1
Pediatrie pro praxi, 2013; 14(5): 280-283.
Psychický vývoj kojenců a batolat: vývojové problémy a poruchy v raném věku - II
Psychological development in infants and toddlers: developmental problems and disorders in
early childhood - II
Daniela Sobotková, Jaroslava Dittrichová
(manuskript článku; šedě vyznačené pasáže se v tištěné podobě článku nevyskytují)
Souhrn
První tři roky života jsou obdobím rychlých vývojových změn, což přináší obtíže při určování
jaké chování je ještě normální a jaké již není. I přes toto úskalí je potřebné včasné rozpoznání
možných poruch, aby byla odborná pomoc dítěti a rodičům zahájena co nejdříve, neboť v raném
věku je nejefektivnější. Pediatr či dětský neurolog nemohou většinou psychické či
neuropsychické poruchy v tomto raném období života sami diagnostikovat, ale mohou rodičům
nabídnout vyšetření u specialisty (psycholog, psychiatr), který pak případně navrhne vhodný
terapeutický postup. Článek má dětským lékařům pomoci při takovémto rozhodování v případě
podezření na některou z možných poruch jako jsou vývojové opoždění a mentální retardace,
dětský autismus, emoční problémy a poruchy. Výhledově by bylo potřebné, aby pediatři při
preventivních pediatrických prohlídkách měli k tomuto účelu vhodné standardizované
screeningové metody a zlepšila se dostupnost specializované psychologické péče pro děti raného
věku a jejich rodiče.
Klíčová slova: kojenci a batolata, mentální retardace a vývojové opoždění, dětský autismus,
emoční problémy a poruchy.
Abstract
First three years of life is the period of rapid developmental changes. From this reason, there are
concerns about distinguishing normal from abnormal behavior. However, it is necessary to
recognize posible disorders in early childhood and provide appropriate help as soon as possible
when it is most effective. Pediatricians and child neurologists mostly can not diagnose early
psychological disorders. But they can provide the assessment by specialist (psychologist,
psychiatrist) who suggests eventually appropriate therapeutic procedure. This article should help
pediatricians at such a decision in the case of reasonable suspicion of possible disorder such as
developmental delay and mental retardation , autism and emotional problems and disorders.
Looking ahead, it would be useful that pediatricians could used appropriate standardized
2
screening methods in their pediatric preventive care visits, and the availability of specialised
mental health care for infants, toddlers and their parents would be improved .
Key words: infants and toddlers, mental retardation and developmental delay, autism, emotional
problems and disorders
Úvod
Předkládaný článek volně navazuje na náš předcházející příspěvek (1), který byl věnován
problémům se spánkem a příjmem potravy, nadměrnému (excesivnímu) pláči, poruchám řeči a
hyperkinetickým poruchám či ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), které se
vyskytují již v raném věku. Nyní se zaměříme na další vývojové nápadnosti a poruchy, které se
mohou také objevit už u kojenců a batolat. Konkrétně zmíníme problematiku mentální retardace
a vývojového opoždění, dětský autismus a některé emoční problémy a poruchy, jejichž výskyt je
možné zaznamenat v raném dětství.
Předem bychom však chtěli upozornit, že stanovení vývojových poruch je v raném věku někdy
obtížné. Abychom mohli poruchu určit, potřebujeme znát rozpětí normy pro daný věk a být
obeznámeni s problémy, které se v daném vývojovém období považují za přiměřené (např. v
emoční oblasti, jak bude zmíněno dále). Nesmíme zapomínat také na fakt, že hranice normy jsou
často neostré a do značné míry závislé na celkovém kulturním a sociálním kontextu (2). I přes
uvedené obtíže bychom měli mít na paměti, že i malé odchylky mohou být prvními známkami
závažného vývojového problému či poruchy, takže bychom je neměli podceňovat, nýbrž
odhalovat jejich výskyt a sledovat jejich dynamiku v čase, abychom případně co nejdříve zahájili
vhodnou pomoc dítěti i jeho rodičům. Domníváme se, že pro záchyt rizikových dětí je nejlépe
využít preventivní pediatrické prohlídky v raném věku, a že výhledově by k tomuto účelu měly
sloužit pediatrům vhodné standardizované screeningové metody. Vybraným dětem by pak měla
být poskytnuta odpovídající specializovaná péče.
Mentální retardace a vývojové opoždění
Mentální retardace (MR) je závažné postižení vývoje rozumových schopností a adaptivního
chování. Příčiny MR mohou být vrozené (např. u genetických a/nebo metabolických poruch),
mohou být výsledkem poškození centrálního nervového systému (CNS) působením negativních
vlivů na vývoj CNS v perinatálním a/nebo v časném postnatálním období, nebo výsledkem
kombinace genetické vulnerability a environmentálních vlivů v období do 2 let. Za diagnostické
kritérium je považován slabý výkon v komplexních inteligenčních testech, který se pohybuje
alespoň 2 standardní odchylky pod průměrem běžné populace. Od mentální retardace je nutné
3
odlišit případy, kdy k vývojovému opoždění došlo na základě těžké deprivace, ať emoční,
podnětové nebo kulturní, jak je tomu např. u dětí vyrůstajících v zanedbávajícím rodinném
prostředí nebo u dětí ústavních (3).
Klasifikace mentální retardace a vývojového opoždění
Mentální retardace je v MKN-10 klasifikována podle stupně závažnosti do 4 kategorií, které jsou
charakterizovány dosaženým výkonem v inteligenčním testu hodnoceným pomocí inteligenčního
kvocientu (IQ), a to následovně:
- lehká mentální retardace (IQ 50-69)
- středně těžká mentální retardace (IQ 35-49)
- těžká mentální retardace (IQ 20-34)
- hluboká mentální retardace (IQ pod 20)
Tuto klasifikaci je však možné použít až pro děti starší (zpravidla od věku 3 let a více), neboť u
dětí raného věku je mentální vývoj úzce provázán s vývojem motorickým a je tudíž důležité
hodnotit obě tyto vývojové oblasti v rámci psychomotorického vývoje. Proto se užívají pro děti
od narození do věku 2-3 let pro jejich hodnocení vývojové úrovně tzv. vývojové škály, kde je
většinou výsledkem hodnocení vývojový věk nebo tzv. vývojový kvocient - VQ (Developmental
Quotient - DQ) či vývojový index - VI (Developmental Index – DI), které mají stejné
psychometrické vlastnosti jako IQ, tj. průměr je 100 a jedna standardní odchylka (SD) je 15
bodů.
Ve světě byla dosud nejrozšířenější metodou pro hodnocení vývojové úrovně dětí raného věku
metoda Bayley Scales of Infant Development - Second Edition, známá pod zkratkou BSID-II (4).
V naší republice jsme provedli standardizaci této metody (5), na jejímž základě vznikl český
překlad a normy pro děti ve věku 1-42 měsíců. Jedná se o metodu, která je určena pro
psychology k co nejranější identifikaci dětí s vývojovým opožděním, kde výsledky jsou uváděny
pomocí mentálního (MVI) a psychomotorického (PVI) vývojového indexu. Vývoj dítěte je
hodnocen jako normální, pohybuje-li se v rozmezí ±1 SD od průměru, tj. v rozmezí 85-114 bodů
(cca 68% běžné populace). Jestliže dosahuje hodnoty vyšší než 1 SD nad průměrem (tj. 115 bodů
a více), je vývoj považován za nadprůměrný (cca 16% populace). Pokud se výkon dítěte
pohybuje pod průměrem v rozmezí -1 SD až -2 SD (v rozmezí 70-84 bodů), je považován za
mírně podprůměrný či opožděný – „mildly delayed performance“ (cca 13,5% populace).
Dosahuje-li výkon hodnot nižších než -2 SD pod průměrem (tj. 69 bodů a méně), je pokládán dle
Bayleyové za významně podprůměrný či opožděný – „significantly delayed performance“ - cca
2,5% populace (4).
4
Porovnáme-li tuto klasifikaci s výše uvedenou klasifikací v MKN-10, vidíme, že MR je zde
klasifikována teprve od 69 bodů a to jako lehká v případě, že se výkon pohybuje v pásmu 69-50.
Další tři kategorie MR zde uváděné se celkem týkají již jen necelé 0,1% běžné populace a ve
vývojových škálách Bayleyové nejsou tyto dále rozlišovány. Protože v našich podmínkách je
klasifikace MR uvedená v MKN-10 více známa, snažili jsme se klasifikaci Bayleyové jí částečné
přiblížit. Doporučili jsme tudíž klasifikovat výkon dítěte hodnocený v rozmezí 69-50 bodů jako
středně podprůměrný a teprve výkon, který nedosahuje ani 50 bodů (˂ -3 SD) považovat za
významně podprůměrný či opožděný. Tento postup je v souladu s Evropskou asociací perinatální
medicíny (EAPM), která doporučuje v rámci auditu perinatální a neonatální péče hodnotit
dvouleté děti s VI menším než 50 jako významně opožděné, podle čehož se řídí i Česká
neonatologická společnost (6).
Jaké vývojové škály se užívají v zahraničí, uvádí např. Skovgaard a spolupracovníci (7), a jaké
se používají nejvíce u nás, zmiňují např. Jahnová a Sobotková (8).
Nerovnoměrný vývoj a další možné souvislosti s psychomotorickým opožděním
Přestože mentální a motorický vývoj je jeden s druhým v raném období života velice úzce
svázán, nemusí dítě vždy nutně dosahovat stejné vývojové úrovně v obou oblastech, což můžeme
pozorovat např. často u předčasně narozených dětí (9, 10). Vývojová úroveň může být odlišná i
v dílčích schopnostech a dovednostech. V těchto případech pak označujeme vývoj za
nerovnoměrný. Naším cílem by však mělo být, aby se dítě vyvíjelo pokud možno harmonicky od
samého začátku.
Psychomotorické opoždění se vyskytuje častěji u dětí s dalším postižením - s tzv.
kombinovaným postižením - kdy bývá spojeno zejména s postižením neurologickým nebo
smyslovým, případně s pervazivní vývojovou poruchou. Vyšetření takových dětí a spolehlivé
určení diagnózy MR a jejího stupně je obtížné právě pro jejich pohybové či smyslové postižení
nebo nezájmem dítěte o spolupráci. Užití běžných standardizovaných testů a postupů zde
obvykle není možné, takže hodnocení jejich mentální úrovně se pak spíše opírá o kvalitativní
přístup při vyšetření.
Děti s MR jsou vlivem omezené schopnosti přizpůsobovat se různým změnám a životním
zátěžím náchylné k dalším psychickým poruchám, které se u nich vyskytují 3x-4x častěji než
v běžné populaci (3). Objevují se u nich např. emoční poruchy, o nichž budeme hovořit dále,
nebo poruchy spánku či přijmu potravy apod. – tyto poruchy jsme zmiňovali již dříve (1).
Důležitost časné diagnostiky
5
Z výše uvedeného je zřejmé, že problematika MR a vývojového opoždění v raném věku je
poměrně široká a složitá. Odborné psychologické vyšetření by nemělo být rozhodně jen
jednorázové a nemělo by být soustředěno jen na určení aktuální vývojové úrovně dítěte a jeho
jednotlivých schopností, ale mělo by být také zaměřeno na dynamické aspekty vývoje, tj. jakým
způsobem se dítě učí a získává nové zkušenosti, kterých smyslových modalit při tom nejvíce
využívá, co je nejvíce motivuje (3). Důležité je včasné odhalení opožďujícího se vývoje a
zmíněných charakteristik procesu učení, aby mohla být zahájená optimální stimulace co nejdříve,
kdy je CNS plastický a terapeutické postupy nejúčinnější.
V našich podmínkách je dosud detailní psychologické posouzení psychomotorického vývoje
v raném věku stále spíše výjimkou a hrubé hodnocení psychomotorického vývoje provádí
většinou pediatr či dětský neurolog bez užití standardizovaných metod. Jak však poukazují
zahraniční studie a rovněž naše klinické dlouholeté zkušenosti se sledováním dětí s perinatální
zátěží, závěry pediatrických a neurologických nálezů se často liší od závěrů psychologického
vyšetření. Např. Sommer a spolupracovníci (11) sledovali neurologický a psychický vývoj u
extrémně nezralých dětí, narozených před 27. gestačním týdnem. Ze 48 přeživších a vyšetřených
dětí byl u většiny (v 90%) ve 2 letech korigovaného věku hodnocen neurologický nález jako
normální. Děti však měly daleko více problémů v mentálním a psychomotorickém vývoji –
v normě bylo hodnoceno jen 40 % dětí, mírně opožděných bylo 6 %, středně opožděných 35 % a
u 19% se jednalo o významné vývojové opoždění. Domníváme se proto, že sledování
psychomotorického vývoje psychologem, zejména u tzv. rizikových dětí, by mělo být
samozřejmostí.
Dětský autismus
Dětský autismus, který může být diagnostikován již v raném věku, patří do tzv. poruch
autistického spektra (PAS). Jedná se o pervazivní (vše pronikající) postižení, které se vyznačuje
zejména závažným narušením vývoje sociálních vztahů a dovedností, což nepříznivě působí na
adaptivní fungování dítěte (3, 12).
Za příčinu této poruchy se považuje působení nepříznivých faktorů na vyvíjející se CNS dítěte
spolu s působením genetických a enviromentálních faktorů. Přesná podstata poruchy je však
stále předmětem výzkumu. Prevalence autismu bývá v nejnovějších studiích udávána v průměru
již kolem 1% populace, a jak zmiňuje Dudová se svými spolupracovníky „zdá se to být spíše
konzervativní údaj“ (13). Poměr chlapců k dívkám uvádí Ošlejšková mezi 3:1 - 5:1 (12).
Pro stanovení diagnózy musí být splněna následující tři kritéria (3):
6
1. Porucha verbální a neverbální komunikace
V případě dětského autismu se jedná o celkovou poruchu, která se týká nejen řeči expresivní a
receptivní, ale i neverbální reciproční komunikace a sdílení pozornosti, což úzce souvisí s dále
zmíněnou poruchou sociálních vztahů. Děti mají problémy s nápodobou a s užíváním gestikulace
včetně ukazování, někdy jich nejsou schopny vůbec, jindy mohu být významně omezeny, a/nebo
užívány v omezených kontextech.
2. Porucha sociálních vztahů
Odchylky v sociálním kontaktu dětí bývají často nápadné již v kojeneckém věku (13).
V některých případech však může vývoj kojence probíhat bez větších nápadností, které se objeví
až později v batolecím věku.
Atypické bývá navazování očního kontaktu: některé děti jej nenavazují vůbec, druhé osoby
ignorují nebo se od nich odvracejí, jiné jej krátce či v omezených kontextech navazují s matkou
popř. s nejbližšími osobami (např. během dotekových her, nebo jen pokud něco potřebují), jeho
frekvence a flexibilita však bývá výrazně redukovaná. Fyzický kontakt pro tyto děti bývá
nepříjemný, vyhýbají se mu, nebo jej pouze „strpí“, mohou jej však i přijímat, nebo dokonce
s nejbližšími osobami i vyhledávat. Celkově však autistické dítě reaguje emočně i sociálně
omezeně nebo atypicky vůči dospělým i dětem, čímž často budí dojem neposlušného či
nevychovaného. U dětí s omezenou reakcí na slovní podněty včetně zavolání jménem bývá
vyjádřeno podezření na poruchu sluchu.
3. Odpor ke změně a nepružnost myšlenkových procesů
Děti se nedovedou adaptovat na změny, na které často reagují prudkými afektivními výbuchy,
jsou spokojeny při stereotypních a často neobvyklých hrách (rády mají např. otáčivé pohyby,
listování, řazení věcí). Pozorovány jsou také pohybové stereotypy (např. různé poskoky, točení
se) či manýrismy rukou a prstů těsně před očima.
Děti s autismem bývají značně emočně labilní, vedle afektivních výbuchů, se může objevit
nepřiměřený hlasitý smích, často i bez zjevné příčiny. Některé děti mají změny ve smyslové
reaktivitě, např. přecitlivělost na některé zvuky nebo doteky, zatímco na jiné podněty může být u
nich reaktivita výrazně snížena. Dětský autismus se častěji vykytuje v kombinaci s MR – až ve
2/3 případů (3).
Výchova autistických dětí je velmi náročná, proto je potřebné poskytnout rodičům maximální
emoční podporu a odborné výchovné vedení. Aby k tomu mohlo docházet co nejdříve a pomoc
tak byla co nejúčinnější, snaží se odborníci hledat metody, které by zachytily vysoce rizikové
děti již kolem 18. měsíce věku (14, 15). Aktuální přehled screeningových a diagnostických
metod dětského autismu pro raný věk přináší práce Dudové a spolupracovníků (13). O
7
terapeutických postupech u autistických dětí je pojednáno podrobněji v knize Říčana,
Krejčířové a spol. (3) na str. 221-223.
Emoční poruchy
Stručně zde poukazujeme na emoční poruchy, které se mohou vyskytovat již v raném věku. Jak
jsme však již upozornili v úvodu, je nutné mít na zřeteli, že některé jevy jsou dokonce typické
pro určitý věk – např. separační úzkost či negativismus, ale pokud přetrvávají nebo dokonce sílí
v dalším věku, může už jít o závažnou psychopatologii.
Patologická úzkost
Patologická úzkost se může projevit v batolecím věku buď inhibicí - dítě se stává pasivním, nebo
naopak trpí zvýšeným neklidem, případně poruchami příjmu potravy či spánku. Mohou se
objevit také tzv. neurotické návyky, jako je např. cucání palce, kousání nehtů, trhání vlasů či
nadměrná masturbace (3). Tyto návyky slouží dětem k uvolnění tenze, ale jelikož jsou za ně
spíše trestány, tenze se naopak u dítěte ještě zvyšuje a dochází k uzavření bludného kruhu.
Vyhýbavá porucha a separační úzkost.
Vyhýbavá porucha je charakterizovaná silným strachem z cizích lidí, který by měl nejpozději do
3 let ustoupit. U separační úzkosti jde o úzkostnou reakci dítěte na skutečné či hrozící odloučení
od matky či jiného pečovatele. Je zde však nutné zdůraznit, že z vývojového hlediska je zcela
normální, že první strach z cizích lidí se objevuje u dětí již kolem 4. - 6. měsíce a první separační
úzkost kolem 8. měsíce. Jejich intenzita však za normálních okolností s postupujícím věkem
klesá. K normálnímu vývoji patří ještě druhý výskyt separační úzkosti kolem 2. roku života, kdy
dítě na jedné straně touží po osamostatnění od matky a na druhé straně přítomnost matky trvale
vyžaduje.
Podobně do normálního vývoje patří i dětský negativismus, který se objevuje u dětí v různé
intenzitě mezi 2. – 3. rokem. Dítě si svým vzdorovitým chováním ověřuje a potvrzuje hranice
svých možností a aktivit, které jsou mu ještě dovoleny (16). Nejedná se tudíž o opoziční
poruchu, jejíž výskyt spadá, dle Teinera (17) do věkového období 6-10 let.
Při vhodné, klidné výchově vyhýbavé chování a separační úzkost postupně mizí, stejně tak i
negativismus, a na konci 3. roku by takové chování nemělo být již nápadné. Zmíněné poruchy
můžeme tudíž diagnostikovat spíše až po 3. roce života.
Deprese a poruchy přizpůsobení
V kojeneckém a batolecím věku mluvíme v souvislosti s depresivními stavy hlavně o tzv.
anaklitické depresi jako reakci na separaci od matky (3). Dítě v takovém případě nejdříve pláče a
dožaduje se matky, později se stává apatickým, nemá zájem o okolí a sociální kontakty, často
8
odmítá jídlo. Postupně dochází k procesu odpoutání od matky a dočasný vztah k matce je
narušen. Dítě pak může přijmout náhradního pečovatele. Dříve to bývalo patrné např. při
hospitalizaci dětí, kdy matka nebyla přijímána na oddělení jako doprovod dítěte.
U poruch přizpůsobení bývá klinický obraz podobný: např. úzkost, deprese, případně dráždivost,
zlost až agrese, může se projevit i regresí v chování dítěte, poruchami příjmu potravy nebo
spánku, autostimulačním chováním či ztrátou zájmu o hru. Jedná se však vždy o reakci na
závažné stresující události (např. úmrtí v rodině, rozpad rodiny) či významné životní změny,
kterými může být pro dítě raného věku i narození sourozence (3).
Zmíněné poruchy se vyskytují v případě, že intenzita nebo délka stresového období přesahuje
adaptační možnosti konkrétního dítěte a uvedené symptomy chování trvají více než dva týdny
(18).
Posttraumatická stresová porucha
U posttraumatické stresové poruchy jde o dlouhodobou reakci na mimořádné události spojené
většinou s ohrožením života (např. přírodní katastrofy, fyzické napadení apod.). Bezprostřední
reakcí na velký stres bývá obvykle útlum, který může trvat několik hodin i dní. Po té následuje
silná emoční a behaviorální reakce. K rozvoji vlastní poruchy pak dochází až po určité době,
nejpozději však do 6 měsíců od události. Hlavním jejím projevem je opakované prožívání
události ve snech a vzpomínkách, extrémní úzkost z podobných situací a snaha se jim vyhnout
(3). Jsou rovněž přítomny ostatní výše zmíněné projevy chování. Vhodná je v tomto případě
psychologická péče zaměřená nejen na dítě, ale i na celou rodinu, podobně jako u ostatních
emočních poruch.
Současné možnosti psychologické péče o děti raného věku a jejich rodiče u nás
Dosud nejlépe propracovaným systémem pro pomoc dětem raného věku a jejich rodičům u nás je
systém Rané péče, který zastřešuje neziskové organizace nabízející bezplatnou speciálně
pedagogickou a sociální péči téměř po celé ČR (www.asociace-ranapece.unas.cz). Tato péče je
však zaměřena hlavně na děti se závažným postižením (mentálním, tělesným, smyslovým či
s kombinovaným postižením). Systém Rané péče poskytuje převážně terénní služby na podporu
vývoje dětí v domácím prostředí od narození maximálně do 7 let věku. Využívá zejména metodu
Portage, která vznikla původně v USA a v r. 1976 byla zavedena a ověřena ve Velké Británii a
nyní je celosvětově rozšířena. Vychází se z pozorování a zaznamenání současných dovedností
dítěte a jeho chování, ale i chování rodičů k dítěti. Rodičům se předvádí způsob nácviku nových
dovedností s dítětem a o nácvicích jsou vedeny záznamy, které se vyhodnocují. Původně jsou
9
doporučovány návštěvy v rodině jednou týdně, což však není v našich podmínkách reálné a
návštěvy se uskutečňují zpravidla jednou měsíčně. Dle možností a zaměření daného pracoviště
mohou být poskytovány i další podpůrné rehabilitační programy (např. canisterapie, hipoterapie)
a speciální programy na rozvoj smyslového vnímaní či vývoje řeči.
Služby by teoreticky mohli využívat i rodiče dětí, jejichž vývoj je nepříznivými rizikovými
faktory jen ohrožen. Bohužel uvedená zařízení nejsou schopna služby v takovém rozsahu zajistit.
Většina pracovišť Rané péče, která jsou závislá na částečném financování Ministerstvem práce a
sociálních věcí a částečně podporována sponzory či penězi z grantových projektů, se potýká
s nedostatkem finančních prostředků a pracovníků, a musí proto omezovat poskytování svých
služeb jen na závažné případy.
Komplexní služby pro děti se závažným postižením jsou zajišťovány v některých městech také
formou denních stacionářů, obvykle však až od 2. roku života.
Rodiče dětí s vývojovými problémy se mohou rovněž obracet na Speciálně-pedagogická centra
(SPC), jejichž zřizovatelem je Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR. Jsou zřízena
v různých městech naší republiky, ale jsou spíše určená až pro děti od 3 let věku, i když některá
jsou otevřená i mladším dětem a jejich rodičům a jejich práce je pak obdobná, jak bylo popsáno
u systému Rané péče. Součástí těchto center bývají i psychologické služby.
Poradenské a psychoterapeutické služby pro děti raného věku nabízejí také některá
psychologická či psychiatrická pracoviště zejména při dětských klinikách, případně jednotliví
soukromí odborníci (psychologové, psychoterapeuti, psychiatři).
Výhledy do budoucna
Na zmíněné odborníky se obracejí obvykle rodiče prostřednictvím pediatra většinou tehdy, až
když je dítě starší a porucha je již nápadná a možná náprava je obtížnější. Přičemž první tři roky
života jsou pro zdravý psychický vývoj dítěte nejdůležitější. Bylo by proto potřebné zdokonalit
systém záchytu rizikových dětí pomocí vhodných screeningových metod v rámci pediatrických
preventivních prohlídek v raném věku, aby rizikovým dětem byla věnována následně odborná
speciální péče co nejdříve, jak na to upozorňují již i naši autoři (13, 19).
Rádi bychom v této souvislosti zmínili práci slovenských autorek (20), které vytvořily originální
„Skríning psychomotorického vývinu S-PMV“ pro účely preventivních pediatrických prohlídek
dětí mezi 2. a 3. rokem. Metoda má formu dotazníku pro rodiče, umožňuje jim vyjádřit obavy
s ohledem na vývoj a chování dítěte, čímž pomáhá, mimo jiné, i efektivní komunikaci rodiče
s pediatrem. Zároveň respektuje socio-kulturní poměry země a poskytuje aktuální vývojové
normy.
10
Projekt byl v současnosti rozšířen i na nejranější věková období, je podporovaný MZ SR a
probíhá pod názvem "Pilotáž skríningov psychomotorického vývinu pre 2.-11. preventívnu
prehliadku"(odborné garantky: PaedDr. Oľga Matušková a Mgr. Barbora Váryová, PhD.).
Autorkám se podařilo spolupracovat se 45 pediatry a vytvořit početný vzorek dětí (N 2710,
chlapců 1384, dívek 1319) ve věku 0-42 měsíce. Konečná verze screeningových dotazníků bude
dokončena v prosinci 2013 a v roce 2014 bude probíhat jejich ověřování v praxi. Zároveň se
pracuje na úpravě standardního diagnostického postupu při vyšetřeních psychomotorického
vývoje dětí raného věku i na stanovení ukazatelů pro zdravotní pojišťovny na hodnocení těchto
preventivních výkonů.
Domníváme se, že by bylo přínosné navázat s autorkami užší spolupráci a využít jejich bohaté
zkušenosti, navíc z prostředí, které je nám kulturně velice blízké. Zároveň je však třeba
vyškolit další odborníky zabývající se dynamikou psychického vývoje v raném dětství a
interakčním chováním rodiče–dítě, aby se mohla vytvořit dostupnější síť kvalitních odborných
služeb poskytující psychologickou diagnostiku a poradenskou i terapeutickou péči v oblasti
mentálního zdraví dětí raného věku (0-3 roky).
Závěr
Hodnocení psychických odchylek a poruch u dětí raného věku (0 – 3 roky) je obtížné, neboť je to
období velkých vývojových změn a bývá problém určit co je ještě „normální“ a co nikoli, což
zejména platí pro věkovou skupinu 0 – 2 roky. Přitom právě první roky života jsou pro zdravý
vývoj dítěte kritickým obdobím. Proto se dostává stále více do popředí zájmu odborníků
problematika zdokonalování systému záchytu rizikových dětí a vhodných metod pro tento účel.
Při hodnocení klinicky významných obtíží takto malých dětí by mělo jít o týmovou spolupráci
různých odborníků. Měla být např. věnována větší pozornost potenciálním hereditárním vlivům a
všem faktorům, které během dosavadního života spolupůsobily na vývoj dítěte, včetně rané
interakce rodič-dítě, protože kvalita této interakce může rovněž působit na vznik a průběh raných
vývojových problémů či poruch (21), jak jsme již také upozorňovali v úvodu našeho
předcházejícího článku (1).
Klasifikace poruch v MKN-10, která se u nás nejvíce užívá, a z které jsme vycházeli i my při
klasifikaci zde uváděných poruch v raném věku, není však pro tento věk příliš vhodná. Proto
vydala v roce 1994 americká organizace Zero to Three: Národní centrum pro kojence, batolata a
rodiny (National Center for Infants, Toddlers, and Families) Diagnostickou klasifikaci duševního
zdraví a vývojových poruch raného dětství (DC:0 – 3), přičemž v roce 2005 vyšlo její další
přepracované vydání - DC:0-3R (18). Tato klasifikace integruje psychodynamické, vývojové,
11
vztahové, neurologické a psychiatrické aspekty do nového diagnostického systému a je
užívána i v mnoha evropských zemích jako potřebný doplněk k stávajícím klasifikačním
systémům. V naší republice však zatím chybí. Nezbývá než si přát, aby i v tomto ohledu došlo u
nás ke zlepšení.
Literatura
1. Sobotková D, Dittrichová J. Psychický vývoj kojenců a batolat: vývojové problémy a
poruchy v raném věku – I. Pediatr. Praxi, 2013;14(3):167-169.
2. Langmeier J., Krejčířová D. Vývojová psychologie. 3. přepracované a doplněné vydání.
Praha: Grada, 1998:344.
3. Říčan P, Krejčířová D, et al. Dětská klinická psychologie. 4. přepracované a doplněné
vydání. Praha: Grada, 2006:604.
4. Bayley N. Bayley Scales of Infant Development, Second Edition. San Antonio: American
Psychological Corporation, 1993:374.
5. Sobotková D. Psychometrické ověření a národní standardizace metody Bayleyové (BSID-II)
pro hodnocení vývoje dětí raného věku. Závěrečná zpráva (reg. č.: NF/6237- 4) pro IGA MZ
ČR. Praha, 2003.
6. Zoban P. Morbidita dětí s porodní hmotností pod 1500 g ve dvou letech věku - reflexe
perinatální péče. Čes. Gynek, 2001;66(Suppl 1):37-42.
7. Skovgaard AM, Houmann T, Landorph SL, Christiansen E. Assessment and classification of
psychopathology in epidemiological research of children 0-3 years of age. A review of the
literature. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2004;13(6):337-346.
8. Jahnová H, Sobotková D. Péče o rizikového novorozence propuštěného do domácí péče
pohledem klinického psychologa. Pediatr. Praxi, 2003;4(4):226-228.
9. Sobotková D. Hodnocení psychomotorického vývoje dětí raného věku a jeho význam. VOX
Pediatrie, 2005;5(10):25-26.
10. Sobotková D, Dittrichová J, et al. Narodilo se s problémy, a co bude dál? Praha: Triton,
2009:107.
11. Sommer C, Urlesberger B, Maurer-Fellbaum U. et al. Neurodevelopmental outcome at 2
years in 23 to 26 weeks old gestation infants. Klin Padiatr, 2007;219(1):23-29.
12
12. Ošlejšková H. Poruchy autistického spektra: poruchy vyvíjejícího se mozku. Pediatr. Praxi,
2008;9(2):80-84.
13. Dudová I, Beranová Š, Hrdlička M. Screening a diagnostika dětského autismu v raném
dětství. Pediatr. Praxi, 2013;14(3):153-156.
14. Honda H, Simizu Y, Nitto Y et al. Extraction and refinement strategy for detection of autism
in 18-month-olds: a guarantee of higher sensitivity and specificity in the process of mass
screening. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2009;50(8):972-981.
15. Oosterling IJ, Swinkels SH, van der Gaag RJ, et al. Comparative analysis of three screening
instruments for autism spectrum disorder in Toddlers at high risk. J Autism Dev Disord,
2009;39(6):897-909.
16. Vágnerová M. Vývojová psychologie. Praha: Karolinum, 1999:353.
17. Theiner P. Poruchy chování u dětí a dospívajících. Psychiat. pro Praxi, 2007;8(2):85-87.
18. Zero to Three: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of
infancy and early childhood: revised edition (DC: 0-3R). Washington, DC: Zero to Three,
2005.
19. Sikorová L., Benešová P. Denverský vývojový screeningový test II k posouzení vývoje dětí
předškolního věku. Pediatr. Praxi, 2013;14(3):206-209.
20. Váryová B., Matušková O., Čuboňová Ľ., Roháriková V. Skríning na zachytenie rizika
vývinových porúch u detí určený pre pediatrov. In: Universitas Comeniana. Psychologica
XL. Univerzita Komenského v Bratislave. STIMUL FiF UK, 2010: 667-676.
21. Gardner F, Shaw DS. Behavioral problems of infancy and preschool children (0-5). In: Rutter
M, et al. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Blackwell Publishing,
2008:882-893.