Kazuistika - gestalt terapie Jan Roubal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PUBLIKOVÁNO: ROUBAL, Jan. Kazuistika III (gestalt terapie). In Vybiral,Z., Roubal, J. (Eds.). Současná psychoterapie. 1. vyd. Praha: Portál, 2010. s. 392-401, 10 s. 615.8 - Psychoterapie. ISBN 978-80-7367-682-7. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Stručná anamnéza a kontraktování Eva ke mně rok docházela na individuálni psychoterapeutická sezeni do ambulance zpočátku jednou týdně, poté kvůli obtížnému dojížděni jednou za dva týdny. Je ji 53 let, 30 let je vdaná. Má dva dospělé syny, jeden z nich bydli s rodiči. 25 let pracovala v mateřské školce jako učitelka, nyni je dlouhodobě v pracovni neschopnosti, má zažádáno o částečný invalidní důchod. Eva měla od 30-ti let velké bolesti zad, užívala silné dávky opiátů a poté musela na operaci páteře. To bylo v době vystupňováni manželského konfliktu. Od čtyřiceti let ji dlouho trápily bolesti trojklanného nervu. Toto obdobi časově souviselo se závažným onemocněním syna. Před deseti lety ji lékaři diagnostikovali autoimunitni onemocněni - lupus erythematodes. Na krku má rudou vyrážku, která se v současné době se zhoršuje. Před pěti měsici byla Eva hospitalizovaná na psychiatrii kvůli depresi a úzkostným stavům. Neviděla smysl svého dalšího života, nic ji netěšilo, špatně spala, přemýšlela o sebevraždě. Když přišla do místnosti, kde bylo hodně lidi, začala se třást, nemohla dýchat a musela utéct. Během hospitalizace docházela na individuálni i skupinovou psychoterapii a začala uživat antidepresiva, která bere doposud. Po propuštěni se ji doma vrátily úzkostné i depresivní potíže, po třech týdnech byla znova hospitalizovaná. Nyni je již pět týdnů doma, depresivní stavy jsou mirnějši, stále ji vadi větši skupina lidi. Na prvnim sezeni vyjasňujeme, na čem bychom spolu mohli v terapii pracovat: 1) Eva si uvědomuje, že se diky pobytu na psychiatrii a medikaci dostala z nejhoršiho, stále však přetrvávají stavy mirnějši deprese a úzkosti, kterých by se chtěla zbavit. 2) Ráda by pracovala na tom, aby se ji podobné stavy neopakovaly v budoucnu. Proto by ráda vice pochopila, proč měla takové obtíže a jak se jich v budoucnu vyvarovat. 3) Doufá, že by psychoterapie mohla přispět k úlevě od tělesných potíži, které se objevuji v souvislosti s psychickým stresem. Na druhém sezeni Eva ještě krátce mluvi o svém dětství. Sourozence nemá, rodiče se rozvedli a otec odešel, když ji bylo 5 let. Cítila se tim stigmatizovaná mezi dětmi, měla pocit, že je jiná. Dětství prožila ve strachu, matka ji často bila, sprostě ji nadávala a vyhrožovala, že ji zabije. Eva vypráví, má slzy na krajíčku, já většinu doby poslouchám. Je mi těžko z jejího smutného příběhu, mám chuť s ni pracovat, pomáhat j i. Přepis a rozbor terapie (prvních 30 minut třetiho sezeni) Chvili je ticho. Terapeut: Jak se máte? Klient: Dobře, normálně... T: Hmm... Chvili ticho... K: Jenom ten lupus je protivný. . . T: Svědí to? K: Nesvedl, ale někdy to hrozně boli. T: Teď vás to někde boli? K: Ano, tady na hrudi. Chvili ticho... T: Co se s vární teď děje? K: Víte, po minulém sezeni jsem si uvědomila, že jsem žila jako ve skořápce. Schovávala jsem se před zraněním od manžela a od matky. Do jeskyně. Zalezla jsem tak hluboko, že jsem pak už netrefila ven. No, a pak přišly deprese a úzkost. T: Hmm. .ano. . . A teď jste kde? V jeskyni? K: Ne, teď už jsem venku před jeskyni na sluníčku... T: A jaké to pro vás je před jeskyni na sluníčku? K: No, možná je to víc přání než skutečnost... nemůžu už jit do práce s dětmi. Nezvládnu větší společnost... T: Hmm... K: Ale já to nechci vzdávat, začala jsem šit miniaturní panenky. A mám úspěch, výstavuj u je ve skanzenech, prodávám je. . . T: Jaké to pro vás je, jak se cítíte? K: Jsem ráda, že jsem z té jeskyně vylezla...a taky mám obavy. Jak to, že vždycky, když mne něco začne bavit, třeba ty tábory s esperantem nebo výtvory z těsta, nějak se to zkazí. T: Jak se to zkazí? K: No, já vlastně nevím, nějak to vždycky skonči... T: Hmm.. a jak to vypadá, ten konec? K: Mě to hrozně baví, ponořím se do toho, pak ale začnu byt nemocná... No ano, vždycky vlastně. Nejdřív ty bolesti zad, co skončily až na neurochirurgii, pak trojklanný nerv a pak 1 upus. . . Chvili ticho... Takže jak se to vlastně děje - ty konce toho, co vás baví? Já nevím. Vypadá to, že v tom hraje roli vaše tělo. Ale proč? Proč mne zastavuje? Zkuste se těla zeptat. Co by odpovědělo? No, asi by řeklo: „To se nedělá, takovýhle věci. Máš sedět doma!" To mluví manžel T: Kdo to říká, manžel nebo vaše tělo? K: Nevím, to se nedá odlišit, tělo také... T: Odkud to tělo říká? Ukazuje si na hruď. T: Dejte sl tam ruku a poslouchejte to ještě. Co vám tělo říká ? K: To se nesluší, abys někde traj dala. Vdaná ženská se má starat o děti a manžela, ne mlt takovéhle záliby." Ale to nenl moje... já to tak nechci. T: Jakým hlasem mluví, poznáváte ho? K: No, to je divné, zni to jako hlas manželovy maminky. T: Mohla byste sl j i představit tady někde v místnosti? K: Ano, támhle v rohu. . . T: Co byste jí odpověděla? K: No...asi... : „Maminko, vždyť já se doma o všechno postarám... uvařím, uklidím. A ještě si vyšetřím čas na svoje záliby." T: Jak se cítite, když s ní mluvíte? K: Nenl mi to prijemné. Jako bych ji podlézala. To už přece nemám zapotřebí. T: Teď jste zvýšila hlas, jaké to je? K: Jsem naštvaná. Bydleli jsme spolu a byl tam její nemocný tatínek, umíral. A já se o něj jediná starala, musela jsem ho krmit, umývat, v nocí k němu vstávat. Brali to jako samozřejmost, nikdo ml nikdy nepoděkoval. T: Zkuste jí to říct. K: Mrzl mne, že jste mi nepomohli, nebo aspoň nepoděkovali, za to, co jsem dělala pro dědečka. T: Jaké to pro vás je, jí to říkat? K: Cítím, že to ještě nenl všechno, ještě bych jí chtěla říct, že. . . T: Zkuste to říct přímo jí. K: Víš, já mám jiný názor na to, jak by se měla žena chovat v rodině. Já si chci dělat věci, které mě bavi. I když se ti to třeba nemusí Ubit. T: Jak se cítíte, když jste jí to řekla? K: Cítím úlevu. T: Co vaše tělo. . . jaký je teď ten pocit na hrudi? K: Na hrudi mám volněji... j ako bych měla vevnitř víc místa, vzdušnej i. T: Možná tam předtím byl tam ten příkaz, co myslíte? K: Ano, to máte pravdu, byl zabudovaný do těla a já jsem proti němu bojovala. T: A proti svému tělu? K: No jasně, já jsem pak boj ovála proti vlastnímu tělu. To je přece ten lupus! Posledních dvacet minut sezeni Eva popisuje začátek a vývoj této nemoci, jak se s ni vyrovnává a jaké má obavy z dalšiho vývoje nemoci. Použité terapeutické techniky • zvědomováni aktuálních pocitů Eva je zvyklá o všem přemýšlet, v myšlenkovém zpracováváni je zkušená a samostatná. Sama si například mezi sezeními pojmenovala, že se schovávala před zraněním od matky a manžela do „skořápky". Proto jsem ji spiše pomáhal zaměřit se na uvědomováním emoci a tělesných prožitků. Jejich popis Evu ukotvoval v přítomném prožíváni a vedl ji k uvědomeni vlastních potřeb. Nabízel jsem ji možnost vyjadřováni prožitků teď a tady (např. „Zkuste to řict přimo ji...") namísto mluveni o nich. Ptal jsem se na aktuálni pocity, což dávalo Evě možnost vystoupit z myšlenkových stereotypů a dostat se k většímu uvědomeni, jak to bylo vidět například u pocitu hněvu na tchýni. • práce s tělem Z anamnézy je zřetelné, že Eva na stres silně reaguje na tělesné úrovni. Pravděpodobně nevnimá dosti citlivě signály nepohody, které jej i tělo při stresu vysilá. Nevnimá potřeby svého těla a dokonce pak až „proti němu bojuje". Autoimunitni onemocněni (jako lupus erythematodes) je příkladem toho, kdy imunitní systém „bojuje" proti vlastním buňkám. Proto jsem se Evy opakovaně ptal na jej i tělesné prožitky (zvyšováni citlivosti k tělesným signálům) a pomáhal ji dávat j e do souvislosti s psychickými obtížemi (porozuměni významům tělesných signálů). • práce s introjekty V ukázce je vidět, jak vztah k vlastnímu tělu souvisí s tzv. introjekty1'. Pro Evu může být důležité učit se vnimat citlivěji signály svého těla. Zde jsme se přes bolest na hrudi, o které mluvila na začátku, dostali k introjektu „To se nedělá, takovýhle věcí. Máš sedět doma!". Pracoval jsem s externalizaci introjektu. Eva si představila manželovu matku, jejimž hlasem přikaž zněl, a mluvila přimo k ni. Jednalo se o variantu práce s „prázdnou židli". Má hypotéza byla, že introjekt zaznívá nejen od tchýně, ale také (a možná především) od Eviny matky. Mohl jsem to ověřit a zeptat se Evy, jestli takový přikaž zná ještě od někoho jiného. Měl jsem ale na paměti, že jsme teprve na začátku terapie. Je možné, že téma vztahu s matkou by v tuto chvili bylo pro Evu ještě přiliš náročné. Domnívám se, že pro ni bylo důležité si vyzkoušet tento způsob práce na méně obtížném vztahu a uvědomit si rozdil mezi introjikovaným „měla bych" a vlastním volnim rozhodnutím „chci". Proto jsem ji také upozornil na změnu hlasu, když mluvila sama za sebe {...„To už přece nemám zapotřebí"). Změnu hlasu v tu chvili neinterpretuji, to ponechávám na klientovi, pouze upozorním na fenomenologicky pozorovatelný jev v situaci teď a tady. • úvahy po terapii Mé pochybnosti se týkaj i tempa terapie a náročnosti intervenci. Myslim si, že na třeti sezeni byl průběh možná přiliš rychlý. Jsem rád, že jsem posledních 20 minut nechal čas na zpracováváni a integrováni proběhlého prožitku. Nejsem si také jistý, jestli jsem ve svých intervencích neměl být opatrnější. Možná jsem až přiliš prohluboval intenzitu prožitku. Do budoucna chci toto s Evou vice ověřovat a v průběhu terapie se ji ptát, jestli ji intenzita a tempo naši práce vyhovuje. Tim bych ji dával najevo, že v pracovně partnerském terapeutickém vztahu se na podobě terapie spolupodílíme. Terapeutický vztah Náš vztah je na začátku terapie zřetelně asymetrický. Jsem v pozici lidsky zainteresovaného odborníka, což je pro klientku známé a bezpečné. Vice sezeni strukturuji a prozatím nepřináším do terapie své vlastni uvědomeni. Nemluvím tedy o tom, jak já za sebe prožívám kontakt s ni. Uvědomuji si například, že mi je až nepříjemná Evina „přeuctivost" a obrovský respekt k autoritám, včetně mne. Mé návrhy a doporučeni okamžitě a ochotně přijímá. V dalšim průběhu terapie bychom se mohli vice zaměřit na náš vztah a zkoumat, kdy nekriticky přijímá mé návrhy (jak se tedy „introjikováni" odehrává teď a tady v terapii) a kdy by se ráda vymezila. Bylo by i možné experimentovat s tim, že by mi například zkusila řict: „V této věci mám jiný názor než vy...". Domnívám se ale, že na začátku terapie náš vztah ještě neni na takovýto vice konfrontujici styl dostatečně pevný a bezpečný. V následujících sezeních se objevuji témata z Eviny historie. Vzpomíná na těžké dětství, kdy ji matka i babička ponižovaly, chyběl ji otec. Mluvi o životním obdobi, kdy nesnesitelné podmínky v manželství chtěla řešit pitim nebo sebevraždou. Také mluvi o svých dětech, ze kterých mivala často radost, a o vůli měnit svůj život, aby se ji žilo lépe. Jsem rád, že mi Eva důvěřuje a já můžu poslouchat jej i těžké přiběhy. Obdivuji, jak to vše zvládla. Přepis a rozbor terapie (dvanácté sezeni) Eva deset minut mluvila o těžkostech, které má právě za sebou. Neustálé dohadováni s dospělým synem, smutné nálady, obavy z cestováni autobusem. Poslouchám ji, občas se doptám na nějaký detail. Najednou mi na stole zavibruje mobil, přišla SMS. Leknu se. Vypnul jsem sice zvuk, ale zapomněl vypnout i vibrace. Podivám se na Evu. K: Podivejte se na to, to je důležitější než tady moje povídáni. Sahám po mobilu, ale zarazim se a obrátim se k Evě. T. To počká. Eva vypadá zaraženě, delši dobu mlči. T: Co se děje, Evo? K: Já nevim...jsem nějaká zmatená...divný zmatek... Chvili je ticho... T: Já se citim trochu provinile a trapně, že jsem zapomněl ten mobil vypnout. A také, že jsem si chtěl přečíst tu zprávu. A jsem rád, že jsem se zarazil. Teď jste pro mne důležitější vy. Eva křečovitě stáhne ramena, svěsi hlavu. Nejprve, jako by nic neslyšela, potom ji začnou téct slzy. Delši dobu je ticho... T: Co se děje, Evo? K: Víte, vždycky byli ostatní v mém životě důležitěj ší než já. Jako malá jsem musela doma sloužit sourozencům i mamince. Když jsem neposlouchala, matka mne zavírala do sklepa. Nikdo se nestaral o to, co já chci, co potřebuj u. Radši jsem se brzo vdala, abych z toho utekla. Manžel pak začal po nějaké době pit, bil mne a já byla doma jako služka. Zase.... T: Hmm... K: Milovala jsem svoji práci v mateřské školce, byla jsem tam jen pro ty děti, žila jsem tim. A doma jsem se starala o své malé děti. Bylo to krásné, ale byla jsem strašně vyčerpaná. T: Pořád jste sloužila, je to tak? K: Jo, jenže pak už to nešlo. Když mi bylo čtyřicet, musela jsem jit na dlouhou neschopenku kvůli ukrutným bolestem zad, zubů a později lupusu. Pořád jsem ale sloužila. Potom přišly ty deprese, hrozné. A strach, přemýšlela jsem, že nemá cenu žit. . . T: Co se stalo potom? K: No, pak jsem právě skončila na psychiatrii. Tam to bylo něco jiného. T: V čem? K: Někdo se staral o mne. Snad poprvé v životě. T: A jaké to pro vás bylo? K: Úžasné. Dostalo mne to z té deprese, aspoň skoro. Že můžu něco chtit sama za sebe, že něco sama za sebe potřebuj u. To byl objev, to jsem neznala... Eva se vrátila ke svému těžkému dětství. Delši dobu vyprávěla smutným hlasem a se slzami v očich. Po chvili ale důrazně, rázně prohlásila: T: Já to takhle ale nechci dělat pořád dokola! Nechci pořád sloužit a zapomínat na sebe! T: Jak byste se ráda chovala jinak? K: Chci se starat také o své potřeby, chci si vžit to, na co mám nárok! T: Hmm... Dnes už budeme muset za pár minut skončit. Až budete před našim přištim setkáním zase čekat na chodbě, zkuste si vzpomenout na to, co jste teď řekla... Zasměje se. K: Tak já příště zaklepu, až bude můj čas. Terapeutický vztah Důležitá byla chvile, kdy jsem sahal po mobilu, abych si přečetl SMS. Uvědomil jsem si, že jednám jaksi automaticky a nerozhoduji se vědomě, co chci právě teď dělat. Napadlo mne, že reaguji komplementárně na určitý vzorec své klientky. Eva se v dětstvi naučila přeživat pomoci vzorce: „Ostatní jsou vždy důležitější než já. Své potřeby zavřu do sklepa." Timto přístupem přispěla k organizaci pole i v dalšich vztazích svého života, například s manželem nebo v práci. Druzi s ni tento vzorec spoluvytvářeli, tak jako nyni i já. Když jsem sahal po mobilu, uvědomil jsem si, že si v duchu řikám: „Ona počká, vždyť neříká zrovna nic tak zásadního...". Klient a terapeut na sebe v terapii navzájem reaguji, odehrávají spolu navyklé vzorce (tzv. „fixované gestalty"). V tomto případě Eva jednala podle vzorce: „Potřeby ostatních jsou důležitější než moje..." A já na ni reagoval: „Její potřeby chvílí počkají, nejdřív se postarám o sebe..." Takto jsme společně dále upevňovali vzorec, kvůli kterému vlastně přicházela do terapie. Uvědomil jsem si, že se takto vůči ni vlastně chovám častěji. Zřejmé to bylo na začátcích sezeni. Eva nikdy nezaklepala na dveře v době, kdy mělo jej i sezeni začit, tak jak to dělá většina mých klientů. Seděla na lavičce v čekárně před dveřmi a čekala, až pro ni přijdu. Párkrát jsme o tom již na terapii mluvili. Prý si v duchu vždy řiká: „Pan doktor má jistě něco důležitějšlho na prácí, tak nebudu klepat, abych ho nerušila". Řečeno slovy z jeji osobni historie: Eva zůstává „ve sklepě" a čeká, až pro ni přijdu. Je mi nepříjemné, když si nyni uvědomuji, že jsem ji vlastně opravdu nechával o chvilku déle čekat a vyřizoval věci (např. zaléval kytky), které by mohly počkat. Takto se k jiným klientům nechovám. Moje hypotéza je, že na Evu reaguji a chovám se k ni podobně, jako se k ni od dětstvi chovají lidé v jejim okoli. T také se domnívám, že i jeji depresivní a úzkostné potiže plynou z tohoto vztahového vzorce. Sama potvrzuje, že když v psychiatrické léčebně nemusela „sloužit", ale někoho naopak zajímaly jej i potřeby, pomohlo ji to dostat se z deprese2' . Terapeutický přistup Gestalt terapeut svými intervencemi udržuje tvořivé napěti mezi dialogickým a experimentálním pojetím. • dialogický přistup Terapeut klade důraz na upřímně empatický, jedinečný terapeutický vztah, s klientem se lidsky setkává a toto dialogické setkáni neni zaměřeno k určitému cili. V tomto smyslu jsem se vztahoval k Evě po příhodě s mobilem, kdy jsem sdilel své pocity studu a trapnosti a řekl ji, že teď je pro mne důležitější ona. Když potom vyprávěla o svém těžkém dětství, naslouchal jsem ji, ponechával otevřený a bezpečný prostor pro jej i silné emoce, spoluprožíval jsem přítomnou situaci s ni. Zajímal jsem se o ni, jeji prožitky a potřeby byly důležité. V tuto chvili nemusela sloužit. Již timto přístupem jsme měnili navyklý vzorec. • experimentálni přistup Ve chvili, kdy Eva prohlásila: „Já to takhle ale nechce dělat pořád dokola!" jsem ve svém přístupu přesunul důraz od dialogického k experimentálnímu pojeti, při kterém terapeut aktivněji ovlivňuje proces terapie a napomáhá tak hlubšímu prožitku. Naznačil jsem ji, že by mohla zkusit experiment a na začátku přištiho sezeni se přihlásit o čas, který ji patři. Zkusit tedy i jiný než obvyklý vzorec chováni. Ovšem, experiment je dobrodružství s otevřeným koncem: Na začátku přištiho sezeni čekám na zaklepáni. Nic se neozývá. Nechávám Evě chvili čas. Jsem zvědavý, co se s ni děje. Všimám si, že dnes, i když tu ještě fyzicky neni, se ji v duchu plně věnuji již od začátku sezeni. Asi po pěti minutách to nevydržím a otevřu dveře do čekárny. Eva sedi na lavičce a zrovna se louči s klientkou, která jde k jinému terapeutovi. Znaj i se z psychiatrické léčebny. Eva začiná tim, že ta pani se hrozně bála jit na terapii a potřebovala si popovídat. „A je to tu znovu! Zase slouží." říkám si. Eva ale dodává: „Já jsem věděla, že chci dnes zkusit zaklepat, odhodlala jsem se k tomu. Když jsem ale viděla, jak moc ona potřebuje pomoc, rozhodla jsem se zůstat chvilku sedět s ni." Popsala svými slovy to, o co podle mne v psychoterapii jde. Nesnažíme se klienty měnit, ale pomáháme jim, aby si vice uvědomovali, co dělají a jaký přistup zaujímají. Tim se stávají svobodnějšími. Eva se pro tuto chvili svobodně rozhodla neměnit svůj navyklý způsob. A vlastně se tak postavila nevyslovenému přáni terapeuta-autority, nepřijala dalši introjekt. To byl neočekávaný a velmi užitečný výsledek experimentu. Tématu vztahu k autoritám jsme se potom v terapii věnovali. Během dalšího půl roku byla terapie intenzivní. Evě zemřela matka, měla konflikty se synem, učila se zvládat strach z cestováni autobusem. Občas se ji vracely depresivní a úzkostné stavy, trvaly však již jen několik dni a Eva se přitom necítila tak bezmocná. Lupus se výrazněji nezměnil. Eva vice pracovala, hodně času trávila s přáteli, učila se příliš nezatěžovat své tělo příliš. Byla pozorná k tomu, kdy má tendenci „sloužit do roztrháni těla" a začala vice rozhodovat, jestli v dané situaci chce či nechce „sloužit" ostatním. Před skončením terapie jsme se dohodli na třech sezeních „udržovací" terapie vždy po měsici. Obdivoval jsem, jakým způsobem zachází se svým životem. Poznámky pod čarou 1. Introjekt je přikaž z vnějšího prostřed! (od rodičů, autorit), který člověk přijme za svůj bez vlastního kritického zváženi. Dělá to, co „by se mělo" a ne co by sám chtěl. Takovéto introjekty se pak mohou projevit na tělesné úrovni. Například u člověka, který introjikoval přikaž „nesmis se prosazovat, vyčnívat nad ostatní", vidíme i na telesne pozici jak krči ramena a skláni hlavu, aby „nevyčnival". 2. Vzájemné re-agováni je přirozenou, nezbytnou součásti terapie a terapeut se za ni nemusí kritizovat. Naopak, na vlastni kůži tak zakouši vztahové vzorce, ve kterých klient žije. Terapeut je ale také cvičen v tom, aby nezůstával j en n úrovni re-agováni, ale byl schopen nadhledu, metapozice. Klient se chová určitým způsobem, vysílá určité signály. Terapeut si toho všimne, uvědom! si také svoje reakce a vytvoř! si určitou hypotézu, jak rozumi právě probihajicimu terapeutickému procesu. Na základě své hypotézy terapeut promýšlí či intuitivně nachází možné intervence a poté některou použije. Intervenci je cokoliv, co terapeut na základě svého uvědomeni udělá - může to tedy být otázka, podpůrné „hm", frustrujíc! mlčeni, nabídka experimentu apod. Důležité je, že terapeut diky své schopnosti zaujmout metapozici vystupuje ze vzájemného re-agováni, opakováni vzorců. Tim umožňuje i klientovi, aby se choval jinak.