Psychologická péče o onkologické pacienty •Mgr. Petra Bučková •25.4.2018 •Oddělení klinické psychologie • Obsah přednášky —Úvod —fáze onemocnění —strategie zvládání / copingové mechanismy —zásady komunikace —fáze umírání —paliativní péče —prevence syndromu pomáhajících a vyhoření Nádorové onemocnění —Podstatou nádorového onemocnění - nekontrolovatelný růst abnormálních buněk —Na rozdíl od zdravých buněk se dělí rychleji, rostou chaotickým způsobem a řádně nedozrávají —Kumulace nádorových — buněk = vznik nádoru —Šíření buněk krevním — řečištěm, zakládání — metastáz • • • • • nnano3 Typy nádorových onemocnění —Rozdělení: maligní X benigní —Další možné dělení: 3 základní diagnostické skupiny: — —Hematologické malignity (leukémie, lymfomy) —Nádory CNS —Extrakraniální solidní tumory (sarkomy, karcinomy atd.) Typy nádorových onemocnění —V ČR: karcinomy tlustého střeva a konečníku, zhoubné nádory plic, karcinomy prsu a prostaty —U obou pohlaví: karcinom tlustého střeva a konečníku, karcinom průdušek, průdušnice a plic —U mužů převažuje karcinom prostaty —U žen převažuje karcinom prsu a karcinom dělohy —U dětí: Leukémie (ALL), nádory CNS Terapie nádorového onemocnění •Rozlišení dle léčebného záměru: —Kurativní: cílem léčby je nemocného vyléčit. Jako kritérium úspěšnosti terapie je pokládáno přežití bez návratu choroby po určitou dobu. —Paliativní: Úplné vyléčení není možné. Cílem této léčby je prodloužení života a zmírnění potíží, které nádor působí, tedy udržení co nejvyšší kvality života. —Symptomatická – není naděje ani na vyléčení ani na zastavení postupu onemocnění. Především je tišena případná bolest a jsou řešeny komplikace růstu nádoru. Onkologická léčba-typy: •Lokální: —Chirurgie (odstranění nádoru, další související zákroky při komplikacích onemocnění, zavádění žilních katétrů apod.) —Radioterapie (nezastupitelná u nádorů CNS, zařazována buďto samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií) •Systémová: Chemoterapie •Transplantace kostní dřeně —Autologní transplantace —Allogenní transplantace Onkologická léčba •Další formy léčby: —Imunoterapie, hormonální terapie, biologická terapie • •Podpůrná léčba zahrnuje zejména: —Terapie bolesti —Péče o výživu —Psychoterapie a sociální terapie —Zajištění kvality života —* Alternativní medicína Etiologie nádorového onemocnění —Stále nedoloženo —Multifaktorový vznik onemocnění —Spolupůsobí vlivy životního prostředí, psychosociální faktory, imunologické, endokrinní a genetické faktory —Chronický stres: negativní vliv na imunitní systém, vede k závislostem a stresovému chování (alkohol, jídlo) Etiologie nádorového onemocnění —Psychosociální podmíněnost vzniku rakoviny nebyla prokázána - řada studií s různými výsledky —Byl potvrzen vliv intrapsychických proměnných na průběh onemocnění a léčby, dobu přežití • Psychoonkologie —Disciplína zdravotnické psychologie —Interdisciplinární obor, čerpá z biologické psychologie, imunologie, endokrinologie, fyziologie, sociologie —Zabývá se psychologickými aspekty různých nádorových onemocnění —Profesionální doprovázení a léčba psychických obtíží během nádorového onemocnění a po něm —Pro pacienta, jeho blízké, zdravotnický personál Úkoly psychoonkologie —výzkum —řešení krize a stresu —kvalita života —délka života —psychologické rizikové faktory —prevence Psychonkologie —Obnovení schopnosti postiženého — jedince účastnit se profesního a — sociálního života —Základy: Jimmie Hollandová, *1928 — (80. léta 20.století), am.psychiatr — —Kariéru věnovala pomoci onkologickým pacientům a jejich rodinám, 15 let vedla podpůrné skupiny pacientů s ca plic. http://www.nlm.nih.gov/changingthefaceofmedicine/img/portraits/152.jpg Úkoly psychoonkologie —výzkum —řešení krize a stresu —kvalita života —délka života —psychologické rizikové faktory —prevence Terapeutické cíle —Stabilizace a zlepšení psychických funkcí —Zprostředkování strategií zvládání —Obnovení pocitu vlastní hodnoty —Vyrovnání se s vlastním tělesným obrazem, tělesnými funkcemi a tělesnými pocity —Zlepšení sociálních vztahů a aktivit, chování v rámci citových vazeb —Posílení vlastní zodpovědnosti —Podpora při hledání nových životních cílů —Naučit se žít s riziky léčby Fáze nádorového onemocnění • —podezření —předdiagnostická fáze —diagnóza/nález —léčba (operace, chemoterapie, radioterapie) —remise —případná recidiva —případná progrese nemoci —konečné stádium (paliativní opatření, symptomatická péče) Podezření —aktivní zvládání —pasivní zvládání • •Požadavkem této fáze je postavit se situaci čelem. • •Brát vážně svoji úzkost, zajít za lékařem, který podezření vyvrátí nebo potvrdí. • Podmínky adaptace na situaci nemoci —akceptace diagnózy —informace o nemoci, o léčbě —vyrovnání se se stresem a emočním rozrušením —akceptace pomoci —žít s nemocí • Desatero sdělení diagnózy (Vorlíček a kol., 1998) —vyhýbat se cizím slovům —klidné a bezpečné prostředí —zřetelná, pomalá mluva —soustředit se na rozhovor —mít dost času a pozornosti —přítomnost pacientových blízkých —psané informace, instrukce —opakovat, opakovat, opakovat —délku rozhovoru určuje pacient —pacient je partner • Zásady komunikace — —respekt k potřebám pacienta i lékaře —pravda a upřímnost —neříkejte víc než chce pacient slyšet —o časových možnostech mluvit v řádech dnů, týdnů, měsíců, let, neuvádět konkrétní termín —pacientovi musí zůstat naděje Kdy informovat? • —V každé fázi léčby —Co nejdříve —Před plánovanými procedurami v optimálním předstihu (odvíjí se od akutnosti, závažnosti zákroku, psychického stavu pacienta) Komunikace s rodinnými příslušníky Nechci, aby byli příbuzní informováni. —„Proč? Co si představujete, že se stane? —Co byste chtěl vy na jejich místě?“ — Jak to mám říct dětem? —přímo (jednoduše dle věku), nelhat, brzy —co mi je, jak vypadá léčba, co mne čeká, co čeká děti —nenechat je o samotě Podpora pacienta ve fázi sdělení diagnózy —informace —být s pacientem (naslouchat, nepoddat se úzkosti) • •Psychologická péče (krizová intervence): —ventilace a sdílení emocí —kognitivní zpracování situace —podpora —definování aktuálních potřeb • Zvládání ve fázi léčby —Kontrola nad situací • •Požadavky na pacienta —Snášení tělesných obtíží (bolest, nauzea) —Změněný sebeobraz —Naučit se žít s nemocí, o nemoci hovořit, spolurozhodovat o průběhu léčení, začlenit léčebná opatření do každodenního života —Přizpůsobení léčebnému režimu, změna výživy, adaptace na vedlejší účinky léčby — Fáze remise —Období zpracování nemoci —Život v nejistotě (Syndrom demoklova meče) —Přijmout smrtelnost —Zajistit si co nejvyšší kvalitu života —Nová definice rolí: živitel rodiny/důchodce —Nalezení nových cílů —Znovunalezení důvěry ve vlastní tělo, okolí —Cíl: žít svůj život ve světle nových hodnot a snů — Vyléčení („survivorship“) —„Cancer survivorship“ = stav nebo proces, který následuje po stanovení diagnózy, bez ohledu na následnou délku života dané osoby —Pacienti jsou nazývání „survivors“ –(přeživší) —Spíše se používá pojem přežití než vyléčení —u dospělých je časovým kritériem „vyléčení“ 5let a více, u dětí postačuje doba 2-3 roky (Koutecký, 1997) Posttraumatický rozvoj —Několik výzkumných prací poukazuje na to, že nemoc znamenala pro přeživší příležitost k osobnostnímu růstu. • —Studie reflektují výjimečně dobrou adaptaci přeživších, která přesahuje běžnou úroveň zdravé populace. • —Vyšší míra emoční stability, pozitivnější a zralejší sebepojetí (ve zkoumaných oblastech psychologická, sociální, postoj k rodině a zvládací strategie), vyšší míra sebedůvěry a sociální opory, a obecně pozitivnější postoj k životu než jejich vrstevníci (Maggiolini a kol., 2000). Posttraumatická stresová porucha —Nádorové onemocnění - traumatická událost —U podskupiny přeživších identifikovány symptomy konzistentní s reakcemi lidí vystavených traumatických událostem — —Vyhýbání se zkušenostem souvisejícím s onemocněním —Vtíravé myšlenky týkající se onemocnění, vyskytující se během dne a v reakci na nezávažné zdravotní problémy typu nachlazení nebo kašel —Hypervigilance: zvýšená senzitivita k senzorickým stimulům Konstruktivní řešení konfliktů • • —Emoce - cíl vítězství —Problém - cíl řešení —Pojmenování vlastních emocí “Jsem vzteklý, smutný, dotčený!“ •Pojmenování emocí druhého. „Vidím, že se zlobíte.“ — •Zdroj problému •Emoční obal Hlavní psychické problémy pacientů —Nejběžnější typy emočních psychických potíží: • deprese a úzkosti (zpravidla reaktivní povahy) —syndrom Hopelesness – Helplessness, giving –up (odcizení, vzdávání se, sebepodceňování, bezmoc/nost, sklíčenost, tíseň, opuštěnost, handicap, zoufalství/zánik, pocit uvěznění/v pasti, bezmocnost, zranitelnost, bezbrannost) —Suicidalita (přispívají deprese, beznaděj, neléčená bolest) • Deprese •stísněná nálada, zoufalství, úzkost, strach, pocity prázdnoty, pocity viny, smutku •zpomalení, útlum psychických funkcí nebo vystupňovaný neklid •zhoršení pozornosti, paměti, neproduktivní, bezcílné myšlení odtržené od reality •poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu, bolesti břicha, hlavy, na hrudi, žaludeční potíže • • smutek deprese •přechodný stav •odklonitelný •intenzita se mění •pláč přináší úlevu •trvalý psychický stav •těžce odklonitelný •bez ohledu na vnější prostředí •pláč nepřináší úlevu •katastrofické uvažování Pomoc při psychických obtížích •Intervence •Psychofarmaka (anxiolytika, antidepresiva) •Psychoterapie • •Psychoterapie = léčebné působení na psychiku pacienta • psychologickými prostředky. •Cíl: Odstranit nebo zmírnit těžkosti a podle možností odstranit také jejich příčiny. •V průběhu psychoterapie dochází ke změnám v prožívání a jednání pacienta. 3 základní znaky psychoterapie s onkologickým pacientem •Psychoterapeutický vztah – důvěra ze strany pacienta, profesionální etika •Bezpečí pro vyjádření obav, emocí, možnost „odložit masku“ •Racionální výklady – poskytnutí základního rámce pro pochopení těžkostí (kognitivní zhodnocení situace) Psychologická péče v onkologii •Krizové intervence •Klinicko-psychologické poradenství •Klinicko-psychologická diagnostika •Psychoterapeutická péče (pacienti, rodiny) •Podpůrné skupiny (pacienti, rodiče pacientů) •Výzkumná činnost a vzdělávání •Poradenství pro zdravotnický personál (poradenství, bálintovské skupiny, prevence burn-out syndromu) • Fáze recidivy, progrese nemoci •Pocity zoufalství a traumatizace, bezmoc a deprese •Ztráta kontroly, u pacientů se často objevuje panika, pocity odcizení/odosobnění – „týká se to vůbec mě?“ a pocity viny •Častá je i zlost - pacienti podstoupili veškerá opatření a stejně došlo k recidivě • •Cílem je pokud možno až do poslední chvíle zachovat pacientovu nezávislost a důstojnost, brát vážně jeho cíle a umožnit mu důstojnou smrt. • Dimenze zvládání Ulmský Manuál •Rezignace/pasivní přijetí: vyčkávání, aktivní vyhýbání se, sebelítost (nelítostný osud), beznaděj (nedostatek odvahy), fatalismus. •Kognitivní uspořádání/postoj: anticipace, atribuce, humor, pozitivní přeformulování, relativizace, hledání smyslu. •Odklon od nemoci: rozptylující aktivity, fantazie, kontrola rozrušení, splněné přání, kompenzace. •Sociální kontakty: altruismus, emoční podpora, modelové učení, sociální rozptýlení. •Ochota spolupracovat: aktivní spolupráce, akceptace, hledání informací, pasivní spolupráce. •Bojové nastavení: odpor, vlastní iniciativa, naděje, pocit vlastní hodnoty, sebekontrola. • •Hornheidský dotazník (krátká verze) •Následující výroky posuzujte vzhledem k minulému týdnu! •Kód (jméno): •Datum: • • •Není pravda •Spíše není pravda •Velmi mě zatěžuje •1. •Často si dělám starosti. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •2. •Neumím se uvolnit a být v klidu. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •3. •Život s nemocí mi nahání strach. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •4. •Netroufám se vrátit ke své obvyklé práci. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •5. •Připadám si tělesně méně výkonný/á než před onemocněním. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •6. •Myšlenka na možný další růst nádoru ve mně vyvolává úzkost. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •7. •Mám obavy, že mě ostatní lidé budou kvůli změně vzhledu odmítat. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •8. •Je pro mě těžké hovořit s nejbližšími o svých starostech a úzkostech. •0 •1 •2 •3 •4 •5 •9. •O své nemoci a léčbě se necítím dostatečně informován/a. •0 •1 •2 •3 •4 •5 • • •Velmi dobře •Velmi špatně •10. •V posledních dnech se fyzicky cítím •0 •1 •2 •3 •4 •5 •11. •V posledních dnech se psychicky cítím •0 •1 •2 •3 •4 •5 •12. •Pokud nám chcete cokoliv sdělit, nebo máte jakékoliv připomínky k vaší současné léčbě v nemocnici nebo celkově k naší klinice, můžete tak učinit zde: • •Ještě jednou se prosím přesvědčte, zda jste vyznačil/a, jaký máte postoj ke všem tvrzením v dotazníku. •© Oddìlení psychosociální onkologie, odborná klinika Hornheide, D-48157 Münster e-mail: gepard.strittmatter@fachklinik-hornheide.de Reakce pacienta •plačící pacient: „Když nepláčou oči, pláčou orgány“. – pomoc: přítomnost, blízkost •úzkostný pacient: „Čeho se pacient nejvíc bojí? – pomoc: informace, blízkost, sugesce. •pasivní pacient: – pomoc: aktivace, rehabilitace •negativistický/agresivní pacient: – pomoc: respekt, reflektovat: „Vidím, že se zlobíte. Co Vás zlobí…? • Strach ze smrti • •multidimenzionální fenomén (Florian, Kravetz, 1983) •interpersonální složka např. strach ze ztráty blízkých, strach z důsledků pro rodinu •intrapersonální složka např. strach ze zániku vlastního těla •transpersonální složka např. strach z trestu po smrti •mezi 9.-11. rokem se ustaluje „zralý“ koncept smrti (je chápána jako univerzální, konečná a nevratná) • • Strach ze smrti je podmíněn řadou vlivů: •Věk (s rostoucím věkem klesá př. Russac, 2007; Rasmussen, Brems, 1996 – nepotvrzují však všechny studie) •Pohlaví (některé studie zjišťují, že ženy vykazují vyšší míru strachu ze smrti př. Russac, 2007; Tang a kol., 2002) •Osobnostní charakteristiky (př. lidé s vyšší mírou neuroticismu a úzkostnosti projevují vyšší intenzitu strachu ze smrti (Loo, 1984) - - Strach ze smrti je podmíněn řadou vlivů •Citová vazba/attachment (lidé s jistým typem citové vazby jsou spojováni se strategií redukující úzkost Shaver, Mikulincer, 2008) •Zkušenost se smrtí blízkého člověka - zvyšuje míru strachu ze smrti Florian, Mikulincer, 1997 •vlastní (zážitky blízké smrti) – rozporná výzkumná zjištění • Fáze umírání (Kübler-Ross, 2005) —fáze šok, popření —fáze smlouvání —fáze zlosti a hněvu —fáze deprese —fáze smíření Stadia vyrovnávání se s nepříznivými událostmi (Křivohlavý, 2002) Šok Bezprostředně po sdělení: zmatenost, iracionalita, pláč, zúžené vnímání Popření Přesvědčení, že se jedná o omyl, požadování propuštění, hledání protiargumentů Agrese Nepříjemné nebo hostilní naladění vůči zdravotnickému personálu anebo vůči blízkým, hledání viníka za nemoc Deprese Apatie, rezignace, pesimistické úvahy o budoucnosti, někdy také zlost, neklid, vnucující se myšlenky na nemoc Smlouvání Tíživé skutečnosti jsou přijímány pouze podmínečně, někdy za cenu zoufalého usilování o vyléčení Smíření Adaptace na léčbu, pacienti jsou schopni navzdory nemoci nalézat i pozitivní události v životě a těšit se na ně Někdy se přidává ještě tzv. „nulové stadium“ - nejistota Fáze psychického šoku, popření —zúžené vědomí, —chybí kontakt, —odštěpené emoce, —bezcílná aktivita, —masivní nekontrolovatelný projev emocí (křik, pláč, agrese), ztuhnutí („duševní korzet“). — —Ochranný mechanismus, aby přežil situaci, která je pro něj fyzicky nebo psychicky neúnosná. —Nabídnout bezpečí, základní životní funkce (jako je dýchání, polykání, mrkání…) Fáze popření —aktivace vrozených vyrovnávacích „obranných“ strategií — —popření – popření reality „Hrozí ztráta toho nejdůležitějšího – života.“ — —Regrese —Disociace —Psychický šok — Fáze smlouvání —Pacient smlouvá o čas —Hledá lékaře, léčitele… — — Jak reagovat? —krátkodobé cíle: obsahové nikoliv časové —dlouhodobé cíle: jaký to pro něj má význam, co se tím dokončí — • Fáze zlosti a hněvu •Agrese je projev základního boje o přežití! •Projev strachu ze smrti, úzkosti, bezmoci Jak reagovat? •Umožnit pacientovi mluvit o jeho pocitech (uvolnění vnitřní tenze, pacient získá náhled) •Velké ohrožení personálu syndromem vyhoření! • • Fáze deprese •Hluboký smutek nad ztrátou budoucnosti, nadějí, zdraví, nových možností •Situace nemá řešení •naslouchání •sdílení •podpora •Doprovázení •Přítomnost druhého dodává pacientovi stabilitu Strach ze smrti: •Čeho konkrétně se bojí? např. bezmoc, bolest, izolace, budoucnost dětí… Fáze přijetí •Přijetí konce života •Pacient se „někam“ chystá •Odpoutávání od přítomnosti individuálním způsobem (mluvení o minulosti/mlčení) Úkoly •odpustit •požádat o odpuštění •propustit • • • Co je to s těmi doktory? Proč nechápou, jak důležitá je jejich přítomnost? Proč si nedokážou uvědomit, že právě v okamžiku, kdy nemají co nabídnout, jsou nejvíc zapotřebí. • • • •I.D.Yalom: „Výlety s Pavlou“ • • Víc než smrti se člověk bojí naprosté izolace, která ji provází. Snažíme se jít životem ve dvou, ale zemřít musí každý sám - nikdo nemůže naši smrt umřít s námi nebo za nás. Přehlížení umírajícího živými je předobrazem absolutní konečné opuštěnosti. • •I.D.Yalom: Máma a smysl života Truchlení •Po ztrátě zažívají blízcí smutek, zlost, zoufalství, prázdnotu, bezmoc, strach… • •Rozloučení se se zemřelým •Propuštění •Odžití emocí •Odpoutání se •Začít žít život bez zemřelého Paliativní medicína •Komplexní, aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo terminálním stadiu. • •Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým. Paliativní medicína •Holistický přístup: medicína (kontrola a redukce negativních symptomů jako je bolest, únava, deprese) ale i pomoc terapeutická a duchovní • •Vždy bere v potaz celou rodinu, práce s úzkostí, podpora otevřené komunikace, vyjadřování vlastních emocí a potřeb, posílení vzájemných vazeb v rodině • •Obecná vs.specializovaná paliativní péče • Obecná paliativní péče •Obecnou paliativní péči by měli umět poskytnout všichni zdravotníci s ohledem na specifika své odbornosti. • •Základem je sledování, rozpoznání a ovlivňování toho, co je významné pro kvalitu pacientova života (např. léčba nejčastějších symptomů, respekt k pacientově autonomii, citlivost a empatická komunikace s pacientem a jeho rodinou, organizační zajištění péče při využití služeb ostatních specialistů, zajištění domácí ošetřovatelské péče atd.). Specializovaná paliativní péče • •Aktivní interdisciplinární péče poskytovaná pacientům a jejich rodinám týmem odborníků, kteří jsou v otázkách paliativní péče speciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi. Co ovlivňuje potřeby pacientů v paliativní péči •Základní onemocnění •Stupeň jeho pokročilosti (pokročilá, ale relativně kompenzovaná stadia, preterminální a terminální stadia onemocnění) •Přítomnosti více závažných onemocnění současně •Věk pacienta a sociální situace (míra sociální podpory ze strany rodiny a přátel, finanční situace apod.) •Psychický stav (kognitivní a emoční stav, míra informovanosti, duchovní orientace atd.). Psychohygiena doprovázejících •Umírající není naším osobním selháním. •Spolu s pacienty a jejich rodinou prožíváme pocity bezmoci, strachu, smutku, nejistoty, naděje, zklamání… •Emoce je třeba zpracovat (supervize, sdílení, podpora…). •Odbourávání stresových hormonů – fyzická aktivita, relaxace •Zpracovat téma smrti sám pro sebe – číst, přemýšlet o něm Motivace pomáhajících •Vědomé motivy •smysluplná činnost • •Nevědomé motivy •získat pomoc •uspokojení vlastních emočních potřeb „asymetrické vztahy“ •neurózy „Mám hodnotu jen, když pomáhám ostatním…“ •narcistické potřeby, pocit moci. •selhání v osobním životě kompenzuji nadměrným úsilím v profesním životě • • Syndrom pomáhajících •K syndromu vyhoření u pomáhajících dochází v dlouhotrvajících a stresujících situacích, které přesahují možnosti jejich zvládání. • •Pomáhající jsou: dávající, silnější, pečující. •Podřizují vlastní potřeby, přání, úzkosti, zájmy pacientům. •Jsou často jedinými pomocníky. • Jak vzniká syndrom pomáhajících •Odmítnutí primární vztahovou osobou •Nenaplněná touha po přijetí – primární narcismus. •Vyhýbá se vztahům, kde ostatní nepotřebují pomoc, není silnější, dávající. • •Slabost = pocit méněcennosti •Síla = láska ze strany druhých • Znaky patologického syndromu pomáhajících • •Obava požadovat něco pro sebe. •Upřednostňování pomáhajících interakcí. •Neočekávání přiměřené odměny. •Skrývání vlastní touhy po uznání a odměně. •Závislost na práci. • Cyklický diagram Cyklus uvědomění potřeb (Joyce, Sills, 2011) mobilizace energie vjem prázdnota uvědomění potřeby uspokojení kontakt akce • •Děkuji za pozornost •Zdroje informací •Angedent. G.,Schutze-Ktreilkamp. U., Tschuske. V. (2010): Psychoonkologie v praxi. Praha: Portál. •Florian, V., Kravetz, R., Frankel, J. (1984). Aspects of Fear of Personal Death, Level of Awareness, and Religious Commitment, Journal of Research in Personality, 18, 289-304 •Vondráèková. D. a kol (2007). Krizová intervence. Praha: Portál. •Adam. Z., Krejèí. M., Vorlíèek. J. (2011). Obecná onkologie. Praha: Galén. •Vorlíèek, J. a kol. (1998). Paliativní medicína. Praha: Grada. •Rasmussen, Ch., Brems, Ch. (1996). The Relationship of Death Anxiety With Age and Psychosocial Maturity, The Journal of Psychology, 130, 2, 141-144. •Loo, R. (1984). Personality correlates of the Fear of Death and Dying Scale. Journal of Clinical Psychology, 40, 120-122. •Tang, C.S.-K., Wu, A.M.S., Yan, E.C.W. (2002). Psychosocial Correlates of Death Anxiety among Chinese College Students, Death Studies, 26, 491-499. •Kübler-Ross, E. (2005). On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss. London: Simon & Schuster. •Shaver, P.R., Mikulincer, M. (2008). Adult Attachment and Cognitive and Affective Reactions to Positive and Negative Events, Social and Personality Psychology Compass, 2., 5, 1844-1865. •Florian, V., Mikulincer, M. (1997). Fear of Personal Death in Adulthood: The Impact of Early and Recent Losses, Death Studies, 21, 1-24. •