O.) C*)
Autor předkládá odborné veřejnosti rozsáhlou monografii věnovanou hyperkinetické poruše, jež stálo víro upoutává pozornost odborné veřejnosti jak z hlediska její eliologie a tedy teoretických podkladů, tak i z hlediska praktických otázek diagnózy a léčby. Publikace obsahuje dlouholeté, seriózní a zasvěcené zkušenosti a je příspěvkem k rozšíření spektra odborné pedopsychiatncké a psychiatrické literatury.
nrof MUDr. Pfir Zvolský, CSr.
CO
3 o
ílyperkinetická chovaní
9788024714264
80148440070049^4
Hypcrkinoticky syndrom: klinický obraz a diagnostiku   - 13
i,   H Y PF k K i mTíCKV SYNDROM: KLINICKÝ OB KAZ A DIAGNOSTIKA
Ivo Pacii
1.1   ÚVOD, VÝSKYT ADHD; V POPULACI
Děti trpící ADHD (LDE, MMD) mají největší potíže s tím, aby udržely pozornost, resp. vytrvaly v úsilí zaměřeném na daný úkol. (Terminy iehká dětská encefalopa-tie - LDE, nebo minimální mozková dysfunkce - MMD, vycházely z etiopatogenetic-kých představ o syndromu, zatímco termín „hyperkinetieký syndrom" vychází přísně ze symptomatického popisu poruchy.) Hyperkinetieký syndrom se vyskytuje asi u 6 % dětské populace v poměru chlapců a dívek 3 až 5 : 1. Děti trpící hyperkinctickým syndromem s poruchou pozornosti (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) chronicky trpí nepozorností, nadměrnou aktivitou a impulzivitou. Tyto charakteristiky se u nich výrazně projevují již v raných stadiích vývoje, a to zřetelněji, než odpovídá jejich mentálnímu věku. Symptomy vystupují výrazněji v situacích, které kladou požadavky na udržení pozornosti, kontrolu pohybů a utlumení impulzů (školní úlohy, pobyt v kolektivu, nutnost přizpůsobení se určitým normám nebo pravidlům atd.).
Toto kapitola podává přehled základních charakteristik a diagnostických kritérií ADHD.
L?__EI*IM ÁRM CHARAKTERISTIKA
1.2.1   DEFICIT POZORNOSTI
Děti trpící ADHD mají problémy s udržením pozornosti vc výraznější míře než normální děti stejného věku a pohlaví. Avšak souborný pojem „deficitpozornosti" jc mulíklimenzionálm a muže se vztahovat k deficitu ěilosti, vzrušivosíi, výběrovosti podnětů, soustředěné pozornosti, k těkavosti, k nedostatečnému rozsahu chápání atd.
Děti trpící ADHD mají největší potíže s udržením pozornosti či volního úsilí zaměřeného na plnění daných úloh.
Tyto potíže se obvykle projevují při herních testech typu World-testu, při nichž má dítě k dispozici volnou plochu a množství rozmanitých hraček; takové dítě si hraje s hračkami kratší dobu (méně vytrvá) a často a rychle „přebíhá" od jedné hračky ke druhé. Nejvýrazněji se tyto obtíže projeví v situacích, jež nutí děti, aby udržely pozornost a soustředily se na těžkopádné, nudné, opakované úlohy, jako je například školní práce bez bezprostředního dohledu učitele, domácí úlohy nebo (obecněji) stálý (a ne-
14   ■'   í Syperkínetícká porucha a poruchy chování
Potíž nespočívá ve zvýšené těkavosti ani ve snadnosti, s níž se dítě odvrací od úkolu k vnějším podnětům. Výzkum v typických případech zjišťuje, že tylo děti nejsou v důsledku vnější stimulace těkavější než normální děti, avšak irelevantní stimulace v rámci úlohy sníží či zhorši výkon dítěte spiše než stimulace mimo úkolové materiály Významné je rovněž snížení vytrvalosti při plnění úloh, zvláště takových, které nepřinášejí bezprostřední pozitivní odezvu, která je pro dítě významná.
Dále je zřejmé, že pozornost dítěte s ADHDje snadno odvedena k jinému „zajímavějšímu" úkolu. Problémem je tedy nejen porucha pozornosti, ale i vytrvalosti.
1.2.2 H Y P F R A k TI V ľ ľ A
Druhým základním rysem ADHDje nadměrná nebo vývojově nepřiměřená úroveň motorické či hlasové aktivity.
Neklid, nepokojné vrtění se a všeobecně patrné pohyby těla, které nejsou nezbytné ani potřebné, jsou u těchto dětí běžným jevem. Tyto pohyby bývají často irelevantní k zadané úloze nebo celkové situaci a v dané chvíli se zdají bezúčelné. Rodiče často popisují tyto děti slovy jako „stále je vzhoru a pořád někde rejdí" - Jako by měl v zadku motorek" - „pořád někam leze" - „chvilku klidně neposedí" „moc povídá" „často si pro sebe brumlá a vydává podivné zvuky" - „pořád se nějak kroutí". Když jsou tyto děti pozorovány při školní práci, pozorovatelé zjišťují, že jsou často mimo lavici, pohybují se po třídě bez svolení učitele, bez ustání při školní práci pohybují rukama i nohama, hrají si s předměty, které nemají žádný vztah k zadanému úkolu, povídají si s jinými dětmi, a to tak, že jim často skáčou do řeči nebo si berou slovo, i když nejsou osloveny nebo vydávají atypické zvuky. Přímé pozorování jejich sociálních interakcí s jinými dětmi rovněž ukazují celkově nadměrný řečový projev a časté komentáře (Luk, 1985; Zentall, 1985).
1.2.3 IfVlPULZIVlTA
S problémem (nc)vytrvalosti ve volním úsilí je propojena nedostačivosl v útlumu chovaní, reagujícího na situační požadavky, neboli „nebrzdčnost" a nadměrná impul-zivita v porovnání s ostatními dětmi téhož věku a pohlaví. Podobně jako pozernost je i i m pul zi vita svou povahou rovněž multidimenzionální.
Zůstává nejasné, které aspekty impulzivity jsou postiženy u děti trpících ADHD. Tyto děti rychle odpovídají v různých situacích, aniž by čekaly, až budou dokončeny instrukce, či aniž by adekvátně zhodnotily, co se od nich v dané situaci vůbec vyžaduje. Výsledkem bývají často omyly vzniklé z nepozornosti. Tyto děti mohou rovněž selhávat při uvažování o potenciálně negativních, destruktivních či dokonce život ohrožujících následcích, které mohou vznikat při určitých činnostech. Následkem bývá to, že se tyto děti zřejmě často zapojují do rizikových činností, které nebývají v dané chvíli nebytné.
S impulzi vitou souvisí i zvýšené riziko úrazu. Pro tyto děti je totiž rovněž problematické čekat, až na ně přijde řada ve hře, či postávat ve skupině za postranní čarou, než se zapojí do nějaké (sportovní) činnosti mající určitý řád. Když jsou postavené před úlohy, které vyžadují, aby odsunuly bezprostřední odměnu a pracovaly pro dosa-
Vt^ní Ai^iihriAiiKr-iQihi-í r-ílo   y-t nity rvY!/ r*ři í/lp. wrUří ,v,1,-v^->...  h^A AZrl ňnrtn . U„~l.....
flypcrkhietickv syndrom: klinický obraz a diagnostika   / 15
třeba menší odměnu, kjejtmuž dosažení je zapotřebí méně práce. Je o nich všeobecně známé, že potřebují (časově) krátké pracovní úseky a že věnují jen minimální množství úsilí i času úkolům, kteréjc nudí nebo ke kterým maji dokonce odpor.
Vávra a kul. (1982) studiem nonverbální komunikace normálních a hyperaktivních dětí ukázali výrazný podíl neřízené motorické aktivity horních, ale i dolních končetin, které narušují období komunikačních pauz ostatních komunikujicích subjektů. Tím dochází kc zřetelné disharmonii mezi dítětem a okolím. Zdá se velmi pravděpodobné, že tyto impulzivní projevy souvisí se striatálním postižením.
Když se všechny symptomy ADHD objektivně změří tím, že se podrobí tzv. diskriminační funkční analýze, zjišťuje se běžně, že děti s ADHD od non-ADHD dětí nejlépe odlišují příznaky, jako jsou impulzivní omyly v důsledku impulzivního řešení a nadměrná úroveň aktivity (Barkley a kok, 199()a,c).
13   DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO ADHD (ICD-10,
dsm-iv)________________................_ ......________......_______________________
Oba diagnostické systémy vycházejí z podobných, i když nc totožných přístupů k problematice hyperkinetické poruchy. Mezinárodní klasifikace nemocí 1CD-101 (srov. tab. 1) rozlišuje mezi poruchou aktivity a pozornosti, poruchou hyper-kineťíckou, poruchou chování. Vyžaduje klinicky popsané poruchy pozornosti, hy-peraktivitu a impulzivitu. Všechny tyto příznaky se musí vyskytovat jak v domácím prostředí dítěte, tak i ve škole. Jestliže jedna z uvedených složek chybí, není stanovena diagnóza hyperkinetická porucha. Pokud se zároveň vyskytují poruchy chování (opozičnictví a agresivita event. další poruchy chování), hovoříme o hyperkinetické poruše chování.
Diagnostická kritéria pro ADHD se odlišuj: v několika aspektech (srov. tab. !). ADHDje diagnostikováno vždy, pokud se vyskytuje alespoň jedna porucha ze dvou (porucha pozornosti nebo hyperaktivita a/nebo impulzi vita). Stačí, aby se tato porucha
vyskytovala buď ve škole, nebo v domácím prostředí. Porucha chování nezakládá žádnou jednolitou diagnostickou skupinu analogickou hyperkinetické poruše chování v ICD-10. Aplikace klinických kritérií, které se neodlišují od kritérií ICD-10, jc strukturovaná pomocí následujících diagnostických kritérií, včetně kritérií závažnosti poruchy. Celkově jc diagnóza ADHD odlišná od DSM-1V v uvedených aspektech, z kterých je rovněž zřejmé, že ADHD zahrnuje mírnější resp. parciálni poruchy, ale nezahrnuje příznaky poruch chována. Z toho je zřejmé, že diagnostická kritéria DSM-IV a ICD-10 se překrývají jenom částečně a diagnóza hyperkinetické poruchy zachycuje závažnější příznaky než diagnóza ADHD dle DSM-IV.
V české literatuře bvvá také uživána -/krátka MKN-IO.
16
I hperkmeticLi ponidia a poruch) c ho \ ani
Hypeľkinetický syndrom: klinický obra/ a diagnostika
Tah, 1 Srovnáni, hyperkinetické pontchv ii ADHD Hyperkinetická porucha - ICD-10
Porucha pozorností i i i HvriRraktivita í -i- HmniiWvita'—^J Porucha »Wjyitv a nnvrimnqii
_____.......:_________________J ' i.-ii.____________l ' L_IĽ___j * L.....T ""    - """"
Porucha chování
Hyperkinetická porucha chovaní i
ADHD - DSM-IV
Porucha pozornosti
+ Hyperaktivita/lmpulzivita
> ADHD kombinovaný subtyp
Porucha pozornosti
ADHD s převahou poruchy nozornosti
Hyperaktivita/lmpulzivita     ► ADHD kombinovaný subtyp
ADHD s převahou hvoeraktivitv a impulzivity
Tah, 2 Rozdíív mezi ICD-10 a DSM-J V
DSM-IV
i Jednotlivé syndromy: porucha pozornosti, hyperaktivita, impulzívita
Poruchy chování
Kompletní obraz poruchy (porucha pozornosti + hyperaktivita + impulzivita)
ICD 10 i Hyperkinetická porucha
i chovaní
Diagnostická kritéria (DSM-IV)
Aplikace těchto kritérií do klinické praxe sc dá ještě vylepšit použitím krácených skórů přizpůsobených věku pacienta. Podle nich lze mluvit o ADHD při výskytu 10'/ celkového počtu 14 příznaků, pokud jde o děti ve věku 3-5 let, při 8 ze 14 příznaků u detí ve věku 6 12 let a konečně při výskytu 6 příznaku ze Í4 u dospívajících ve věku i 3 - i 8 ict.
Rovněž se doporučuje používat posuzovaeích škál, které umožňují odchylky daného dítěte od vrstevníků téhož pohlaví a věku. Získávání informací od různých pečovatelů (rodiče, učitelé), jež dohlížejí na chování dítěte v různých prostředích, je rovněž velice důležité. V přílohách publikace uvádíme několik škál, které jsou ve výzkumu nebo v klinické praxi užívány v zahraničí a částečně také v České republice. Tyto posuzo-vací škály mohou vhodně doplnit i klinickou praxi. Patří k nim zejména posuzovaeí škály Connersové pro rodiče a učitele a ve specielních indikacích. 5 těmito škálami jc třeba pracovat informované a zasvěceně za dodržení určitých pravidel. Musí však vždy být součástí komplexního posouzení pacienta. Tedyjsou užity v rámci psychiatrického nebo psychologického vyšetření.
T-,»-n"i hv<vrnkiivp« twi>eh;í «noit»ná k úhvtkeni nozornosti" i Attention Deficit pisorder) znamená narušeni jednoho nebo více základních poznávacích procesu týkajících se orientace, soustředění nebo udržení pozornosti, což vede k výraznému MUj>!i> nepozornosti vůči akademickým a sociálním úkolům. Tato porucha se může atvíiěž nrojevovat verbální či motorickou impulzivitou a neredundantni (ne nadbytečnou) aktivitou, jako je například nadměrný neklid nebo těkavost. „Výrazný stupeň" je definován jako skór přesahující 97. pcrcentil chronologického a mentálního věku dítěte při posuzování školního chování, měřeno standardizovanými metodami.
Hyperaktivní porucha spojená s úbytkem pozornosti musí trvat dlouhé časové ob-éohí(nejméně 6 měsíců). Je-li pozorována u dětí z menšinových etnických skupin či kultur (romské etnikum), musí být posuzována ve vztahu k ostatním dětem z téhož prostředí a v temže mentálním věku. Aby se porucha pozornosti mohla kvalifikovat iako ADI ID, musí nepříznivě ovlivňovat školní výkon dítěte a musí se (zároveň) projevovat výrazným rozporem mezi intelektovými schopnostmi dítěte a jeho (její) učební produktivitou (kapacilou). Tato porucha se často projevuje velkými, vývojově neúměrnými potížemi, pokud jde o respektování instrukcí a řízení se jimi, a rovněž pokud jde o organizování, plánování, zahajováni, setrváni, dokončen; a overovaní akademických úkolů, jako je čtení, písemné kompozice, matematika nebo rukopis.
Děti, jejichž primární postižení splňuje jiné diferenciálnědiagnostické podmínky (napr. poruchy učení, vážné emoční poruchy nebo mentální retardace) pod poruchu úbytku pozornosti nespadají. Z této diagnostické kategorie jsou rovněž vyloučeny ty děti, jejichž porucha pozornosti je závislá na:
■   nedostatku příležitostí ke vzdělávání nebo na nedostatečném kontaktu s (úředním) jazykem (té které země), v němž jsou podávány oficiální instrukce, a   na náhlém akutním návalu potíží, jenž jc evidentně reakcí na:
□ stresující události spojené s funkcí rodiny (tj. rozvod rodičů, úmrtí člena rodiny nebo blízkého příbuzného),
□ na narušení prostředí, v němž dítě žije (tj. změna bydliště nebo školy),
O na zneužití či zneužívání (tělesné týrání, sexuální zneužití, včetně citové depri-vacc) nebo popřípadě na přírodní či lidmi zaviněné katastrofy (tj. postlrauma-tické stresové reakce),
□ bolestivé nebo jinak traumalizujici onemocnění (např. akutní chirurgický výkon, chronické onemocnění atd.).
Juh. 4 Kiilério -ávažnosti ADHD
I Ä)   Porucha, trvající nejméně 6 měsíců, při níž se objevuje nejméně 8 z následujících 14 symptomů:
1. Často si neklidně pohrává s rukama, bezúčelně pohybuje nohama anebo se vrtí na židli. V době dospívání můžeme omezit kladnou odpověď na tuto položku pouze na takové případy, kdy adolescent hovoří o tom, že prožívá subjektivní pocity vnitřního neklidu.
2. Má potíže s tím, aby vydržel/a klidně sedět i když je o to požádán/a.
3. Lehko ho (ji) vyruší (případně odvedou od práce) vnější stimuly.
4. Ve hrách s pevně stanovenými pravidly či ve společenských (resp. skupinových) situacích mu (jí) dělá potíže vyčkat, dokud na něj (ni) nepřijde řada.
5. Často vyhrkne odpověď na otázku ještě předtím, než ji ten, kdo se ptá, vůbec stačil dovyslovit (což vede k častým chybám).
6. Dělá mu (jí) potíže řídit se instrukcemi jiných osob (a není to kvůli opozičnickernu, negativistickému chování ani kvůli nepochopení), například mu (jí) dělává potíže dodělat nějakou práci.
7. Dělá mu (jí) potíže soustředit se, ať už na úkoly, nebo při hrách.
8. Často „přebíhá" od jedné nedokončené činnosti ke druhé.
9. Dělá mu (jí) potíže hrát si tiše.
10. Často je nadměrně povídavý/á, překotně hovoří.
11. Často přerušuje jiné anebo jim skáče do řeči, například se plete do her jiných dětí.
12. Často to vypadá, jako že neposlouchá, co se mu (jí) říká.
13. často ztrácí věci, které jsou nezbytné pro škoiní práci čí celkově pro různé důiežité činnosti, ať už doma, nebo ve škole (např. hračky, tužky, knihy, domácí úlohy).
14. Často se zapojuje do fyzicky nebezpečných činností, aniž by bral/a v úvahu možné následky (přitom to nedělá kvůli tomu, že by vyhledával/a nebezpečí pro nebezpečí), například vbíhá do vozovky, aniž by se předtím rozhlédl/a.
Poznámka: Výše uvedené položky jsou seřazeny v sestupném pořadí z hlediska důležitosti při diferenciální diagnostice založené na údajích získaných z celonárodního amerického terénního výzkumu kritérii DSM lil-R pro výi azné poruchy chování (Disruptive Behavior Disorders).
B)   Nemoc začína obvykle před sedmým rokem věku.
C)   Nesplňuje kritéria všezachvacujicí vývojové poruchy (Pervasive Deveioprnent
Disorder),
Ve věku:
3-5 let: 10 a více příznaků 6-12 let: 8 a více příznaků 13-18 íet: 6 a více příznaků
Mírný
Střední
Vážný
jen málo symptómu, pokud vůbec nějaké z těch, které jsou potřebné ke stanoveni této diagnózy, se projevuje v nadměrné míře. Školní a společenská angažovanost dítěte trpí v tomto stupni choroby jen minimálně anebo vůbec ne.
Symptomy či míra (společenské) funkční újmy kolísají mezi „mírnou" a „vážnou".
Ze symptomů potřebných ke stanovení této diagnózy se mnoho projevuje v nadměrné míře. Újma, ať už se týká činností doma, ve škole nebo přátelství s vrstevníky, je (téměř) všezachvacujicí.
1.4   PRIJIRUZENE PRIZNAKY_
1.4.1   VELKÁ VÝKONNOSTNÍ VARIABILITA PŘI PLNĚNÍ ÍJKOLU
Často citovaným projevem ADíID je velká variabilita úkolové či pracovní výkonnosti v průběhu času. Běžně se stává, že standardní odchylka dětí od výkonové křivky v úlohách s četnými opakovanými pokusy je značně větší, než vidíme u normálních děti. Počet správné dokončených či vyřešených problémů nebo testových položek, stojně jako přesnost jejich výkonů, se u těchto dětí každou chvíli podstatným způsobem mění (od pokusu k pokusu nebo ze dne na den).
Učitelé často udávají, že se u těchto dětí projevuje mnohem větší výkonnostní variabilita než u normálních dětí, a to jak v produktivitě práce ve škole, tak v domácích úkolech, v testech, při postupu do vyššího školního stupně i v kooperativních sociálních úlohách. Podobně rodiče mohou zjišťovat, že jejich děti jednou vykonávají určité práce pohotově a přesně a jindy ledabyle a chabě, pokud se k nim vůbec odhodlají. Proto se o těchto dětech soudívá, že j sou nadané, ale líné.
1.4.2  ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY H Y P ER KIN íí TI C K Ý C H DĚTÍ
Děti s A DUD trpí častěji než ostatní děti strabismem (Hartsough a kol., 1985). Až 52 % děti s ÁDHDjc charakterizováno jako děn se /horšenou motorickou koordinací (Barkley a kok, 1990a,c; Hartsough a kok, 1985; Szatmari a kok, 1989b), což sc zvlášť výrazně týká úloh vyžadujících jemné motorické dovednosti. U těchto dětí se rovněž může objevovat větší počet „měkkých" neurologických příznaků, vztahujících se ke hrubé motorické koordinaci a k nadbytečným motorickým pohybům během neurologického sereeningového vyšetření, v němž byly děti s ADHD srovnávány s kontrolními skupinami jednak normálních, jednak dětí s poruchami učení (Barkley, 1990a,c). O mnoha dětech s AD! ID je notoricky známé, že mívají potíže s rukopisem vůbec a zvlášť s krasopisem.
Výzkumy zjistily, že 25 50 % hyperaktivních dětí mívá v raném dětství ještě další zdravotní problémy (Hartsough a kok, 1985). U hyperaktivních dětí byl zjištěn častější výskyt opakovaných infekci horních cest dýchacích, alergií a astmatu, a to až vc 44 %
20   /   Hyperkuictická poi ucha a poruchy chováni
ve srovnání s 25 % u normálních dětí. Enuréza (pomočovaní), především noční, se objevila až u 43 % dětí trpících ADHD (Hartsough a kol., 1985; Szatmari a kol., 1989a,b).
Dčti s ADHD jsou také znatelně větší „nehodáři" než zdravé děti. Až 46 % z nich je popisováno jako osobnosti náchylné k nehodám a 15-24 % ?, nich utrpělo už čtyři a více vážných nehod končících úrazem (např. zlomeninami, lacerací, tj. potrháním svalů či vaziva, úrazy hlavy, těžkými podlitinami, vyraženými zuby či náhodnými otravami) (Hartsough a kol., 1985) a 7 21 % z nich se alespoň jednou nešťastnou náhodou priotrávilo. Přesto (protože šlo o lehčí úrazy) se nezjistilo, že by dčti s ADHD byly častěji hospitalizovány, pobývaly v nemocnici dlouhodoběji nebo že by byly operovány vícekrát než zdravé dčti (Barkley, a kol, 1990a,c; Szatmari a kol., 1989a).
1.43  PORUCHY SPÁNKU
Dčti s ADHD mají větší pravděpodobnost vzniku problémů se .spánkem než zdravé dčti. Je dobře známo, že děti s ADHD se v prvních letech života projevují zejména poruchami spánku a problémy s příjmem potravy. Starším dětem dlouho trvá, než usnou, což je patrné u 56 % dětí s ADHD ve srovnání s 23 % zdravých dětí. Až u 39 % dětí s ADHD se mohou objevoval problémy s častým nočním probouzením. Přes 55 % dětí s ADI ID je, jak rodiče uvádějí, unavených po probuzení, ve srovnání s 27 % zdravých dětí. Tento vyšší výskyt poruch spánku se může objevit už u kojenců, a to u plných 52 % dětí s ADHD ve srovnání s 21 % zdravých dětí.
1.4.4  kOMORBIDNÍ PORUCHY (EMOČNÍ PORUCHY A PORUCHY CHOVÁNÍ)
Koexistence ADI ID s dalšími psychickými poruchami je všeobecně známá. Až 44 % dětí s ADHD trpí nejméně ještě jednou další psychickou poruchou, 32 % trpí dvěma dalšími poruchami a 11 % dokonce třemi čí více (Szatmari a kol, 1989b). O dětech s ADHD se často udává, že mají více symptomů úzkosti, deprese a nižší sebehodnocení než zdravé děti nebo děti s poruchami učení, které netrpí ADHD (Barkley, 199()a,c). Až 32 % dělí s ADHD může trpět afektivní poruchou a 20 30 % z nich splňuje kritéria pro úzkostnou poruchu. Szatmari a kol. (1989b) zjistili ve své rozsáhlé epidemiologické studii, že 17 % dívek a 2 i % chiapců s ADHD ve věku od4 do i i let iípěiu alespoň jednou další poruchou (obseáantně-kompuizivm porucha, tiková porucha): počet dětí s ADHD, které trpí těmito dvěma poruchami v průběhu adolescence stoup! na 24 % chlapců a 50 % dívek.
U dětí s ADHD se projevuje podstatně více poruch učení (24 70 %, z toho 15-30 % dyslexie), poruch chování, opozičního a vzdorovitého chování, agresivity,, včetně delikventních činů než u zdravých dětí. Až 40 % dětí a 65 % adolescentů s ADHD naplňuje diagnostická kritéria opoziční poruchy (Oppositional Deficit Dis-
order) (Barkley a kol., !99(>a,c), 21-45 % dětí 's ADHD a 44......50 % adolescentů
s ADHD je diagnostikováno jako závažnější poruchy chováni (Conduct DLsorder) {Barkley, 1990a,c; Szatmari a kol., 1989b). Nejbčžtiějšími typy problémového chování u těchto dětí je lhaní, krádeže, záškoláctví a v menší míře i fyzická agresivita. Je
I lyperkineticky syndrom: klinický obraz a diagnostika   / 21
pochopitelné, že údaje jednotlivých autorů se mohou výrazněji lišit vzhledem k použitým diagnostickým kriteriím a zvoleným skupinám pacientů.
1,4,5  ZNEUŽÍVÁNÍ DROG, ALKOHOLU A ADHD
lato problematika bývá kupodivu často opomíjena. í.ze to pravděpodobně vysvětlit í lim. že pokud se zjistí, že ten či onen někdejší dětský pacient s ADHD se v dospělosti sta! závislým na alkoholu či drogách, je to zahrnuto pod široký pojem „asociální chování", místo aby se s ADHD operovalo jako s komorbidní poruchou. Je možné, že odbornici zahrnou do jedné skupiny opilost, držení malého množství drog a některé trestné činy, jako jsou útěky z domova, vandalství a drobné krádeže, a do druhé závažné trestné činy jako loupež, vloupání, krádež velkého rozsahu či ozbrojený útok; v tom případě už se neuvádí zneužívání alkoholu či drog.
Studie Blouina a kol. (1978), srovnávající skupinu 23 dětí s ADHD a kontrolní skupinu 22 dětí, které sice měly potíže ve škole, ale nebyly hyperaktivní, ukázala, že hyperaktivní osoby požívaly alkohol sice ve větší míře než kontrolní skupina, nikoliv však v takové, aby se dalo mluvit o abúzu či zneužívání. V prospektivní pětileté studii Kramera a kol. (1978) se 124 hyperaktivními chlapci ve věku od 12 do 18 let užívalo drogy 19 % vzorku, ovšem u plných 16 % se jednalo pouze o „lehkou" drogu marihuanu. Ve vzorcích z jiných výzkumů kolísají u těchto pacientů údaje o abúzu „tvrdých" drog, jako jsou heroin, kokain či halucinogeny mezi 4-13 %. Výraznější kontakt s alkoholem uvádí 28 % pacientů s ADHD, v jiných studiích ještě více, někdy dokonce až 84 %. Nemusí se však vždy nutně jednat o míru, která by stačila k označení „abúzus".
Goodwin a kol. (1975) srovnával alkoholismus a ncalkoholismus u 133 dánských adoptovaných dětí, a sice až v jejich dospělosti, kdy jim bylo v průměru 30 let. Adoptivní rodiče se v obou skupinách nelišili, zato 10 ze 14 adoptovaných dětí, pozdějších alkoholiků, mělo rovněž biologické rodiče alkoholiky. V jiné novější studii zjistili Wood a kol. (i983), že 33 % mužů-alkoholiků splňuje kritéria ADHD. Podobné údaje uvádí více studií, avšak ne všechny jsou kontrolované a u těch z nich, které jsou kontrolované, se propojení mezi dětskou hyperaktivitou a abúzem alkoholu či drog v dospělosti jeví spíše jako slabé.
Jiný typ studií se týká rodin hyperaktivních dětí. Morrison a kol. (1973) a Stewart a koi. (i 979) zjistili u biologických rodičů dětí s ADHD ve srovnání s kontrolní skupinou vyšší výskyt alkoholismu, sociopatie a hysterie, ale ne ADHD jako takové.
Feldman a kol. (1979) zkoumali skupinu lidí v průměrném věku 21 let, kteří byli v 9 10 letech hyperaktivní. Celých 50 % těchto dospělých s ADHD vyzkoušelo marihuanu, zatímco z jejich sourozenců to bylo 37 % a z kontrolní skupiny 33 %. Stimu-íancia bez předpisu byla zneužívána ve zkoumané skupině vzácněji (20 % oproti 26 %). Závažnější zjištění byla u alkoholu: 16 % těchto mladých hyperaktivních dospělých zneužívalo alkohol, zatímco u jejich zdravých sourozenců nebyl abúzus alkoholu zjištěn.
Souborně lze říci, že některé studie vazbu hyperaktivity v dětství a alkoholu v dospělosti potvrzují, jiné nikoliv, ale v podstatě se lato souvislost jeví jako možná. Závěrem lze shrnout, že hypotéza o tom, že osobnostní vlastnosti dětí s ADHD je
v dospělosti predisponují k abúzu drog (s výjimkou alkoholu) ve zvýšené míře oproti
22        ! lypeikinetická poruchu a poruchy chovaní
božné populaci, sc v podstatě potvrdila. Celkově hyperaktivní děti měly obtíže loholo druhu častěji, většinou se jednalo o statisticky významné rozdíly s tím, že užívání sti-mulancií v dětství tyto jedince vůbec nepredisponuje ke zvýšenému užívání drog či alkoholu v dospělosti. Mírně zvýšený výskyt abúzi; alkoholu u dětí trpících ADMD \ dospívání a dospělosti může být způsoben jednak společnou genetickou predispozicí (dopamimergni transmise), jednak genetickou podmíněností výskytu abůzu alkoholu samostatně.
Léčba stimulancii v dětství nemá na pozdější zneužívání drog či alkoholu žádný vliv (Wonder, 1997).
IWpcrkiiictkky syndrom: klmieky obr^ a diagnosiika   • 23
>■>■-■.•iss ('■■ Kruger, E., Daniehon, R., a koi: Effect of long term treatment of hyperactive chil-drcn with methylphemdate. Can Med Assoc J, 112. 1975, 159-165.
Wonder. P. H.: Attention Deficit Hyperactivity Disorder in adults. Dopaminergic disorders II. Raz-c anion, rHMiuu-bOMuii, «o—i ?v t. (usini »uiicm.;
Wood, D., Wender.. P. IL, Reimherr, F. W.: The prevalence of Attention Deficit Disorder residual type or Minimal Brain Dysfunction in a population of male Alcoholic patients. Am J Psychiatry, 140, 1983, 95-98.
Xcntail, S.S.: A context for hyperactivity. In: Gadow, K. D., Bialer, I. (Eds.): Advances in Learning and Behavioral Disabilities. Greenwich, Conn JAI Press 1985.
LITERATURA
Barkley, R. A., Du Paul, G. J., MC Murray, M. B.: A comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity as defined by research criteria. J Consult Clin Psychol, 58, 1990a, 775 789.
Barkley, R. A.: Attention Deficit I [yperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York, The Guilford Press 1990c.
Bloitin, A. G. A., Bornstein, R., Trite, R.: Teen-age alcohol use among hyperactive children: A 5-Year Follow-Up Study. J Pediatr Psychol, 3, 1978, 188-194.
Feldman, S., Denhoff, P., Denhoff, J.: The Attention Disorders and Related Syndromes: Outcome in Adolescence and Young Adult Life. In: Stern, L., Denhoff, E. (Eds.): Minimai Brain Dysfunction: A Developmental Approach. New York, Masson Publishing 1979.
Goodwin, D. W., Schulsinger, F., ílernumsen, I.., Giize. S. /»'., Winokur. G.: Alcoholism and hyperactive child syndrome. J Nerv Ment Dis, 160, 1975, 349 353.
Ilartsough, C. S., Lambert, N. M.: Medical factors in hyperactive and normal children: prenatal, developmental and health history findings. Am J Orthopsychiatry, 55, 1985, 190 210.
Kramer,,/., honey, J.: Predicting adolescent antisocial behavior among hyperactive boys. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association, Toronto, 1978.
Luk, S.: Direct observation studies of hyperactive behaviors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 24, 1985,338-344.
Mormon,./. /?,, Siewart, M.. A.: The Psychiatric Status of Legal Families of Adopted Hyper-active Children. Arch (ien Psychiatry, 3, 1973, 888-891.
Stewart, M. A., De Blois, C. S., Singer, S.: Alcoholism and Hyperactivity Revisited: A Preliminary Report. In: Gallanter, M, (Ed.): Biomedical Issues and Clinical Effects of Alcoholism, New York, Grune & Stratton 1979.
Szaimari, P., Offord, D. R., Boyle, M. H.: Correlates, associated impairments and patterns of service utilization of children with Attention Deficit Disorders: findings from the Ontario Child Health Study. J Child Psychol Psychiatry, 30, 198%, 205 217.
Szaimari, P., Offord, IX R„ Boyle, M. H:. Ontario Child Health Study: prevalence of Attention Deficit Disorder with hyperactivity. J Child Psychol Psychiatry, 30, 1989b, 219 230.
Vávra, V., Sebek, ivl.: Nonverbální komunikace u hyperaktivních dětí léčených aponeuroncni. Výzkumný úkol ministerstva zdravotnictví (MZD ČSSR) 1982.