MODELY MENTÁLNÍHO POSTIŽENÍ V HISTORII, MKN-10, DSM-V A LOKÁLNÍ PRAXI PSY403 Diagnostika inteligence a rozumových schopností 13.4.2015 Historické pojetí mentální retardace Mysliveček, Z. (1959). Speciální psychiatrie. Praha: SPN. Inteligence je to, co měří test inteligence. Damage is done. (Boring, 1923) Od retardace k postižení – limity MKN-10 • Tradiční model MKN opřený o IQ a nejasnou definici intelektu • Jaký je rozdíl mezi intelektem, inteligencí a rozumem? Jaký je rozdíl mezi intelektem, inteligencí a rozumem? Horáček, J., Švestka, J. (2004). Poruchy intelektu. In Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J.: Psychiatrie. Praha: Tigis. Stupně mentální retardace dle MKN • F70 • Lehká mentální retardace (mild mental retardation) – IQ 50–69, dříve debilita • Konzervativní pojmy vzdělavatelnost a vychovatelnost • F71 • Středně těžká mentální retardace, též střední mentální retardace (moderate mental retardation) – IQ 35–49, dříve imbecilita. • … nevzdělavatelnost, leč vychovatelnost. • F72 • Těžká mentální retardace (severe mental retardation) – IQ 20–35, dříve idioimbecilita, prostá idiocie. • F73 • Hluboká mentální retardace (profound mental retardation) – do 19 IQ, dříve idiocie, vegetativní idiocie. • F78, F79 • Jiná mentální retardace • Nespecifikovaná mentální retardace • Z dnešního pohledu představují zejména pojmy vzdělavatelnost a vychovatelnost neakceptovatelný diskurs • Jaký je rozdíl mezi retardací a demencí? Inteligence vs. „adaptivní schopnosti“ • „…nelze označit za mentálně retardované mnohé z romských dětí s IQ nižším než 70, které však současně nejsou ve své rodině nijak nápadné a dobře plní všechna její očekávání, a které jsou někdy i samostatnější a sociálně obratnější než některé z dětí s nadprůměrnými intelektovými schopnostmi.“ (Krejčířová, 2001, s. 400) • Svoboda, M., Krejčířová, D., Vágnerová, M. (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál. Kapitolu „Poruchy inteligence“ zpracovala D. Krejčířová. Validita výsledku „klinického“ vyšetření inteligence Shrnutí problémů pojetí MR v MKN-10 • Dominantní zaměření na inteligenci v termínech IQ • Tomu odpovídá metodické vybavení • WISC III (Testcentrum, 2002) • Stanfordská Binetova zkouška, 4. revize (Psychodiagnostika, 1995) • SON-R 2,5-7 (Testcentrum, 2008) • Woodcock-Johnson IE (Riverside Publishing, 1999, revize 2007) • Standardní progresivní matice (Psychodiagnostika 1968, znovu bez revize 1991) • Žádný z uvedených testů nedisponuje v češtině úplnou dokumentací (např. dle standardu EFPA) resp. nebyl dostatečně ověřen/standardizován • Obvyklá chyba v praxi: užívání bodového odhadu hodnoty IQ namísto pásma pravděpodobnosti, resp. v manuálech uvádění zcela nesmyslných pásem (15% WISC-III; 20% SON-R!; 32% W-J!!!) Model MR dle American Association on Mental Retardation (nyní AAIDD) • „…a disability characterized by significant limitations both in intellectual functioning and in adaptive behavior as expressed in conceptual, social, and practical adaptive skills. This disability originates before age 18.“ (Tylenda, Beckett, Barrett, 2007, s. 29) • Podstatné v tomto pojetí je, že deficit se musí projevit současně v doméně intelektu i adaptace, jinak není možno MR diagnostikovat. Deficit v obou oblastech musí být hlubší než dvě směrodatné odchylky (SD) pod průměrem při použití standardizovaného měřicího nástroje (s tím, že běžný test, jehož výsledkem je nějaká podoba inteligenčního koeficientu (IQ) se vztahuje pouze k posouzení intelektu a nikoliv k posouzení adaptace). V oblasti adaptivního chování je kriteriem buď výrazný (2 SD a více) deficit v nejméně jedné ze tří oblastí (konceptuální, sociální, praktické, nebo v celkovém skóru těchto tří oblastí při použití standardizovaného nástroje. • Adaptivní chování bylo do definice MR této společnosti (tehdy se jmenovala American Association on Mental Deficiency) zařazeno v roce 1959, při diagnostice je jeho vyšetření vyžadováno od roku 1973 (Dixon, 2007, s. 101). MR dle DSM-IV • „…significantly sub‐average general intellectual functioning (Criterion A) that is accompanied by significant limitations in adaptive functioning in at least two of the following areas: communication, self‐care, home living, social/interpersonal skills, use of community resources, self‐direction, functional academic skills, work, leisure, health, and safety (Criterion B). The onset of mental retardation must occur before age 18 years.“ • 4 okruhy příčin: (a) dědičnost, (b) interakce více genů v rámci normální genetické výbavy, (c) dosud nediagnostikované subklinické poškození mozku a v neposlední řadě (d) výrazně podprůměrné prostředí, což znamená: nízkou stimulaci v raném vývojovém období, stres spojený s pečující osobou, velmi nízký socioekonomický status a chudobu atd. DSM-V: Intelectual disability A v českých podmínkách… Mýtus „kulturně nezávislých“ testů • Různé verze vyvíjeny od první světové války • Původně koncipovány jako neverbální pro účely vyšetření negramotných branců • Nezávislé na jazyku, tedy kulturně nezávislé • Výsledkem je velké množství vysoce abstraktních testů, obvykle s dvourozměrnými grafickými podněty • Teprve od konce 80.let změna pohledu (ve světovém kontextu): • Neverbální neznamená kulturně nezávislý • Mýtus o možnosti tvořit kulturně nezávislé testy stále přežívá Proč nelze při zjišťování vzdělávacích potřeb spoléhat pouze na testy IQ Rodina nezajišťuje dostatečně materiální potřeby dětí. Rodina nepodporuje (není schopna, nebo nechce podporovat) dítě ve školních aktivitách a přípravě na školu. Vztah rodiny ke vzdělání je vlažný či dokonce záporný. Rodina žije spíše na okraji společnosti nebo je sociálně vyloučená. Rodina dítěte se řídí kulturními vzorci, které jsou odlišné nebo v rozporu s kulturními vzorci české společnosti. V rámci rodiny je užíván jiný než vyučovací jazyk nebo je tento jazyk užíván nesprávně. (ve vzorku 333 dětí z majority, 279 z minority, rovnoměrné rozložení indikátorů až na jazyk) Koncepce včasné péče o děti ze sociokulturně znevýhodňujícího prostředí, (MŠMT, 2005) 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 0 1 2 3 4 5 6 Účinky sociálního znevýhodnění na výkon v „abstraktním“ testu CFT20R • Dvě skupiny znevýhodněných, srovnání s běžnou populací: • Majoritní (obvykle 3-4 indikátory; celkem 333 dětí) • Snížené výkonu o cca 1 SD (15 bodů IQ) • Romská (obvykle 4-5 indikátorů; celkem 279 dětí) • Snížení výkonu o cca 1,6 SD (24 bodů IQ) • Míra znevýhodnění (kumulace indikátorů) predikuje hloubku propadu • U všech indikátorů současně pod 2 SD (30 bodů IQ) – hranice mentálního postižení; rozdíl mezi romskou a znevýhodněnou majoritní populací se stírá • Indikátor 6 (jazyk) zřejmě tvoří největší rozdíl Výsledky CFT20R u skupin se sociokulturním znevýhodněním Reliabilita CFT20R u různých skupin – úroveň subtestů WISC III u různých populací (měřítko vážených skórů) Reliabilita v čase - stabilita výsledků vyšetření rozumových schopností Odhad IQ získaný ve věku… …lze považovat za stabilní do 3 let věku pouze pro okamžik odhadu 3-6 let 1 rok 6-15 let 3 roky dospělost (stejné zdraví/podmínky) 5 let stáří 3 roky Odhady stability test-retest reliabilita (krátkodobě) 0,9 – 0,96 CIQ WISC pro Me=23 dní stabilita (dlouhodobě) r=0,77 při měření 6 a 18 let Reschly, Myers, Hartel, 2002 Wechsler, Krejčířová, Boschek, Dan, 2002 Jones, Bayley (1941) podle Neisser et al., 1996 Důsledky v diagnostice pro školněporadenské účely • Pokud má diagnostika probíhat lege artis (DSMV), musí • Zohledňovat sociální a kulturní kontext vývoje dítěte pro adekvátní interpretaci výsledků • Doplnit metodiku zjišťování adaptivních schopností („praktické inteligence“) v dítěti relevantním prostředí • Doplnit metodiku zjišťování vzdělávacích potřeb pro cílenou intervenci v rámci vzdělávání na běžných základních školách • Nutná je podpora ZŠ • Nedodržení těchto podmínek způsobí • Možnost svévolné intepretace výsledků testování • Absenci zjištění podstatných pro úspěšnou intervenci v rámci hlavního proudu vzdělávání • Zvětšení prostoru pro segregaci dětí z chudých rodin (s větším dopadem na romskou populaci) • Rozšíření stigmatu „mentálního postižení“ resp. „kognitivního oslabení“ na podstatnou část populace – až 16% (!)