PÁROVÉ PORADENSTVÍ A TERAPIE PSYn4080 Poradenská psychologie Tomáš Řiháček Poradenství, nebo terapie? Různé pohledy… • rozlišování je zbytečné – mají stejný předmět a překrývají se v technikách • párové poradenství jako dílčí (kratší, méně systematická, „povrchová“) forma párové terapie • poradenství jako řešení problémů, terapie jako léčba poruch • párová terapie institucionálně podřízená párovému poradenství • „terapeutické poradenství“ viz např. Kratochvíl (2006) Specifika práce s párem • potřeba (nutnost!) neutrality (resp. „stranění“ oběma partnerům) • předmětem práce není jedinec, ale vztah • možnost pozorovat živě interakce a pracovat s nimi • přítomnost dvou „realit“ (fenomenologických světů) Základní uspořádání a role terapeuta/poradce • terapeut jako „mediátor“ • partneři spolu komunikují PŘES terapeuta • zaměření na téma (problém) • terapeut jako „facilitátor“ • partneři spolu komunikují PŘÍMO • zaměření na proces (komunikaci) T T PSYCHODYNAMICKÉ PŘÍSTUPY Základní principy a východiska • partneři si do vztahu přinášejí své potřeby (deprivace), „citlivá místa“, strachy a způsoby používání obran, které vyplývají (a jsou pochopitelné) z jejich individuální (zejm. rané) historie • podvědomě vybírají si partnera, s nímž budou opakovat své rané vztahové vzorce, ale s nadějí, že tentokrát budou jejich potřeby naplněny • při vnímání partnera se uplatňuje přenos (např. M vnímá manželku prizmatem své zkušenosti s matkou), vyvíjí se oboustranně přenosové „propletení“ (koluze) • to, co motivuje partnery k opakování staré zkušenosti, je (z větší části) nevědomé a musí to být pochopeno, aby bylo možná změna • nástrojem změny je interpretace, vedoucí k „holistickému“ náhledu (nová zkušenost, aha–zážitek, nikoli jen racionální porozumění) Nevědomá „smlouva“ • komunikace mezi partnery probíhá i na nevědomé rovině Manžel přijde domů z práce a jeho žena mu řekne, že měla hrozný den doma s dětmi, ale že teď je už všechno v pořádku a večeře je připravená. Možná by si přála, aby ji manžel políbil nebo ocenil, ale nedovolí si to říct přímo, protože je podvědomě přesvědčena, že si to nezaslouží. Manžel nezachytí jemný signál, podvědomě reaguje na manželčino přesvědčení, že si ocenění nezaslouží, a místo toho jde do garáže spravovat auto. Tím zpětně její přesvědčení potvrzuje. • tak se utváří rovnováha mezi různými potřebami, mezi vědomým a nevědomým, mezi touhou po změně a strachem z ní Balint (1993) Paradox partnerských vztahů • jsme nevyhnutelně puzeni k tomu, abychom vytvářeli vztahy s nadějí, že v nich budeme schopni vyjádřit to, co jsme dříve vyjádřit nemohli ale přitom • si vybíráme takové partnery a inscenujeme s nimi takové situace, které pravděpodobně povedou k opakování naší rané zkušenosti • každému (zdánlivě) nesmyslnému či destruktivnímu způsobu jednání lze rozumět jako snaze najít naplnění nějaké deprivované potřeby Balint (1993) Volba partnera • obvykle si volíme partnera, který reprezentuje některé naše nerozvinuté či odmítané stránky – v tom je skrytý dvojí potenciál: (1) pro-vývojový (individuační) • díky partnerově odlišnosti můžeme lépe poznávat sami sebe a vyvíjet se k větší úplnosti (2) defenzivní (stagnační) • používáme partnera jako svůj „doplněk“ – on(a) doplňuje naše vlastnosti, díky němu (ní) se již dál nevyvíjíme Lyons (1993) Manželství jako psychologický „kontejner“ • manželství (partnerský vztah) jako „společný prostor“, který pomáhá zvládat potřeby, touhy a obavy obou partnerů Na posledním sezení pan Blake řekl: „Pořád máme stejné problémy, ale teď jsme schopni o nich mluvit.“ Colman (1993) Proces párové terapie 1. poskytování holdingu a kontejnování • bezpečné a empatické prostředí terapie, které umožňuje uvědomit si a formulovat pocity a myšlenky • vyslechnutí a zřetelné formulování pohledu každého partnera 2. vznik nebo rozvoj přenosu a protipřenosu • protipřenosové pocity a představy terapeuta jsou důležitými informacemi pro porozumění problému páru 3. „testování“ vztahových přesvědčení • testování je projevem naděje na změnu a zároveň strachem z ní 4. procházení „testováním“ a interpretování „testů“ • terapeut se musí ukázat jako „dostatečně dobrý“ (good-enough) vztahový objekt Titl (2009) Terapeutické hypotézy a intervence 1. partnerský problém není nikdy dílem jen jednoho „patologického“ jedince 2. jednání klientů (jakkoli absurdně či patologicky vyhlížející) mají svůj „dobrý důvod“, svůj smysl v přítomném vztahu 3. oba klienti trpí nedostatkem uspokojení normálních potřeb 4. klienty nikdy nerozdělujeme do individuálních konzultací Titl (2002) HUMANISTICKÉ A EXPERIENCIÁLNÍ PŘÍSTUPY Základní principy a východiska • partneři se navzájem ve vztahu definují, identita vzniká ve vztahu • zdravý vztah je setkáním dvou autonomních bytostí v dialogu • konflikt je přirozený důsledek odlišnosti partnerů a je prostředkem k růstu • z terapeutického hlediska je důležitý proces interakce mezi partnery (obsah komunikace je sekundární) • nástrojem změny je uvědomění „teď a tady“ a experimentování s novými způsoby jednání a vztahování se Fenomenologická perspektiva Roman a Věra M: Já už nevím, co mám dělat. Ať udělám cokoliv, je to špatně. A když nic neudělám, tak taky. Ž: To on má, pane doktore, z rodiny. On se pořád cítí peskovaný, já ani nemůžu nic říct, je na to hrozně citlivý. … Ž: (s pláčem na krajíčku) Já mám z něho hrozný strach. Když se napije, tak se chová divně… musím být furt ve střehu, nesmím se na něj přímo podívat, nesmím reagovat na jeho řeči… M: (rozzlobeně) Takhle se ale nikam nedostaneme, když ona tady vykládá takové lži a zkresluje fakta. To vypadá, jako bych byl nějaký alkoholik, ale tak to vůbec není. Občas se napijeme, ale oba, nejen já… Potřebujete znát skutečnost, fakta. T: Já jsem se dozvěděl fakta. Dozvěděl jsem se, že vy, paní Věro, prožíváte velký strach, když má Roman popito. A dozvěděl jsem se, že vy, pane Romane, se cítíte být kritizovaný, jako by všechno, co děláte, bylo špatně. Fenomenologická deskripce jako nástroj zvyšování uvědomění Roman a Věra T: Slyším, že mluvíte o tom, jak svého manžela někdy nesnášíte a že uvažujete o odchodu. A zároveň vidím, že jste si oba sedli velmi blízko k sobě. Jana a Ondřej T: Všiml jsem si, Jano, že když jsem se vás zeptal, jak jste tu situaci (domlouvání, kdo se postará o plačící dítě) prožívala vy, začala jste mluvit o tom, jak Barborce asi nebylo dobře, pak jste mluvila o tom, jak byl Ondřej unavený z práce, ocenila jste dokonce jeho snahu Vám pomoct, a na vaše vlastní pocity už se nedostalo. Podporování otevřeného dialogu Ondřej a Jana Ž: Chtěla jsem ti říct, že pro mě byly cenné ty chvíle, kdy jsi k nám byl pozorný a vřelý. Bylo to opravdu cítit. Ale pak jsem znovu začala cítit nejistotu a začala jsem mít tušení, že se zase v duchu obracíš k ní. T: (všímá si, že to Jana říká velmi tichým, bezbarvým hlasem) Jano, mohla byste Ondřejovi říct víc o svojí nejistotě? Ž: Už mě to opravdu unavuje. Nevím, jak dlouho se to dá vydržet. Občas mám chuť tě poslat do prdele. … M: Bylo pro mě důležité, že jsem tam večer šel, místo abych zůstal doma, i když vím, že to pro tebe bylo těžký. T: Ondřeji, dokázal byste pojmenovat, v čem to pro vás bylo důležité? M: No, důležité bylo, že to bylo moje rozhodnutí a že jsem si ho dokázal ustát. Že jsem se nenechal vmanipulovat do něčeho, co chceš ty. Experimentování jako tvořivé hledání nových způsobů jednání a prožívání Ondřej a Jana Ž: Chtěla bych s tebou trávit více času. Chtěla bych, abys byl víc s námi. M: No jo, ale na prostě není čas. Zajištění chodu rodiny stojí spoustu času, nemůžu si dovolit odmítat zakázky ve chvíli, kdy nevíme, jestli vyjdeme s penězi. T: Slyším, že byste si přáli trávit více společného času, ale tomu stojí v cestě řada překážek. Chci vám teď něco navrhnout, budete-li souhlasit. Do konce sezení nám zbývá asi 45 minut, pojďte si takový čas udělat teď, řekněme 20 minut. Takový, jaký byste ho chtěli mít. (Jana a Ondřej stráví cca 15-20 minut neúspěšným domlouváním toho, kdy si na sebe v týdnu udělají čas, T to následně reflektuje.) Ž: Možná že už ani nevíme, jak bychom ten čas naplnili. M: Já si uvědomuju, že mám z toho vlastně strach. T: Můžete říct více o tom strachu, Ondřeji? M: Mám strach, že ten čas ničím nenaplníme… A vlastně mám strach, že nenaplním Janina očekávání, která ode mě asi má. Třístupňový model intervence 1. T vybídne partnery, aby spolu mluvili o něčem, co je pro ně důležité • T fenomenologicky pozoruje a poskytuje partnerům informace o svém pozorování • T podporuje kompetentnost a kreativitu partnerů (jejich způsob komunikace oceňuje jako snahu partnerů mít vztah) 2. T se zaměřuje na „odvrácenou stranu“ • T reflektuje, jakou cenu partneři platí za své stávající uspořádání a komunikační vzorce • T musí být připraven na popírání, stud, pocit viny či zlost a podobné reakce 3. T nabízí experimentování s novými způsoby komunikace • partneři se vědomě snaží změnit implicitní vzorce, v nichž jsou „chyceni“ • partneři přenášejí nové zkušenosti a dovednosti do „běžného“ života Zinker a Nevis (1997) Karty jsou rozdány Anebo nejsou? (aneb „O polaritách“) Zinker (2004) Řešení konfliktu • partner A („obviňující“) řekne, co mu vadí „Vadí mi, že jsi necitlivý.“ • partner B („obviňovaný“) přijme toto obvinění „Jsem necitlivý, když k nám přijde tvoje matka. Vzpomínám si, jak jsem při její poslední návštěvě řekl…“ • „obviňující“ řekne, co slyšel „Slyšel jsem, že říkáš, že jsi necitlivý, když…“ • „obviňovaný“ popíše, jakými způsoby vyjadřuje opačnou polaritu „Jsem citlivý, když se jedná o něco, co se týká jen tebe. Například když mluvíš o své práci, vyslechnu tě a dám najevo, že ti rozumím.“ • „obviňující“ zopakuje, co slyšel, a případně doplní • „obviňující“ si přivlastní projekci „Já jsem necitlivý, když…“ • „obviňovaný“ zopakuje, co slyšel • oba partneři se podělí o pocity z proběhlého procesu a vymění si role Zinker (2004) Přirozené pulzování mezi intimitou a autonomií izolace stažení se kontakt intimita konfluence model manž. Resnickových „NETRADIČNÍ PŘÍSTUP“ D. Wilea Základní principy a východiska • problematické jednání partnerů není projevem jejich snahy manipulovat, odehrávat své infantilní impulzy, sklonů k agresivitě, touhy získat moc, ALE neschopností či obavou přímo vyjádřit svá normální a přirozená přání • kompromis, omezování, apelování na racionalitu apod. mohou zmírnit otevřené konflikty mezi partnery, ale nepřinesou větší spokojenost • fantazie partnerů, jejich touhy a pocity nemají být umlčovány, ale naopak vyslovovány a slyšeny • cílem není vyřešení problémů, ale otevřená komunikace o vztahu Wile (1981) Otevírání druhé úrovně vztahu • „první úroveň“ vztahu = běžná interakce mezi partnery: sdělování informací, vyjednávání, naléhání, odmítání, zklamání atd. • „druhá úroveň“ vztahu = pohled na situaci z partnerova hlediska, nalezení společné základny Wile (2009) Vzorce párové interakce • oboustranné odtažení se • vztah je devitalizovaný, partneři skrývají své skutečné potřeby ze strachu či z rezignace, vzrůstá lhostejnost • vzájemné obviňování se • oboustranná frustrace vede k opakujícím se a stupňujícím se hádkám, chybí naslouchání tomu druhému, partneři bojují o uznání svých potřeb • požadování – odtažení se • čím více jeden partner projevuje snahu o kontakt, tím více se druhý odtahuje Wile (1981) Tři fáze intervence 1. objasnění stanovisek obou partnerů • terapeut pomáhá formulovat a validizuje stanoviska partnerů, tím je činí zřetelnými, srozumitelnými a snadněji akceptovatelnými 2. nadržování oběma partnerům, interpretování párových vazeb • podporování obou partnerů v akceptování svých potřeb a jejich plnému vyjádření; ukázání míry deprivace, frustrace, bezvýchodnosti a obtížnosti u každého z nich • poukázání na vzájemnou propojenost jejich přecitlivělostí (cirkulární hypotézy) • hledání racionality v „iracionálních“ interakcích 3. vytvoření společného nadhledu • společný „pozorovací bod“ • hádka není problém, pokud se pak dokážeme bavit o hádce Wile (1981) KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUPY Základní principy a východiska • východiskem je teorie sociálního učení • kvalita partnerského vztahu je dána: • mírou pozitivního a negativního chování mezi partnery • schopností jasně komunikovat • schopností konstruktivně řešit problémy • nástrojem terapeutické změny je osvojování si konkrétních dovedností, k jejichž upevnění dochází pomocí posilování • změny je možno objektivně zaznamenávat a posuzovat • terapeut je relativně direktivní, aktivně strukturuje sezení Možný a Praško (1999) Dohoda zaměřená na chování Věra a Roman • na konci druhého sezení jsme uzavřeli následující dohodu: každý den po příchodu Romana z práce (v sobotu od setkání u ranní kávy) spolu Roman a Věra stráví 20 minut, během kterých • se vlídně pozdraví a na pozdrav si zřetelně odpoví • budou si povídat o tom, co kdo během dne zažil a jak se měli • Věra vypne TV, nebude žehlit ani se věnovat jiným podobným činnostem • Roman, pokud bude chtít, může jíst, ale jen „něco zdravého“ • Roman ani Věra nebudou začínat hádku • pokud někdo hádku přece jen začne, druhý ho požádá o odložení • na příštím sezení zhodnotíme, jak se dařilo dohodu naplňovat, a případně upravíme instrukce VÝZKUM PÁROVÉ TERAPIE Tři formy aplikace párové terapie • tradiční aplikace přístupů párové terapie • oslovuje široká vztahová témata, která stojí za konkrétními potížemi a symptomy • léčba určitých poruch/problémů, • které jsou udržovány problematickým partnerským vztahem nebo tento vztah brání v jejich léčbě • individuální terapie • za asistence partnera, partner se ocitá v roli koterapeuta Sexton, Alexander a Mease (2003), Timuľák (2005) Je párová terapie účinná? Závěry metaanalýz • párová terapie (jako celek) je účinná – páry, které absolvují terapii, jsou na tom lépe než kontrolní skupina • ES po absolvování terapie: d = 0,79 • ES posuzovaná katamnesticky: d = 0,52 • klinická významnost terapie je problematická • pouze 41% párů dosahuje klinicky významného zlepšení (platí napříč různými přístupy) • dlouhodobou úspěšnost léčby je těžké stanovit, protože většina studií sleduje účinnost jen bezprostředně po terapii Sexton, Alexander a Mease (2003) Je párová terapie účinná? Srovnání účinnosti jednotlivých přístupů • Různé zkoumané přístupy (behaviorální MT, kognitivněbehaviorální MT, na vhled orientovaná MT, na emoce zaměřená párová t.) se neliší v celkové efektivitě (Dunn a Schwebel, 1995) • Behaviorální MT má „přidanou hodnotu“ oproti individuální PST v léčbě deprese (Emanuels-Zuurveen a Emmelkamp, 1996) Sexton, Alexander a Mease (2003) Párová terapie zaměřená na specifické problémy • párová terapie je v tomto případě obvykle využívána jako součást více-komponentové léčby dané poruchy (obvykle jako doplněk a jen minimálně jako primární terapie) • deprese • párová terapie se ukazuje jako efektivnější než jiné formy léčby, lze ji považovat za vhodnější, protože zlepšuje depresi i vztahové přizpůsobení • sexuální poruchy • párová terapie je indikována tam, kde jsou sexuální poruchy provázeny (způsobeny) vztahovými problémy, které běžnými postupy zůstávají neosloveny • problémy s alkoholem a drogami • je užitečné zapojit partnery alkoholiků ve všech fázích léčby (počínaje motivací alkoholika k léčbě) • některé studie ukazují, že párová terapie (jako hlavní léčba) může být úspěšnější než individuální léčba (katamnesticky ale rozdíly zmizely) Sexton, Alexander a Mease (2003) Moderátory změny v párové terapii • vstupní charakteristiky na straně klientů • nižší spokojenost s manželstvím predikuje horší výsledek • přítomnost depresivních symptomů alespoň u jednoho z partnerů predikuje horší výsledek • párová terapie u deprese může být metodou volby v případě, že a) depresivní partner je více znepokojen vztahovými problémy než svou depresí b) depresivní partner vnímá vztahové problémy jako předcházející (a pravděpodobně způsobující) depresi c) individuální kognitivní symptomy pro depresivního partnera méně významné (důležité, vystupující do popředí) než vztahové potíže • vstupní charakteristiky na straně terapeutů • u sezení se zkušenějšími terapeuty bývá zaznamenána kvalitnější aliance a menší počet technických chyb • klienti zkušenějších terapeutů častěji dokončí léčbu Sexton, Alexander a Mease (2003) Mechanismy (mediátory) změny v párové terapii • redukce negativní komunikace (obviňování) • menší míra negativní komunikaci není vždy spojena s vyšší vztahovou spokojeností • terapeutova defenzivnost v počátečních sezeních predikovala nižší míru vztahové spokojenosti po terapii • struktura a terapeutova kontrola • srovnání dvou skupin: client-responsible a therapist-responsible – druhá skupina udávala vyšší míru střetů s terapeutem • terapeutická aliance • vnímání terapeuta a jeho intervencí jako užitečných a osobně relevantních (znaky dobré aliance) bylo spojeno s vyšší úrovní vztahové spokojenosti (bezprostředně i katamnesticky) • příznivě působí: posilování naděje, vyhýbání se alianci s jedním z partnerů, vhodné načasování procesu, normalizování manželských problémů, bezpečí a důvěra v terapeutickém vztahu Sexton, Alexander a Mease (2003) Měření (diagnostika) kvality partnerského (manželského) vztahu • existuje řada dotazníků (viz Kratochvíl, 2006, 2009) • mezi nejčastěji používané patří Dyadic Adjustment Scale (DAS) (Škála dyadického přizpůsobení) • Spanier (1976): 32 položek, 4 subškály 1. dyadický konsenzus – míra souhlasu s partnerem 2. dyadická spokojenost – míra spokojenosti s partnerem 3. dyadická koheze – míra účasti na společných aktivitách 4. afektivní projevy – míra souhlasu v emocionálních projevech • vnitřní konzistence 0,96 • Busby, Christensen, Crane a Larson (1995): revidovaná verze (Revised Dyadic Adjustment Scale, RDAS) Měření (diagnostika) kvality partnerského (manželského) vztahu • měření efektu terapie (porovnání pre- a post-skóru) • „depistáž“ – na základě výsledku v dotazníku lze následně doporučit párovou terapii • podrobnější diagnostika: porovnání výsledků obou partnerů (míra shody, oblasti neshody)