne
6. hledání stále nových podnětů
7. často se nudí, mají stále nové zájmy, ale netrvají dlouho
8. snadno zneklidní, ztratí pozornost, jsou nedůslední
9. kreativní, intuitivní, vyšší IQ
10. problémy s vžitými postupy, prosazování vlastních po-
stupů
11. netrpělivost
12. impulzivita slovní, akční (utrácí bez rozmyslu, mění
plány)
13. sklon trápit se nepotřebností, budoucností, kontrast
s nevšímavostí k reálnému nebezpečí
14. pocity hrozící záhuby, nebezpečí se střídají se vzrušením
z rizika
15. poruchy nálady, deprese
16. neklid (bubnování prsty, změny pozice na židli, přechá-
zení)
17. sklon k závislosti (drogy, alkohol, hry, nákupy, jídlo,
práce)
18. problémy se sebeúctou
19. problémy se sebehodnocením
20. v RA poruchy nálady, poruchy ovládání, různé typy
závislosti
B) v anamnéze ADHD v dětství
C) stav není vysvětlitelný jinou poruchou.
DSM IV rozlišuje 2 typy ADHD:
l. s převažující poruchou pozornosti, s kognitivními potížemi
a neschopností zorganizovat si věci
2. s převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou.
Závěrečné poznámky
Diagnóza hyperkinetického syndromu v dospělosti je
plně opodstatněná. Její etiopatogeneze je do značné míry
ověřená. Další intenzivní výzkum, a to jak hyperkinetického
syndromu v dětství, tak i v dospělosti, stále probíhá. Farmakoterapie
stimulancii a antidepresivy je dobře ověřena. Léčba
stimulancii nezvyšuje riziko drogové závislosti i u pacientů s
hyperkinetickým syndromem (1, 2, 3, 7, 8). Některé práce
dokonce dokládají výrazně snížené riziko drogové závislosti
u pacientů léčených dlouhodobě v dospívání pro hyperkinetický
syndrom při srovnání s kontrolní skupinou tvořenou
hyperkinetickými adolescenty, kteří stimulancii léčeni nebyli
(1). Léčba antidepresivy je vhodnější tam, kde existují další
komorbidní poruchy, zejména poruchy anxiozní a poruchy
depresivní, ev. s projevy agresivity, které jsou rezistentní na
léčbu stimulancii. Někteří autoři uvádějí u farmakorezistentních
pacientů možnou kombinovanou léčbu stimulancii a
antidepresivy. Léčba lithiem a dalšími stabilizátory nálady je
dobře prozkoumána u poruch chování v adolescentním věku
a zčásti také u dospělých. Nebyla však použita u pacientů
s hyperkinetickým syndromem v dospělosti v kontrolované
studii hyperkinetický syndrom bez komorbidity ve srovnání
s placebem. Do jaké míry lze užít antipsychotické léčby u specifické
skupiny hyperkinetických poruch v dospělosti je třeba
ještě prozkoumat.
Konečně je nutno konstatovat, že farmakoterapie musí být
vždy jen částí terapeutické intervence u dospělých s hyperkinetickou
poruchou a že další úsilí v léčbě je nutno zaměřit
k psychoterapii a celkovému výchovnému vedení pacientů.
Práce vznikla za podpory výzkumného grantu
MSM 1111 00001.
Literatura
1. Biedermann J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacotherapy of
attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder.
Pediatrics 1999; 104 (2) 8: 20–26.
2. Bramble D. Psychostimulants and psychiatrists: the Trent Adult Psychiatry,
Psychostimulant survey. J. Psychofarmacol 2000; 14/1: 67–69.
3. Levin FR, Evans SM, Mc Dowell DM, Kleber HD. Methylphenidate tratment
for cocaine abusers with adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot
study. J Clin Psychiatry 1998; 59 (6): 300–305.
4. Paclt I, Florian J. Psychofarmakoterapie dětského a dorostového věku, GRADA
1998: 408.
5. Paclt I, Uhlíková P, Florian J. Hyperkinetický syndrom v dětském věku. Remédia
1999; 9: 333–344.
6. Paclt I. Kandidátská disertační práce Biologické základy hyperkinetické poruchy.
Praha 2000: 113.
7. Paclt I. Hyperkinetický syndrom v dospělosti. Remedia 2001, 11: 401–411.
8. Wender PH. Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Boston
1997. Dopaminergic Disorders, (nestránkováno).
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY