Základy klinické psychologie Literatura  Baštecká B., Goldmann P. (2001) Základy klinické psychologie. Praha, Portál.  Baštecká B., et. al. (2003) Klinická psychologie v praxi. Praha, Portál.  Heretik A., Heretik A. jr. et al (2007) Klinická psychológia. Nové Zámky, Psychoprof. Historie klinické psychologie  Opisuje historii psychologie jako celku Vlastní historie klinické psychologie  1896 – Lightner Witmer přednáška na APA zasedání o „klinické metodě“,  založil první psychologickou kliniku: praktická pomoc dětem s vývojovými poruchami  vývoj psychodiagnostiky a psychoterapie Historie klinické psychologie  psychodiagnostika kognitivní schopnosti: zač. 20. st. - Cattel, Binet; od konce 30. let 20. st. – Wechsler publikuje své škály osobnost: Herman Rorschach - 1921 zvěřejňuje test inkoustových skvrn 1943 – uvěřejnění MMPI - Hathaway a McKinley Historie klinické psychologie - psychoterapie  dynamická psychoterapie S. Freud: 1895 – Studie o hysterii – etiologie neuróz A. Adler – zakladatel individuální psychologie a první dětské psychologické poradny (1920) C. G. Jung – analytická psychologie – koncept kolektivního nevědomí Historie klinické psychologie - psychoterapie  kognitivně-behaviorální psychoterapie 20. – 30. léta 20.st. I. P. Pavlov (škola fyziologie vyšší nervové činnosti) J. B. Watson (1913) – teoretik učení E. Thorndike, B. F. Skinner - operantní podmiňování v klinické praxi od 50. let 20. st. H. J. Eysenck, J.Wolpe: vývoj od modelu S-R k výzkumu osobnostních a kognitivních proměnných S-O-R Ellis, Beck na symptom orientované metody Uplatnění behaviorálního přístupu  Systematická desenzibilizace (člověk nemůže být zároveň uvolněný a zároveň mít strach)  Averzivní podmiňování  Deprese jako „naučená bezmocnost“ Historie klinické psychologie - psychoterapie  humanistická psychologie 60. léta 20. st. C. R. Rogers – 1942 – publikuje zásadní práci svého přístupu - Na člověka orientovanou psychoterapii (PCA) F. Perls – 1942 – publikuje první dílo Gestalt psychoterapie Daseinanalýza – L. Binswanger, M. Boss Logoterapie – V. Frankl Historie klinické psychologie  1935 – komise APA – definuje klinickou psychologii  1937 – poprvé vychází časopis Journal of Consulting Psychology Historie klinické psychologie  1977 - George Engel uveřejňuje v časopise Science představu biopsychosociálního modelu;  1982 – definována psychologie zdraví  1992 - vstupuje v platnost Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí;  1994 - zveřejněna DSM-IV;  1995 - APA uveřejňuje seznam empiricky ověřených psychoterapeutických postupů. Odkazy psychoanalýzy  důraz na dynamiku (vnitřní síly) působící na člověka  analýza nevědomých motivů  zaměření na intrapsychický konflikt (konflikt mezi jednotlivými instancemi psyché, duše), ne konflikty interpersonální  role raných zkušeností a vztahy k rodičům a ostatním důležitým  člověk se brání úzkosti obrannými mechanismy  analýza přenosu a protipřenosu  technika volných asociací  interpretace od terapeuta Odkazy KBT  Seligman – 1974 - deprese jako naučená bezmocnost - pojem atribuce (přisuzování)  Meichenbaum – 1975 – trénink očkování proti stresu – sebeinstrukční přístup pomocí vnitřní řeči  Bandura – 1977 – self-efficacy (vlastní zdatnost)  KBT – propracování smlouvy mezi klientem a terapeutem  KBT – zaměření na popis pozorovatelného chování Odkazy humanistických směrů a daseinanalýzy  PST se rozštěpila na mnoho směrů a štěpí se dál  změna vztahu k pacientovi (klientovi)  změněný rámec setkání – v setkání dvou lidí  změny v komunikaci  lidé se setkávají  partnersky  teď a tady (zde a nyní)  prostřednictvím vyjadřování pocitů  s důrazem na vlastní zodpovědnost – projevovanou v podobě „já“  zdravý člověk – který naplňuje svoje poslání, je ryze sám sebou, popřípadě roste – rozvíjí se k tomu, aby se sám sebou stal Situace dnes dvě snahy: uznat rovnost lidí a mít v úctě jejich rozdíly  Rozdíly mezi muži a ženami – předsudky; věc sociokulturní dohody  Citlivost k menšinám  zobecňování z jedince na celek a opačně  naplňování sebenaplňujících se předpovědí  Míšení kultur  postoj k sebevraždám; rozšířená sebevražda  míšení kultur znejisťuje; může i obohatit  Demografický posun  snahy vymezit hodnotu stáří ve společnosti  Změna paradigmatu – od zdraví k nemoci a zpět  depsychiatrizace, demedicinizace  bedlivé sledování zdraví x nepodložené obavy o vlastní zdraví Situace dnes  Ekonomika a etika  biomedicínská etika – hlavní princip autonomie  USA – 1990 – rozhodnutí pacienta  Self-Determination Act - DNR- Do Not Resuscitate  medicína, která „dokud může zachraňovat, zachraňovat musí„ - je většinou drahá a někdy bezmocná  pacient přijímá část odpovědnosti i za přechod od zachraňovací k paliativní (podpůrné) péči Klinická psychologie  je jednou z aplikovaných disciplín psychologie  aplikuje poznatky o normálním i patologickém fungování lidské psychiky  využívá psychodiagnostické postupy k určování typu a příčin poruchy, případně psychoterapeutické postupy ke zlepšení stavu pacienta nebo klienta Klinická psychologie  za její součást jsou považovány i další obory, jako je zdravotnická či lékařská psychologie (zabývá se psychickými kontexty procesu onemocnění a jeho léčby) a podobory jako psychoonkologie (specializovaná na kontext onkologických onemocnění), částečně i neuropsychologie, psychosomatika (nachází vazby mezi fungováním psychiky a somatickým, tělesným onemocněním) apod.  vychází z jednoty bio-psycho-sociální (Engel, 1977) Klinická psychologie  vychází z jednoty bio-psycho-sociální (Engel, 1977)  + spirituální složka (o čtvrt století později)  uvažuje v souvislostech systémů  těla – např. neurověd a jejich zájmu o mozek v důsledku rozvoje nových zobrazovacích metod a technik  osobnosti – tedy vlastní psychologie a její citlivosti pro jáství – projevuje se mimo jiné sebepojetím a tělesným obrazem, obrannými mechanismy a vyrovnávacími strategiemi, jež se učí a vyvíjí  vztahů – tedy sociálních věd – zabývají se zařazením jedince do vrstvy a skupiny  a ducha – věd, které zkoumají lidské potřeby spirituality, sebepřesahu, smyslu a zařazení člověka do vesmíru (Baštecká, 2001) Klinická psychologie  AKP 2000 –  Klinická psychologie je samostatným vědním oborem, jehož předmětem je duševní život člověka v biopsychosociálních souvislostech v kontinuu zdraví – nemoc.  E. H. Rodnick (1985) – KP je částí psychologické vědy a praxe, která se zabývá rozborem, léčbou a prevencí psychologických znevýhodnění (disabilities) člověka a vylaďováním osobní přizpůsobivosti a výkonu  Plante (1999) – obor, který používá dostupné znalosti o lidském chování, aby pomáhal lidem s četnými starostmi a potížemi, které v průběhu života zažívají ve vztazích, v citovém životě a v těle Norma  zdraví – normální stav, nemoc – nenormální  norma?  norma statistická vychází z představy, že co je časté je normální.  představována Gaussovým rozložením kvantitavních znaků v populaci  normální to, co není vzdáleno od průměru o více než 2 SD (deviace) Norma  norma mediální – z výzkumů (lepší případ), z dojmů odborníků (horší případ) – uveřejňují média  norma morální - představa, víme, co má být, co je dobré a správné  norma sociokulturní – co je normální na jednom místě světa, nemusí být normální jinde – > etnocentričnost – naše hodnoty ve srovnání s hodnotami jiné společnosti a kultury jsou ty správné  norma právní - platná zákonná ustanovení v dané společnosti  norma etická – morální  etická a právní norma rámují práci psychologů i dalších pomáhajících profesí Zdraví  WHO 1947 – stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoli pouze jako nepřítomnost nemoci  tělesná a duševní pohoda a integrita (celistvost) - > nepřítomnost vážnější choroby, schopnost naplňovat osobní a životní cíle, realizovat se v normálním společenské a pracovním kontextu Zdraví  Zdraví je relativně optimální stav tělesné a duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopností organismu přizpůsobovat se měnícím se podmínkám prostředí (WHO). Teorie zdraví  zdraví jako ideální stav  úroveň tělesné a duševní zdatnosti, která člověku umožňuje vykonávat denní úkoly  zdraví = zboží, které lze koupit nebo dát, darovat, získat nebo ztratit  smlouva s klientem, zjišťujeme jeho zakázku, co je ochoten investovat  zdraví = osobní síla nebo tělesná, metafyzická či intelektuální schopnost  způsob žití, pravidlo života – pojem spirituální zdraví – starověká harmonie, žít v souladu s …. Choroba, nemoc  choroba – abnormalita, k níž dochází v částech lidského těla  může být zjištěna lékařskou vědou  nemoc – pocity, které lidé zakoušejí (Koukola, 1999)  člověk může být chorobný, ačkoli se necítí nemocný  např. bezpříznakový průběh rakoviny  X tzv. funkční nemoci bez objektivního nálezu, oblast somatizace  choroba – organická rovina  nemoc – psychologická a sociální rovina Nemoc  není jednolitý pojem, více významů:  neduh (malady) – něco, co působí nebo hrozí působit škodu (předčasná smrt, bolest,..)  chorobu (disease) – tělesná či duševní porucha, odchylka od normy  nemoc (illness) – subjektivní pocit osoby, vliv na běžné životní fungování  onemocnění (sickness) – způsob, kterým na zdravotní stav jedince nahlíží společnost; zda se tělesný nebo duševní stav z vnějšího pohledu jeví jako narušený Nemoc  souhrn reakcí organismu na poruchu rovnováhy mezi ním a prostředím – WHO nemoc – je stav, který má:  nozologickou jednotku (nosos - nemoc)  příznaky – symptomy (symptoma – příhoda, shoda) – na úrovni subjektivní či objektivizovatelné  symptomy se sdružují v syndromy (syndrome – souběh)  známou či neznámou etiologii (aitia – příčina, logos – nauka)  patogenezi (pathos – vášeň, nemoc; genesis – vznik) Pojetí nemoci  otázka po vině – i v současnosti – zejména při těžkém a bezvýchodném onemocnění  snaha o celostní pojetí nemoci – i jako stav mysli, ducha Vymezení klinické psychologie  AKP – předmětem klinické psychologie je duševní život člověka v biopsychosociálních souvislostech na cestě od zdraví k nemoci a zase zpátky  klinická ? – kline – lůžko, lehátko – lůžkový  klinika – prakticky výukové pracoviště  protikladem slovo teoretický nebo ambulantní  synonymum kazuistický (casus – případ) – zabývá se konkrétním člověkem v určité situaci  1896 – psycholog Lightner Witmer označil metodu kazuistickou jako klinickou – odtud dějiny klinické psychologie  pozorovatelný Definice klinického psychologa  patří do skupiny pracovníků ve zdravotnictví  klinickým psychologem se stává psycholog, který  absolvoval jednooborové studium psychologie na FF a FSS zakončené předepsanou státní zkouškou  absolvoval 60 měsíční odbornou teoretickou a praktickou přípravu ve zdravotnictví  složil zkoušku ze specializační přípravy pro výkon práce ve zdravotnictví v úseku klinické psychologie (atestace) Asociace klinických psychologů ČR  psychologové nemají svoji vlastní profesní komoru se specifickým právním postavením X lékaři  1991 – Asociace klinických psychologů ČR (AKP)  jediné profesní sdružení, které zastupuje klinické psychology v ČR  osm regionálních poboček, prezidium asociace  je delegována pro jednání s Ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami  není v ní povinné členství, přesto je akceptována AKP  pro obor je životně důležitá aktivní účast na vyjednávání se zdravotními pojišťovnami  jednání, která se týkají úhrady práce klinického psychologa  definování oboru a garance odbornosti  vytvoření jasně definovaných podmínek pro tvorbu tzv. sítě, tedy definované lokální struktury klinickopsychologické práce  řeší pochybnosti a stížnosti občanů týkající se adekvátnosti a korektnosti profesionálního postupu některého klinického psychologa – etická komise AKP  Etický kodex člena AKP – pro všechny členy závazný, provinění může být morálně sankcionováno až vyloučení člena z AKP Specializační zkoušky  garantuje Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví IPVZ, řízený Ministerstvem zdravotnictví ČR  vzdělávání psychologů ve zdravotnictví zajišťuje subkatedra klinické psychologie  vytváří a realizuje odbornou a organizační podobu specializační přípravy formou vzdělávacích kurzů a stáží  po absolvování specializační přípravy a složení „atestace“ se většina psychologů orientuje na získání funkční specializace v psychoterapii na subkatedře psychoterapie Psycholog ve zdravotnickém zařízení  klinický psycholog může samostatně pracovat ve státním zdravotnickém zařízení jako zaměstnanec nebo v soukromé praxi nebo mít souběh pracovního poměru a soukromé praxe – možné pouze se souhlasem zaměstnavatele  v soukromé praxi dva způsoby úhrady péče  bez přímé úhrady od pacienta na základě jeho zdravotního pojištění  přímá úhrada – tzv. cash platba Náplň práce klinického psychologa  psychologická diagnostika  terapeutická činnost  psychologická prevence a výchova  konziliární činnost (na vyžádání jiných odborníků)  činnost poradenská ve vztahu ke zdraví a/nebo nemoci  činnost posudková a soudně-znalecká  péče o duševní zdraví poskytovatelů zdravotní péče, a to eticky a na úrovni současných poznatků Diagnóza  dia-gnosis z řec. „skrze poznání“ – pojmenováváme, protože jsme poznali  předpoklad správné léčby  dáváme nálepku - riziko nálepkování „labellingu“  pro medicínu akutních stavů je riziko nálepkování mnohonásobně převýšeno ziskem správné léčby a konečného vyléčení  diagnostické nálepky člověka neznehodnocují, nezahanbují a neobviňují Diagnóza  v oblasti chronických a psychiatrických onemocnění – jiná situace  lidé se za nemoc stydí – nálepka může poškozovat kvalitu života – její nevýhody mohou převážit zisk případné léčby  diagnóza má význam  když má smysl, aby byl člověk léčen (i když nemůže být vyléčen - diabetes)  když umožňuje lepší pochopení druhého, lepší dorozumění a zacházení (dg.autismu)  když si udrží v životě člověka správné místo  perignóza – poznání souvislostí, ve kterých se nemoc diagnostikuje  pamatovat na potřeby člověka  snaha zachytit měnlivost pacientova stavu Psycholog x psychiatr  Klinický psycholog stejně jako psychiatr se zabývá člověkem, který je v situaci ohrožení svého zdraví.  Liší se typem vzdělání, metodologií, nástroji své práce (psychologické testy x psychofarmaka) Pacientovy obtíže a jejich léčba  potřeba léčby – terapie  kurativní terapie – vede k uzdravení  paliativní – zmírňuje obtíže tam, kde nelze očekávat úzdravu  konzervativní – neinvazivní techniky  radikální  preventivní, profylaktická – opatření k předcházení nemocem  příčinná – k příčinně onemocnění, specifická  symptomatická – podle příznaků  roburační – tělo posilující Průběh psychické poruchy  útok choroby (schizofrenie) – ataka, epizoda  opakovaný výskyt – periodický, rekurentní porucha  chronický stav  (epizoda) fáze – užíváme u afektivních poruch  vymizení projevů nemoci – remise  nové objevení příznaků – relaps  před projevem příznaků – prodromální, incipientní fáze  plně rozvinuté příznaky - floridní Kompliance  pozitivní sladění pacientova osobního přístupu k užívanému léku i celé léčbě a vliv tohoto přístupu na výsledek terapie  obj. faktory – nežádoucí účinky léku, subj. faktory – vztah k personálu Obecné modely nemoci a zdraví, které ovlivňují práci kl. psychologa  Přístup biomedicínský  Přístup psychologický  Přístup sociologický  Přístup sociálně-ekologický  Přístup celostní - alternativní Přístup biomedicínský  medicína – aplikovaná biologická věda  karteziánská filozofie – duše (věc myslící) a tělo (věc rozprostraněná)  nemoc jako přírodovědná kategorie – Thomas Sydenham (1624-1689) – „otec současné nozologie“  snaha o vytvoření klasifikace, jako se vytvářela v jiných vědách (např. botanice)  sledoval různé příznaky, které se objevovaly u různých pacientů v průběhu jejich onemocnění  umožnil rozvoj vysoce vědecké a specializované medicíny  zvěcnil tělo jako předmět zkoumání  orientace na příčiny nemoci  zdraví = převážně nepřítomnost nemoci Přístup psychologický  snaha o narušení nadvlády biomedicínského přístupu  psychosomatická medicína  kritika převládajícího zájmu o tělo  postavena na psychoanalytickém chápání nemoci a zdraví  behaviorální medicína  vychází z behaviorismu  zabývá se převážně chováním a učením  lékařská psychologie  zabývá se uplatněním psychologických znalostí a přístupů v praxi zdravotnického personálu  psychologie zdraví Přístup psychologický  psychologie zdraví  eklektický teoretický základ, využití v praxi  důraz na salutogenetické (salus – zdraví; genesis – vznik) pojetí zdraví, které se zabývá udržením, podporou a rozvojem zdraví, nikoli jen odstraněním nemoci  dynamické chápání zdraví jako procesu, který probíhá v čase  celostní chápání zdraví i nemoci, složitosti a složenosti jejich příčin a následků  vnímání člověka jako aktivního činitele, který má právo rozhodovat o svém zdraví a nést za něj odpovědnost Psychosomatická medicína a behaviorální medicína  objevování spojitostí mezi duševními prožitky člověka a jejich výrazem v tělesných onemocněních se ve 20. st. odehrávalo ve dvou velkých oblastech:  na poli psychoanalýzy (kvalitativní přístupy)  na poli teorie stresu (kvantitativní přístupy). Behaviorální medicína  mezioborová oblast, která se zabývá rozvojem behaviorální a biomedicínské vědy, jejich postupů napomáhajících k pochopení zdraví a nemoci  zvládání bolesti  prevence a zvládání chronických nemocí a životní styl  biologická zpětná vazba Behaviorální medicína  vznikla v 80. letech 20. st.  převzala východiska teorie stresu  je kognitivně a behaviorálně orientovaná ve vztahu k onemocněním se zaměřuje především na faktory životního stylu Psychologie zdraví  behaviorální terapie – behaviorální medicína, pod jejím vlivem se ustanovila psychologie zdraví  zabývá se především prevencí  předmět se překrývá s podporou zdraví Psychologie zdraví  Zdraví a životní styl – hledá behaviorální patogeny (kouření, používání bezpečnostních pásů atd.)  Společenské a systémové souvislosti zdraví – vliv etnika na zdraví  Klinická psychologie zdraví psychosociální hledisko v procesu zdravotní péče – např. komunikace pacientem a zdravotníkem Kritika psychologie zdraví  nebezpečí – příišné vnímání tělesných příznaků  vyrovnávání se s častými proměnami poznatků Prevence  primární – zaměřena proti vzniku nemocí; role psychologa – salutogeneze (např. peer- programy)  sekundární – zabraňuje dalšímu rozvoji nemoci; role psychologa - psychoterapie: cílená, podpůrná; podpora kompliance  terciární – zmírňuje následky postižení; role psychologa: začleňování pacienta do společnosti a jeho rehabilitace (chráněné podmínky) Přístup sociologický  základ – práce Talcotta Parsonse – The Social System z roku 1951  sociologie  zdraví – společenská norma  nemoc – odchylka od normy (deviace)  lidé zdraví i nemocní plní role zdravých či nemocných a naplňují očekávání na dané role společností kladené  sociologické zdraví – dobré přizpůsobení se společnosti a dobré uplatnění ve společnosti Přístup sociologický  zdůrazňuje kulturní a historickou podmíněnost zdraví a nemoci  zdraví a nemoc jako obecné pojmy neexistují  existuje nemocný či zdravý člověk určitého pohlaví a věku, žijící v určité době a kultuře, v určité rodině a konkrétních pracovních vztazích  zdraví má pro člověka hodnotu jako prostředek k dosahování jeho cílů  zisky a ztráty z nemoci se odehrávají v souvislostech společenských tlaků: „nejsi nemožný, jsi nemocný“ Přístup sociologický  sociologický přístup v oblasti duševních nemocí – T. J. Scheff – 1966  nálepka (label)  dle nálepky se k člověku začne vztahovat jeho okolí Přístup sociálně - ekologický  vychází ze systémové teorie – Ludwig von Bertalanffy, vliv holismu – J. Ch. Smuts a člověka chápe jako biopsychosociální jednotu - G.L.Engel  ve vztahu ke zdraví zdůrazňuje  vědomou aktivitu člověka, jeho úsilí o sebe naplnění, snahu o uspokojování potřeb a zodpovědnost za sebe a svoje zdraví  významy, které přisuzují zdraví v každodenním životě jednotlivci i skupiny (včetně subjektivních výkladů zdraví a na jejich základě osvojeného zdravotního chování)  přesun zodpovědnosti za zdraví z oblasti společenské a odborné na jednotlivce (samoléčení, svépomoc)  možnost využití laických (neprofesionálních či paraprofesionálních) forem pomoci – od svépomocných skupin až k alternativní medicíně Přístup sociálně - ekologický  má velký dopad pro praxi  připomíná, že člověk je systém v systémech  psychologie se zabývá organismem, ale neměla by zapomínat na vzájemné ovlivňování člověka s okolními systémy  => změna v jedné složce systému má za následek změny v ostatních složkách Psychoneuroimunologie